“Il test da sforzo in Medicina dello Sport”“Il test da sforzo in

Medicina dello Sport”

Alberto CiacciarelliAlberto Ciacciarelli

Istituto di Medicina dello Sport CONI - FMSI di Verona

Istituto di Medicina dello Sport CONI - FMSI di Verona

IL TEST DA SFORZOIL TEST DA SFORZO

MODALITA’ DI SFORZO

► Step test;

► Cicloergometro;

► Treadmill.

► Step test;

► Cicloergometro;

► Treadmill.

STEP TEST

Salire e scendere per 30 volte al minuto e per tre minuti uno scalino di altezza variabile secondo la statura: 30 cm se statura <150 cm, 40 cm tra 150 e 175 cm, 50 cm oltre.

VANTAGGI

- Semplice esecuzione;

- Rapidità di esecuzione;

- Basso costo

VANTAGGI

- Semplice esecuzione;

- Rapidità di esecuzione;

- Basso costo

SVANTAGGI

- Difficoltà di monitorizz.

- F.C. submassimale

SVANTAGGI

- Difficoltà di monitorizz.

- F.C. submassimale

CICLOERGOMETRO

- Sforzo di tipo triangolare;

- Frequenza di pedalata 60-70 al minuto;

- Incrementi di carico (Watt) ogni 2 minuti: 50 Watt per i maschi allenati, 30 per quelli non allenati e per le atlete;

- Raggiungimento della FC massima teorica per l’età;

- Sforzo di tipo triangolare;

- Frequenza di pedalata 60-70 al minuto;

- Incrementi di carico (Watt) ogni 2 minuti: 50 Watt per i maschi allenati, 30 per quelli non allenati e per le atlete;

- Raggiungimento della FC massima teorica per l’età;

- Monitorizzazione continua dell’ECG con registrazioni ad ogni incremento di carico (e qualora compaiano aritmie o alteraz. della ripolarizzazione);

- Misurazione della PAO ad ogni incremento di carico

- Monitorizzazione continua dell’ECG con registrazioni ad ogni incremento di carico (e qualora compaiano aritmie o alteraz. della ripolarizzazione);

- Misurazione della PAO ad ogni incremento di carico

F.C. massima teorica per l’età: 220 - età

NASTRO TRASPORTATORE (TREADMILL)

- Incrementi della velocità di 1-2 Km ogni 2-4 minuti; - Inclinazione dell’1% per velocità >12 Km/h.

- Incrementi della velocità di 1-2 Km ogni 2-4 minuti; - Inclinazione dell’1% per velocità >12 Km/h.

UTILIZZO DEL TEST DA SFORZO IN MEDICINA DELLO SPORT

UTILIZZO DEL TEST DA SFORZO IN MEDICINA DELLO SPORT

• Esclusione della c. ischemica; Valutazione dell’atleta con anomalie ECG; Studio dell’atleta con aritmie;

• Valutazione dell’atleta iperteso;

• Valutazione funzionale dell’atleta.

• Esclusione della c. ischemica; Valutazione dell’atleta con anomalie ECG; Studio dell’atleta con aritmie;

• Valutazione dell’atleta iperteso;

• Valutazione funzionale dell’atleta.

IL TEOREMA DI BAYES

cosa fa?

IL TEOREMA DI BAYES

cosa fa?

Mette in correlazione la probabilità di malattia di un paziente prima dell’esecuzione di un test (PROBABILITA’ PRE-TEST) con la probabilità di malattia dopo la sua esecuzione (PROBABILITA’ POST-TEST).

Mette in correlazione la probabilità di malattia di un paziente prima dell’esecuzione di un test (PROBABILITA’ PRE-TEST) con la probabilità di malattia dopo la sua esecuzione (PROBABILITA’ POST-TEST).

La probabilità che, dato un test con esito positivo, il soggetto sia realmente malato, dipende da:

PROBABILITA’ A PRIORI DELLA MALATTIA;

SENSIBILITA’ del test;

SPECIFICITA’ del test.

La probabilità che, dato un test con esito positivo, il soggetto sia realmente malato, dipende da:

PROBABILITA’ A PRIORI DELLA MALATTIA;

SENSIBILITA’ del test;

SPECIFICITA’ del test.

