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Il ruolo delle tecnologie abilitantinel contesto della Clinical Governance

Alessandro Palombo

Roma, 12 luglio 2005

A.I.MAN.La manutenzione delle strutture ospedaliere e delle

apparecchiature elettromedicali, attraverso il Global Service ed altri modelli organizzativi

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Lo scenario

La Clinical Governance

L’ingegneria clinica

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Sistema Sanitario Nazionale

Quotidiane sfide mettono oggi alla prova gli Ingegneri Clinici, ai quali si chiede sempre più un forte approccio organizzativo ed un vero orientamento al management all’interno delle strutture sanitarie italiane. Una gestione ottimale del servizio sanitario deve infatti partire da una razionalizzazione degli acquisti e dalla capacità dell’Ingegnere Clinico e della Direzione Sanitaria di conciliare le esigenze diagnostiche con il principio di economicità.


Sistema Sanitario

Cambio sostanziale di modalità di gestione:Forte esigenza di infrastrutture di telecomunicazione

Le leggi 502 e 517 di modifica e di riordino del Sistema Sanitario Nazionale, insieme al sistema di pagamento degli ospedali tramite D.R.G. e a quanto previsto dalle ultime leggi Finanziarie, hanno modificato notevolmente il mondo della Sanità in Italia.

L’attuazione rapida di una struttura di collegamento tra tecnologia e territorio non è allo stato attuale una scelta facoltativa, ma rappresenta di fatto una esigenza specifica che dovrà essere soddisfatta in breve tempo se non si vuole rischiare di dover poi adeguarsi in tempi successivi con un costo molto più elevato.


CLINICAL GOVERNANCEL’EFFICIENZA E L’EFFICACIA DELLA CURA

Roma, 12 luglio 2005


La Clinical Governance rappresenta le politiche e le azioni attraverso cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni promuovendo un ambiente in cui l’espressione dell’eccellenza clinica può prosperare (A first class of Service, UK Department of Health 1998)

Clinical Governance vuol dire fare la cosa giusta, al paziente giusto, nel momento giusto e con il giusto consumo di risorse (Donaldson e Gray, 1998).

Definizioni


l’appropriatezza della cura: la cura deve essere la più appropriata a soddisfare i bisogni della gente;

l’efficacia della cura: la cura deve essere basata sulle migliori evidenze cliniche disponibili;

l’efficienza e l’economicità della cura per massimizzare il guadagno nella salute della popolazione.

I principi fondamentali


La Clinical Governance in Italia

Programma Nazionale per la Qualità (PNQ)

(Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 e decreto legislativo di razionalizzazione del Sistema Sanitario Nazionale 229/99)

Legge n.5107 del 2004si parla finalmente più esplicitamente di governo clinico in Italia e si pone come nodo centrale per la sua realizzazione la ridefinizione del ruolo del medico => coordinatore clinico


Applicazioni della Clinical Governance

PROCESSI

LINEE GUIDA

EVIDENCEBASED MEDICINE

FORMAZIONE

RISK MANAGEMENT

AUDIT CLINICO

SISTEMA QUALITA’


Le linee guida

Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, per aiutare medici e pazienti nel decidere le modalità di assistenza più opportune in specifiche circostanze cliniche (Field MJ, Lohr KN, 1990).

•supporto decisionale

•standard di riferimento verso cui tendere

•riduzione gap esistente tra ciò che i clinici fanno e ciò che le migliori evidenze scientifiche sostengono

•riduzione del ricorso inappropriato a prestazioni e farmaci, le ospedalizzazioni prolungate attraverso una migliore gestione del paziente

•strumento di formazione

•l’adesione a standard clinici appropriati che riducendo la variabilità individuale, promuovono il raggiungimento di livelli di performance clinica adeguati


La Evidence Based Medicine

• Un nuovo approccio alla soluzione dei problemi clinici tramite l’applicazione di protocolli diagnostico-terapeutici basati sulle migliori evidenze scientifiche disponibili in letteratura

• Sfrutta gli strumenti informativi

• La responsabilità del medico sta invece nella valutazione critica delle evidenze disponibili


Il percorso di formazione ed aggiornamento deve avere un approccio integrato che vada incontro sia alle legittime aspirazioni del personale sanitario che al miglioramento del servizio e al raggiungimento delle aspettative dei pazienti (A first class of Service, UK Department of Health1998).

