Il trattamento dei pazienti con multimorbidità: verso la

semplificazione della terapiaLuca ArnoldoAccreditamento, gestione del rischio clinico e valutazione delle performance, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata –UdineRete Cure Sicure FVG

Agenda

• Introduzione alla Rete Cure Sicure FVG• Poli-farmacoterapia• Programma regionale• Conclusioni

Agenda

• Introduzione alla Rete Cure Sicure FVG• Poli-farmacoterapia• Programma regionale• Conclusioni

Da dove siamo partiti:Il programma di rischio clinico fa parte di una lunga tradizione

1996La sorveglianza e controllo

delle ICA è uno tra gli obiettivi annuali individuati dall’Agenzia Regionale alla Sanità per le AO

e per le ASL

2010Avvio del programma

regionale di sicurezza e governo clinico

2016Delibera regionale

“Rete Cure Sicure FVG”

1984Peter Reizenstein viene eletto

1° Presidente di ISQua(Udine, Italia)

Rete Cure Sicure FVGCosa è

■ La Rete Cure Sicure FVG è la rete attraverso la quale la Regione Friuli Venezia Giulia coordina e governa le attività connesse alla sicurezza dei pazienti

■ La partecipazione alla rete è obbligatoria per tutti gli Enti pubblici del SSR e per gli erogatori privati accreditati (case di cura) convenzionati con il SSR:• 3 aziende per l’assistenza sanitaria AAS

• 2 Aziende sanitarie universitarie integrate ASUI

• 2 IRCCS

• 5 case di cura private accreditate

Rete Cure Sicure FVGFinalità

• Prevenire gli eventi avversi• Implementare le evidenze scientifiche disponibili

nelle organizzazioni • Misurare delle performance sanitarie• Sostenere il contributo di tutti i professionisti

all’osservanza delle migliori pratiche• Formare gli operatori• Coinvolgere i pazienti, i loro caregiver e tutti i

cittadini• Fornire un’informazione trasparente ai cittadini• Gestire i sinistri e l’eventuale contenzioso

Rete Cure Sicure FVGMetodologia di lavoro

Rete Cure Sicure FVGOrganizzazione

La rete Cure Sicure FVG è formata:• direzione centrale salute, integrazione socio sanitaria, politiche sociali e

famiglia (DCS);• ente per la gestione accentrata dei servizi condivisi (EGAS);• struttura di uno degli Enti del SSR deputata alla gestione regionale del

rischio clinico (SGRC), alla quale è affidata la conduzione operativa della rete “Cure Sicure FVG”;

• risk manager aziendali;• responsabili aziendali dei programmi regionali;• referenti aziendali dei programmi finalizzati;• link professional aziendali;• professionisti del SSR;• cittadini

Rete Cure Sicure FVGOrganizzazione – Livello regionale

Professionisti

Comitato strategico regionale

Tavolo tecnico dei risk manager

aziendali

EGAS DCSComitato regionale gestione sinistri

Commissione di audit per la gestione

eventi avversi

Tavoli di lavoro

finalizzato

Cittadini

Tavoli di

alleanza

SGRC

Rete Cure Sicure FVGOrganizzazione – Livello aziendale

Riskmanager

Responsabile aziendale

programma

Comitato aziendale gestione sinistri

Struttura aziendale (reparto, AFT, etc.)

Link professional

Rete Cure Sicure FVGProgrammi

Polifarmacoterapia nell’anzianoDo not crush list

Riconciliazione farmacologica

Gestione antiblastici

LASA e farmaci ad alto rischio

Linee regionale di indirizzo terapeutico

Sorveglianza PPS ECDC biennaleGestione rischio epidemico

Bundle per la prevenzione ICA

Registro regionale resistenze batteriche

Report regionale consumo antibiotici

Lavaggio mani (OMS)