IL TEOREMA DI BAYES

cosa dice?

IL TEOREMA DI BAYES

cosa dice?

DA COSA DIPENDE LA

PROBABILITA’ A

PRIORI?

DA COSA DIPENDE LA

PROBABILITA’ A

PRIORI?

► Età;

► Sesso;

► Presenza di Fattori di Rischio;

► Presenza e caratteristiche del dolore toracico (soprattutto).

► Età;

► Sesso;

► Presenza di Fattori di Rischio;

► Presenza e caratteristiche del dolore toracico (soprattutto).

rischiorischio

fattorefattore

didi

Condizione

che si associa

in modo stretto

ad un fenomeno

STILI DI VITA E CARATTERISTICHE ASSOCIATE AD UN ELEVATO RISCHIO DI FUTURI EVENTI CARDIOVASCOLARISTILI DI VITA E CARATTERISTICHE ASSOCIATE AD UN

ELEVATO RISCHIO DI FUTURI EVENTI CARDIOVASCOLARI

STILI DI VITA

- Inattività fisica

- Dieta ricca di grassi saturi, colesterolo e calorie

- Abitudine al fumo di tabacco

- Consumo eccessivo di alcolici

STILI DI VITA

- Inattività fisica

- Dieta ricca di grassi saturi, colesterolo e calorie

- Abitudine al fumo di tabacco

- Consumo eccessivo di alcolici

CARATTERISTICHE BIOCHIMICHE - BIOLOGICHE

(modificabili)

- Elevati valori di Colesterolo tot. e LDL

- Ipertensione arteriosa

- Valori bassi di colesterolo HDL

- Iperglicemia/Diabete

- Elevati valori di Trigliceridi - Obesità - Fattori trombotici

CARATTERISTICHE BIOCHIMICHE - BIOLOGICHE

(modificabili)

- Elevati valori di Colesterolo tot. e LDL

- Ipertensione arteriosa

- Valori bassi di colesterolo HDL

- Iperglicemia/Diabete

- Elevati valori di Trigliceridi - Obesità - Fattori trombotici

CARATTERISTICHE PERSONALI (non modificabili)

- Età

- Sesso

- Storia familiare di C.I. o altre malattie vascolari aterosclerotiche in età precoce (uomini<55 aa; donne<65 aa)

- Storia personale di C.I. o altre malattie vascolari aterosclerotiche

CARATTERISTICHE PERSONALI (non modificabili)

- Età

- Sesso

- Storia familiare di C.I. o altre malattie vascolari aterosclerotiche in età precoce (uomini<55 aa; donne<65 aa)

- Storia personale di C.I. o altre malattie vascolari aterosclerotiche

ANGINA ANGINA TIPICATIPICA

ANGINA ANGINA TIPICATIPICA

Localizzazione retrosternaleLocalizzazione retrosternale

Da sforzo (maggioranza dei casi)Da sforzo (maggioranza dei casi)

Breve durata (<15’)Breve durata (<15’)

Sensibile TNTSensibile TNT

Localizzazione retrosternaleLocalizzazione retrosternale

Da sforzo (maggioranza dei casi)Da sforzo (maggioranza dei casi)

Breve durata (<15’)Breve durata (<15’)

Sensibile TNTSensibile TNT

Due delle caratteristiche dell’a. tipicaDue delle caratteristiche dell’a. tipicaDue delle caratteristiche dell’a. tipicaDue delle caratteristiche dell’a. tipica

Una o nessuna delle Una o nessuna delle caratteristiche dell’a. caratteristiche dell’a. tipicatipica

Una o nessuna delle Una o nessuna delle caratteristiche dell’a. caratteristiche dell’a. tipicatipica

ANGINA ANGINA ATIPICAATIPICAANGINA ANGINA ATIPICAATIPICA

DOLOREDOLORETORACICO TORACICO

NON ANGINOSONON ANGINOSO

DOLOREDOLORETORACICO TORACICO

NON ANGINOSONON ANGINOSO

IL DOLOREIL DOLOREIL DOLOREIL DOLORE

SENSIBILITA’SENSIBILITA’

• Rappresenta la misura dell’affidabilità del test nell’identificare la presenza di malattia ovvero la percentuale di soggetti con test positivo rispetto a tutti quelli studiati aventi una coronaropatia;

• Più è elevata e minore sarà il n° di falsi negativi.