Lo sviluppo delle professioni e della professionalità in ambito sanitario => alti livelli di qualità

Formazione e aggiornamento del personale sanitario


Sistema Qualità (1)

1. Anni ’60 si sviluppa il “QualityControl” (controllo di qualità)

2. A partire dagli anni ’80 si comincia a parlare di “QualityAssurance” (garanzia della qualità)

3. Solo dagli anni ’90 si parla di “Continuous QualityImprovement” (CQI, miglioramento continuo della qualità).


Sistema Qualità (2)

Introdotto con il D.Lgs. 502/92 e sviluppato con il D.PR. 14/01/97 e il D.Lgs. 229/99.

Può essere considerato un insieme di risorse, procedure, misure e azioni tese a garantire che l’intera assistenza offerta dall’organizzazione sia conforme a criteri e standard predeterminati, soddisfacendo bisogni e aspettative di clienti esterni (cittadini) ed interni (operatori) con un contestuale razionale impiego di risorse.


Sistema Qualità e certificazione ISO (3)

L’accreditamento è, secondo l’accezione più ampia del concetto, un processo attraverso il quale un organismo terzo, valuta e riconosce che un processo o un’organizzazione siano conformi a standard predefiniti.

Accreditamento IstituzionaleLa Regione ha, in questo ambito, la più ampia competenza: definisce i requisiti ulteriori di qualità, in relazione alle diverse tipologie di attività sanitarie o socio –sanitarie; stabilisce le procedure e le modalità di accertamento del possesso dei requisiti, fissa le competenze al rilascio del certificato. Indica altresì, nei diversi atti programmatori, i criteri per valutare la rispondenza delle strutture al fabbisogno e alla funzionalità della programmazione regionale (D.Lgs 229/99).

Accreditamento di tipo VolontarioLa ISO 9001:2000 è ben adattabile alle strutture sanitarie e sottolinea il ruolo della identificazione e della gestione dei processi che si svolgono nelle organizzazioni sanitarie, l’importanza delle loro interrelazioni, interazioni e del grado diinterdipendenza tra gli stessi.


Audit clinico

Il miglioramento continuo si persegue tramite attività di misurazione ed analisi che permettono di capire il livello di qualità raggiunto, in base al quale programmare azioni da intraprendere per miglioramenti successivi.

L’audit clinico è uno strumento di verifica dell’appropriatezza, efficacia e qualitàdella performance clinica.

Ha come obiettivo:• la definizione di congruità di una prestazione/percorso assistenziale rispetto a

standard prefissati e professionalmente connotati;• la valutazione di congruità di un risultato clinico rispetto ad uno standard;• la valutazione dell'appropriatezza di un intervento/percorso rispetto ad un

bisogno.


Riorganizzazione dei processi (1)


Riorganizzazione dei processi (2)

• processi di management e di pianificazione (gestione dei rapporti con i fornitori, gestione delle risorse umane e/o tecnologiche, sicurezza ambiente di lavoro,…);

• processi assistenziali (gestione del ricovero, attività ambulatoriale, accesso alla struttura,…);

• processi operativi di supporto che si dividono in sanitari (laboratorio, radiologia,…) e non sanitari (approvvigionamento di farmaci, preparazione e fornitura di pasti,…).


Risk Management

Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” (Kohn, IOM 1999).

Il risk management rappresenta l’insieme di varie azioni complesse (attivitàcliniche ed amministrative), messe in atto per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per l’organizzazione stessa (JCAHO, 2001).