Rete esperti AMS

Lista antibiotici uso condizionato

Valutazione eGFR

Politica contenimento uso antibiotici

Lista regionale microrganismi alert

Empowermentcittadino

Prevenzione e controllo delle

ICA & AMS

Uso sicuro dei farmaci

Continuità delle cure

Handbook: guida pratica per il cittadino

Sicurezza delle pratiche

clinico-assistenziali

Raccomandazioni ministeriali

Sicurezza del percorso chirurgico

Lesioni da pressione

Prevenzione delle cadute

Gestione del contenzioso

Documentazione clinica

Identificazione del paziente

Valutazione del dolore

Incidentreporting

SIMES

Sostegno attività di analisi dei rischi

Sostegno attività segnalazione dei rischi

Analisi contenzioso per valutazione rischi

Buone pratiche

Buon uso sangue

Agenda

• Introduzione alla Rete Cure Sicure FVG• Poli-farmacoterapia• Programma regionale• Conclusioni

Poli-farmacoterapiaDefinizione

La definizione della polifarmacoterapia è soggetta a diverse interpretazioni, le più frequenti in letteratura sono sostanzialmente riconducibili all’assunzione concomitante da parte del paziente di:

• 5 o più farmaci: poli-farmacoterapia• 10 o più farmaci: iper-polifarmacoterapia

(Jorgensen T et al. Ann Pharmacother. 2001; Linjakumpu T et al.J Clin Epidemiol. 2002; Gnjidic D et al. J Clin Epidemiol. 2012; Hopcroft P et al. Med J. 2014).

Poli-farmacoterapiaCause

• Età e comorbosità; (Jyrkkä J et al. Drugs Aging. 2009; Harugeri A et al. J Postgrad Med. 2010 )

• Raccomandazioni delle linee guida; (Sergi G et al. DrugsAging, 2011)

• Coinvolgimento di più specialisti nel percorso gestionale del paziente;

• Ospedalizzazione; (Nobili A et al. Eur J Clin Pharmacol. 2011)

• Cascata prescrittiva; (Corsonello A et al. SEEd, prima edizione. 2009)

• Nuove possibilità di trattamento. (Viktil K et al. NorskEpidemiologi. 2008)

Poli-farmacoterapiaDefinizione

• Aumento del rischio di reazioni avverse da farmaci (Adverse Drug Reactions, ADRs); (Viktil K et al. NorskEpidemiologi. 2008)

• Aumento del rischio di interazioni tra farmaci; (OnderG et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014; Maher RL et al. Expert Opin Drug Saf. 2014);

• Riduzione della compliance al trattamento; (Hajjar RE et al. Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2007);

• Aumento del rischio di sindromi, incremento del rischio di cadute e di incontinenza urinaria; (Kojima T et al. Geriatr Gerontol Int. 2011; Billioti de Gage S et al. BMJ. 2014)

• Declino funzionale; (Jyrkka J et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010)

• Aumento dei costi assistenziali; (Osservatorio Nazionale sull'impiego dei Medicinali. Settembre 2013)

Poli-farmacoterapiaContesto

Riduzione mortalità dal 1970 nella negli anziani:• dal 2008 n. di persone ≥65 anni hanno superato quelle 0-15 anni;• entro il 2060, raggiungerà il doppio e il numero dei soggetti over 80

è destinato a triplicareNel 2050 in Europa il 10.1% dei soggetti over 65 sarà affetto da demenza senile

Aumento:• dei soggetti poli-patologici e affetti da patologie croniche • del numero di farmaci assunti per la gestione di più patologie con

incremento del rischio di interazioni• della complessità della gestione

L’invecchiamento della popolazione è, allo stesso tempo, un obiettivo e una sfida per i Sistemi Sanitari

Agenda

• Introduzione alla Rete Cure Sicure FVG• Poli-farmacoterapia• Programma regionale• Conclusioni

Programma regionaleObiettivi

• Studiare la dimensione del problema poli-farmacoterapia a livello regionale nei vari setting;

• mettere in atto adeguate misure d’intervento• monitorarne l’evoluzione e adattare le azioni sulla base

dei risultati

Preso atto che:• non esiste un unico approccio in letteratura che permetta

di affrontare in modo vincente il problema;• il programma regionale è in costante evoluzione con

azioni e sviluppi tarati annualmente sulla base dei risultati ottenuti per affrontare in modo efficace emirati i problemi emersi

