Il tempo delle scelte: lospedalizzazione dell anziano nel ... · anche quell'epilogo fatto di...

Il tempo delle scelte:l’ospedalizzazione dell’anzianonel fine vita

Claudia CantiniU.O. Geriatria Pistoia

Gruppo di studio SIGG

La cura nella fase terminale della vita

I TEMPI E I MODI DELLA CONTINUITA’

ASSISTENZIALE NELLE CURE DI FINE VITA

Più di due giorni di agonia nel pronto soccorso di un ospedale

romano, il San Camillo, per morire senza dignità tra il via vai di

malati e parenti. Queste le ultime 56 ore di un malato terminale di

cancro che il figlio, un giornalista di Askanews, ha voluto

raccontare per descrivere non solo il calvario di una malattia ma

anche quell'epilogo fatto di umanità espropriata.

“…Sarebbe dovuto morire a casa, soffrendo il meno possibile. È

deceduto in un pronto soccorso..”

06 ottobre 2016

Molti anziani in fase terminale si presentano in Pronto Soccorso per il

trattamento di sintomi correlati all’avanzamento della malattia di base o a

patologie sovrammesse e/o quando la morte è imminente

•Neoplasie diffuse

•Demenza avanzata

•Insufficienza d’organo “end stage”

•Fragilità e grave multimorbilità

Oltre il 50% degli

ultrasessantacinquenni

deceduti ha un accesso in

Pronto Soccorso nell’ultimo

mese di vita, a cui segue il

ricovero ospedaliero in quasi

il 70% dei casi e durante il

quale il 68% muore

(Smith A, 2012)Circa la metà degli anziani deceduti in Pronto

Soccorso ha una diagnosi che segnalava il

bisogno di cure palliative ma solo per una

minoranza di essi risultava attivata

(Beynon T, 2011)

In 2006, the American Board of

Emergency Medicine co-sponsored

hospice and palliative medicine as a

recognized medical subspecialty. There

is recognition of the need for these skills

to be available in EDs in the USA. The

rationale for integrating a palliative

approach in the ED to increase

clinical support to meet the needs of

these vulnerable patients and to

foster collaborative educational

opportunities

Lukin W, Emerg Med Australas. 2012

Palliative care in the emergency department:

an oxymoron or just good medicine?

…but the use of Emergency Departments towards the end of life is

an indicator of poor-quality care…

Heterogeneity and changes in preferences for dying at

home: a systematic review

Gomes B, BMC Palliative Care 2013

210 studies reported preferences of just over

100,000 people from 33 countries, including 34.021

patients, 19.514 caregivers and 29.926 general public

members, 11.613 older people.

Evidence that most people prefer to die at home

(75% of studies). Home preference estimates

ranged 31% to 87% for patients, 25% to 64% for

caregivers, 49% to 70% for the public.

Around four fifths of patients did not change

preference as their illness progressed.

Transitions between health care settings in the final

three months of life in four EU countries

Van den Block L, Eur J Public Health, 2015

Among 4791 non-sudden deaths in Belgium, Netherlands, Italy and Spain, 59%,

55%, 60% and 58%, respectively, were transferred between care settings at

least once in the final 3 months of life (10%, 8%, 10% and 13% in final 3 days

of life)

Three months before

death 5-7% of patients

were in hospital, and this

rose to 27-39% on the

day of death.

In all countries, transitions

were more frequent

among patients residing

at home (61-73%) than

among patients residing

in a care home (33-40%).

End-of Life Transitions among Nursing Home

Residents with Cognitive Issues

Gozalo P, NEJM 2011

LE RSA CHE RICORRONO PIU’ FREQUENTEMENTE ALLE

OSPEDALIZZAZIONI SONO ANCHE QUELLE IN CUI VI E’ UNA MAGGIOR

PREVALENZA DI MARKER DI BASSA QUALITA’ ASSISTENZIALE

Processo decisionale complesso

Difficoltà di una

corretta stima

prognostica che pone

dilemmi tra approccio

intensivo o palliativo

Fattori legati alle

condizioni cliniche

INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA (con terapia medica ottimale)

classe NYHA IV; > 1 ospedalizzazione negli ultimi 6 mesiipotensione periferica e/o ritenzione di liquidinecessita di frequente o continuo supporto farmacologico infusionale scarsa risposta alla risincronizzazione cardiaca quando indicata cachessia

