Il trattamento del ca mammario è Il trattamento del ca mammario è multidisciplinare, ma . . .multidisciplinare, ma . . .

… … il chirurgo spesso è il primo il chirurgo spesso è il primo professionista che la donna professionista che la donna incontra e gioca tutt’ora un incontra e gioca tutt’ora un

“PIVOTAL ROLE”“PIVOTAL ROLE”per indirizzare la diagnosi e la per indirizzare la diagnosi e la

terapia successivaterapia successiva

Le decisioni cliniche sono Le decisioni cliniche sono prese in considerazione della prese in considerazione della clinica, dello stato patologico clinica, dello stato patologico e della biologia del tumore, e della biologia del tumore,

che il chirurgo deve che il chirurgo deve conoscere per le giuste conoscere per le giuste

scelte terapeutiche.scelte terapeutiche.

DIAGNOSI PRE-OPERATORIADIAGNOSI PRE-OPERATORIA

Ormai è sempre più necessaria la Ormai è sempre più necessaria la microistologia completamicroistologia completa

Raramente solo citologia ed esame Raramente solo citologia ed esame istologico estemporaneoistologico estemporaneo

AMPLIFICAZIONIAMPLIFICAZIONI HERb2 HERb2

25-30 % dei tumori25-30 % dei tumori

Tumori più aggressiviTumori più aggressivi

Più corta disease-free ed overall survivalPiù corta disease-free ed overall survival

Più alta frequenza di fattori negativiPiù alta frequenza di fattori negativi (tumori più grandi, positività dei linfonodi, alto (tumori più grandi, positività dei linfonodi, alto

grado di proliferazione)grado di proliferazione)

TUMORI HERb-2 POSITIVITUMORI HERb-2 POSITIVI

Tumori multifocaliTumori multifocali

Maggior numero di N+Maggior numero di N+

Maggior numero di metastasi in tumori Maggior numero di metastasi in tumori <1 cm<1 cm

DIAGNOSIDIAGNOSI

IMAGING: mammografiaIMAGING: mammografia

ecografiaecografia

RMNRMN

MICROISTOLOGIA PRE-OPERATORIA: MICROISTOLOGIA PRE-OPERATORIA:

(immunoistochimica, SISH)(immunoistochimica, SISH)

Informazioni necessarie per eventuale Informazioni necessarie per eventuale

chemioterapia neoadiuvantechemioterapia neoadiuvante

CHIRURGIA CONSERVATIVA E RECIDIVE

Stato dei marginiStato dei margini

GradingGrading

MultifocalitàMultifocalità

Invasione linfovascolareInvasione linfovascolare

Stato dei recettoriStato dei recettori

HERb2HERb2

EtàEtà

CHIRUGIA CONSERVATIVA ED CHIRUGIA CONSERVATIVA ED ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

Ampie escissioni chirurgicheAmpie escissioni chirurgiche

Stretta correlazione tra imaging ed Stretta correlazione tra imaging ed istologiaistologia

Macrosezioni anatomo-patologicheMacrosezioni anatomo-patologiche

CHIRURGIA CONSERVATIVACHIRURGIA CONSERVATIVA

POSSIBILE MA…POSSIBILE MA…

Accurato studio pre-operatorioAccurato studio pre-operatorio

Accurato esame istologicoAccurato esame istologico

LINFONODO SENTINELLALINFONODO SENTINELLAPOSSIBILE MA…POSSIBILE MA…

Assoluta certezza della negatività pre-Assoluta certezza della negatività pre-operatoria (ecografia, RMN, citologia)operatoria (ecografia, RMN, citologia)

HERb2 E DCISHERb2 E DCIS

Molti Ca in situ sono HERb2 +.Molti Ca in situ sono HERb2 +.

È in corso il National Surgical Adiuvant È in corso il National Surgical Adiuvant Breast and Bowel Program Trial per valutare Breast and Bowel Program Trial per valutare l’utilità del Trastuzumab (NSABPB-43) l’utilità del Trastuzumab (NSABPB-43)

È possibile una sinergia con la radioterapiaÈ possibile una sinergia con la radioterapia

CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE E CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE E CHIRURGIACHIRURGIA

Dal punto di vista del chirurgo lo scopo Dal punto di vista del chirurgo lo scopo principale èprincipale è

rendere operabili pazienti con malattia rendere operabili pazienti con malattia avanzata avanzata

aumentare i tassi di chirurgia aumentare i tassi di chirurgia conservativa.conservativa.

CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE ED CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE ED HERb2HERb2

CALGB-40601CALGB-40601

M.D. Anderson Cancer CenterM.D. Anderson Cancer Center

NOAHNOAH

““GepaQuattro” TrialGepaQuattro” Trial

M.D. Anderson Cancer CenterM.D. Anderson Cancer Center

RISPOSTA PATOLOGICA COMPLETARISPOSTA PATOLOGICA COMPLETA

CHT CHT + CHT CHT + 26% TRASTUZUMAB 26% TRASTUZUMAB 65,2%65,2%

Nei tumori avanzati non c’è differenza Nei tumori avanzati non c’è differenza significativa sulla chirurgiasignificativa sulla chirurgia

NOAH STUDYNOAH STUDY

CHT + TRASTUZUMAB CHT

TOTALE PAZIENTI 115 (100%) 113 (100%)

RISPOSTA CLINICA 102 (89%) 87 (77%)

pCR 50 (43%) 26 (23%)

ptCR 45 (39%) 23 (20%)

NOAH E CHIRURGIANOAH E CHIRURGIAPAZIENTI OPERATEPAZIENTI OPERATE

TRASTUZUMAB + CHT CHT

TOTALE PAZIENTI 86 (100%) 88 (100%)

RISPOSTA CLINICA 89 (93%) 74 (84%)

pCR 50 (52%) 26 (30%)

ptCR 45 (47%) 23 (26%)

TRASTUZUMAB + CHT CHT

TOTALE PAZIENTI 115 (100%) 113 (100%)

CHIRURGIA 96 (8%) 88 (78%)

CHIRURGIA CONSERVATIVA

22 (23%) 11 (13%)

MASTECTOMIA 74 (77%) 17 (88%)

NON OPERABILI 10 (7%) 12 (11%)

Chirurgia conservativa p=0,07

NOAH STUDYNOAH STUDY

CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE E CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE E TRASTUZUMAB: CASISTICA PERSONALETRASTUZUMAB: CASISTICA PERSONALE

Dal maggio 2003 al febbraio 2011: 58 pazienti

Età media 46,7 anni (24-68 aa)Istotipo:

ca duttale infiltrante 41 paz (70,6%) ca lobulare infiltrante 6 paz (10,3%) ca duttulo-lobulare/ tubulo-lobulare 11 paz (18,9%)

ESPRESSIONE RECETTORIALE PRE-TRATTAMENTOESPRESSIONE RECETTORIALE PRE-TRATTAMENTO

Recettori estrogenici: positivi: 33 paz (56,8%) negativi: 25 paz (43,1%)

Recettori progestinici: positivi: 21 paz (36,2%) negativi: 37 paz (63,7%)

Ki 67 pre-trattamento: superiore al 60: 6 paz (10,3%) tra 30 e 60: 11 paz (18,9%) inferiore a 30: 40 paz (68,9%)

Grading pre-trattameno: G1: 17 paz (29,7%) G2: 31 paz (53,4%) G3: 10 paz (17,2%)

HERb2 3+: espresso in tutte le pazienti trattate

Schemi di terapia neoadiuvanteSchemi di terapia neoadiuvante: : tutti gli schemi tutti gli schemi contengono Herceptin.contengono Herceptin.

Risposta patologicaRisposta patologica::

risposta completa 23 paz (42%)risposta completa 23 paz (42%) risposta parziale 27 paz (50%)risposta parziale 27 paz (50%) minima residua (<0,5 cm) 3 paz minima residua (<0,5 cm) 3 paz

(5,5%)(5,5%) stabilità di malattia 1 paz (1,8%)stabilità di malattia 1 paz (1,8%)

Tipologia di intervento chirurgico Tipologia di intervento chirurgico effettuato (54 paz trattate su 58)effettuato (54 paz trattate su 58)

Quadrantectomia: 23 paz (42%)Quadrantectomia: 23 paz (42%)

Mastectomia: 18 paz (33%)Mastectomia: 18 paz (33%)

Segmentectomia: 13 paz (24%)Segmentectomia: 13 paz (24%)

CONCLUSIONI CONCLUSIONI NEOADIUVANTENEOADIUVANTE

La combinazione chemioterapia + La combinazione chemioterapia + trastuzumab aumenta il tasso di trastuzumab aumenta il tasso di

operabilità e di chirurgia conservativa operabilità e di chirurgia conservativa con buon controllo locale.con buon controllo locale.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

IL RUOLO DEL CHIRURGO E’ FONDAMENTALE NELL’INDIRIZZO

DELLA TERAPIA E NON PUO’ FARE A MENO DELLO STUDIO COMPLETO

PRE-OPERATORIO..