• Rappresenta la misura dell’affidabilità del test nell’identificare la presenza di malattia ovvero la percentuale di soggetti con test positivo rispetto a tutti quelli studiati aventi una coronaropatia;

• Più è elevata e minore sarà il n° di falsi negativi.

SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ SONO TRA LORO INVERSAMENTE

CORRELATE

SPECIFICITA’SPECIFICITA’

• Rappresenta la misura dell’affidabilità del test nell’identificare l’assenza di malattia ovvero la percentuale di soggetti con test negativo rispetto a tutti quelli studiati aventi coronarie angiografi- camente indenni;

• Più è elevata e minore sarà il n° di “falsi positivi”.

• Rappresenta la misura dell’affidabilità del test nell’identificare l’assenza di malattia ovvero la percentuale di soggetti con test negativo rispetto a tutti quelli studiati aventi coronarie angiografi- camente indenni;

• Più è elevata e minore sarà il n° di “falsi positivi”.

SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ DEL TEST DA SFORZO

SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ DEL TEST DA SFORZO

Dati da 147 studi per un totale di 24.074 soggetti, tutti sottoposti a test da sforzo e coronarografia.

- SENSIBILITA’ media 66% (range 23-100)

- SPECIFICITA’ media 84% (range 17-100)

Dati da 147 studi per un totale di 24.074 soggetti, tutti sottoposti a test da sforzo e coronarografia.

- SENSIBILITA’ media 66% (range 23-100)

- SPECIFICITA’ media 84% (range 17-100)

IL VALORE PREDITTIVOIL VALORE PREDITTIVO

Definisce la percentuale di soggetti correttamente individuati. Distinguiamo un valore predittivo:

• Positivo: % di soggetti con test anormale effettivamente malati;

• Negativo: % di soggetti con test normale effettivamente sani.

Definisce la percentuale di soggetti correttamente individuati. Distinguiamo un valore predittivo:

• Positivo: % di soggetti con test anormale effettivamente malati;

• Negativo: % di soggetti con test normale effettivamente sani.

L’ACCURATEZZAL’ACCURATEZZA

E’ la percentuale di risultati corretti

(veri positivi+veri negativi)

in rapporto al numero totale dei test eseguiti.

E’ la percentuale di risultati corretti

(veri positivi+veri negativi)

in rapporto al numero totale dei test eseguiti.

ASINTOMATICI

Età Uomini Donne30-39 1.9±0.3 0.3±0.140-49 5.5±0.3 1.0±0.250-59 9.7±0.4 3.2±0.460-69 12.3±0.5 7.5±0.6

DOLORE PRECORDIALE NON ANGINOSO Età Uomini Donne

30-39 5.2±0.8 0.8±0.3 40-49 14.1±1.3 2.8±0.750-59 21.5±1.7 8.4±1.260-69 28.1±1.9 18.6±1.9

ANGINA ATIPICA Età Uomini Donne30-39 21.8±2.4 4.2±1.3

40-49 46.1±1.8 13.3±2.9 50-59 58.9±1.5 32.4±3.0 60-69 67.1±2.4 54.4±2.4

ANGINA TIPICAEtà Uomini Donne 30-39 67.9±3.2 25.8±6.640-49 87.3±1.0 55.2±6.050-59 92.0±0.6 79.4±2.460-69 94.3±0.4 90.6±1.0

LA PROBABILITA’ A PRIORI

LA PROBABILITA’ A PRIORI

Diamond GA, Forrester JS: “Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease”

N ENGL J MED 1979;300:1350-8

Probabilità Aumento % Diminuzione %

Pre-test dopo ECG positivo dopo ECG negativo

1 6 0.7 5 23 3.5 10 35.1 6.8 20 44.9 13.2 30 46 18.9 40 43.1 23.8 50 38 27.5 60 31.7 29.7 70 24.5 29.7 80 16.7 26.3 90 8.5 17.7 95 4.2 10.4 99 0.8 2.4

APPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYESAPPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYES

Probabilità Aumento % Diminuzione % Pre-test dopo Tallio positivo dopo Tallio negativo

