IL RITMO

CARDIACO

E LE SUE

ALTERAZIONI

Il ritmo normale del cuore è il ritmo sinusale, con una frequenza regolare tra 60 e 100 battiti al minuto. Questa è la definizione accettata dal Criteria Committee della New York Heart Association. L'aggettivo 'regolare' sta a significare che la lunghezza del ciclo (intervallo P-P) non varia più del 10 per cento (il più lungo rispetto al più corto). La figura 1 mostra un esempio di ritmo sinusale.

Vale la pena di sottolineare che un gran numero di criteri devono essere soddisfatti prima che la semplice affermazione "il cuore è in ritmo sinusale" sia da considerare una descrizione appropriata e sufficiente del ritmo cardiaco: ci devono essere onde P; le P devono avere la morfologia abituale di quel soggetto (vedi Nota l); tutte le P devono avere la stesse morfologia; la frequenza delle P deve essere costante (vedi Nota 2); la frequenza delle P non deve essere sotto i 60 o sopra i 100 battiti al minuto; ci devono essere complessi QRS; i QRS devono avere la morfologia . abituale per quel soggetto (vedi Nota l); ci deve essere una P per ogni QRS; la P deve precedere ogni QRS; l'intervallo P-R deve essere normale (tra 0,12 e 0,22 sec.); l'intervallo P-R deve essere costante.

Fig 1

Nota 1 L'onda P in DI ed a(benché smorfologianche in extrasistolAnaloghedi ritmo sipertrofia vi è ritmoesempio uquel soggNota 2 Una frequ

a. Lmol

b. .L

Poichè la frequenzaQuesta ripnodo seno

è normalmente arrotondata e liscia, con deflessione positiva in DII (e abitualmente anche VL). E spesso bifasica in V1 (talora anche in V2), con deflessione abitualmente positiva pesso piccola) nelle altre derivazioni precordiali. Se un paziente è portatore di anomalie che atriali (ipertrofia, ischemia, infarto, ecc.) le onde P avranno una morfologia anomala, caso di ritmo sinusale. Una anomalia di ritmo di origine atriale (per esempio una e atriale) avrà un'onda P di forma diversa da quella abituale per quel soggetto. considerazioni valgono anche per la morfologia dei complessi QRS. Infatti, in presenza inusale i complessi QRS non avranno una morfologia normale se vi sono, per esempio, ventricolare, blocco di branca, infarto miocardico, ecc. In -questi casi, ed anche quando sinusale con QRS morfologicamente normali, battiti ectopici di origine ventricolare (ad na extrasistole ventricolare) avranno una forma di QRS differente da quella abituale per

etto

enza 'regolare' dell'onda P è stata definita in due modi: 'intervallo massimo P-P meno l'intervallo minimo P-P diviso l'intervallo minimo P-P

tiplicato 100, è meno del 10%,

'intervallo massimo P-P non è superiore all'intervallo minimo P-P di più di 0,12 sec.,

costanza dell'intervallo P-R è un requisito dei 'ritmo sinusale normale', la regolarità della delle onde P implica una analoga regolarità di frequenza dei complessi QRS. etitività regolare del ciclo cardiaco dipende dalla regolare depolarizzazione spontanea del atriale .

Quando il cuore è in ritmo sinusale la sequenza di depolarizzazione (figura 2a) inizia nel nodo senoatriale (SA), si diffonde agli atri e quindi attraverso il miocardio atriale fino al nodo atrio-ventricolare (AV), nel fascio di His, in entrambe le branche, nella rete del Purkinje ed infine nel miocardio ventricolare comune (sequenza 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 nella figura 2b). La sequenza si ripete ad una nuova depolarizzazione del nodo SA. Il passaggio della depolarizzazione attraverso il miocardio atriale genera l'onda P, mentre il QRS. e’ generato nel miocardio ventricolare. Poichè Il ritmo cardiaco è costituito dalla sequenza ordinata delle depolarizzazioni, l'analisi del segmento S-T e dell'onda T (che rappresentano una parte del processo di ripolarizzazione) non hanno alcun ruolo nello studio del ritmo.

La sequenza ripetitiva di depolarizzazione atriale- depolarizzazione ventricolare, depolarizzazione atriale-depolarizzazione ventricolare, ecc... è rappresentata in una tipica striscia di ritmo dall'alternarsi di onde P e complessi QRS (mentre le parti S-T e T sono ignorate, ai fini di una analisi del ritmo. (figura 3).

Fig 2a

Fig 2 b

Fig 3

Lapro Sesochdi peoslendupedeco I d

forcoforric

depolarizzazione del nodo S-A si verifica ripetitivamente e spontaneamente come risultato della prieta’ delle cellule nodali di generare fenomeni di carica e scarica spontanei e ripetitivi (fig 4)

Fig 4

l'esplo chee ognconduriodo servazta; ope branr la sfinizionsider

eterm

Le cmaziomunemazioonosc

ressione 'il cuore è in ritmo sinusale' è usata senza ulteriori specifiche, essa significa non la depolarizzazione inizia nel nodo senoatriale con una frequenza di 60 - 100 al minuto, ma i stimolo diffonde attraverso il miocardio atriale e di qui ai ventricoli, attraverso il sistema zione, con un normale ritardo nel nodo atrioventricolare; e che il tutto rimane costante nel di osservazione. Ne consegue che se, anche per una piccola parte del periodo di ione, l'origine dell'impulso è anomala; oppure è senoatriale, ma troppo frequente o troppo pure lo stimolo non viene condotto normalmente nel fascio di His, o ad almeno una delle che ed alla rete del Purkinje e di qui al miocardio ventricolare; in tutti questi casi il ritmo,

ua devianza dai criteri di normalità, deve essere definito anomalo. Nell'ambito di questa ne, i blocchi intraventricolari (cioè i blocchi di branca destro e sinistro) non sono ati disturbi del ritmo, mentre lo sono i blocchi atrioventricolari.

inanti del ritmo: analisi del ritmo cardiaco

ellule che determinano il ritmo del cuore sono le cellule del tessuto specifico, abili alla ne ed alla conduzione dello stimolo (nodo senoatríale, nodo atrioventricolare, tronco

del fascio di His, branche destra e sinistra, rete del Purkinje) . Tuttavia, nessuna delle ni cellulari indicate è in grado di generare un potenziale sufficiente e dare una deflessione ibile sull'ECG di superficie. Il ritmo cardiaco perciò può essere accertato unicamente

dall'analisi di informazioni generate dalla depolarizzazione del miocardio comune e rappresentate nell'ECG di superficie (le onde P ed i complessi QRS). Da questi dati indiretti vengono dedotte le informazioni relative alla formazione ed alla diffusione dello stimolo. Potenziale d’azione Quando una cellula viene stimolata in maniera sufficiente avviene la depolarizzazione, cioe’ un cambio di stato dalla condizione di riposo; dopo la depolarizzazione avviene la ripolarizzazione cioe’ il ripristino del potenziale a riposo. Attivita’ segnapassi L’aspetto piu’ importante che differenzia le cellule segnapassi dalle cellule miocardiche comuni e’ l’assenza del potenziale “ di riposo “. Spontaneamente si raggiunge il potenziale soglia e spontaneamente si verifica il potenziale d’azione, segue la fase di ripolarizzazione e l’intero ciclo si ripete spontaneamente all’infinito. Distribuzione del tessuto segnapassi L'attività segnalassi (automatismo), in condizioni di normalità, è limitata ai tessuti del nodo SA, del nodo AV, del fascio di His, delle branche destra e sinistra e della rete del Purkinje. Frequenza intrinseca del tessuto segnapassi L'automatismo è una proprietà comune a tutto il tessuto segnapassi e di conduzione. Inoltre, tutte queste strutture sono sottoposte all'influenza del sistema nervoso vegetativo ed alle variazioni dei livelli sanguigni di catecolamine PCO2, PO2, pH, temperatura, ed altri fattori. Ogni tipo di cellula ha la sua propria intrinseca frequenza di scarica. La frequenza intrinseca di una cellula è la frequenza di depolarizzazione spontanea di quella cellula, perfusa a livelli fisiologici e normali di PCO2, PO2, pH, temperatura, ed isolata da influenze umorali e neurogene. La frequenza intrinseca di scarica varia a seconda della localizzazione della cellula nel sistema dei tessuti segnapassi e di conduzione, ed anche con l'età del soggetto. Cosi, il nodo senoatriale può avere una frequenza intrinseca di 130-140 battiti al minuto alla nascita, di 100-110 durante l'adolescenza e di 70-80 in età avanzata. Per ciascuna età, la frequenza intrinseca più elevata si osserva nel nodo SA, e si riduce progressivamente scendendo, verso le parti distali del sistema. Le fibre del Purkinje possono perciò avere una frequenza intrinseca di scarica tipica di 20 battiti al minuto. Segnapassi dominante

Poiché tutte le cellule del sistema segnapassi e di conduzione hanno la proprietà dell'automatismo, si potrebbe supporre che ogni cellula possa dar luogo a depolarizzazioni spontanee. Se ciò accadesse, sarebbe facile prevedere una attività segnapassi multifocale e caotica. Tuttavia, poiché nel cuore normale tutto il tessuto eccitabile è in continuità elettrica con il resto del tessuto eccitabile, e poiché le cellule segnapassi (come le altre cellule eccitabili) possono essere depolarizzate da uno stimolo elettrico che arrivi alla cellula da qualsiasi parte, la cellula con la frequenza di scarica più elevata in un dato momento sarà, in circostanze normali, il segnapassi effettivo di quel momento (figura 5).

