Il supporto del Laboratorio di Medicina Legale nelle ... · Triplo quadrupolo-Tempo di Volo (Q-TOF)...

Università degli Studi di Ferrara Dipartimento di Scienze Mediche

Sezione di Medicina di Sanità Pubblica UOL di Medicina Legale e delle Assicurazioni

Laboratorio di Tossicologia Forense e Xenobiocinetica Clinica

Servizio Comune Provinciale di Medicina Legale

Il supporto del Laboratorio di Medicina Legale nelle intossicazioni

UNIVERSITÀ degli Studi di Ferrara

Prof. Francesco Maria Avato

Bologna, 8 Giugno 2016

Un po’ di storia............

1876 Firenze Ranieri Bellini Istituto di Medicina Legale e Tossicologia

Angiolo Filippi ‘casi di avvelenamento’

1922 ‘turno tossicologico’

1924 Francesco Leoncini Clinica Tossicologica

1966 Pavia Società Italiana di Tossicologia

Sezione di Farmacologia Pietro Mascherpa

Sezione di Medicina Legale Antonio Fornari

Sezione di Medicina del Lavoro Salvatore Maugeri

SSD MED-43

Medicina Legale


06/M2: MEDICINA LEGALE E DEL LAVORO Il settore si interessa dell’attività scientifica e didattico-formativa, nonché dell’attività assistenziale a essa congrua nel campo della medicina legale; sono specifici ambiti di competenza del settore la medicina sociale, la criminologia, la psicopatologia forense, la tossicologia forense, la deontologia, l’etica medica e la bioetica clinica

Storia del Laboratorio di Tossicologia Forense


Attività del Laboratorio di Tossicologia Forense e Xenobiocinetica Clinica

(richieste in urgenza)


Intossicazioni acute in urgenza (Anni 2011-2016)


i. quantitativa i. qualitativa

Causa della morte Ricostruzione patogenesi Obiettivazione agente etiologico

Definizione idoneità letifera

(Identificazione mezzo produttivo)

Studio farmaco-tossicocinetico

1. Via d’assunzione/somministrazione 2. Forma del composto assunto/somministrato 3. Prodotti biotrasformazione 4. Distribuzione tissutale/compartimentale 5. Determinazione del gradiente di

biotrasformazione 6. Determinazione del ‘momento’ dell’assunzione


Dotazione strumentale del Laboratorio di Tossicologia

Cromatografia PC

TLC

Polarografia Spettrometria VIS

UV

Fluorescenza

Spettrometria

AA

EA

Spettrometria di fluorescenza X Analisi per attivazione neutronica Spettrometria ICP

Gascromatografia (GC)

Cromatografia liquida ad elevate prestazioni (HPLC)

Rivelatori Colonne

GC-HS EF-capillare Immunometria - EMIT - ELISA - RIA (β; γ)

Gascromatografia-Spettrometria di massa (GC-MS)

Quadrupolo (singolo Q e triplo QQQ) Trappola Ionica (IT) Tempo di Volo (TOF)

Cromatografia liquida ad elevate prestazioni-spettrometria di massa (HPLC-MS)

Triplo quadrupolo (QQQ) Trappola ionica (IT) Tempo di Volo (TOF) Triplo quadrupolo-Tempo di Volo (Q-TOF) Orbitrap ®

Bassa risoluzione

Media risoluzione

Alt

a ri

solu

zio

ne


Presupposti per la selezione di una tecnica strumentale

GC-MS

LC-MS

Vantaggi Svantaggi

Frammentazione molecolare presuntivamente specifica («impronta digitale») Riferibilità a librerie di spettri di massa

Tempo di analisi variabile Limitazione analisi PM/polarità molecola

Analisi diretta per alcuni substrati biologici Analisi possibile per molecole a PM > 2000-5000 Da

Analisi coerente con numero/tipologia «transizioni» molecolari Ridotta maneggevolezza analitica nella ricerca di «composti ignoti»


