Il trattamento delle emergenze nel diabete mellito in età pediatrica

Dalla chetoacidosi alle ipoglicemie

A cura di Adriana Franzese° e Dario Iafusco* Aziende Universitarie di Napoli “Federico II”° e Seconda Università (SUN)*

Con la collaborazione di:

Pietro Buono,°Santino Confetto*, Enza Mozzillo°, Rosa Nugnes°

Alessia Piscopo*, Angela Zanfardino*

Corso di formazione per le emergenze in

Diabetologia Pediatrica

per Medici ed Infermieri della regione Campania

Ottobre 2015-Marzo 2016 ° *

Circa 1500 diabetici <18 anni!!!!

Pediatri e medici di famiglia

P.S. Ospedalieri Primo livello

Pediatri di comunità Secondo livello

Terzo livello Centri Regionali

La rete campana per

l’assistenza al diabete

mellito in età pediatrica

è nata nel 2002:

oggi va rinnovata Delibera della Giunta Regionale Campana n 4.120 del 20 settembre 2002

Diabete Mellito Tipo 1 e Chetoacidosi

Evento esclusivo del Diabete Mellito tipo 1 (DM1) • Incidenza annuale DM1 in Italia ~ 6 % (popolazione 0 – 14 anni) • Eziologia MULTIFATTORIALE: Genetica HLA DRB1, DQA1, DQB1 Autoimmunità distruzione cellula β pancreatica Ambiente triggers (virus e/o fattori chimici) • Segni e sintomi tipici

• Esordio severo con chetoacidosi in ~ 30 % dei casi • Mortalità 1-2 % Craig ME et al., Ped Diabetes 2009

POLIDIPSIA POLIURIA CALO PESO

Chetoacidosi: la patogenesi

4 Emergenze in corso di chetoacidosi: ① DISIDRATAZIONE

② IPOKALIEMIA

③ INSULINOPENIA

④ ACIDOSI

Wolfsdorf J et al., Ped Diabetes 2009

Approccio in emergenza alla chetoacidosi diabetica

VALUTAZIONE 1. Glicemia > 200 mg/dl 2. Chetonuria > ++ 3. Storia di poliuria e polidipsia 4. Segni di disidratazione

ESEGUIRE 1) EAB 2) Glicemia 3) Elettroliti 4) Emocromo con formula 5) Multistix urine

Grado di gravità e di urgenza

Wolfsdorf J et al., Ped Diabetes 2009

Iperglicemia

Iperlipemia

Iperchetonemia

DIABETE MELLITO

Glicosuria Poliuria osmotica Polidipsia

Ipertrigliceridemia

Siero lattescente

Alito

acetonemico Vomito Dolori

addominali

Respiro

Kussmaul

Alterazioni

sensorio

Disidratazione

Leucocitosi

neutrofila

Ipopotassiemia

Stasi intestinale

Iperamilasemia

VES aumentata

Iposodiemia falsa

Segni e sintomi di chetoacidosi diabetica in età pediatrica

http://www.siedp.it/pagina/311/online+le+linee+guida+sulla+chetoacidosi

La SIEDP nel 2015 ha elaborato le

Raccomandazioni per la Gestione della

Chetoacidosi Diabetica in Età Pediatrica

che sono disponibili sul sito

www.SIEDP.it

La chetoacidosi diabetica (DKA)all’esordio della malattia o nel corso della stessa è un’emergenza clinica

E’ la più frequente emergenza medica in età pediatrica Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition

In Campania si stimano circa 240 casi di DKA/anno

Perché parlare di DKA?

Se non trattata adeguatamente si associa a rischio di complicanze

Un cenno alla DKA ricorrente…

Essa può ricorrere in un soggetto con diabete mellito tipo 1 (T1DM) perché:

ha sospeso o ridotto volontariamente la terapia insulinica

In corso di situazioni di stress

Per malfunzionamento della pompa erogatrice (microinfusore)

… i cardini del trattamento sono in ordine di importanza:

Protocollo trattamento DKA: cosa fare?