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA (BPCO)

eta > 70 anni; FEV1 < 30% predettodipendenza dall'ossigeno-terapia; >1 ammissione/anno in ospedale per BPCO riacutizzata insufficienza cardiaca congestizia e/o altre comorbidita calo ponderale/cachessia; ridotta autonomia funzionale; aumento dipendenza

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

eta >75 anni; neoplasia in stadio avanzatograve malnutrizione; patologia cardiaca o polmonare terminale stato vegetativo; grave deterioramento cognitivoMultiple Organ Failure in Terapia Intensiva

INSUFFICIENZA EPATICA

ridotta assunzione orale liquidi o solidi polmoniti da aspirazione non candidabilita a trapianto; indice MELD > 25indice SOFA > 10.5 ; sepsi o sanguinamento o IR

DEMENZA incapace a camminare senza assistenza; incontinenza U/F;conversazione non significativa e incoerente (<6 parole /giorno); PPS ≤ 50%) PIU’ UNA O PIU DELLE SEGUENTI: perdita di peso (10% negli ultimi 6 mesi), infezioni ricorrenti del tratto urinario, piaghe da decubito (stadio 3 o 4), febbre ricorrente


Difficoltà di una

corretta stima




Fattori legati alle

condizioni cliniche


Difficoltà di una

corretta stima




Fattori legati alle

condizioni cliniche

The limited clinical usefulness of the

currently available prognostic

scores appears to reflect their poor

capacity to truly understand the

spectrum of “frailty” that an older

adult can present with, and to

capture the individual functional

trajectories….

Monacelli F

Geriatr Gerontol Int 2016

The Multidimensional Prognostic Index (MPI) is a

prognostic tool based on a standard Comprehensive

Geriatric Assessment (CGA) that predicts short- and

long-term mortality in elderly subjects

The MPI includes 63 items distributed in 8 domains of CGA as

follows:

1 Activities of Daily Living (ADL): 6 items

2 Instrumental Activities of Daily Living (IADL): 8 items

3 Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ): 10

items

4 Mini Nutritional Assessement (MNA): 18 items

5 Exton-Smith Scale (ESS): 5 items

6 Cumulative Index Rating Scale – Comorbidity Index (CIRS-

CI): 14 items

7 Number of drugs used: 1 item

8 Co-habitation status: 1 item

The MPI value ranges from 0,0 (lower risk) and 1,0 (higher risk of

mortality) If the MPI value is between 0 and 0,33 the mortality risk

is defined low (MPI 1); if the value is between 0,34 and 0,66 the

mortality risk is defined moderate (MPI 2); if the value is between

0,66 and 1,00 the mortality risk is defined severe (MPI 3)

Pilotto A, 2008


Difficoltà di una

corretta stima




Fattori legati alle

condizioni cliniche

L’obiettivo non e di fare previsioni

precise sui tempi di sopravvivenza, ma

stimolare una attenta riflessione sui

possibili interventi tecnici a disposizione

in rapporto alla qualità della vita residua

che proponiamo a questi malati

criteri di proporzionalità e beneficialità

Prioritario trattare disagio e sofferenza

Total (n=317)(%)

Died of cancer (n= 205)(%)

Died of non-cancer disease (n=112)(%)

P value

Hospital place of death 32 22 49 <0.001

Reason for hospitalisationIn the final 3 months

Respiratory Symptoms 31 21 48 <0.001

Digestive Symptoms 17 22 7 0.001

CardiovascularSymptoms

14 6 29 <0.001

Pain 6 9 1 0.005

Neurological 4 6 2 0.150

Social family reasons 4 4 3 0.752

Reasons for hospitalisation at the end of life: differences between cancer and non-cancer patients

De Korte-Verhoef MC, 2014

Uncontrolled breathlessness can be terrifying for patients and their families:

achieving symptom control is therefore a priority.

In many instances addressing breathlessness from a symptomatic point of view is the

only therapeutic option when it persists in spite of optimised medical management of

the underlying condition.