Anfetamine Anfetamina Metilanfetamina Efedrina Fentermina

Metilendiossianfetamine MDA MDMA MDEA

Allucinogeni Ketamina Nor-ketamina Fenciclidina

Cocainici Cocaina Benzoilecgonina Cocaetilene

Oppiacei Morfina Codeina 6-MAM Idromorfone Idrocodone Ossicodone Ossimorfone Tramadolo Tapentadolo Metadone EDDP Buprenorfina Norbuprenorfina Fentanile Alfentanile Metadone EDDP

Benzodiazepine Lorazepam Diazepam Delorazepam Oxazepam Nordiazepam Temazepam Lormetazepam Flurazepam Zolpidem Flunitrazepam

Cannabinoidi ∆9-THC 11-oh-THC

Antidepressivi e antipsicotici Citalopram Venlafaxina Sertralina Trimipramina Clomipramina Mianserina Mirtazapina Clotiapina Clozapina Olanzapina Quetiapina Aloperidolo Biperidene Promazina Clorpromazina Levomepromazina Fluoxetina Amitriptilina Aloperidolo Tiapride

Β-Bloccanti Metoprololo Propanololo

Antiinfiammatori Acido Salicilico Paracetamolo Ibuprofene Naprossene Ketoprofene

Barbiturici Fenobarbitale Metilfenobarbitale

Altri Nicotina Amantadina Lidocaina Meperidina Orfenadrina Destrometorfano Biperidene Atropina Scopolamina Carbamazepina

GENERICA GC-MS: 80 SOSTANZE RILEVABILI CON UN’ANALISI


Conseguenze dell’approccio metodologico strumentale acritico (EtOH)

1) Dato analitico non specifico 2) Non quantitativamente utile 3) Equivoco ai fini diagnostici 4) Inappropriato per uso risorse

CLINICA MEDICO-LEGALE

DIFFICOLTÀ NELLA FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI

ERRATA APPLICAZIONE DI SANZIONI AMMINISTRATIVE E PENALI

NULLITÀ DELLE INFORMAZIONI

PROCESSUALI Bologna, 8 Giugno 2016

…ricadute processuali (I)

L’utilizzo di sistemi cromatografici, garantisce la produzione di risultati di laboratorio ineccepibili per le esigenze medico-legali, primariamente amministrative (ciò che giustifica il prelievo ematico) e in via accessoria, di quelle giurisdizionali, connesse a ipotesi di reato, superando la constatata vanificazione degli accertamenti ex art. 186 T.U. eseguiti con le modalità attuali : • Proc. Pen 5351/07 Trib. Tione di Trento; • Proc. Pen 296/09 Trib. Ferrara; • Proc. Pen 751/09 Trib. di Ferrara; • Proc. Pen 1422/09 Trib. di Bologna; • Proc. Pen 354/09 Trib. Savona;

Proc. Pen 5979/13-21 Trib. Ferrara


• Tribunale di Bologna, sentenza 16 giugno 2009, n.1422

«La positività ottenuta sulle urine, con la tecnica di screening può essere indubbiamente interpretata come riscontro di pregresse assunzioni di sostanze stupefacenti, ma nulla dice sulle condizioni in cui si trovava il conducente al momento della guida. Ne consegue che in difetto di ulteriori elementi probatori, l’imputato deve essere assolto del reato di cui all’art. 187 CdS perché il fatto non sussiste»

• Tribunale di Ferrara, sentenza 25 giugno 2009, n.296

«Sentenza di proscioglimento a seguito di richiesta di emissione di decreto penale di condanna, con cui si è ritenuto che lo stato di alterazione psicofisica, rilevante ai fini della configurabilità del reato di cui all’art. 187 CdS non possa essere desunto dalla mera presenza di metaboliti evidenziata dalle analisi, poiché le tracce degli stessi permangono nelle urine anche dopo la fine dell’efficacia del principio attivo»