1 8.7 0.8 5 30.8 4.1 10 44.1 8.2 20 52.6 16 30 51.9 23.4 40 47.6 30.1 50 41.3 35.9 60 34.0 40.3 70 26.1 42.4 80 17.7 40.5 90 8.9 30.5 95 4.5 19.4 99 0.9 4.8

APPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYESAPPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYES

Test da sforzo - +Paz. sano incerto

Scintigrafia - + sano incerto

Anche se entrambi i test sono positivi, non è

raggiunta la significatività statistica

Anche se entrambi i test sono positivi, non è

raggiunta la significatività statistica

I test sono più utili per escludere la malattia

I test sono più utili per escludere la malattia

SOGGETTI CON BASSA PROBABILITA’ A PRIORI (<13%)

SOGGETTI CON BASSA PROBABILITA’ A PRIORI (<13%)

LA PROBABILITA’ A PRIORI BASSA: LA REGOLA IN MEDICINA DELLO SPORT.

LA PROBABILITA’ A PRIORI BASSA: LA REGOLA IN MEDICINA DELLO SPORT.

Visita di idoneità ad un maschio di 30 anni asintomatico, senza fattori di rischio.

Probabilità pre-test: 1.9 ± 0.3;

Test da sforzo positivo: la probabilità passa a circa 2.1%;

Test negativo: la probabilità scende a 1.9%.

Visita di idoneità ad un maschio di 30 anni asintomatico, senza fattori di rischio.

Probabilità pre-test: 1.9 ± 0.3;

Test da sforzo positivo: la probabilità passa a circa 2.1%;

Test negativo: la probabilità scende a 1.9%.

Commento: quale “utilità” dal test?

SE FACCIAMO NEL NOSTRO MASCHIO, POSITIVO AL TEST DA SFORZO, UNA

SCINTIGRAFIA: COSA SUCCEDE?

SE FACCIAMO NEL NOSTRO MASCHIO, POSITIVO AL TEST DA SFORZO, UNA

SCINTIGRAFIA: COSA SUCCEDE?

• Probabilità pre-test: 6.76%;• Scintigrafia positiva: probabilità 8.84%;• Scintigrafia negativa: “ 6.49%.

• Probabilità pre-test: 6.76%;• Scintigrafia positiva: probabilità 8.84%;• Scintigrafia negativa: “ 6.49%.

Commento: cosa facciamo se è positiva? Coronarografia?

Test da sforzo+ -malato incerto

Scintigrafia - + incerto incerto

Il test da sforzo positivo è diagnostico

Il test da sforzo positivo è diagnostico

SOGGETTI CON PROBABILITA’ A PRIORI ELEVATA (>75%)

SOGGETTI CON PROBABILITA’ A PRIORI ELEVATA (>75%)

LA PROBABILITA’ A PRIORI ELEVATALA PROBABILITA’ A PRIORI ELEVATA

Maschio di 50 aa con angina tipica.

• Probabilità pre-test: 92±0.6;• Test positivo: 99.82%;• Test negativo: 67.81%.

Maschio di 50 aa con angina tipica.

• Probabilità pre-test: 92±0.6;• Test positivo: 99.82%;• Test negativo: 67.81%.

Commento: In una donna occorre una probabilità pre-test di 90.6±1 (età 60-69

aa + angina tipica) per avere una situazione analoga.

IN PRATICA…

Quando la probabilità pre-test è bassa,il valore predittivo di un risultato negativo è eccellente , mentre il valore di un risultato positivo è molto modesto;

Quando la probabilità è elevata, il valore di un risultato negativo è poco affidabile, mentre è eccellente quello di un risultato positivo.

IMA da <48 ore;

Angina instabile;

Aritmie sintomatiche non controllate o con instabilità emodinamica;

Stenosi aortica grave/sintomatica;

Scompenso non controllato;

Embolia o infarto polmonare;

Miocardite o pericardite acuta;

Aneurisma aortico.

Stenosi tronco comune;

Stenosi aortica;

Ipertensione arter. grave

(PAS >200 mm Hg o PAD

>110 mm Hg);

Anomalie elettrolitiche;

Tachi/bradiaritmie;

CMPI;

BAV di alto grado;

Incapacità fisica di eseguire il test.