Fig 5

Origine dell’impulso da segnapassi ectopici: Come discusso in precedenza, il segnapassi che di fatto inizia il ciclo cardiaco è quello che possiede la frequenza di scarica più alta in un dato momento, purché sia in . continuità elettrica con tutte le altre cellule eccitabili del cuore. In circostanze normali è il nodo SA che soddisfa questi criteri. L'attività segnapassi può originare da siti ectopici, come risultato dell'attività di pacemaker latenti o sussidiari. Questi sono localizzati in alcune parti dell'atrio, nel seno coronarico, nell'area giunzionale del nodo AV, nel fascio di His, nelle branche e nella rete del Purkinje..Queste zone possono assumere il comando nella funzione di stimolo del cuore per uno o più battiti, sia per un aumento della loro frequenza caratteristica di scarica - nel qual caso il battito è prematuro (cioè accade prima di quanto si sarebbe atteso in base al ritmo precedente) - oppure a causa di un tale rallentamento del pacemaker principale (di solito il nodo SA) che il pacemaker sussidiario o latente raggiunge la sua soglia e scarica per primo. Un battito di questo tipo è definito di scappamento. Sia i battiti prematuri che quelli di scappamento sono ectopíci. Entrambi hanno la loro causa nell'automatismo delle cellule specifiche segnapassi. Depolarizzazioni premature: Si verificano quando un pacemaker sussidiario raggiunge la soglia di depolarizzazione prima dell'atteso, e prima della depolarizzazione sinusale prevista (figura 6)

Fig 6

L'ECG mostra due battiti sinusali ed un battito ventricolare prematuro (BVP) seguito da un altro battito sinusale. L'attività di segnapassi del nodo SA è indicata dalla linea 1, 2, 3, 4, 5, ecc... L'attività spontanea di una cellula dei Purkinje è indicata come linea xy. Se questa cellula non fosse prematuramente scaricata dalla depolarizzazione diffusa ai ventricoli ed originata nel nodo SA in corrispondenza di a e b, continuerebbe la sua attività lungo la linea tratteggiata che prosegue il segmento xy. I primi due battiti sono iniziati dalla depolarizzazione sinusale che da’ origine alla depolarizzazione atriale (a,b), e quindi dalla conduzione lungo l'asse del tessuto specifico a dare i primi due complessi QRS normali. Durante l'iscrizione di questi due complessi QRS la depolarizzazione raggiunge le cellule del Purkinje, che ne sono prematuramente depolarizzate (e quindi riportate alle condizioni di base) in a' e b'. Qualcosa poi accade nella cellula del Purkinje a causare il raggiungimento dei potenziale soglia molto prima dell'atteso (in z'). In questo momento il nodo SA non ha ancora raggiunta la sua soglia, e non vi è onda di depolarizzazione in corso. La cellula del Purkinje è quindi nelle condizioni di depolarizzare il miocardio ventricolare (c'), e di dare origine ad un battito prematuro ventricolare (BPV). Questa depolarizzazione non può diffondere in senso retrogrado attraverso il nodo AV, e quindi il nodo SA non è riciclato prematuramente. L'onda P successiva si verifica perciò nel periodo atteso in c, ma non è visibile in quanto contemporanea al complesso QRS del battito prematuro. Depolarizzazioni di scappamento: si verificano quando il pace maker prevalente interrompe o ritarda la sua attivita’ ed un pace maker sussidiario riesce a raggiungere la soglia senza che la sua rampa di depolarizzazione venga azzerata , come di norma, dalla attivita’ del pace maker prevalente ( fig 7). Il segnapassi sussidiario e’ cosi’ “ sfuggito “ all’influenza del segnapassi dominante ed ha esercitato la sua funzione vicariante.

Fig 7

APPROCCIO ALL’ANALISI DEL RITMO

Lo studio del ritmo cardiaco presenta difficoltà molto maggiori dell'analisi degli aspetti morfologici dell'ECG, e non è ancora stato escogitato un approccio sistematico veramente adeguato. Non è possibile quindi suggerire uno schema semplice di analisi del ritmo che si adatti in maniera completa ad ogni tipo di aritmia. Vi è un conflitto irrisolvibile fra la necessità di uno schema semplice, e l'opportunità di includervi ogni possibile aritmia. E’ necessario dunque un compromesso, simile a quello fra sensibilità e specificità a proposito dei criteri ECGrafici di riconoscimento di alcune anomalie. Lo scopo primario, in prima istanza, sarà quello di rendere l'approccio il più semplice possibile, e non di comprendere anche aritmie molto complesse o rare. Più avanti saranno descritti ed illustrati singoli esempi di ritmo.

Identificazione e qualita’ della registrazione E’ essenziale un controllo del nome, della data e dell'ora della registrazione Spesso si userà una derivazione toracica di monitoraggio, ma in caso diverso (e preferibilmente sempre) la derivazione usata dovrà essere identificata. Quando vi è possibilità di scelta della derivazione, il criterio di scelta si baserà sulla visibilità la più chiara possibile delle onde P. Queste non sono (come comunemente sì crede) più importanti dei complessi QRS, ma sono molto spesso semplicemente più diffìcili da individuare. La derivazione scelta dovrebbe mostrare onde P e complessi QRS il più chiaramente possibile e normalmente non vi è alcuna difficoltà solo per questi ultimi. Nella maggior parte dei casi una diagnosi di ritmo si potrà fare su una sola buona derivazione, e si riserverà ai casi complessi l'uso di due o più derivazioni. La registrazione dovrebbe essere di buona qualità, senza derive della linea di base, senza interferenze da corrente alternata o tremori muscolari (anche se in condizioni di emergenza non si può sempre ottenere il meglio). Calcolo della frequenza cardiaca IL termine 'frequenza cardiaca' è considerato sinonimo di 'frequenza ventricolare'. La frequenza cardiaca si determina pertanto misurando la frequenza dei complessi QRS. Nella pratica clinica il numero di pulsazioni nell'unità di tempo viene solitamente contato (di solito per 15 sec, 30 sec o per un minuto). La maggior parte delle registrazioni ECG invece dura solo pochi secondi, e perciò la frequenza cardiaca si desume come reciproco dell'intervallo di tempo fra due QRS consecutivi (cioè come reciproco dell'intervallo R-R

Fig 8

L'intervallo R-R è costituito dal tempo che intercorre fra due punti identici (per quanto si può vedere) di due complessi QRS consecutivi. E’ di solito più agevole (figura 8) riconoscere i picchi positivi o negativi dei complessi QRS, piuttosto che riferirsi al tempo di inizio. Poiché il numero di intervalli R-R nell'unità di tempo costituisce la frequenza cardiaca, la frequenza al minuto si calcola come: 60 secondi intervallo R-R in secondi L'intervallo R-R si misura al meglio con un calibro, e la misura ottenuta si trasferisce poi su carta millimetrata elettrocardiografica. Alternativamente l'intervallo può essere misurato segnando su un pezzo di carta diritto la cadenza delle onde R, che viene quindi riportata su carta quadrettata. Ogni quadratino della carta da ECG (ad una velocità di scorrimento normale) corrisponde a 0,04 secondi e la massima risoluzione ottenibile è di circa 0,01 secondi (benché, attenendosi a principi

rigorosamente scientifici, non si dovrebbe pretendere una risoluzione maggiore di 0,02 secondi - pari alla metà della unità di misura elettrocardiografica più piccola).

Può essere utile tenere a mente la frequenza cardiaca corrispondente a intervalli R-R che comprendono un numero intero di quadrati medi ECG (da 0,5 cm). Per esempio, quando vi sono tre quadrati medi ECG tra due QRS consecutivi la frequenza è 100; quando vi sono cinque quadrati medi (o uno grande) la frequenza è 60.

In caso di tachicardia, quindi, vi sono meno di tre quadrati medi ECG tra due QRS consecutivi, e in caso di bradicardia ve ne sono più di cinque.

Un metodo alternativo di misura della frequenza cardiaca consiste nell'uso di un regolo calibrato in unità di frequenza.

Le scale riportate nei regoli sono semplicemente delle versioni analogiche del reciproco dell'intervallo R-R, così che la frequenza cardiaca può essere letta direttamente. Se si prendono due intervalli R-R.consecutivi, la precisione ottenuta raddoppia.

Molti regoli ECG forniscono anche una scala adatta alla misura della frequenza con velocità dello scorrimento della carta doppia del normale. Registrare l'ECG ad una velocità doppia, non sembra una manovra molto utile. Ciò che risulta difficile nella diagnostica ritmologica, non è la misura del tempo tra eventi noti dell'ECG, ma l'identificazione certa di parti dell'ECG. E questo aspetto è complicato, non semplificato da registrazioni a velocità doppia Un metodo semplice e pratico consiste nel contare il numero di cicli compresi in un intervallo di 6 secondi e di moltiplicare per 10, poiche’ sulla cima della maggior parte delle striscie da ECG e’ tracciata una linea verticale ogni 3 sec. Se questa non e’ presente si tenga a mente che 6 secondi equivalgono a 30 quadrati piccoli o 15 quadrati medi( fig 9 ):

Fig 9

Un modo semplice per controllare la regolarita’ dei QRS se non si hanno calibri consiste nell’applicare una striscia di carta diritta alla registrazione di ritmo contrassegnando i QRS e spostando poi lateralmente la striscia di carta.

ANALISI DEI COMPLESSI QRS 1. La frequenza cardiaca.Tachicardie e bradicardie: Il dato piu’ importante quando si analizza il QRS e’ la loro frequenza al minuto.Quando la frequenza e’ maggiore di 100 battiti al minuto si parla di tachicardia inferiore a 60 bradicardia Tipi di tachicardia:

Tachicardia sinusale Tachicardia atriale Flutter atriale Fibrillazione atriale Tachicardia giunzionale Tachicardia ventricolare

Tipi di bradicardia Depressione della funzione del nodo seno atriale

Bradicardia sinusale Ritmo giuzionale

Depressione della conduzione atrioventricolare Battiti prematuri atriali accoppiati bloccati Blocco AV di secondo grado tipo I Blocco AV di secondo grado tipo II Blocco AV di terzo grado Fibrillazione atriale con blocco AV di alto grado

2. Regolarita’ o irregolarità della frequenza ventricolare E’ la costanza o meno degli intervalli R-.R

Cause di irregolarità della frequenza ventricolare

Anomalie dell'inizio della depolarizzazione del miocardio atriale

Aritmia sinusale Arresto sinusale intermittente Blocco senoatriale intermittente Battiti prematuri striali Battiti da stimolazione atriale artificiale (intermittente) Fibrillazione atriale

Anomalie della conduzione atrioventricolare

Blocco AV di secondo grado, tipo I (fenomeno di Wenckebach) Blocco AV di secondo grado, tipo Il (blocco tipo Mobitz II) Tachicardia atriale con blocco AV variabile Flutter atriale con blocco AV variabile Fibrillazione atriale

Anomalie di inizio della depolarizzazione ventricolare

Battiti giunzionali prematuri (con irregolarità anche della depolarizzazione del miocardio atriale) Battiti prematuri ventricolari Battiti da stimolazione artificiale ventricolare (intermittente) Tachicardia ventricolare (l'irregolarità della frequenza è minima)

Mutamento del ritmo cardiaco di base durante il periodo di registrazione Ritmo sinusale che cambia in fibrillazione atriale Ritmo sinusale che cambia in tachicardia atriale Ritmo sinusale che cambia in flutter atriale Ritmo sínusale, ma con comparsa di blocco AV totale, ecc...

3. Durata del QRS Un terzo aspetto importante concernente i complessi QRS nell'analisi del ritmo cardiaco, è la durata dei QRS. Questo argomento è già stato segnalato come importante nella parte riguardante l'analisi morfologica dell'ECG, e costituisce un'area di ampia sovrapposizione di dati morfologici e ritmologici dell'ECG. La durata normale dei QRS non è superiore a 0,10 sec Quando la durata dei QRS è normale (0,10 sec.) il ciclo cardiaco è sicuramente iniziato da una depolarizzazione sopraventricolare (cioè, la depolarizzazione dei ventricoli si è iniziata in qualche punto al di sopra della biforcazione dei fascio di His). La normalità della larghezza del complesso QRS implica che la depolarizzazione dei ventricoli è transitata normalmente attraverso il fasco di His, le branche destra e sinistra, e la rete del Purkinje prima di diffondere al miocardio ventricolare. La depolarizzazione che si inizia sopra il fascio di His, viene definita sopraventricolare .

