Il ruolo della radiologia nella diagnosi delle neoplasie Centro... · Quanto siamo bravi ? 1. ......

Francesco Mungai

Il ruolo della radiologia nella diagnosi delle neoplasie dell’apparato digestivo

Azienda Ospedaliera-Universitaria Careggi - Firenze Diagnostica per Immagini

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OUTLINE: 1. Staging del tumore gastrico

2. Screening del tumore colo-rettale

3. Staging del tumore del retto

TC

colon-TC

RM

1. Staging del tumore gastrico


Problematiche: - valutazione interessamento

transmurale ed eventuale estensione infra/extra-sierosa (T staging)

- valutazione interessamento linfonodale (N staging)

- valutazione interessamento a distanza (M staging)

Chemio Neo-Adiuvante Planning pre-operatorio

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ: intraepithelial tumor without invasion of the lamina propria

T1 Tumor invades lamina propria, muscularis mucosae, or submucosa

T1a Tumor invades lamina propria or muscularis mucosae

T1b Tumor invades submucosa

T2 Tumor invades muscularis propria

T3 Tumor penetrates subserosal connective tissue without invasion of visceral peritoneum or adjacent structures. T3 tumors also include those extending into the gastrocolic or gastrohepatic ligaments, or into the greater or lesser omentum, without perforation of the visceral peritoneum covering these structures

T4 Tumor invades serosa (visceral peritoneum) or adjacent structures

T4a Tumor invades serosa (visceral peritoneum)

T4b Tumor invades adjacent structures such as spleen, transverse colon, liver, diaphragm, pancreas, abdominal wall, adrenal gland, kidney, small intestine,

and retroperitoneum



NX Regional lymph node(s) cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in 1 to 2 regional lymph nodes

N2 Metastasis in 3 to 6 regional lymph nodes

N3 Metastasis in 7 or more regional lymph nodes

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis


Ecografia - Ecoendoscopia

TC multi-strato

RM

PET


META-ANALYSIS STATS

Study number Patients

CT 32 2909

MRI 3 109

PET-CT 9 422

Accuratezza nel rilievo del tumore primitivo

CT 61,1 - 100 % MRI 97,8 - 100 % PET-CT 58,1 - 95,9 %

Seevaratnam R et al. How useful is preoperative imaging for tumor, node, metastasis (TNM) staging of gastric cancer? A meta-analysis . Gastric Cancer 2012

Quanto siamo bravi ?

Criteri TC

“…ispessimento focale della parete gastrica interna, con evidente enhancement ma senza coinvolgimento transmurale…”

“…focale o diffuso ispessimento della parete gastrica con evidente enhancement e coinvolgimento transmurale; il margine esterno della parete gastrica corrispondente appare regolare ed il tessuto adiposo perigastrico adiacente non risulta addensato…”

“…lesione con coinvolgimento transmurale; il margine esterno della parete gastrica corrispondente presenta aspetto irregolare e sono presenti segni di infiltrazione del tessuto adiposo perigastrico…”

“…presenza di obliterazione del piano adiposo tra lesione gastrica e organi adiacenti - infiltrazione degli organi adiacenti…”

T1

T2

T4

T3



legamento gastro-epatico legamento gastro-duodenale legamento gastro-splenico

legamento spleno-renale legamento gastro-colico e grande omento


TAKE HOME MESSAGES

T1 vs T2 ecoendoscopia T2 vs T3 vs T4 TC multidetettore con ricostruzioni multiplanari Understaging se non uso di ricostruzioni multiplanari Overstaging se alterazioni infiammatorie perigastriche o ingorgo linfatico

o vascolare

Bassa accuratezza diagnostica per tutte le metodiche (53-67 %) Criterio morfo-dimensionale per TC e RM (asse breve > 8 mm) PET-TC elevata specificità (98%) ma bassa sensibilità (40%) Nessuna metodica può confermare o escludere con certezza la presenza

di interessamento linfonodale

Uso della TC multidetettore con ricostruzioni multiplanari (83%) Promettente ruolo della PET-TC (88% - solo 9 studi)

RM?

T

M

N

Beginning at age 50, both men and women at average risk for developing colorectal cancer should use one of the screening tests below: Tests that find polyps and cancer

• Flexible sigmoidoscopy every 5 years • Colonoscopy every 10 years • Double-contrast barium enema every 5 years • CT colonography (virtual colonoscopy) every 5 years

Tests that mainly find cancer • Fecal occult blood test (FOBT) every year • Fecal immunochemical test (FIT) every year • Stool DNA test (sDNA), interval uncertain

March 5th, 2008




Colongrafia TC (CTC) - Colonscopia virtuale TC volumetrica del colon dopo adeguata preparazione intestinale ed

insufflazione gassosa, con visualizzazione delle immagini in 2D ed in 3D


TECNICA

1. Preparazione intestinale

2. Distensione del colon

3. Acquisizione TC

4. Lettura e refertazione


1. Preparazione intestinale

• Dieta priva di scorie per 2-3 gg (evitare frutta, verdura, alimenti integrali; sono ammessi pane, pasta, riso, carne pesce, uova, latticini)

• Dieta liquida la sera prima dell’esame (the, brodo senza pasta, limonata)

• 3 bustine di Movicol (PEG a bassa dose) sciolte in un bicchiere di acqua ai tre pasti principali dei 2 o 3 giorni precedenti l’esame

• MARCATURA FECALE: 70 ml di mezzo di contrasto iodato idrosolubile (Gastrografin) sciolto in 500 ml di acqua + 500 ml di acqua semplice 2-3 ore prima dell’esame.