CONTROINDICAZIONI ALLA PROVA DA SFORZO

CONTROINDICAZIONI ALLA PROVA DA SFORZO

Aritmie gravi che richiedono defibrillazione 1:1250

Infarto del miocardio 1:2500

Morte <1:40.000

ASSOLUTEASSOLUTE RELATIVERELATIVE

CAUSE DI FALSA POSITIVITA’ DEL TEST DA SFORZO

CAUSE DI FALSA POSITIVITA’ DEL TEST DA SFORZO

√. Sesso femminile;

√. Iperventilazione;

√. Variazioni ortostatiche;

√. Ipertrofia ventricolare sinistra;

√. Prolasso mitralico.

√. Sesso femminile;

√. Iperventilazione;

√. Variazioni ortostatiche;

√. Ipertrofia ventricolare sinistra;

√. Prolasso mitralico.

. Durata esercizio. Durata esercizio

. Frequenza cardiaca. Frequenza cardiaca (Doppio prodotto) (Doppio prodotto)

. P.A.O.. P.A.O.ComportamentoComportamento

. Tratto ST. Tratto ST Momento di comparsa del sottoslivell.Momento di comparsa del sottoslivell.

Entità ed estensione del sottoslivell. Entità ed estensione del sottoslivell.

. Comparsa di angina. Comparsa di angina

PARAMETRI DA VALUTARE

IL TEST DA SFORZOIL TEST DA SFORZO

Poletti G. et al. MED SPORT 1998;51:383-91

“Indicazioni e ruolo del test da sforzo massimale nella concessione dell’idoneità sportiva agonistica”

. 1092 test;

. Risultati suddivisi per fasce d’età: ≤34aa, 35-39, ≥40;

. 16 casi positivi (2.95%), tutti tra gli over 40;

. 8 conferme (1.48%, età 42-68, media 54.5) di c. ischemica.

TEST DA SFORZO: QUALE RUOLO NELLO SCREENING DELL’ATLETA?TEST DA SFORZO: QUALE RUOLO

NELLO SCREENING DELL’ATLETA?

Cecchetti F. et al. MED SPORT 1998;51:91-6

“Utilizzazione del test da sforzo massimale nella concessione dell’idoneità agonistica ad atleti in età medio-avanzata”

. 505 test in soggetti over 35;

. 8 test positivi (1.6%), tutti maschi tra i 49 e i 68 aa (media 55.3);

. 5 conferme (0.99%) di c. ischemica.

SOLO OLTRE UNA DATA ETA’? SOLO OLTRE UNA DATA ETA’?

Servizio di Medicina dello Sport

ASL 22 Bussolengo (VR)

Alessio

Istituto di Medicina dello Sport

CONI-FMSI Verona

Alberto

2598 TEST DA SFORZO

(1993-2001)

46%

27%

14%

6%7%

ETA' >35 aa ARITMIEIPERTENSIONE SINTOMIANOMALIE RIPOL.

MOTIVO DEL TESTMOTIVO DEL TEST

2598 TEST

• POSITIVI: 10 (0.38%), maschi;

• ETA’ 29-64 anni (media 49.5);

• FOLLOW-UP: 3 conferme di C.I. (età 44, 52 e 64 aa), 2 CMPI (29 e 35 aa), 5 non conf.;

• ETA’ DEI POSITIVI SENZA LE 2 CMPI: 44-64 aa (media 53.8).

C. ISCHEMICA ACCERTATA: 3 CASI

(0.11% DI TUTTI I TEST)

RAPPORTO COSTO/BENEFICIO DEL TEST DA SFORZO COME SCREENING

RAPPORTO COSTO/BENEFICIO DEL TEST DA SFORZO COME SCREENING

L’utilità del test da sforzo come indagine di screening nella popolazione atletica giovanile è controversa: in particolare la bassa prevalenza della c. ischemica fa apparire il rapporto costo/beneficio decisamente sfavorevole.

L’utilità del test da sforzo come indagine di screening nella popolazione atletica giovanile è controversa: in particolare la bassa prevalenza della c. ischemica fa apparire il rapporto costo/beneficio decisamente sfavorevole.