1

•Correggere disidratazione (livello di evidenza A) e squilibrio elettrochimico (prima dell’insulina)

2 • Correggere acidosi e chetosi

3 •Riportare la glicemia in un range accettabile

4 • Evitare le complicanze del trattamento

EmoGasAnalisi (EGA)

pH<7.3 pH>7.3

Idratazione ev con SF per 2 ore o

idratazione per os

Insulina s.c. se chetonemia

assente/minima

Idratazione ev con SF per 2 ore

Terapia ev per almeno 48 ore con sistema a 2 pompe

almeno fino a scomparsa chetonemia

Insulina s.c.

Pz vigile e no vomito glc<250 mg/dl

chetonemia <1 mmol/L HCO3

- >15 mEq/L elettroliti nella norma

Alla dose di 5-10 ml/kg (max 300

ml/2h)

Indispensabile il Trattamento con doppia pompa

POMPA A POMPA B

POMPA A

Soluzione Fisiologica (SF)

+

Potassio

(20-40 mEq/Litro)

+

Sol. Glucosata 10%?? solo se glic < 300 mg/dl

POMPA B

Insulina umana regolare

(Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid)

+

Sol. Fisiologica 0.9%

SF 0.9% 49,5 ml + INSULINA RAPIDA 50 UI

in rapporto di 1UI:1ml

Quanto infondere?

<30 Kg 0.025-0.05 UI/Kg/h

>30 Kg 0.05-0.1 UI/Kg/h

Come infondere?

La velocità di infusione (ml/h) varia in base al valore di glicemia, che non deve scendere

troppo velocemente (oltre 70-100 mg/dl/h)

IPOGLICEMIA

• È un evento frequente per il paziente affetto da Diabete Mellito tipo 1(DM1).

• La paura dell’ipoglicemia può costituire un fattore limitante il raggiungimento di un controllo metabolico ottimale.

• L’educazione su trattamento, cause e prevenzione delle ipoglicemie è un aspetto importante nella gestione del DM1.

• Riportata una riduzione dell’incidenza di ipoglicemie severe negli anni più recenti, probabilmente dovuta ai cambiamenti nei regimi terapeutici attuali e ai sistemi di monitoraggio intensivo della glicemia (analoghi, microinfusori, RT-CGM, SAP).

• Tuttavia, l’ipoglicemia rimane un evento frequente ed è fondamentale prevenire soprattutto le ipoglicemie gravi.

JDRF Continuous glucose monitoring study group. Prolonged nocturnal hypoglycemia is common during 12 months of continuous glucose monitoring in children and adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 2010

• È una diminuzione della glicemia che espone il pz ad un potenziale rischio.

• Valore di 70 mg/dl soglia generalmente utilizzata per identificare e trattare l’ipoglicemia nel bambino diabetico.

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014

IPOGLICEMIA

Ipoglicemia: cause

Eccesso di insulina

Sonno

È il momento più a rischio di

ipoglicemie severe

Ridotto apporto di nutrienti

Esercizio fisico Associato ad ipoglicemia durante

oppure nelle 8-12 ore successive

Alcol Sopprime la gluconeogenesi e la

glicogenolisi.

Aumenta la sensibilità all’insulina

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014

Obiettivo riportare la glicemia ad un valore di circa 100 mg/dl!!

Ipoglicemia lieve-moderata: trattamento

Somministrare immediatamente zuccheri semplici a rapido assorbimento!!

Es. ½ succo di frutta, ½ lattina di bevanda zuccherata, 2 zollette di zucchero.

Dosaggio: 0.3 gr/kg di glucosio 9 gr in un bambino di 30 kg

15 gr in un ragazzo di 50 kg

1 flac.no di Glucosprint = 1 brick di Succo di frutta = 3 zollette di Zucchero

Raccomandazioni Italiane sul Trattamento dell’Ipoglicemia nel DM1 in età pediatrica. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Pediatric Diabetes 2014.

