DANIELE TESSARIS, SILVIA EINAUDI, PATRIZIA MATARAZZO, ROBERTO LALA

Il ruolo del pediatra nella gestione dei problemi endocrini

in età evolutiva: Pubertà precoce

Caso clinico n. 1:

Bambina adottata proveniente dall’ Europa dell’Est di 9 anni e 7 mesi (presunta data di nascita 26.07.2002)

Giunge alla nostra attenzione a febbraio 2012 per presunto anticipo puberale.

APR: non notizie antecedenti all’adozione, in Italia da dicembre 2010, da maggio 2011 comparsa di telarca bilaterale

Frequenta la seconda elementare, anziché la quarta per difficoltà linguistiche.

Caso clinico n. 1:

EO:

Età: 9 anni e 7 mesiAltezza: cm. 131.1 (25° centile)Peso: kg. 27.7 (25° centile)Velocità di crescita vs. 9.11: 14.6 cm/anno

(>97° centile)BG: non notoCondizioni generali buone. Tiroide in limiti,

PAOS 100/50, FC 76/m’ R puri. B IV con estrogenizzazione areolare. PH II

Non ircarca.

Caso clinico n. 1:

I fenomeni puberali sono iniziati verosimilmente all’età di 8 anni e 10 mesi:

fareste degli accertamenti? Se sì quali?

Nessun accertamento

Età ossea + gonadotropine dopo stimolo + eco pelvica

Età ossea

Caso clinico n. 1:

Esami di laboratorio:

Creatinina 0.34 mg/dl AST: 21 U/L ALT: 14 U/L GGT: 12 U/L17OHProgesterone: 1.5 ng/ml DHEAS: 280mcg/L Estradiolo: 57 pg/ml

LHRH test basale piccoLH (U/L) 5.35 78.3FSH (U/L) 6.4 9.4

Età ossea: 11 anni ETG pelvica: ovaie multifollicolari, utero differenziato con

diametro longitudinale di 5 cm e con regolare ecostruttura, con rima endometriale presente.

RX cranio: non alterazioni a carico della teca, sella turcica regolare. Assenza dei seni frontali; per il resto cavità paranasali normalmente pneumatizzate. Setto nasale liev. deviato verso dx. Ipertrofia dei turbinati nasali sin.

Caso clinico n. 1:

NO

SI, Enantone 3,75 mg ogni 28 gg

SI, Enantone 11,25 mg ogni 90 gg

Quali conclusioni possono essere tratte dal quadro-clinico laboratoristico? A questo punto

trattereste la paziente?

Caso clinico n. 1:

La bambina è in Italia da poco tempo e frequenta una classe di bambini che hanno due anni in meno di lei.

Prevenzione della compromissione staturale dovuta alla pubertà accelerata anche se non ci è dato sapere il suo BG e non conosciamo i tempi di sviluppo della sua famiglia e del suo paese di origine, che comunque non sarebbero rapportabili alla società in cui la bambina è stata trapiantata (differenti condizioni nutrizionali e ambientali).

Non siamo sicuri che l’età anagrafica sia reale anche se solitamente è più frequente incontrare bambini adottivi con un’età maggiorata che non diminuita.

Quadro di pubertà centrale accelerata, senza alterazioni organiche, con velocità

di crescita fase di scatto puberale

Caso clinico n. 1:

Si possono trovare indicazioni al trattamento nella opportunità di favorire l’inserimento psico-sociale della bambina.

Terapia: ENANTONE fl da 3.75 mg: 1 fl i.m. ogni 28 giorni

Prosecuzione del follow-up…

Anche la medicalizzazione può essere fonte di diversità,

possibilità di ridurre la frequenza di somministrazioni: Enantone depot ogni 90 giorni.

Caso clinico n.2

Bambino di 5 anni e 8 mesi inviato dal pediatra curante per sospetto di anticipo puberale.

APR: nato a termine Parto spontaneo PN 3550 g Lunghezza 50 cm APGAR 10.

APP: Frequenta psicomotricita’ da qualche mese per iperattivita’ riscontrata alla scuola materna.

APF: Alta statura in linea paterna (bisnonno del padre H 2 metri )

H padre 170 cm, anticipo puberale H madre 165 cm, menarca a 12 anni

Caso clinico n.2

Esame obiettivo: Età: 5 anni e 8 mesi Altezza 119.5 cm (90°-97° c) Altezza parentale media: 174 cm Peso: 23 kg (90° c)PAOS 105/75, AC e AR nella norma, addome

trattabile, OI in limiti.Testicoli in sede di 4 ml, PH II, pene

androgenizzato

Caso clinico n.2

Età ossea:

13 anni5 anni e 6 mesi

Caso clinico n.2

Sono state eseguite le seguenti valutazioni di laboratorio:

FSH: 0.4 U/l FSH dopo LHRH 6.0 U/lLH: 0.12 U/l LH dopo LHRH: 15.3 U/l

ACTH: 64 pg/mlCortisolo: 92 µg/l Cortisolo dopo ACTH: 117 µg/l17OHP: 261 ng/ml 17OHP dopo ACTH: 351 ng/ml

Testosterone: 0.80 ng/ml DHEAS: 1210 µg/l SHBG: 89.7 nmol/l Alfa-FP: 1.31 kU/l

Ecografia scrotale: testicoli di dimensioni di 2.39 x 0.93 cm a dx e 2.36 x 0.8 a sx. Morfologia ed ecostruttura nella norma.