La durata del QRS è di solito normale quando la depolarizzazione si inizia in centri atriali, dal momento che la depolarizzazione giunge al miocardio ventricolare passando per le normali vie costituite da tessuto specifico a conduzione rapida.

Quando un impulso nasce nel miocardio ventricolare, al di sotto della biforcazione del fascio di His (come nel caso di un battito prematuro ventricolare), il percorso della conduzione attraverso il miocardio ventricolare è necessariamente anomalo, a causa dell'origine ectopica dello stimolo. La conduzione intraventricolare è più lenta, ed il R risulta allargato. ANALISI DELLE ONDE P Processi deduttivi analoghi si possono applicare ( con qualche lieve modifica) alla depolarizzazione del miocardio atriale( cioe’ alle onde P) 1. Presenza o assenza delle P

La P potrebbe essere nascosta nel complesso QRS, nel tratto S-T o nell’onda T. E’ percio’ di enorme importanza effettuare una ricerca accurata delle P

2. Calcolo della frequenza delle P 3. L’asse della P: d’abitudine non e’ necessario stabilire l’asse della P con la stessa precisione

adottata per il QRS. Tutto cio’ che interessa sapere sull’asse della P e’ se e’ piu’ o meno normale o all’incirca a 180° dal normale. Se la depolarizzazione atriale inizia nel nodo SA la direzione della depolarizzazione miocardia atriale sara’ verso il basso e a sn, l’asse della P sara’ positiva in DII. Quando la depolarizzazione inizia nell’area della giunzione AV il vettore della P sara’ invertito ; la P sara’ invertita in DII

4. Analisi del rapporto tra P e QRS: e’ importante stabilire se la P ed il QRS mantengono rapporti stabili fra loro

L’APPROCCIO BASILARE ALLO STUDIO DEL RITMO CONSISTE NEI SEGUENTI PASSI:

Identificazione dei complessi QRS Identificazione delle P Accertamento interrelazioni fra P e QRS Analisi del onde T per la ricerca di dati relativi alle P

IL RITMO SINUSALE CRITERI DIAGNOSTICI:

1. Onda P di origine sinusale ( vedi pagina precedente: l’asse della P) 2. Intervallo P-R normale e costante:L’intervallo P-R corrisponde al tempo di conduzione

atrio ventricolare ( intervallo tra l’inizio della P e l’inizio del QRS) Nell’adulto deve essere compreso tra 0,12 e 0,20 sec. E’ accorciato nella pre eccitazione ventricolare ed allungato nel blocco A-V di primo grado

3. Aspetto della P costante in una determinata derivazione:talvolta i cicli respiratori possono far variare l’aspetto delle P soprattutto in II , III , aVF. In queste circostanze sono alterati anche i complessi QRS e le onde T. Facendo trattenere il respiro al paziente l’alterazione scompare

4. Frequenza compresa tra 60 e 100 bpm 5. Intervallo P-P ( o R-R ) costante: Gli intervalli non sono mai perfettamente uguali tra loro.

Si considera regolare il ciclo P-P ( o R-R) in cui gli intervalli massimo e minimo differiscono di non piu’ di 0,16 sec. Se il ciclo varia oltre questo limite e’ presente una aritmia sinusale

6. Le P devono avere la morfologia abituale per il soggetto e la derivazione. ( ogni cambio di derivazione nel breve periodo indica una variazione della diffusione intraatriale dello stimolo)

LE ARITMIE Battiti prematuri : battiti ectopici Un battito e’ prematuro quando si verifica anticipatamente rispetto alla sequenza dei battiti precedenti Un battito e’ ectopico quando la sua origine avviene al di fuori del nodo seno atriale. I battiti ectopici atriali danno luogo ad onde P di morfologia alterata, i battiti ectopici ventricolari a complessi QRS di morfologia alterata. La maggioranza dei battiti ectopici sono prematuri . Un battito ectopico non prematuro puo’ essere soltanto un battito di scappamento e si verifica quando un segnapassi secondario sfugge alla inibizione normalmente indotta dall’onda di depolarizzazione che originata dal nodo S-A si propaga fino al segnapassi secondario stesso. Tutto cio’ puo’ accadere solamente se il nodo sinusale non si depolarizza oppure se la sua frequenza di scarica e’ rallentata. I battiti di scappamento si verificano quindi solamente nel contesto di una bassa frequenza cardiaca ( come avviene nelle bradicardie) BRADICARDIA SINUSALE: I criteri sono gli stessi del ritmo sinusale ma la frequenza cardiaca deve essere inferiore a 60 bpm

TACHICARDIA SINUSALE: I criteri sono gli stessi del ritmo sinusale ma la frequenza cardiaca deve essere superiore 100 bpm

ARITMIA SINUSALE Tutti i criteri del ritmo sinusale sono soddisfatti ad eccezione della frequenza che non e’ costante La frequenza delle P e dei complessi QRS e’ variabile in modo ciclico ( variabilita’ correlata al ciclo respiratorio) Dato che l’intervallo P-R e’ costante i complessi QRS mostreranno una irregolarita’ ciclica simile a quella delle onde P

ARRESTO SINUSALE Aritmia caratterizzata da una cessazione transitoria dell’attivita’ sinusale, di solito segue il ripristino della normale attivita’ sinusale sebbene il problema si ripresenti spesso dopo pochi battiti

Fig 10

Criteri diagnostici: Onde P presenti con morfologia abituale per il soggetto e la derivazione Asse della P normale Ogni onda P deve avere una morfologia identica nella derivazione in esame La frequenza della P deve essere costante ad eccezione del momento in cui si verifica l’arresto

sinusale, in tali occasioni la frequenza della P rallenta transitoriamente La frequenza della P deve essere < a 60 bpm I QRS presenti con morfologia abituale per il soggetto e la derivazione Ogni QRS deve avere una morfologia identica nella derivazione in esame

La frequenza del QRS deve essere costante ad eccezione del momento in cui si verifica l’arresto sinusale, in tali occasioni la frequenza del QRS rallenta transitoriamente Per ogni QRS deve essere presente una onda P La P deve precedere il QRS L’intervallo P-R deve essere normale L’intervallo P-R deve essere costante

BLOCCO SENO ATRIALE In questa aritmia non vi sono anomalie nel processo di depolarizzazione del nodo sinusale ma piuttosto un ostacolo ( in genere transitorio) alla propagazione dell’impulso di depolarizzazione dal nodo sinusale al miocardio atriale adiacente

L’aspetto tipico del blocco seno atriale e’ quello di un raddoppiamento transitorio dell’intervallo P-P Per quanto riguarda gli aspetti ECG , l’unica differenza tra arresto sinusale e blocco seno atriale e’ che nel secondo caso la pausa risultante e’ un multiplo intero ( piu’ spesso il doppi) della pausa normale ( tra onde P e tra complessi QRS ) mentre nel primo caso la pausa non e’ mai un multiplo ( se non per caso) ARITMIE ECTOPICHE

I battiti ectopici hanno origine al di fuori dei nodo senoatriale. Un ritmo ectopico (Cioè, per definizione, una aritmia; oppure, meglio ancora, una "aritmia ectopica") è semplicemente un ritmo cardiaco che ha origine in un punto qualsiasi al di fuori del nodo senoatriale. Il ritmo ectopico si distingue dal battito ectopico per il fatto che nel primo caso l'aritmia è più o meno sostenuta, senza

l'interposizione di battiti non ectopici (cioè, di origine sinusale), mentre nel secondo caso il disturbo dei ritmo è limitato ad un solo battito. Può essere difficile scegliere la terminologia appropriata ("battiti ectopici" o 'tachicardia ectopica") quando si verificano solamente pochi battiti ectopici consecutivi. Questi ultimi possono essere denominati come una salva di battiti ectopici oppure come una breve salva,di tachicardia ectopica. E necessario quindi chiarire esattamente le definizioni arbitrarie. Definizione di tachicardìa

Si impiega il termine "tachicardia" quando la frequenza della depolarizzazione atriale o ventricolare è maggiore di 100 bpm , cioè quando l'intervallo tra le onde P o P' oppure R o R' è inferiore ai 0,6 sec (corrispondenti sul reticolo ECG a tre quadrati medi). Questo criterio è spesso soddisfatto dai battiti prematuri isolati (infatti l'intervallo R-R' oppure P-P', rispettivamente dei battiti prematuri ventricolari o atriali, è spesso inferiore ai 0,6 sec). Tuttavia, il termine "tachicardía" non viene impiegato in riferimento ai battiti prematuri isolati, ma solamente in presenza di battiti prematuri consecutivi. Il criterio minimo stabilisce che vi devono essere almeno tre battiti prematuri consecutivi. Nel caso della tachicardia ventricolare, per esempio, la Commissione per i Criteri ECG della New York Heart Association, richiede la presenza di tre o più battiti prematuri ventricolari consecutivi per l’impiego del termine tachicardia (ventricolare). (Naturalmente, sono richiesti anche altri criteri). (Secondo l'accordo comune, il termine "tachicardia" può essere impiegato anche in riferimento a ritmi con una frequenza inferiore ai 100bpm , se la frequenza intrinseca dei segnapassi cui si riferisce è di norma lenta. Per quanto riguarda la tachicardia giunzionale non parossistica e la "tachicardia ventricolare lenta" è quindi sufficiente una frequenza superiore ai 60 battiti/ minuto».

Origine dei battiti ectopici e delle tachicardie ectopiche I battiti ectopici e le tachicardie ectopiche possono avere origini nel miocardio atriale (probabilmente nelle cellule segnapassi specifiche deL miocardio atriale), nella giunzione AV oppure nel sistema ventricolare di Purkinje (rispettivamente per i ritmi ectopici atriali, giunzionali oppure ventricolari). Parlando di arìtmie cardiache, è quindi più utile suddividere il cuore (dal punto di vista elettrico) in due camere piuttosto che in quattro. Una "camera" (o, più esattamente, una unità elettrica) è costituita dagli atri, l'altra dai ventricoli ( fig 11)

Fig 11

Battiti ectopici atriali prematuri I battiti ectopici atriali sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da una depolarizzazione che avviene all'interno degli atri, ma al di fuori del nodo senoatriale. I battiti prematuri atriali sono dei battiti ectopici atriali caratterizzati da una depolarizzazione atriale ectopica, che si verifica anticipatamente rispetto alla prevista (in base all'analisi dei battiti precedenti) depolarizzazione atriale di origine senoatriale. Non è certo se il focus ectopico si trovi nel tessuto miocardico

comune oppure nelle cellule specifiche del miocardio atriale (e comunque si tratta di una differenza irrilevante). Dal momento che tutte le parti di miocardio atriale sono in continuità elettrica tra di loro una volta che la depolarizzazione è iniziata, essa si diffonde necessariamente all'intero miocardio atriale (destro e sinistro).( fig 12)