• Tribunale di Bologna, sentenza del 7 giugno 2010, n.26

«La positività urinaria a benzodiazepine ed oppiacei, come per altre sostanze stupefacenti, non permette di documentare l’attualità d’uso delle stesse e pertanto un’alterazione psicofisica da loro assunzione, cui scaturisce la riduzione della performance alla guida, che costituisce il fatto illecito che il legislatore ha voluto sanzionare attraverso l’art.187 CdS. Analogamente in un traumatizzato importante lo stato generale può portare ad alterazione dei valori rilevati tramite esame urinario, a causa di tossine che entrano in circolazione; non sussiste dunque il reato di cui all’art.186 CdS.


FENOBARBITALE

Fenobarbital p-idrossi-fenobarbital (metabolita NON-attivo)

AA 1975-1976

Science, 1954

Clinical Chemistry, 1977 Bologna, 8 Giugno 2016

Identificazione Dosaggio

farmaco ‘veleno’ composto farmacologicamente attivo

nei • tessuti • escreti • secreti

biologici

Terapia • sintomatica • patogenetica • ‘specifica’

prognosi

Presunta intossicazione acuta ed aspettativa clinica: contributo dell’analisi chimico-tossicologica


Diagnosi

Evoluzione fenomenologia

Controllo prodotti biotrasformazione Controllo cinetica terapia

Indagine metabolica: Diazepam-Nordiazepam-Oxazepam


Problematica tossicologico-clinica dei caustici

Acidi/basi forti: H314 (irritazione cutanea ed oculare) H335 (tossica per inalazione) Ingestione!!!!???

HCl (l) + H2O (l) H3O+ + Cl- + e ∆H= -452,99 KJ/mol HNO3 (l) + H2O (l) H3O+ + NO3

- +e ∆H= - 459,9 KJ/mol H2SO4 (l) + 2 H2O (l) 2H3O+ + SO4

2- +e ∆H= - 1055,81 KJ/mol KOH (s) K+ + OH- + e ∆H= -666,58 KJ/mol

NaOH (s) Na+ + OH- + e ∆H= - 711,44 KJ/mol

H2O

H2O


BARBITURICI – EQUILIBRIO CHETOENOLICO

Acido barbiturico


Diuresi alcalina!!!!

Sindrome Serotoninergica: l’intossicazione acuta da MIRTAZAPINA

Metabolita ATTIVO

PIZOTIFENE


SOSTANZE INTERFERENTI: BHT

International Journal of Legal Medicine · Gennaio 1974


Docetaxel (Taxotere®)

TIAFT Meeting Agosto 2015 Bologna, 8 Giugno 2016

IDROGENO SOLFORATO (H2S)

Archivio della Società Lombarda di Medicina Legale, 1973 Bologna, 8 Giugno 2016

Metformina (Metforal®)

Clinical Toxicology – Maggio 2013


Quetiapina (Seroquel®)

TIAFT Meeting Agosto 2015 Bologna, 8 Giugno 2016

Warfarin (Coumadin ®)

“The Active Metabolite of Warfarin (3'-Hydroxywarfarin) and Correlation with INR, Warfarin and Drug Weekly Dosage in Patients under Oral Anticoagulant Therapy: a Pharmacogenetics study”

2016, in press


Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim

Paracelso

Einsiedeln, 14 novembre 1493 – Salisburgo, 24 settembre 1541

"Omnia venenum sunt: nec sine veneno quicquam existit.

Dosis sola facit, ut venenum non fit."

« Tutto è veleno, nulla esiste che non sia veleno. Solo la dose fa, dato che il veleno non fa »

Ferrara, 1516 (?)


Grazie alla «squadra»!!!

dott.ssa Marina Venturi dott.ssa Alessandra Brandi

dott. Cesare Bertocco, dott.ssa Anna Talarico, dott. Matteo Fabbri, dott.ssa Francesca Righini


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