Ecografia addominale: nella norma. Non significativi ingrandimenti delle ghiandole surrenaliche.

Caso clinico n. 1:

PPC

SAG forma non classica

SAG forma non classica + PPC

Visto l’esito degli accertamenti clinici, ormonali e strumentali quale tra queste diagnosi è più

probabile?

Caso clinico n. 2

Quadro di iperandrogenismo da Sindrome Adrenogenitale (verosimile

deficit di 21 idrossilasi non classica), con switch verso PPC.

Terapia: HYDROCORTISON CP 10 MG : 1 cp al mattino, ½ cp ore 16, ½ cp ore 22 + terapia frenante la PPC con LHRH analoghi.

Caso clinico n. 2

Conferma diagnostica: analisi mutazione del gene cyp21: genotype copy 1 c.1066C>T (p.Arg356Trp), copy2 c.841G>T (p.Val281Leu)

Follow-up:

Età: 6 anni 7/12 età ossea 13 anni 6/12Altezza: 122.5 cm (75° c)Peso: 27 kgVelocita’ di crescita : 3.2 cm/aa PAOS 100/60 Testicoli bilateralmente di 5 ml in sede, PH I , pene androgenizzato

Emocromo , glicemia, sodio e potassio nella normaTestosterone < 0.2 ng/ml Androstenedione < 0.3 ng/ml ACTH < 5 pg/ml

Caso n.3

Bambina adottata di 5 anni e 6 mesiIn Italia dai 4 anni di vita, di origine nord-

Africana. APR: buona salute fino a dicembre 2005.

Riscontro di BII bilaterale già sei mesi dopo l’arrivo in Italia.

APP: A metà gennaio 2006 ricovero al M. Vittoria per gastroenterite ed episodio lipotimico.

A fine gennaio 06 accesso al DEA OIRM per crisi di assenza seguite da ipotonia, nausea e vomito. Segnalati repentini cambi di umore.

Caso n.3

Esame obiettivo:

Età: 5 anni e 6/12Altezza cm. 114.4 (75° centile)Peso kg. 22 (75-90° centile)BG non disponibileB II a sinistra, B III a destra areole allargate

non iperpigmentate PH I non ircarcaAC e AR di norma. Fc 90 PAOS 100/70 Addome

trattabile, OI in limiti, SNM indenne.

Caso n. 3

Ematochimici generali nella normaEEG: attività lenta a maggior espressione anterioreECG ed Ecocardio nella normaVisita oculistica con fundus-oculi: nella norma

A questo punto quale accertamento si rende necessario?

RM encefalo

Rx cranio

TC encefalo

Caso n. 3

RMN encefalo centrata su ipotalamo ipofisi: : amartoma del tuber cinereum. La ghiandola ipofisaria presenta morfologia e dimensioni nella norma; è peraltro regolarmente rappresentata la neuroipofisi e il peduncolo è normoposizionato sulla linea mediana. Restante reperto nella norma.

Cause di PPC

Caso n. 3

Esami endocrinologici:LH basale 0.31 U/L picco LH 12.2 U/LFSH basale 3.86 U/L picco FSH 7U/L17betaEtsradiolo 54 pg/mlRestante funz. endocrina nella norma

Rx età ossea: 7 anni e 10 mesiEcografia genitopelvica: utero adulto con

diametro longitudinale di 3.5 cm e con regolare ecostruttura. Annessi non esplorabili per abbondante meteorismo intestinale.

Caso n.3

Quadro di PPC organica

Terapia frenante: Enantone fl da 3.75 mg: 1 fl ogni 28 giorni i.m.

Terapia antiepilettica: TOLEP cpr da 300 mg: ½ cpr al mattino, 1 cpr la sera; DEPAKIN cpr: 200 mg : 1 cpr al mattino, 1 cpr e 1/2 la sera.

Take-home message:

Caso n.1: Una pubertà accelerata al limite con lo sviluppo puberale fisiologico può accentuare problematiche psico-sociali che di per sé giustificano il trattamento farmacologico…

Caso n.2: Una forma organica di anticipo puberale può esordire anche con sintomi aspecifici quali l’eccitabilità e l’agitazione psicomotoria che non vanno sottovalutati!

Caso n.3: Anche nei bambini adottati, come in qualsiasi anticipo puberale non vanno comunque dimenticate le forme organiche!

Grazie per l’attenzione!