Johnson MJ, JAGS 2016


Difficoltà di una

corretta stima




Controllo dei sintomi

Rapporto

rischio/beneficio della

ospedalizzazione

Fattori legati alle

condizioni cliniche

Infezioni nosocomiali (urinarie, polmonari)

Piaghe da pressione

Delirium

Cadute

TVP

Disordini elettrolitici

Malnutrizione

Effetti collaterali a farmaci

…

How Dangerous is a

Day in Hospital? A Model of Adverse Events

and Length of Stay for

Medical Inpatients

Predicted Probabilities

for Suffering an Adverse

Event by Lengths of Stay

in Hospital

Hauck K, 2011

Numerosi gli eventi

collaterali

nell’anziano

ospedalizzato

Adverse clinical events and mortality during hospitalization and 3 months

after discharge in cognitively impaired elderly patients

Marengoni A, 2013

66 internal medicine and geriatric wards in Italy participated in the "Registry Politerapie SIMI

(REPOSI)" during 2010. Cognition was evaluated with the Short Blessed Test (SBT).

All (n=1201) Normal (n=421) Questionable (n= 219) Impaired (n=561)

Age 79.1 (78.7-79.5) 76.5 (75.8-77.2) 78 (77.1-79) 81.4 (80.8-82)

At least one adverse hospital event, %

34 (31.3-36.7) 28.8 (23.7-32.3) 29.2 (23.1-35.2) 40.4 (36.3 –44.5)

CIRS 2.89 (2.8 - 2.99) 2.62 (2.46-2.78) 2.83 (2.58–3.07) 3.13 (2.98–3.28)

In-hospital mortality % 4.0 (2.9-5.2) 1.1 (0.1-2.2) 2.7 (0.5-4.9) 6.7 (4.6-8.8)

Three-month mortality % 8.2 (6.4-10.1) 5.1 (2.5-7.6) 10.4 (5.6-15.1) 9.7 (6.7-12.6)

Malignancy, % 16.4 (14.3-18.5) 19.7 (15.8-23.5) 16.8 (11.8-21.8) 13.7 (10.8-16.5)

HF % 18.5 (16.3-20.7) 15.2 (11.7-18.6) 19.1 (13.9-24.4) 20.8 (17.4-24.2)

CHD % 23.3 (20.9-25.7) 23 (19-27) 22.3 (16.8-27.9) 23.8 (20.3-27.4)

AF % 23.1 (20.7-25.5) 21.1 (17.2-25) 22.8 (17.2-28.4) 24.7 (21.1-28.3)

COPD % 24.1 (21.7-26.5) 24.2 (20.1-28.3) 26 (20.1-31.8) 23.3 (19.8-26.8)

CVD % 20.5 (18.2-22.8) 15.6 (12.1-19.1) 17.3 (12.2-22.4) 25.4 (21.8-29.1)

Data are given as means or proportions (95% confidence interval)

Interventions and decision-making at the end of life: the effect of

establishing the terminal illness situation

Age 72.81 years (SD = 13.85) Campos-Calderon C, 2016

Interventionsin the final 48 h

RegisteredTerminal situation(n=104)

Not registeredTerminalsituation

(n=98)

Urinary catheter 67% 70%

Central venous catheter 17,5% 26%

Peripheral venous catheter 86,4% 77,3%

Parenteral nutrition 9,7% 16,5%

Nasogastric tube 13,6% 22,7%

Non invasive mechanical ventilation 2,9% 12.4%

Invasive mechanical ventilation 3,9% 8,2%


Difficoltà di una

corretta stima





Rapporto


ospedalizzazione

Fattori legati alle

condizioni cliniche

Volontà e preferenze

espresse

Possibilità di congedarsi

in un ambiente familiare

meno tecnico ma più

umano

Fattori legati alla

persona


Difficoltà di una

corretta stima





Rapporto


ospedalizzazione

Fattori legati alle

condizioni cliniche


espresse




umano

Fattori emotivi

Preoccupazione di

esporre la propria

sofferenza

Pudore

Paura della morte

Paura dell’abbandono

terapeutico

Pressione dei familiari

Fattori legati alla

persona

Condivisione anche

di questi aspetti

psicologici per una

presa in carico

globale


Difficoltà di una

corretta stima





Rapporto


ospedalizzazione

Fattori legati alle

condizioni cliniche


espresse




umano

Fattori emotivi

Preoccupazione di

esporre la propria

sofferenza

Pudore

Paura della morte

Paura dell’abbandono

terapeutico

Pressione dei familiari

Fattori legati alla

persona

Presenza di caregiver valido

Carico fisico e psicologico del caregiver

Scarsità di risorse

Disomogenità territoriali per strutture e servizi

Fattori culturali

Fattori ambientali

Studio Senti-MELC: Monitoring End-of-Life Care with Sentinel Surveillance

networks of general practioners

DECESSI A DOMICILIO in ITALIA % (2009)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