Programma regionaleCronoprogramma

2014: marzo: studio pilota per valutare la del fenomeno situazione nella nostra

regione (J Public Health Res. 2016 Dec 9;5(3):745; Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016 Sep;25(9):1070-8. )

2015: Alleanza strategica:

o Coinvolgimento società scientificheo Coinvolgimento pazienti (handbook)

Studio di prevalenza “pre” aprile 2015 Diffusione dei risultati intraziendale Corsi di formazione Studio di prevalenza “post” 2015

2016: Diffusione risultati studio prevalenza 2015 “pre” e “post” Corso di formazione Studio di prevalenza 2016 Riconciliazione farmacologica

2017: Corsi di formazione Rilevazione su «bollini rossi», criteri STOPP & START e interazioni maggiori PPI e BDZ

Programma regionaleStudio pilota 2014

Programma regionaleObiettivi 2015

Programma regionaleAlleanza strategica

Informazione efficace ediretta del cittadino

Società ScientificheOrdini Professionali

Associazioni di Professionisti

Associazioni di cittadini/volontariato

Pianificazione di azioni specifiche per la sensibilizzazione/

educazione del professionista Alleanza

Strategica

12 corsi circa 650 professionisti sanitari coinvolti

Professionisti sanitari

Programma regionaleRisultati valutazione 2015

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1 a 4 5 a 9 10 o più

Aprile (n. 2363) Novembre (n. 2384)

Presenza creatininemia

Complessivo FVG 1040 91.5% 1137

OR 0.73 CI95% 0.62-0.85

14.3%18.7%

Programma regionaleObiettivi 2016

• alla sicurezza del farmaco attraverso: • il mantenimento delle azioni sull’uso prudente dei farmaci;• la valutazione dei rischi da interazione più frequenti così come

emerso dalle sorveglianze regionali effettuate; • la sistematica adozione della riconciliazione farmacologica nei

diversi contesti assistenziali.

Programma regionaleRisultati 2016

Complessivo % cronico

% al bisognoN. %

B01A-Agenti antitrombotici 1581 69,8 99,3 0,79B01AA-Antagonisti vitamina K 294 13,0 99,0 1,07B01AB-Eparine 405 17,9 99,8 0,23B01AC-Antiaggreganti piastrinici, escl.

eparine 943 41,6 99,3 0,7

B01AE-Inibitori diretti della trombina 28 1,2 100 -B01AF-Inibitori diretti del fattore Xa 96 4,2 100 -B01AX-Altri antitrombotici 54 2,4 100 -

A02B-Anti ulcera peptica e reflusso gastro-esofageo 1398 61,7 99,6 0,4

A02BA-Antagonisti del recettore H2 24 1,1 95,8 4,21A02BC-Inibitore della pompa protonica 1375 60,7 99,7 0,3

A02BX-Altri 3 0,1 100,0 -N02B-Altri analgesici e antipiretici 978 43,2 26,8 73,2

N02BB-Pirazoloni 31 1,4 80,6 19,42N02BE-Anilidi (es. paraceramolo) 960 42,4 25,8 74,2

C07A-Beta bloccanti 939 41,4 100 -C07AA-Beta bloccanti non selettivi 51 2,3 100 -

4C07AB-Beta bloccanti selettivi 842 37,2 100 -C07AG-Alfa e beta bloccanti 48 2,1 100 -

C03C-Diuretici dell'ansaC03CA-Sulfonamidi 761 33,6 99,1 0,9

Programma regionaleRisultati 2016

Complessivo % cronico

% al bisognoN. %

N05A-Antipsicotici 572 25,2 69,9 30,110N05AA-Fenotiazine con catena laterale alifatica 210 9,3 45,2 54,8

N05AB-Fenotiazine con struttura piperazinica 20 0,9 95,0 5,0N05AD-Derivati del butirrofenone 134 5,9 66,4 33,6N05AF-Derivati del tioxantene 13 0,6 76,9 23,1N05AH-Diazepine, ossazepine, tiazepine e oxepine 253 11,2 95,3 4,7