La tecnologia come strumento di risk management


Strumenti di Clinical Governance


Indicatori di qualità

Gli indicatori rappresentano lo strumento attraverso il quale si possono misurare obiettivamente le varie dimensioni dell’assistenza sanitaria e realizzare un benchmarking tra più strutture o analizzare la performance di una struttura nel tempo

Affinchè un indicatore sia valido deve essere:• facilmente rilevabile e riproducibile;• chiaro e veritiero;• dotato di accuratezza e completezza;• relativo ad un problema che può essere risolto con le risorse disponibili;• accettabile da chi deve rilevarlo e applicarlo.

Indicatori comunemente utilizzati: Decreto del Ministero della Salute del 12/12/2001Indicatori di carattere socio-sanitario


Strumenti ECM

Dal 1° gennaio 2002 è stato avviato il sistema italiano di Educazione continua in medicina ECM, introdotto dalla riforma Bindi (Decreto legislativo 229 del 1999)

Consiste nella partecipazione a iniziative didattiche o ad esperienze pratiche organizzate da strutture accreditate per l’Ecm, pubbliche o private. La partecipazione ai programmi Ecm si misura attraverso l’acquisizione di “crediti”

Riguarda tutti gli operatori sanitari

Attività formative residenzialiSono le modalità di formazione più tradizionali e diffuse; per partecipare a queste attivitàl'utente deve recarsi nella sede in cui esse si svolgonoAttività formative a distanza (FAD)Si tratta di programmi per i quali l'utente non deve spostarsi sul luogo di lavoro o dal domicilio, da svolgersi sia in gruppo che individualmente, usando materiale cartaceo o informatico. Nell’ambito dell’ECM, l’e-Learning rappresenta un veicolo formativo fondamentale grazie alla riduzione dei costi e all’ efficacia dell’azione formativa nell’erogare e gestire corsi on-line, monitorare e valutare gli studenti.


Riorganizzazione dei flussi informativi

L’accesso ad informazioni di qualità è essenziale per un buon governo clinico e per il controllo delle performance.

Centralità del paziente nei processi informativi

• supportare l’uso delle migliori evidenze scientifiche• raccogliere sistematicamente ed ordinatamente le informazioni riguardo alle

prestazioni erogate ed ai costi sostenuti al fine di realizzare un’analisi comparativa (benchmarking) e di fornire un ritorno informativo preciso agli operatori (feedback);

• creare un adeguato sistema di informazioni in grado di dare notizie sull’efficacia e l’appropriatezza degli interventi sanitari;

• creare un adeguato sistema di informazioni in grado di monitorare eventuali errori clinici di tipo tecnico ed organizzativo ed apportare adeguati correttivi (risk management);

• raccogliere in maniera sistematica informazioni sulla qualità dei servizi da parte dei pazienti al fine di utilizzarle anche come momento di verifica delle prestazioni.


Strumenti di supporto al disease management (1)

Il Disease Management consiste sostanzialmente nell’approccio integrato alla malattia, teso al miglioramento dei risultati clinici (outcomes) e della qualità dei servizi offerti, nell’ ottica di razionalizzare la spesa. Le principali malattie che possono beneficiare di questo modello organizzativo sono quelle che richiedono cure integrate tra ospedale e territorio e che inducono elevati costi sanitari diretti ed indiretti, molto frequenti nei reparti di degenza delle Strutture Complesse di Medicina. (Malattie croniche)

Gli strumenti del Disease Management sono strumenti di innovazione, non solo rispetto all'efficacia clinica e all'economicità, ma anche in relazione allo spostamento del centro di attenzione verso i bisogni complessi del paziente (interventi educativi individuali e familiari, pianificazione del post-dimissione, ecc.).


Strumenti di supporto al disease management (2)

Per Disease Management System (DMS) si intende la realizzazione di un sistema osservazionale come apparato di monitoraggio e verifica delle prestazioni sanitarie.