NORD OVEST NORD EST CENTRO SUD

L’accompagnamento nella fase finale della vita,

con le decisioni ad essa connesse, e uno dei

compiti piu delicati che la medicina

contemporanea deve assumere con sempre

maggior attenzione e preparazione

Non c’è un percorso unico

perché unica è “quella

persona” nel suo contesto di

malattia, di relazioni e di

volontà espresse

The number and proportion of cohort who accessed

specialist palliative care in the last year of life (n = 12817)

Rosenwax L. BMC Palliative Care, 2016

CAUSE Of DEATH All N SPECIALIST PALLIATIVE

CARE N

SPECIALIST PALLIATIVE

CARE %

% deltaChange

2010/2000

CANCER 7411 5054 68.2 +1

HEART FAILURE 2019 265 13.1 +3.8

RENAL FAILURE 1145 225 19.7 +8.1

COPD 1094 196 17.9 +10.7

ALZHEIMER’S 608 37 6.1 +2.7

LIVER FAILURE 206 68 33 +16.2

MOTOR NEURONE

136 62 45.6 +10.3

PARKINSON’S 181 21 11.6 +7.5

Impact of community based, specialist palliative care teams on

hospitalisations and emergency department visits late in life and hospital

deaths: a pooled analysis

Seow H, BMJ 2014

Relative risk of dying in hospital for exposed patients (care from specialist

palliative care team) and unexposed patients (usual care)

Transitions Between Healthcare Settings of Hospice

Enrollees at the End of Life

Wang SY, JAGS 2016

Of 311,090 hospice

decedents aged 66

and older, 31,675

(10.2%) had at least

one transition after

hospice enrollment;

6.6% of all decedents

had more than one

transition in care after

hospice enrollment

(range 2-19

transitions).

The most common

type of transition

was to the hospital

SNF: skilled nursing facility

HHA: home health agency

Home: user did not receive any service

Why Do Home Hospice Patients Return to the Hospital?A Study of Hospice Provider Perspectives

Phongtankuel V. J Palliat Med, 2016

Reasons for hospitalization in home hospice patients

are multifactorial and complex

Eight major themes were identified:

Not fully understanding hospice

Lack of clarity about disease prognosis

Desire to continue receiving care from nonhospice

physicians and hospital

Families' difficulty accepting patients' mortality

Caregiver burden

Distressing/difficult-to-manage signs and symptoms

Caregivers' reluctance to administer morphine

911's faster response time compared to hospice

Palliative care and prehospital emergency medical

care are not opposing strategies in the evolution of

palliative care patients; on the contrary, they may be

considered complementary and potentially successive

strategies.

Coordination with a palliative care network is crucial

for assisting the prehospital emergency teams in their

decisions and treatment options

…easier access to medical information and to

advanced care planning documentation is essential to

guarantee respect for the patient’s decision and to

avoid unnecessary admission to emergency services.

Palliative Care and Prehospital Emergency Medicine

Pierre-Nicolas Carron, 2014

Coordinamento e condivisione di

informazioni e obiettivi di cura per

garantire coerenza e continuità nel

percorso

.. la buona pratica clinica

del geriatra…

Le decisioni del fine vita dovrebbero

essere discusse prima dell’urgenza

dettata dalla realta contingente,

maturate in tempi e modi adeguati

alla persona malata e al suo nucleo

familiare.

Il miglioramento delle competenze in

campo palliativo in ogni nodo della

rete (PS, reparto per acuti, RSA,

domicilio) e la pianificazione

assistenziale CONDIVISA con

attenzione ai molteplici bisogni

dell’anziano e della sua famiglia sono

determinanti nel ridurre il rischio di

ospedalizzazione e nel fornire

risposte appropriate e proporzionate

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