N05AL-Benzamidi 44 1,9 95,5 4,5N05AX-Altri antipsicotici 28 1,2 100 -

C09A-ACE inibitoriC09AA-ACE inibitori 569 25,1 99,1 0,9

A06A-Farmaci per la stitichezza 488 21,5 61,3 38,7A06AB-Lassativi da contatto 145 6,4 22,1 77,9

8A06AD-Lassativi osmotici 373 16,5 78,0 22,0C10A-Agenti modificatori dei

lipidi 486 21,4 100 -

5C10AA-Inibitori della HMG CoA reduttasi 473 20,9 100 -C10AB-Fibrati 2 0,1 100 -C10ABC-Sequestranti degli acidi biliari 1 0,0 100 -C10AX-Altri agenti modificatori dei lipidi 21 0,9 100 -

N05B-Ansiolitici 456 20,1 70,8 29,26N05BA-Benzodiazepine 446 19,7 70,4 29,6

N05BB-Derivati del difenilmetano 10 0,4 90,0 10,0

Programma regionaleRisultati 2016

Prevalenza di pazienti stratificata per cluster patologici n. 2266N. pz %

Ipertensione+pat. Cardiovascolari+pat. Metaboliche 173 7,6Ipertensione+pat. Cardiovascolari 151 6,7Pat. Cardiovascolari 124 5,5Ipertensione 84 3,7Pat. Neurologiche 72 3,2Pat. Cardiovascolari+pat. Metaboliche 71 3,1Ipertensione+pat. Metaboliche 57 2,5Ipertensione+pat. Cardiovascolari+pat. Metaboliche+pat. Renale 44 1,9Pat. Cardiovascolare+pat. Neurologiche 43 1,9Ipertensione+pat. Neurologiche 41 1,8

Programma regionaleRisultati 2016

Criteri di STOPP & START sull’intero campione (n. 2266)Sistema nervoso centrale• Antipsicotici di prima generazione in pazienti con m. di Parkinson: 11/2266 pz

• Antipsicotici fenotiazinici: 227/2266 (10,0%) pz:

• Antidepressivi triciclici (TCA): 22/2266 pz

Sistema cardiovascolare• Beta-bloccanti + varapamil o diltiazem: 6/2266 pz

• Amiodarone in FA 63/2266 (2.7%)

Sistema renale• FANS con eGFR < 50 ml/min/1.73 m2 6/2266 pz (0.3%); [6/36 pz, 16.7% - totale FANS]

• Digossina > 0.125 µg/die con eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 14/2266 pz (0.61%) [14/169 pz, 8.3% -totale digossina]

Programma regionaleRisultati 2016

Interazioni farmacologiche maggiori Atorvastatina e Simvastatina con:• amiodarone 35 pz• diltiazem 6 pz• claritromicina 2 pz

Statine in prevenzione primaria• su 118 pz ≥85 aa che assumono una statina 44/118 (37.3%) la assumono

in prevenzione primaria

• Corso e rilevazione 2017 con attenzione ai:• Criteri di STOPP e START analizzati• Interazioni maggiori• Uso di PPI e benzodiazepine

• Valutazione dei cluster patologici dei pazienti da parte di MMG, internisti e farmacisti supportati da specialisti: possibilità di identificare gruppi a rischio ed individuare possibili approcci condivisi

• Continuazione dell’attività di promozione della riconciliazione farmacologica• Sviluppo di un sistema informatizzato di reporting per gli MMG• Calcolo informatizzato e automatizzato nel referto dell’eGFR

• Formazione dei link professional per la polifamacoterapia

Programma regionaleProgramma 2017

Conclusioni

• Non abbiamo “la ricetta” perfetta• Abbiamo delle evidenze• Abbiamo un storia• Abbiamo dei valori da attualizzare• Abbiamo un capitale sociale e professionale• Dobbiamo sperimentare• Coinvolgere cittadini/pazienti• Coinvolgere i professionisti• Attivare reti• Misurare

Rete Cure Sicure FVG

Rete Cure Sicure FVGProssima giornata 5 dicembre 2017