Fig 12

Dal momento che l’onda di depolarizzazione atriale ha un’origine anormale la morfologia della P’ e’ diversa da quella della P sinusale. I QRS sono invece identici a quelli dei battiti sinusali Battiti ectopici atriali non prematuri ("battiti atriali di scappamento") L'origine di un battito ectopico atriale può essere attiva o passiva. Nel primo caso, è presente un'aumentata attività segnapassi atriale ed il battito ectopico è necessariamente prematuro. Un segnapassi atriale non prematuro viene di norma scaricato prematuramente dalla regolare propagazione dell'onda di depolarizzazione attraverso il miocardio atriale,. Nel secondo caso, l'origine dellbattito ectopico atriale è passiva proprio perché la normale onda di depolarizzazione non raggiunge il miocardio atriale. In tal modo, una cellula miocardica atriale è in grado di raggiungere il potenziale soglia e di avviare una depolarizzazione. Questi battiti ectopici atriali sono battiti di scappamento e si verificano quindi tardivamente. La morfologia dell'onda P' è anormale poiché la depolarizzazione del miocardio atriale avviene in modo irregolare. Il QRS, l'S-T e la T dei battiti atriali di scappamento sono identici a quelli dei battiti di origine sinusale che si verificano in quel momento nel soggetto in esame. "Battiti ectopici atriali"

Si impiega il termine 'battito ectopico atriale" per indicare i battiti attivi (cioè i battiti atriali prematuri). Il termine "ectopico" implica quindi una prematurità del battito, a meno che non venga impiegato il termine "di scappamento' o un suo equivalente. I battiti atriali di scappamento sono molto meno frequenti dei battiti giunzionali o ventricolari di scappamento e la grande maggioranza dei battiti ectopici atriali sono prematuri. La prematurità dei battito risulta evidente all'ECG, poiché l'onda P ectopica (onda P') si verifica precocemente rispetto al momento previsto (in base all'analisi delle onde P precedenti), Di solito, anche l'origine ectopica dell'onda P' è evidente, poiché il suo aspetto è insolito (morfologia e/o asse della P' anormali). La morfologia della P' è diversa dal normale poiché la depolarizzazione atriale ha origine al di fuori del nodo senoatriale e la sua propagazione al miocardio atriale avviene in modo irregolare. La figura 13

mostra un esempio di battito ectopico atriale prematuro e la figura 14 un esempio di battito (ectopico) atriale di scappamento.

Fig 13

Fig 14

La depolarizzazione ectopica atriale prematura si verifica precocemente rispetto a quanto si sarebbe atteso (in base all'analisí dei battiti sinusali precedenti) e, nella sua diffusione al miocardio atriale, utilizza le vie di conduzione in modo diverso dal normale, poiché la depolarizzazione inizia in un punto "improprio". L'onda di depolarizzazione atriale (onda P) è quindi prematura e presenta una morfologia diversa da quella dell 'onda P consueta. La depolarizzazione atriale si diffonde al miocardio di entrambi gli atri, come le piccole onde in uno stagno fino a depolarizzare prematuramente (ossia riportare alle condizioni di base) il nodo AV ed il nodo SA. L'onda di depolarizzazione, dopo aver raggiunto il nodo AV, viene trasmessa ai ventricoli lungo le normali vie di conduzione. Ne deriva che i QRS (e quindi anche gli S-T e le T) devono avere una morfologia identica a quella dei battiti sinusali (nella figura 13, la morfologia dei QRS, S-T e T del battito 5 non è significativamente diversa da quella dei battiti 1-4 e 6-10). La

durata dell'intervallo P'-R può essere la stessa oppure più lunga o più breve di quella dei battiti sinusali. Essa è più breve se il focus ectopico atriale si trova più vicino al nodo AV che non al nodo SA; più lunga se il focus ectopico si trova lontano dal nodo AV. Tuttavia, le variazioni di durata dell'intervallo P-R dovute alla diversità della sede di origine della P ectopica sono verosimilmente di piccola entità. Quasi sempre, infatti, la durata dell'intervallo P-R è dovuta principalmente al tempo di conduzione AV (nella figura 13, l'intervallo P'-R dei battito ectopico atriale ha una durata di poco inferiore al P-R dei battiti sinusali che il soggetto in esame presenta in quel momento). L'intervallo tra. l'inizio della P' ectopica e l'inizio della successiva P normale è lievemente più lungo del consueto intervallo P-P (come si può desumere dalla differenza hk ce, illustrata nella figura 13). Di conseguenza, l'intervallo tra l'inizio delle P dei battiti 5 e 6, è lievemente maggiore del corrispondente intervallo dei battiti 1 e 2, 2 e 3, 3 e 4. Allo stesso modo, l'intervallo tra i QRS dei battiti 5 e 6 è lievemente maggiore del corrispondente intervallo dei battiti 1 e 2, 2 e 3, 3 e 4, a meno che non si verifichi una significativa riduzione del P-R del battito 5. Di solito, i battiti ectopici atriali prematuri sono riconoscibili in base a questi aspetti caratteristici. I battiti ectopici atriali di scappamento sono molto meno frequenti ed hanno le stesse caratteristiche, ad eccezione del fatto di essere tardivi invece che prematuri. CRITERI DIAGNOSTICI DEI BATTITI ECTOPICI ATRIALI PREMATURI 1. L'onda P' si verifica precocemente rispetto a quanto atteso in base all'analisi dei precedenti

intervalli P-P. 2.. L'onda P' presenta una morfologia diversa da quella dell'onda P del battito sinusale. 3. L'intervallo P'-R può essere lievemente più lungo o più corto del normale oppure può essere del tutto normale. 4. Il QRS, l' S-T e la T dei battiti ectopici sono simili o identici a quelli dei battiti sinusali normali 5. L'intervallo R-R (intervallo tra QRS consecutivi) immediatamente seguente il battito ectopico è lievemente più lungo del corrispondente intervallo tra i battiti sinusali (a meno che non si verifichi una significativa riduzione del P'-R del battito ectopico). L'entità dell'ìncremento di questo intervallo non è sufficiente a essere 'compensatoria". CRITERI DIAGNOSTICI DEI BATTITI ECTOPICI ATRIALI DI SCAPPAMENTO

1. Vi e’ una pausa transitoria nel ritmo dominante, Essa termina con una P’ 2-5 Questi criteri sono gli stessi validi per i battiti ectopici atriali prematuri

Battiti ectopici ventricolari prematuri I battiti ectopici ventricolari sono battiti in cui la parte ventricolare del ciclo cardiaco (e di conseguenza la gettata cardiaca ed il polso) ha origine dalla depolarizzazione di una cellula situata distalmente al fascio di His. I battiti ectopici ventricolari prematuri sono caratterizzati da una depolarizzazione ventricolare ectopica, che si verifica anticipatamente rispetto alla prevista (in base all'analisi dei precedenti battiti) depolarizzazione ventricolare di origine sinusale ed alla sua diffusione al miocardio ventricolare. La depolarizzazione ectopica può avere inizio nella branca destra o sinistra, nella rete di Purkinje, oppure, in condizioni molto anormali, nel miocardio ventricolare. In pratica, la grande maggioranza dei battiti ectopici ventricolari ha origine nella rete di Purkinje. Una volta iniziata in un qualsiasi punto dei ventricoli, la depolarizzazione si diffonde necessariamente all'intero miocardio ventricolare (figura 15).

Fig 15

Fig 15:Un focus ventricolare ectopico scarica nella parte bassa dei ventricolo destro. La depolarizzazione diffonde da questo focus in tutte le direzioni (come le piccole onde in uno stagno) a depolarizzare entrambi i ventricoli. In tal modo, essa dà orìgine a un complesso QRS'. Poiché la depolarizzazione ventricolare è sempre seguita dalla ripolarizzazione ventricolare, il QRS' è seguito da un S-T e da una T. Dal momento che l'onda di depolarizzazione ha origine in un focus 'sbagliato", l'attivazione del miocardio ventricolare deve avvenire lungo direzioni anormali. Di conseguenza, il QRS' ha una morfología anormale. In questo esempio, il QRS' ha origine nel ventricolo destro e quindi la depolarizzazione ventricolare destra si verifica prima della sinistra ed il setto interventricolare viene depolarizzato da destra verso sinistra. Ne deriva che il QRS' di un battito con origine nel ventricolo destro, ha una morfologia simile a quella dei QRS di un battito sinusale condotto con blocco di branca sinistra. (Allo stesso modo, quando un battito ha origine nel ventricolo sinistro, la depolarizzazione ventricolare destra avviene tardivamente ed il setto interventricolare viene depolarizzato da sinistra verso destra. Il QRS' di un battito ectopico con origine nel ventricolo sinistro ha così la morfologia di un QRS condotto con un blocco di branca destra). Poiché la depolarizzazione è anormale, anche la ripolarizzazione e quindi l' S-T e la T, sono anormali. Di solito, l'onda di depolarizzazione non si diffonde in modo retrogrado lungo il nodo AV (sebbene ciò possa talvolta avvenire) e quindi, in genere, non si verifica una depolarizzazione atriale in risposta ad un battito ectopico ventricolare. Poiché la depolarizzazione ventricolare ha origine da un focus anormale, i QRS' hanno una morfologia diversa da quella dei battiti sinusali dello stesso soggetto. Di solito la depolarizzazione non viene trasmessa in modo retrogrado lungo il nodo AV e l'attività di depolarizzazione sinusale prosegue senza interruzioni. Occasionalmente, si può verificare una conduzione retrograda dell'impulso lungo il nodo AV. In tal caso, dopo il QRS' compare un'onda P' con polarità opposta a quella dei battiti di origine sinusale. Battiti ectopici ventricolari non prematuri ("battiti ventricolari di scappamento “)

L'origine di un battito ectopico ventricolare può essere attiva o passiva. Nel primo caso é presente un'aumentata attività segnapassi ventricolare ed il battito ectopico ventricolare è necessariamente prematuro. Un segnapassi ventricolare non prematuro viene di norma scaricato prematuramente dalla regolare propagazione dell'onda di depolarizzazione al miocardio ventricolare,. Nel secondo caso, l'origine del battito ectopico ventricolare è passiva proprio perchè l'onda di depolarizzazione normale non raggiunge il miocardio ventricolare. In tal modo, una cellula di Purkinje è in grado di raggiungere il potenziale di soglia e di avviare essa stessa una depolarizzazione. Questi battiti ectopici ventricolari sono battiti di scappamento e si verificano quindi tardivamente. La morfologia dei QRS, S-T e T, dipende dalla ubicazione del punto di origine intraventricolare della depolarizzazione (oltre che dalle condizioni in cui si trova il miocardio ventricolare). Il momento in

cui si verifica il battito ectopico ventricolare in relazione al precedente battito, ci indica se l'ectopia ha origine attiva e passiva (figura 16).

Fig 16

Battiti ectopici ventricolari Si impiega comunemente il termine "battito ectopico ventricolare" per indicare un battito

ventricolare attivo; cioè, un battito ventricolare prematuro invece che di scappamento. Il termine "battito ectopico" significa quindi che il battito in questione è anche prematuro, a meno che non venga impiegato il termine "di scappamento' o un suo equivalente.