1° Caso:

Il bambino è cosciente ed è in grado di assumere liquidi per os.

Ricontrollare la glicemia dopo 10-15 min. Se glicemia ancora < 80 mg/dl somministrare nuovamente la stessa quantità di zuccheri semplici e ricontrollare dopo altri 10-15 min

Una volta risolta l’ipoglicemia, per prevenire ulteriori ipoglicemie nelle ore successive, tenendo conto della terapia insulinica in atto, delle cause dell’ipoglicemia e della distanza dal pasto: - Somministrare carboidrati complessi (pane, cereali) - Oppure, se pz in trp con microinfusore, considerare utilizzo di un basale temporaneo.

Controllo glicemico dopo 1 h.

Raccomandazioni Italiane sul Trattamento dell’Ipoglicemia nel DM1 in età pediatrica. In press ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014

Ipoglicemia lieve-moderata: trattamento

Ipoglicemia severa: trattamento

Fuori da un ambiente ospedaliero(es. a casa o a scuola):

Somministrazione di glucagone, preferibilmente im, o in alternativa sc (circa 10-30 mcg/kg)

0.5 mg (mezza fiale) bb di peso < 25 kg 1.0 mg (fiale intera ) bb di peso > 25 kg

Evento ipoglicemico caratterizzato da stato confusionale, non orientamento

nello spazio e nel tempo, incapacità/difficoltà a deglutire, perdita di coscienza

o stato convulsivo.

Raccomandazioni Italiane sul Trattamento dell’Ipoglicemia nel DM1 in età pediatrica. In press ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014

2° Caso:

Il bambino non è cosciente o comunque non è in grado di assumere

liquidi per os.

Ipoglicemia severa: trattamento

Appena il bambino è in grado di deglutire, somministrare glucosio per os e proseguire come nel caso dell’ipoglicemia lieve-moderata.

Ricontrollare la glicemia dopo 10-15 minuti. Se ancora ipoglicemia, somministrare zuccheri semplici. Appena i sintomi migliorano e la glicemia si normalizza, far assumere carboidrati complessi e/o valutare l’utilizzo di un basale temporaneo ridotto se il pz ha microinfusore.

Controllo glicemico dopo 1 h.

Raccomandazioni Italiane sul Trattamento dell’Ipoglicemia nel DM1 in età pediatrica. In press ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014

Ipoglicemia severa: trattamento Setting ospedaliero:

Trattamento di scelta:

Infusione di glucosata al 10% Dose 200-500 mg/kg (2-5 ml/kg) in bolo e.v.

Seguita da infusione e.v. di glucosata al 10%

Dose 2-5 mg/kg/min (1.2-3 ml/kg/h) di glucosio e.v.

Glucosio e.v. da preferire perché determina un recupero più rapido e più prevedibile dell’ipoglicemia rispetto al glucagone.

In alternativa: Glucagone, se difficoltà a reperire un accesso venoso.

Evitare somministrazione troppo rapida o concentrazione eccessiva (es glucosata

al 50%) per il rischio di edema cerebrale!!

Nelle ore successive: stretta osservazione e monitoraggio della glicemia.

Raccomandazioni Italiane sul Trattamento dell’Ipoglicemia nel DM1 in età pediatrica. In press ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014

Microinfusori per insulina

La mancanza di depositi sottocutanei di insulina ad azione protratta predispone, infatti, alla comparsa di iperglicemia e conseguente chetoacidosi. Per tale motivo, in corso di malattia intercorrente o di guasto del microinfusore o del sistema di infusione, la chetoacidosi si può sviluppare molto velocemente. Inoltre, è stato osservato come in questi pazienti il rischio di ipokaliemia (e possibile arresto cardiaco) sia maggiore rispetto a chi sviluppa chetoacidosi per altre ragioni

Chetoacidosi