Kit di telemonitoraggio

Gli obiettivi principali un DMS sistema sono:• promuovere azioni correttive per

aumentare l’efficienza delle prestazioni sanitarie

• misurare l’efficacia e la qualità dei servizi• far emergere particolari criticità nella

fruizione del servizio sanitario• effettuare analisi congiunte e comparative• promuovere e qualificare partnership

nazionali ed europee• avere un sistema di monitoraggio

permanente del processo sanitario


LEA (Livelli Essenziali di Assistenza)

Il 23 febbraio 2002 è entrato in vigore il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001 nel quale sono stati definiti i livelli essenziali di assistenza da garantire a tutti gli assistiti del Sistema Sanitario Nazionale (SSN)

Più che i livelli definiscono in chiaro il tipo di prestazioni erogate dal SSN.

Scopo: garantire ai cittadini un servizio sanitario omogeneo in termini di quantità e qualità delle prestazioni erogate e di individuare il corretto livello di erogazione dei servizi.


Il Programma Nazionale per le Linee Guida (PNLG) coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) rappresenta uno degli strumenti principali e la traduzione operativa dei principi e degli obiettivi del Programma Nazionale per la Qualità (PNQ)

PNLG (piano Nazionale per le Linee Guida)

Scopi:• la preparazione, la divulgazione, l’aggiornamento e l’implementazione delle

linee guida intese come ausili razionali, etici ed efficienti, rivolti a decisori e utenti, per l’erogazione dei servizi sanitari.

• produrre informazioni utili a indirizzare le decisioni degli operatori, clinici e non, verso una maggiore efficacia e appropriatezza, oltre che verso una maggiore efficienza nell'uso delle risorse;

• renderle facilmente accessibili;• seguirne l'adozione esaminando le condizioni ottimali per la loro

introduzione nella pratica;• valutarne l'impatto, organizzativo e di risultato.


Riorganizzazione e riqualificazione del personale

Esempi:

Alleggerire il personale sanitario dai vincoli e dalle procedure burocratiche

Trasformare gli ausiliari in OTA

Il processo di responsabilizzazione prevede l’identificazione di figure professionali dedicate, l’individuazione di collaboratori appropriati per le diverse attività (the right person for the job)

Un processo di riorganizzazione e riqualificazione del personale prevede :•Gestione della dismissione dei processi lavorativi•Individuare collaboratori appropriati per le diverse attività•Formazione degli operatori•Motivare i collaboratori a svolgere un miglior lavoro


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Ingegneria Clinica

L’Ingegnere Clinico ha le competenze per interpretare e tradurre una necessità clinica in un requisito funzionale e tecnologico che la rappresenti

L’Ingegneria Clinica come strumento di Governo Clinico


Miglioramento della qualità assistenziale. Alla sfida tecnologica si aggiunge quella socio-sanitaria: la gestione e cura del malato viene sempre più affidata al nucleo familiare, pur preservandosi la struttura sanitaria la supervisione sullo stato del degente e la responsabilità del suo iter curativo.

Diminuzione dei costi del sistema sanitario. Mentre è facile intuire come alcune risultati dell’applicazione di soluzioni di telemedicina, quali ad esempio la dimissione protetta del malatocon riduzione dei tempi di degenza e la riduzione del numero di ricoveri per i pazienti cronici, si traducano immediatamente in riduzione di costi per l’ente ospedaliero, più complessa diviene l’analisi dei costi per l’intera organizzazione sanitaria.

Concetto di “reparto esteso”Obiettivi della telemedicina

Cambio sostanziale di modalità di gestione:Il reparto esteso


Per l’esito di una terapia è fondamentale il rapporto fiduciario che si viene a creare tra paziente e medico: un progetto di assistenza domiciliare deve preservare e rafforzare tale legame, integrandolo anche con gli altri attori che contribuiscono al progetto.

In termini di requisiti funzionali tutto ciò si riflette sulle caratteristiche di usufruibilità e facilità di accesso ai servizi, tramite interfacce particolarmente semplici da utilizzare da parte del paziente/famiglia ed il cui uso entri velocemente a far parte di quelle modalità che vengono recepite come “familiari”.