La grande maggioranza dei battiti ectopici ventricolari sono prematuri. La prematurità dei battito risulta evidente all'ECG, perchè il QRS ectopico (QRS') si verifica anticipatamente rispetto a quanto si sarebbe atteso in base all'analisi dei QRS precedenti e ciò in assenza di una P o P' prematura. L'origine ectopica del battito è dì solito ben evidente perchè l'aspetto dei QRS' è diverso da quello dei QRS, sebbene, come poi sarà detto, le differenze di morfologia dei QRS possono essere dovute anche ad altri meccanismi (oltre che all'origine ectopica del battito). La figura 17 illustra un esempio di battito ectopico ventricolare prematuro e la figura 16 un battito ectopico ventricolare di scappamento. In entrambi i casi, il ritmo cardiaco normale è interrotto da un QRS di durata e morfologia anormali (un battito ectopico ventricolare). Tuttavia, nella figura 17, il QRS ectopico si verifica anticipatamente rispetto a quanto si sarebbe atteso e prima che il QRS normale possa avere occasione di comparire; mentre nella figura 18 si verifica tardivamente, dopo che l'atteso QRS normale non si è verificato.

Fig 17

Di solito, un battito ventricolare prematuro (QRS') è seguito da un'onda P che si verifica

regolarmente come previsto. In genere, la P trova i ventricoli refrattari, come risultato del QRS', e quindi non è seguita da un proprio QRS (battito..5, figura 17). Nessun QRS è visibile se non dopo la successiva onda P, che si verifica come previsto (battito 6, figura 17). Di conseguenza, la pausa tra il battito ectopico ventricolare prematuro ed il successivo battito di origine sinusale è più lunga dei solito. La pausa tra i battiti 5 e 6 (figura 17) è più lunga dei valore di controllo, esattamente quanto la pausa tra i battiti 4 e 5 è più breve. Per questo motivo, la pausa tra ibattiti 5 e 6 viene chiamata "pausa compensatoria". in altri termini, il ritardo che segue il battito 5 è esattamente sufficiente a compensarne la prematurità (figura 17).

Si può facilmente verificare questa caratteristica (in presenza di ritmo sinusale di base regolare) sovrapponendo un foglio di carta (o un compasso) al tracciato in esame e mettendo in rilievo i battiti 1, 2 e 3, come viene illustrato nella figura 18

.Di solito i battiti ectopici ventricolari prematuri sono riconoscibili in base a questi aspetti caratteristici. I battiti ectopici ventricolari di scappamento sono molto meno frequenti ed hanno le stesse caratteristiche ad eccezione del fatto di essere tardivi invece che prematuri.

Fig 18

Criteri diagnostici dei battiti ectopici ventricolari prematuri 1 Il complesso QRS' si verifica precocemente rispetto a quanto atteso in base ai precedenti intervalli R-R. 2 Il complesso QRS’ presenta,una morfologia diversa da quella del QRS dei battiti sinusali. (Nella maggioranza dei casi, il, complesso QRS' è di durata anormale (= > 0,;12 sec) 3.Gli intervalli S-T e le onde T dei battiti ectopici sono anormali (quando la depolarizzazione si diffonde lungo direzioni anormali, anche la ripolarizzazione avviene, in modo anormale). 4. L'onda P del successivo battito sinusale si verifica di solíto come previsto, nel momento atteso e con morfologia normale, poiché, in genere, la depolarizzazione ventricolare prematura non viene trasmessa in modo retrogrado agli atri lungo il fascio di His ed il nodo AV, e quindi non può dare origine a depolarizzazioni premature del miocardio atriale o del nodo sinusale. 5 L'intervallo R -R che segue il battito ectopico prematuro è più lungo del consueto intervallo R-R, esattamente quanto l'intervallo che precede il battito ectopico è più breve. La pausa che segue il battito ectopico prematuro è quindi compensatoria. 6. I battiti ectopici ventricolari con origine nel ventricolo destro hanno una morfologia del tipo blocco di branca sinistra; quelli con origine nel ventricolo sinistro dei tipo blocco di branca destra. Criteri diagnostici dei battiti ectopici ventricolari di scappamento 1 Vi e’ una pausa transitoria nel ritmo dominante, essa termina con un QRS’ 2-5 Questi criteri sono gli stessi validi per i battiti ectopici ventricolari prematuri

Battiti ectopici giunzionali prematuri

I battiti ectopici giunzionali (o della giunzione AV) sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da una depolarizzazione che avviene nella giunzione AV. I battiti ectopici giunzionali prematuri sono caratterizzati da una depolarizzazione atriale e ventricolare ectopica che si verifica anticipatamente rispetto alla prevista (in base all'analisi dei precedenti battiti) depolarizzazione atriale e ventricolare di origine sinusale ed alla sua normale diffusione al miocardio atriale e, successivamente, a quello ventricolare.L'impulso ectopico che ha origine nella giunzione AV si diffonde contemporaneamente in due direzioni (figura 19). La propagazione dell'impulso ai ventricoli avviene lungo le normali vie di conduzione e quindi QRS, S-T sono normali (cioè, il loro aspetto è quello consueto per il soggetto in esame). La depolarizzazione atriale ha origine da una sede anormale e a sua diffusione agli atri avviene in una direzione anormale. La morfologia e l'asse della P sono quindi anormali.

Fig 19

Battiti ectopici giunzionali non prematuri ("battiti giunzionali di scappamento") L'origine di un battito ectopico giunzionale può essere attiva o passiva. Nel primo caso è presente un'aumentata attività segnapassi giunzionale ed il battito ectopico giunzionale è necessariamente prematuro. Un segnapassi giunzionale non prematuro viene di norma scaricato dalla regolare propagazione dell'onda di depolarizzazione nella giunzione AV - come accade per il tessuto di Purkinje, il quale di norma non riesce a raggiungere il potenziale soglia. Nel secondo caso, l'origine del battito ectopico giunzionale è passiva proprio perchè la normale onda di depolarizzazione non raggiunge la zona giunzionale. In tal modo, una cellula segnapassi giunzionale è in grado di raggiungere il potenziale di soglia e di avviare essa stessa una depolarizzazione. Questi battiti ectopici giunzionali sono battiti di scappamento e si verificano quindi tardivamente. Di solito, essi sono presenti in caso di depressa funzione del nodo SA. La morfologia dei QRS, S-T e T di un battito giunzionale di scappamento è identica a quella dei battiti di origine sinusale che si verificano in quel momento nel soggetto in esame. Talvolta, la trasmissione retrograda agli atri della depolarizzazione giunzionale non si verifica. In tal caso, vi è assenza di onde P. Quando (più frequentemente) si verifica una conduzione retrograda dell'impulso al miocardio atriale, la P è caratteristicamente invertita perchè la depolarizzazione atriale è avvenuta in direzione opposta alla norma. La P, il QRS, l'S-T e la T di un battito giunzionale prematuro e di un battito giunzionale di scappamento sono di solito identici, a meno che non si tratti di un battito giunzionale prematuro condotto con aberranza intraventricolare .

“Battiti ectopici giunzionali “ Si impiega comunemente il termine 'battito ectopico giunzionale" per indicare i battiti giunzionali attivi, cioè i battiti giunzionali prematuri. Il termine .ectopico" implica quindi una prematurità del battito, a meno che non venga impiegato il termine "di scappamento" o un suo equivalente. La grande maggioranza dei battiti ectopici giunzionali sono prematuri. La prematurità del battito rìsulta evidente all'ECG poiché la P ectopica (onda P') ed il QRS si verificano precocemente rispetto a quanto si sarebbe atteso (in base al comportamento delle P e QRS precedenti). L'origine ectopica della P' è facilmente riconoscibile per il fatto che la depolarizzazione miocardica atriale si diffonde a partire dalla giunzione AV (freccia; figura 19), in una direzione quasi esattamente opposta alla norma (il vettore della P' di un battito giunzionale è di solito diretto superiormente ed alla destra dei soggetto, cioè in una direzione quasi opposta a DII a circa –120°). La P' è quindi invertita rispetto alla norma in tutte le derivazioni. L'impulso si diffonde in modo retrogrado agli atri, ed in modo anterogrado (lungo le vie di conduzione normali) ai ventricoli, dando così origine ad un QRS (e quindi a S-T e T) di aspetto normale. La figura 20 illustra un battito ectopico giunzionale prematuro e la figura 21 un battito ectopico giunzionale di scappamento.

Fig 20

Fig 21

CRITERI DIAGNOSTICI DEI BATTITI ECTOPICI GIUNZIONALI PREMATURI 2 L'onda P' si verifica precocemente rispetto a quanto atteso in base all’intervallo P-P precedente. 3 L'onda P' presenta una morfologia diversa da quella della P dei battiti sinusali. La diversità più

evidente è rappresentata dall'inversione di polarità della P', che presenta in tutte le derivazioni una direzione opposta a quella P normale. Di solito, l'asse della P è nell'ambito –120°.

4 Il QRS, l' S-T e la T dei battiti ectopici sono simili o identici a quelli dei battiti sinusali

normali

5 La durata dell',intervallo P'-R tende a essere lievemente inferiore rispetto a quelli dei P-R abituale

6 La durata dell'intervallo P'-R e’ spesso uguale a zero;l’ onda P' e’ nascosta nel QRS. 7 La durata dell’intervallo R - R immediatamente successivo al battito ectopico tende a essere

lievemente,maggiore rispetto a quella dell'intervallo R-R dei battiti sinusali. L'entìtà di questo incremento non è sufficiente per essere compensatorio.

CRITERI DIAGNOSTICI DEI BATTITI ECTOPICI GIUNZIONALI DI SCAPPAMENTO 1 Vi e’ una pausa transitoria nel ritmo dominante. Essa termina con un battito caratterizzato da un QRS simile o identico a quello dei battiti sinusali. L'onda P può essere assente. Quando è visibile essa presenta una direzione . opposta . al normale (per la derivazione in esame) e può precedere, sovrapporsi o seguire il QRS. 2 –5 Questi criteri sono identici a quelli validi per i battiti ectopici giunzionali BATTITI VENTRICOLARI E RITMI SOPRAVENTRICOLARI Tutti i battiti che hanno origine al di sopra della biforcazione del fascio di His sono chiamati sopraventricolari. I battiti ectopici sopraventricolari comprendono i battiti ectopici atriali e giunzionali. I battiti prematuri sopraventricolari comprendono i battiti sinusali, atriali e giunzionali prematuri.. E’ chiaro che, per definizione, i battiti sinusali prematuri non sono ectopici. I ritmi sopraventricolari sono ritmi che hanno origine dal nodo SA, dal miocardio atriale e dalla regione della giunzione AV. Le onde P dei battiti sopraventricolari presentano una morfologia anormale mentre i complessi QRS, i segmenti S-T e le onde T sono di solito normali.