2. Distensione del colon

• Premedicazione con Buscopan (20 mg) • Manuale con aria ambiente (sacca per clisma o

pompetta) • Insufflatore automatico di CO2

• La CO2 è assorbita dall’intestino 150 volte di più dell’azoto dell’ aria, è eliminata rapidamente per via polmonare. Il paziente non avverte dolore per la dilatazione e non ha spasmi

• La pressione di lavoro massima é di 25 mmHg

• Il flusso massimo è di 3 l/min, programmato automaticamente

• La sicurezza del paziente è assicurata grazie al controllo della pressione: se viene superata quella fissata, automaticamente si arresta il flusso

RISCHIO DI PERFORAZIONE: < 2 / 10.000


3. Acquisizione TC

Paziente prono

Paziente supino


3. Acquisizione TC

Dose di radiazioni media per esame di RX clisma a doppio contrasto: 8 mSv Dose di radiazioni media per esame di CTC: < 7 mSv (generalmente 4-4,5 mSv)

Dose annuale di radiazioni provenienti dal fondo naturale della terra: 3 mSv

Modelli statistici1 indicano che l’esposizione a 7 mSv ogni 5 anni dall’età di 50 anni fino a 80 (regime di screening con CTC) è correlata con: l’insorgenza di 15 casi di tumori relati a radiazioni per 10.000 soggetti sottoposti

a screening

la prevenzione di 358 a 518 tumori del colon-retto per 10.000 soggetti sottoposti a screening

1.National Research Council. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation: BEIR VII, phase 2. Washington, DC: National Academies Press, 2006.


4. Lettura e refertazione


4. Lettura e refertazione: SCORE C-RADS

Dimensione del polipo

Sensibilità (%) Specificità (%)

≥ 6 mm 75.9 - 82.9 91.4 - 94.6

> 10 mm 83.3 - 87.9 97.6 - 98.7

Prevalenza reperti extra-colici 41 - 69 %

Prevalenza E3 - E4 5 - 37 %


Lancet 2014


Take home messages: indicazioni alla colon-TC

• Colonscopia incompleta

• Rifiuto o controindicazioni alla colonscopia

• Malattia diverticolare

• Staging preoperatorio del cancro del colon

• Screening su base individuale



T1-T2 T3 < 5 mm invasione

TME N0

T3 > 5 mm invasione N1 1-3 ln sospetti

RT neoadiuvante TME

T3 invasione con distanza ≤ 1 mm da MRF

N2 >4 ln sospetti

CHT-RT neoadiuvante

(TME)

Il problema del T3: • T3a: estensione < 1mm oltre la tonaca muscolare • T3b: 1-5 mm oltre la tonaca muscolare • T3c: 5-15 mm oltre la tonaca muscolare • T3d: > 15 mm oltre la tonaca muscolare • MRF-: margine del tumore distante > 1 mm dalla

fascia mesorettale • MRF+: margine del tumore distante < 1 mm

dalla fascia mesorettale


Preoperative high-Resolution magnetic resonance imaging assessment of circunferential resection margin predicts disease-free survival and local recurrence: 5 year follow-up results of the Mercury study Taylor FG et al MERCURY study group J Clinical Oncology 2014

This follow-up study of 374 patients with rectal cancer reports the relationship between preoperative MRI assessment of CRM staging, American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM stage, and clinical variables with overall survival (OS), disease-free survival (DFS), and time to local recurrence (LR)

CONCLUSION: High-resolution MRI preoperative assessment of CRM status is superior to AJCC TNM-based criteria for assessing risk of LR, DFS, and OS. Furthermore, MRI CRM involvement is significantly associated with distant metastatic disease.

CRM: Circumferential Resection Margins


• Immagini T2w • No mdc • 40-50 ml di gel

ecografico in ampolla rettale


T3 T4 - complesso sfinteriale T3 - MRF +

T4a T4b Invasione vascolare extramurale


DwI - Immagini di diffusione protonica:

Rilievo della neoplasia e dei linfonodi coinvolti

Sensibilità: 67 - 78 % Specificità: 60 - 67 %

Heijnen LA et al. Diffusion-weighted MR imaging in primary rectal cancer staging demonstrates but does not characterise lymphnodes. Eur Radiol 2013


DwI - Immagini di diffusione protonica:

Restaging dopo RT e CHT

19/02/2014 14/06/2014 MdC - Imaging di

perfusione


Take home messages: Perché la Risonanza Magnetica: Esame semplice, relativamente breve

Mdc generalmente non necessario Risoluzioni spaziale e di contrasto ottimali E’ in grado di definire: localizzazione tumorale, parametro T,

parametro N, coinvolgimento MRF (CRM), infiltrazione vascolare extra-murale

Determina il tipo di trattamento Utile nel controllo dopo RT o CHT

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