Attività di ricerca legate alla realizzazione di dispositivi e interfacceConcetti: distribuzione dei servizi equa sul territorio

Uso di tecnologie wireless per recuperare i gap tra regioniKey words: wireless – comandi vocali – call center – system integration

Miglioramento della qualità assistenziale



Diminuzione dei costi

• La maggior parte dei principali progetti sperimentali descritti in letteratura internazionale hanno dato sempre indicazione di riduzione complessiva di costi

• ma al contempo hanno anche evidenziato i limiti della sperimentazione finora effettuata qualora si cerchi di estrapolare una quantificazione di previsione per l’estensione dei servizi alla fase post-sperimentale.

• Sono di origine diversificata le motivazioni che rendono difficile la valutazione di previsione di costi:

• Un primo gruppo afferisce alla caratteristiche vere e proprie di sperimentazione medica (individuazione dei gruppi di controllo).

• Un secondo gruppo riguarda considerazioni legate alla localizzazione delle problematiche sanitarie, che sono affette da forte connotazione territoriale.

Attività di ricerca legate alla individuazione di modelli economiciConcetti: process integration – sinergie tra servizi

Key words: wireless – global services



Direttrici principali:Analisi del territorio

Localizzazione e clusterizzazioneIndividuazione delle necessità e scala delle prioritàInfrastrutture di comunicazione e collegamentoMonitoraggio Integrazione dei servizi

Technology transferIngegneria clinica, Integrazione tra sistemi biomedicali e sistemi informativi, interfacce funzionali

Metodi e procedure biomedicaliSistema di valutazione del bisogno, protocolli, aspetti clinici e psico-sociali

Assistenza domiciliare Call center medici, Modelli organizzativi

Medicina a distanzaGestione delle emergenze, teleradiologia, telecardiologia, teleconsulto

Il reparto estesoPossibili linee di ricerca


Ipotesi di progetto di ricerca – ultimo miglioStudiare, realizzare e testare un modello organizzativo-gestionale di erogazione di cure sanitarie a domicilio fortemente integrato con il territorio (Ospedale, ASL, 118, MMG), aperto alla integrazione con gli altri servizi di rete civica, basato su rete wireless a larga banda

Direttrici principali:Analisi del territorio






Progetto con caratteristiche di ricerca di baseAspetti organizzativi prevalgono su quelli tecnologici

La telemedicina diviene un obiettivo realePossibili linee di ricerca


Ipotesi di progetto di ricerca – Gestione dell’UrgenzaStudiare, realizzare e testare un modello organizzativo-gestionale per l’erogazione di un servizio fortemente integrato con il territorio(Ospedale, ASL, 118, MMG), aperto alla integrazione con gli altri servizi di rete civica, basato su rete mobile wireless a larga bandaDirettrici principali:Analisi del territorio






Progetto con caratteristiche fortemente applicativeAspetti tecnologici prevalgono su quelli organizzativi

La telemedicina diviene un obiettivo realePossibili linee di ricerca


Considerazioni

Cambio sostanziale di modalità di finanziamento della ricerca:Necessità di individuare sinergie e servizi con altri networks

Tutti i finanziamenti e le linee guida relative ai finanziamenti per progetti di ricerca stanno dando sempre di più valore al contenuto di una ricaduta immediati dei risultati scientifici sulla popolazione.

Qualsiasi linea di ricerca che non contempli la definizione di un modello economico che possa fare sinergia con altri network è destinato a finire, in quanto rimane un fenomeno a se stante.


Obiettivo

Caratteristiche aggiuntive di innovazione in termini di:• Definizione di linee guida per la implementazione di

nuovi servizi (telemedicina)• Individuazione di un sistema di monitoraggio che

consenta la validazione dei risultati ottenuti

• Definizione di un modello economico che consenta l’autonomia di esercizio dei sistemi individuati (sinergia con altri servizi / networks)

RicercaInfrastrutture di comunicazione e tecnologia fruibile

Sistema Sanitario

Cambio sostanziale di modalità di finanziamento della ricerca:Necessità di evidenziare le caratteristiche innovative

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