CONFRONTO TRA I QUADRI TIPICI DEI BATTITI ATRIALI, GIUNZIONALI E VENTRICOLARI PREMATURI

FIG 22

Tachicardie ectopiche Le tachicardie ectopiche possono originare dal miocardio atriale, dal nodo AV, dalla zona giunzionale oppure dal miocardio ventricolare. In tutti i casi, le possiamo immaginare come il risultato di un battito ectopico che continua a ripetersi a partire dal proprio punto di origine. Il perpetuarsi dell'onda di depolarizzazione è dovuto alla presenza di un circuito di rientro locale oppure ad un esaltato automatismo del segnapassi ectopico. Tachicardie sopraventricolari di origine atriale

Aspetti ECG delle tachicardie di origine atriale Frequenza atriale nelle tachicardie di origine atriale Nelle tachicardie di origine atriale la frequenza atriale (e quindi la frequenza delle P') dipende dal verificarsi negli atri di alcune condizioni che iniziano e sostengono la tachicardia. Esse sono rappresentate da un incremento dell'automatismo del segnapassi ectopico, in grado sia di iniziare che di sostenere la tachicardia, oppure da un battito atriale prematuro che si verifica con un intervallo critico (in grado di iniziare la tachicardia) in combinazione con un meccanismo di rientro locale (in grado di sostenere la tachicardia). La durata del ciclo atriale che si verifica con maggiori probabilità è compresa tra i 300 e i 600 millisecondi, e di conseguenza la frequenza atriale è di solito compresa tra i 200 ed i 100 battiti al minuto (frequenza al minuto =

60

durata dei ciclo in secondi).

Risposta ventricolare nelle tachìcardie di origine atriale Poiché l'evento primario è costituito da un disturbo dell 'attivazione degli atri, la frequenza di

depolarizzazione atriale è uguale alla frequenza degli impulsi che raggiungono il nodo AV. La frequenza atriale deve quindi coincidere con la frequenza ventricolare (in caso di conduzione AV 1:1), oppure essere maggiore di essa (in caso di conduzione AV minore di 1:1). I fattori determinanti della conduzione AV sono la durata del ciclo atriale (cioè, la frequenza atriale effettiva) ed il periodo refrattario del nodo AV.

Il periodo refrattario del nodo AV è normalmente nell'ambito del 0,3 sec, ma occasionalmente può arrivare a 0,24 sec. Ciò significa che la frequenza massima della risposta ventricolare ad una tachicardia atriale è di circa 200 battiti/min, potendo arrivare, occasionalmente, fino ai 250 battiti/min. Quando la frequenza è più rapida di 200 battiti/ min e vi e’ chiaramente una tachicardia sopraventricolare (cioè, i QRS sono stretti - ossia di normale durata) si dovrebbe sospettare la presenza di una via di conduzione AV accessoria. Tale via di conduzione è presente con molta probabilità quando la frequenza è maggiore di 250 battiti/min. Tuttavia, nella maggioranza dei casi, la frequenza ventricolare è di 200 battiti/min o meno. Tutti i fattori in grado di incrementare la refrattarietà del nodo AV, possono, in assenza di connessioni AV anomale, ridurre la risposta ventricolare ad una data frequenza atriale .

Se la durata dell'intervallo tra le P' consecutive è maggiore del periodo refrattario del nodo AV, si realizza una conduzione 1:1. Se la durata di questo intervallo è minore del periodo refrattario del

nodo AV, ma maggiore della metà di questo periodo (cosicché due intervalli P'-P' sono maggiori del periodo (refrattario) di recupero del nodo AV) si realizza una conduzione AV 2:1. Se la durata dell'intervallo P'-P' è minore del periodo refrattario del nodo AV e minore della metà di questo periodo, ma maggiore di un terzo (cosicché tre intervalli P'-P' sono maggiori del periodo (refrattario) di recupero del nodo AV) si realizza una conduzione AV 3:1 etc.

Di conseguenza, la maggioranza delle tachicardie atriali con frequenze atriali comprese tra i 180 e i 200 battiti/min sono di solito associate a una conduzione AV 1:1 (a meno che la funzione nodale AV sia depressa da farmaci o patologie). Le tachicardie atriali con frequenze atriali più rapide mostrano di solito un blocco AV 2:1 I battiti atriali alternativamente bloccati che si verificano nella tachicardia atriale sono analoghi ai battiti atriali prematuri bloccati. Questi ultimi si verificano se i battiti atriali sono molto precoci ed il fenomeno di blocco non è indicativo di una disfunzione del nodo AV.

Morfologia dell'onda P' nella tachicardia atriale

Di solito, la morfologia della P' nella tachicardia atriale si differenzia da quella della P del ritmo sinusale (esattamente nello stesso modo in cui la morfologia della P' dei battiti ectopici atriali si differenzia da quella della P dei battiti sinusali Quanto più vicino è il focus ectopico al nodo SA, tanto meno evidente è la differenza tra la P' e la P. In genere, le onde P' della tachicardia atriale, tendono ad essere positive nelle derivazioni degli arti inferiori DII e aVF, in contrasto con le P' della tachicardia giunzionale che tendono ad essere invertite in queste derivazioni

Morfologia dei QRS nella tachicardia atriale

Il QRS durante tachicardia atriale può mostrare la morfologia consueta per quel paziente quando il ritmo è sinusale (e quindi può essere normale o anormale), o un blocco di branca destra funzionale, oppure (raramente) un blocco di branca sinistra funzionale. In genere, la comparsa di una tachicardia atriale non provoca modificazioni della morfologia dei QRS. Se il QRS è normale durante ritmo sinusale, di solito è normale anche durante tachicardia atriale. Se il QRS è anormale durante ritmo sinusale (per es. se il QRS mostra ipertrofia ventricolare sinistra, ipertrofia ventricolare destra, blocco di branca sinistra, blocco di branca destra, segni di infarto, etc.) tali modificazioni sono presenti allo stesso modo durante tachicardia atriale. Valgono qui le stesse considerazioni esposte a proposito della tachicardia sinusale.

In certe situazioni, si può verificare un blocco di branca funzionale (noto anche come conduzione

intraventricolare aberrante oppure blocco di branca frequenza-dipendente) in associazione con una tachicardia atriale esattamente come è stato descritto per i battiti ectopici atriali). Di conseguenza, se la durata dell'intervallo tra l'arrivo dell'onda di depolarizzazione della prima P' ectopica di una tachicardia atriale alle branche e l'arrivo della seconda P' è minore del tempo di recupero di entrambe le branche (oppure del nodo AV o del fascio di His), la trasmissione della seconda onda di depolarizzazione ai ventricoli risulta bloccata.

La situazione è simile a quella precedentemente descritta a riguardo della conduzione lungo il nodo AV - se l'intervallo P'-P' è maggiore del periodo refrattario di entrambe le branche, ne deriva una conduzione 1:1 con QRS normali. Se l'intervallo P'-P' è minore del periodo refrattario di entrambe le branche, ma è maggiore della metà di questo periodo refrattario (cosicché due intervalli P'-P' sono maggiori del periodo refrattario di entrambe le branche) si realizza u blocco AV 2:1 (la frequenza ventricolare è pari alla metà della frequenza atriale) con QRS normali La situazione è diversa se la P' giunge alle branche quando una di esse ha recuperato e l'altra no. Se, per esempio,

l'intervallo P'-P' è maggiore del periodo refrattario del nodo AV e della branca sinistra, ma è minore di quello della branca destra, si realizza una conduzione 1:1 con blocco di branca destra funzionale. Molto meno frequentemente, il periodo refrattario della branca sinistra è maggiore di quello della branca destra e in questo caso si può verificare un blocco di branca sinistra funzionale I termini “blocco di branca funzionale”, “conduzione intraventricolare aberrante” e 'blocco di branca frequenzadipendente" sono sinonimi e non implicano la presenza di una patologia a carico della branca in questione. CRITERI DIAGNOSTICI DELLA TACHICARDIA ATRIALE

1) Onde P’ regolari (visibili oppure desumibili) a 160/250 bpm 2) Complessi QRS regolari con un rapporto rispetto alle P’ di 1:1 2:1 3:1 o altro

rapporto intero variabile 3) Complessi QRS simili a quelli del ritmo sinusale ad eccezione che in presenza di

condizione intraventricolare aberrante

RITMO ATRIALE ECTOPICO L’onda P sinusale ha un AP diretto fra 0° e + 90° : sempre positiva in D2 e mai negativa in D1.nel ritmo sinusale le P sono identiche Nel ritmo atriale o ritmo atriale ectopico il segnapassi atriale e’ diverso dal nodo del seno. La frequenza del ritmo atriale non deve eccedere 100/min ( altrimenti si parla di tachicardia atriale). Il riconoscimento del ritmo atriale si basa sui caratteri dell'onda P. In linea di massima i ritmi ectopici che si originano dall'atrio destro hanno AP diretto a sinistra, mentre i ritmi ectopici atriali sinistri hanno AP diretto a destra. Inoltre, i ritmi che si originano nella parte alta di un atrio danno un vettore di P diretto in basso, e al contrario i ritmi che iniziano nella parte bassa di un atrio si associano a un AP diretto in alto. i diversi ritmi atriali sul piano frontale. 1. Ritmo atriale destro inferiore Onde P negative in D2, D3, aVF e più o meno evidentemente positive in DI e aVL. In aVR la P può essere negativa, e in questo caso la diagnosi di ritmo atriale destro è certa, oppure isodifasica o positiva. La positività di P in aVR indica un AP diretto più in alto di 60°, cioè un'origine molto bassa del ritmo, in prossimità del nodo A-V. In questi casi la distinzione del ritmo atriale destro inferiore da quello giunzionale può non essere agevole. Per la diagnosi di ritmo atriale destro inferiore si richiede generalmente, oltre alla morfologia tipica delle P, un intervallo P-R di 0,12 secondi o più. Un intervallo P-R minore, infatti, depone per un ritmo giunzionale, specialmente se l'AP è diretto più in alto di –60° e la P in aVR è positiva. Molto spesso il ritmo atriale destro inferiore si origina all'imbocco del seno coronarico, per cui questo ritmo ha ricevuto anche il nome di ritmo del seno coronarico. 2. Ritmo atriale sinistro inferiore È caratterizzato da un vettore medio di P diretto in alto e a destra, per cui le P sono negative in D1, aVL, D2, D3, aVF, V6 e positive in aVR. Un segno fondamentale è rappresentato dalla negatività di P in DI, il che attesta inequivocabilmente l'origine del ritmo dall'atrio sinistro. Caratteri dell'onda P giunzionale Il vettore e’ diretto verso l'alto, fra —80° e —100°, e in avanti. L'onda P è perciò negativa in D2, D3 e aVF isodifasica oppure debolmente positiva o negativa in D1, e positiva in aVR e aVL. La positività in aVR è importante, perché un ritmo con P negative nelle derivazioni inferiori e anche in aVR va definito come atriale destro piuttosto che giunzionale. . L'intervallo P-R del ritmo giunzionale è necessariamente breve, di solito inferiore a 0,12 secondi. Intervalli maggiori de-pongono per un ritmo atriale oppure suggeriscono un ritardo di conduzione anterograda,

Alterazioni della ripolarizzazione ventricolare associate al ritmo giunzionale In presenza di ritmo giunzionale con onda P precedente il QRS è possibile osservare un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni inferiori. Questo fenomeno simula un'alterazione primaria della ripolarizzazione, e può far sospettare un infarto miocardico acuto. In realtà non si tratta di una anomalia della ripolarizzazione ventricolare, ma di un'illusione dovuta alla presenza dell'onda di ripolarizzazione atriale (Ta).'

Onda di ripolarizzazione atriale (Ta) A) R.S. B) Ritmo giunzionale C) Ritmo giunzionale con P-R

breve

TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI

Aritmie caratterizzate da frequenza superiore o 100 al minuto e origine sopraventricolare.. Le tachicardie sopraventricolari comprendono le forme seguenti:

• Tachicardia sinusale. • Tachicardia atriale. • Tachicardia da rientro nodale. • Tachicardia da rientro atrio-ventricolare (con circuito comprendente una via accessoria). • Tachicardia giunzionale automatica • Flutter atriale. • Fibrillazione atriale. • Artmia atriale caotica.

Alterazioni della ripolarizzazione nelle tachicardie parossistiche sopraventricolari In numerosi pazienti con tachicardia da rientro nodale o atrio-ventricolare a QRS stretti si osservano, durante tachicardia, marcate alterazioni della ripolarizzazione , rappresentate da sottoslivellamento di ST Queste anomalie sono del tutto sovrapponibili a quelle osservabili durante ischemia miocardica, ma non hanno genesi ischemica, anche quando il sottoslivellamento di ST raggiunge parecchi millimetri e si osserva in numerose derivazioni.

TACHICARDIA ATRIALE La tachicardia atriale è costituita da una serie di tre o più onde P ectopiche di identica morfologia, che si susseguono a una frequenza superiore a 100 al minuto, con intervalli P-P costanti.

• Sostenuta > 30 secondi • Non sostenuta durata < 30 secondi

Parossistica : inizio ed interruzione improvvisa Meccanismo: Rientro o esaltazione dell’automatismo Morfologia dell'onda P e AP Qualunque morfologia di P differente dalla P sinusale è compatibile con la diagnosi di tachicardia atriale. Quando l'origine della tachicardia è in prossimità del nodo del seno, l'aspetto dell'aritmia è identico a quello della tachicardia sinusale; Se l'AP è rivolto in alto, è problematico distinguere s una tachicardia atriale da una tachicardia giunzionale o da rientro nodale o atrio-ventricolare. Infatti sia nella tachicardia automatica giunzionale che in quella da rientro nodale, o con circuito che comprende una via accessoria posterosettale, l'attivazione atriale procede dal basso verso l'alto, così che l'AP è diretto in alto, l'onda _P è sempre negativa nelle derivazioni inferiori. Rapporto A-V Gli impulsi di origine atriale possono essere tutti condotti ai ventricoli, ma a volte alcuni di essi si bloccano nella giunzione A-V Quest'ultima evenienza costituisce un punto molto importante ai fini della diagnosi differenziale tra le tachicardie sopraventricolari. Il riscontro di un blocco A-V di II grado (tipo Wenckebach o 2:1) suggerisce immediatamente la diagnosi di tachicardia atriale, specialmente se l'AP è diretto in basso. Infatti le tachicardie da rientro nodale o atrio-ventricolare hanno un rapporto P: QRS uguale a 1, Relazione fra onde P e complessi QRS Generalmente l'onda P precede il QRS con un intervallo Per frequenze elevate l'onda P si sovrappone alla T o addirittura al QRS del battito precedente, così da risultare poco visibile o nascosta Manovre di stimolazione vagale Il massaggio del seno carotideo può essere molto utile nella diagnosi di tachicardia atriale poiché in alcuni casi, che presentano in condizioni di base una conduzione A-V 1: 1, la stimolazione vagale induce la comparsa di un transitorio blocco A-V di II grado senza modificare il ciclo della tachicardia. Compaiono cioè 2 o più onde P consecutive, non separate da complessi QRS, segno che uno o più impulsi atriali si sono bloccati nel nodo A-V. Questo comportamento indica con sicurezza l'origine atriale della tachicardia, poiché le forme da rientro A-V non presentano mai due onde P consecutive, essendo sia l'atrio che il ventricolo parte del circuito Regolarità della tachicardia La tachicardia atriale sostenuta è generalmente regolare, mentre le forme non sostenute sono spesso irregolari, e a volte mostrano la tendenza all'allungamento del ciclo P-P prima dell'interruzione Conduzione intraventricolare La tachicardia atriale presenta generalmente QRS stretti, ma può a volte essere caratterizzata da QRS larghi per preesistente blocco di branca o per conduzione aberrante, specialmente se la frequenza ventricolare è elevata.

Regolarità della tachicardia La tachicardia atriale sostenuta è generalmente regolare, mentre le forme non sostenute sono spesso irregolari, e a volte mostrano la tendenza all'allungamento del ciclo P-P prima dell'interruzione– Modalità di inizio e interruzione La tachicardia atriale focale è spesso caratterizzata dal fenomeno del "riscaldamento", per cui i primi cicli sono relativamente lunghi e si vanno poi accorciando gradualmente. Questo comportamento è utile per distinguere la tachicardia focale da quella dovuta a un meccanismo di rientro, nella quale il riscaldamento non è un fenomeno caratteristico. La tachicardia da rientro ha invece andamento parossistico, ed è innescata da un singolo extrastimolo, spesso un'extrasistole atriale, cosa che non avviene per le tachicardie automatiche, molte delle quali tendono a essere croniche o persistenti e hanno un inizio graduale, senza che si possa riconoscere un battito prematuro scatenante.

ARITMIA ATRIALE CAOTICA • Devono essere presenti P ectopiche di almeno almeno tre diverse morfologie e che so

alternano irregolarmente • Intervalli P-P P-R R-R variabili • Frequenza atriale superiore a 100/min

TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE

Tachicardia in cui il circuito di rientro è contenuto interamente (o quasi) nel nodo A-V. Quest'arit-mia dipende dalla dissociazione longitudinale del nodo, nel quale sono presenti due diverse vie, denominate lenta e rapida o alfa e beta. Si distinguono due tipi di tachicardia da rientro nel nodo A-V, definiti rispettivamente comune e non comune. Nella forma comune la conduzione anterograda avviene attraverso la via lenta e quella retrograda attraverso la via rapida, mentre l'opposto accade nella forma non comune, nella quale la via rapida è utilizzata in senso anterogrado e quella lenta in senso retrogrado.

Morfologia dell'onda P e AP In diversi casi di tachicardia da rientro nodale non è visibile a cuna onda P, perché l’attivazione atriale coincide con quella ventricolare Quando l'onda P è presente , l'AP è diretto a circa –90°, cosicché la P è negativa nelle derivazione inferiori, positiva in aVR e aVL e isodifasica in DI. Relazione temporale fra P e QRS Nella tachicardia da rientro nodale di tipo comune la P segue immediatamente il complesso QRS o coincide con questo, e solo raramente (2% dei casi) precede il QRS con un breve intervallo. Questo perche’ il rapporto temporale fra la depolarizzazione ventricolare e quella atriale dipende dai tempi di conduzione anterograda e retrograda. Rapporto A-V Il blocco nella via inferiore comune che esita in un rapporto A-V maggiore di 1, è un fenomeno eccezionale, per cui si può affermare che la tachicardia da rientro nodale ha quasi sempre un rappporto A-V 1:1, e che il riscontro di un numero di P maggiore di quello dei QRS suggerisce in linea di un'origine atriale della tachicardia. Manovre di stimolazione vagale La stimolazione vagale può interrompere la tachicardia da rientro nodale o rallentarne il ciclo, ma non provoca un blocco A-V con persistenza della tachicardia. Non e’ quindi possibile osservare una riduzione della frequenza ventricolare associata a comparsa di onde P non condotte come può invece avvenire nella tachicardia atriale. Regolarità della tachicardia La tachicardia da rientro nodale è in linea di massima regolare. Conduzione intraventricolare La tachicardia da rientro nodale si presenta generalmente con QRS stretti ma puo’ complicarsi con conduzione aberrante specialmente se la frequenza e’ elevata

TACHICARDIA DA RIENTRO ATRIO VENTRICOLARE Tachicardia da rientro con circuito che comprende sia l'atrio che il ventricolo, i quali comunicano non solo attraverso la normale via di conduzione nodo-hissiana, ma anche tramite una via accessoria che connette direttamente la camera atriale a quella ventricolare Meccanismo L'elemento fondamentale per consentire il realizzarsi della tachicardia è la via accessoria, la quale completa il circuito, di cui fanno parte anche la via normale di conduzione A-V, gli atri e i ventricoli. Nella tachicardia da rientro A-V ortodromica l'impulso viaggia in senso anterogrado attraverso il nodo A-V e il fascio di His, attiva ventricoli e si trasmette agli atri tramite la via accessoria. Questo tipo di tachicardia va distinta dalla forma antidromica, nella quale l'impulso raggiunge i ventricoli attraverso il fascio di Kent e torna agli atri tramite la via nodo-hissiana, che viene attraversata in senso retrogrado. Morfologia della P e asse della P Nella quasi totalita’ dei casi non si puo’ eseguire una analisi precisa della P perche’ la P cade sull’onda T deformandola Relazione temporale tra P e QRS L’onda P non e’ mai del tutto nascosta nel QRS ma di solito ben separata da questo e coincide con la branca prossimale o apice della T Rapporto A-V Nella tachicardia da rientro A-V il rapporto fra la depolarizzazione degli atri e quello dei ventricoli deve essere necessariamente 1:1; infatti sia l’atrio che il ventricolo fanno parte del circuito e la mancata attivazione di una delle due camere si accompagna all’interruzione della tachicardia

Manovre di stimolazione vagale La stimolazione vagale puo’ interrompere la tachicardia da rientro A-V o non provocare alcuna risposta ma non puo’ indurre un blocco A-V transitorio con persistenza della tachicardia : cioe’ non e’ possibile osservare 2 P consecutive senza un QRS interposto Conduzione intraventricolare La tachicardia da rientro A-V si associa spesso a conduzione aberrante Regolarita’ della tachicardia Di solito gli intervalli R-R sono perfettamente identici

FLUTTER ATRIALE Il flutter atriale è una tachicardia sopraventricolare in cui l'attivazione atriale è regolare ed a frequenza elevata, di solito intorno a 300 al minuto. A parte rare eccezioni, non tutti gli impulsi atriali raggiungono i ventricoli, per cui la frequenza ventricolare è minore di quella atriale. Si ritiene che il flutter atriale possa essere considerato come un particolare tipo di tachicardia atriale In conseguenza della durata delle onde di flutter ( onde F ) e della loro rapida frequenza non vi e’ sufficiente tempo per il verificarsi di un intervallo isoelettrico tra onde F consecutive.Per questo motivo l’attivita’ atriale si manifesta con un aspetto ECG a “ denti di sega “

Fig 23

ELETTROGENESI DEL FLUTTER ATRIALE Si ritiene che nell'uomo quest'aritmia sia causata da un meccanismo di rientro; l'opinione più condivisa è che si tratti di un macrocircuito contenuto interamente nell'atrio destro. Nella maggior parte dei casi l'impulso viaggia in direzione caudo-craniale lungo il setto interatriale, passa intorno all'orifizio della vena cava superiore e si dirige in basso lungo la parete laterale dell'atrio; circonda quindi lo sbocco della vena cava inferiore e torna a dirigersi in alto lungo il setto A questa forma di flutter, in cui il circuito viene percorso in senso antiorario, se ne contrappone un'altra, più rara, in cui invece la direzione dell'impulso è inversa, poiché la parete libera dell'atrio viene percorsa in senso caudo-craniale e il setto in direzione supero-inferiore. In questo caso l'impulso circola in direzione oraria. Il flutter nel quale il fronte d'onda è antiorario viene definito comune, mentre la forma oraria viene detta non comune. CLASSIFICAZIONE

1) Flutter comune con caratteristico aspetto a "denti di sega “,asimmetrici nelle derivazioni inferiori, dove non presente isoelettrica

2) Flutter non comune, che differisce dalla forma comune perchè nelle derivazioni inferiori i denti di sega sono simmetrici

3) Flutter atipico, con morfologia delle onde F nelle derivazioni inferiori non a denti di sega, eventualmente con isoelettrica interposta

CARATTERISTICHE ELETTROCARDIOGRAFICHE DEL FLUTTER ATRIALE Morfologia delle onde F Le derivazioni in cui solitamente si osservano meglio le onde F sono D2, D3, aVF e V1. Nel flutter comune (A) , nel quale l'impulso circola in senso antiorario, ciascun "dente" è costituito da un'ascesa ripida e da una discesa con pendenza molto minore. Nel flutter non comune (B) , nel quale la direzione dell'impulso circolante è oraria, le onde F sono sostanzialmente simmetriche, poiché l'ascesa e la discesa hanno la medesima pendenza

LA CONDUZIONE A-V la funzione di filtro e’ esercitata dal nodo A-V. Nel flutter un certo numero di impulsi atriali si arrestano nel nodo A-V e non raggiungono i ventricoli; molto spesso un impulso su due è bloccato. La conduzione 1:1 è eccezionale nel flutter atriale poiché di solito il nodo A-V non consente il passaggio di circa 300 impulsi al minuto. La diminuzione della frequenza atriale e la riduzione del periodo refrattario effettivo nodale favoriscono il passaggio del rapporto di conduzione da 2:1 a 1:1 Quando si verifica una conduzione AV 1:1 in associazione con un flutter o con un'altra tachicardia sopraventricolare, con frequenze atriali molto rapide, ma ancora con un intervallo tra depolarizzazioni atriali consecutivo minore del periodo refrattario del nodo AV se ne deduce che vi deve essere una via accessoria di conduzione rapida e di connessione tra miocardio atriale e quello ventricolare (cioè, vi deve essere una preeccitazione ventricolare). Rapporto 2:1 La conduzione 2:1 è molto comune nel flutter atriale. In questa situazione gli impulsi atriali sono alternativamente condotti e bloccati: un impulso incontra la refrattarietà determinata dal precedente impulso condotto, e non riesce ad attraversare il nodo A-V. L'impulso che segue quello non condotto, invece, trova la via sgombra, e può raggiungere i ventricoli. Il flutter a conduzione 2:1 si presenta come una tachicardia ritmica a complessi stretti (in assenza di blocco di branca preesistente o conduzione aberrante) con frequenza intorno a 150 al minuto. La diagnosi di flutter atriale può non essere immediatamente evidente perché le onde F sono in gran parte nascoste, essendo sovrapposte ai QRS e alle T. L’aritmia dev'essere perciò distinta dalle altre tachicardie a QRS stretti (o a QRS larghi, se vi è blocco di branca preesistente o conduzione aberrante). La diagnosi corretta può essere in questi casi suggerita dall'analisi delle derivazioni infe-riori, dove è spesso possibile rintracciare un accenno a "denti di sega". Un notevole aiuto si ottiene dalle manovre di stimolazione vagale, con le quali si può provocare un transitorio blocco di 2 o più impulsi consecutivi, permettendo di rivelare la presenza del flutter. Nel flutter atriale a conduzione 2:1 gli intervalli R-R sono di solito costanti, ma può essere presente il fenomeno dell'alternanza degli R-R, espressione di conduzione occulta. Rapporto 4:1 Assieme al 2:1, il rapporto di conduzione 4:1 è il più comune nel flutter atriale, e spesso si passa nel medesimo tracciato dal 2:1 al 4:1 e viceversa. Rapporti 3:2 e 3:1 Il flutter atriale con rapporto di conduzione 3:2 non è molto frequente. La conduzione avviene in questi casi con un meccanismo di Wenckebach, e si ha spesso il passaggio dal 3:2 al 2:1 o al 3:1.

Aspetti ECG del flutter atriale

Morfologia della P. La morfologia della P' è di solito virtualmente identica a quella di un'onda sinusoidale - cioè si

verifica un aspetto a "denti a sega".

Frequenza delle P' (frequenza atriale) La frequenza atriale è compresa tra i 250-350 b/min, ma è più spesso vicina ai 300 b/min.

Regolarità della frequenza atriale

Di solito, la frequenza atriale nel flutter e’ costante per il soggetto in esame e tipicamente non mostra variazioni durante massaggio del seno carotideo

Fig 24

CRITERI DIAGNOSTICI DEL FLUTTER ATRIALE

1) La frequenza atriale e’ regolare 2) La frequenza atriale e’ di 250-350 battiti/min ( piu’ frequentemente 300 bpm) 3) L’attivita’ atriale mostra il tipico aspetto a “ denti di sega “ nelle derivazioni

opportune ( tipicamente in DII ,aVF,V1) 4) La frequenza dei QRS e’ di solito ½ , 1/3 , oppure ¼ della frequenza atriale e puo’

variare nell’ambito di questi rapporti

FIBRILLAZIONE ATRIALE

La fibrillazione atriale è un'aritmia di riscontro molto più frequente rispetto al flutter atriale. L'alterazione ECG della fibrillazione atriale è la mancanza di una depolarizzazione coordinata del miocardio atriale. Nei ritmi sopraventricolari descritti fin qui, la depolarizzazione inizia in un punto qualsiasi del miocardio atriale e viene poi trasmessa al restante mìocardio atriale in modo regolare. Di conseguenza, è visibile un'onda P, P' oppure F (flutter) ed è possibile riconoscere la regolarità e la frequenza della depolarizzazione atriale. Nella fibrillazione atriale non si verifica una depolarizzazione atriale coordinata, in quanto zone molteplici di miocardio atriale si depolarizzano indipendentemente le une dalle altre.

Aspetti ECG della fibrillazione atriale

Morfologia della depolarizzazione atriale

Non sono riconoscibili onde P, P' oppure F. Al contrario, è visibile una linea di base irregolare, che indica un'attivazione atriale continuamente variabile. Queste onde irregolari prendono il nome di onde di fibrillazione (f). La figura 25 mostra un esempio di fibrillazione atriale.

Fig 25

Frequenza della depolarizzazione atriale Poiché non vi è alcuna attività di depolarizzazione atriale coordinata, non si può parlare, in senso

stretto, di 'frequenza di depolarizzazione atriale'. Ciononostante, è utile conoscere la frequenza approssimativa con cui le onde di depolarizzazione

atriale raggiungono il nodo AV. Essa è nell'ambito dei 600 battiti/minuto (ossia, circa il doppio della frequenza dei flutter atriale) ed è compresa di solito tra i 450 e i 650 battiti/min.

Frequenza ventricolare La fibrillazione atriale non trattata è di solito accompagnata da una frequenza ventricolare rapida

e irregolare. Tipicamente, essa è compresa tra i 120-200 battiti/min. E facile comprendere perché la frequenza ventricolare in corso di fibrillazione atriale non trattata è rapida. E’ però meno evidente perché essa sia così irregolare. La frequenza ventricolare è rapida perché il nodo AV è bombardato da impulsi (le onde di depolarìzzazione) nell'ordine dei 600 battiti/min. La frequenza ventricolare è quindi efficacemente regolata dal periodo refrattario del nodo AV. Se il meccanismo fosse cosi semplice, ci si aspetterebbero scarsissime variazionì di frequenza ventricolare

Ogniqualvolta un'onda di depolarizzazione raggiunge il nodo AV quando quest'ultimo è al di fuori della refrattarietà, essa viene trasmessa lungo il nodo AV ai ventricoli dove si diffonde dando origine ad un QRS, necessariamente seguito dal proprio S-T, T. Successivamente, il nodo AV diviene refrattario. La durata del periodo refrattario dipende dalle condizioni di normalità o di patologia del nodo AV, dal tono simpatico e parasimpatico presente in quel momento e dall'effetto di farmaci capaci di agire sulla sua funzionalità (digitale, betabloccanti, calcioantagonisti). In una data situazione, è probabile che il periodo refrattario si mantenga costante per un periodo di tempo relativamente breve. In tal modo, l'intervallo R-R durante fibrillazione atriale dovrebbe evidentemente essere uguale al periodo refrattario del nodo AV più la durata dell'intervallo tra la fine del periodo refrattario e l'arrivo della prima depolarizzazione che si verifica dopo il periodo refrattario stesso. In presenza di una frequenza media di depolarizzazione atriale di circa 600 battiti/min (10 battiti/sec), la durata media dell'intervallo tra le onde di depolarizzazione atriale è di circa 0,1 sec. Di conseguenza, ci si aspetterebbe un intervallo R-R uguale al periodo refrattario del nodo AV più un tempo che può arrivare ai 0,1 sec. Quindi, se il periodo refrattario del nodo AV è di circa 0,3 sec, l'intervallo R-R dovrebbe essere approssimativamente compreso nell'ambito di 0,3-0,4 sec. Manifestamente,nel caso della fibrillazione atriale, ciò non accade . La deviazione dal modello proposto si deve al fenomeno della conduzione decrementale nel nodo AV.

Conduzione decrementale e conduzione occulta nel nodo AV Con il termine 'conduzione decrementale' si intende la proprietà fisiologica del tessuto di conduzione di modificare il proprio stato di depolarizzazione a seconda della lunghezza delle fibre interessate, cosicché il potenziale d'azione, percorrendo queste fibre, perde progressivamente la capacità di stimolare il tessuto distale. In tal modo un impulso può 'penetrare' nel tessuto di conduzione e ciò nonostante non riuscire a propagarsi lungo tutta la lunghezza delle fibre. E’ evidente che molti degli impulsi che arrivano al nodo AV durante la fibrillazione atriale si comportano in questo modo. Essi 'penetrano' nel nodo AV, ma sono incapaci di percorrerlo per tutta la sua lunghezza. Attivando la parte prossimale del nodo AV, essi riportano alle condizioni di base il periodo refrattario. In tal modo, il periodo refrattario 'effettivo' (in presenza di fibrillazione atriale) diviene significativamente e in modo variabile più lungo del singolo periodo refrattario che si sarebbe originariamente verificato se le singole depolarizzazioni atriali fossero arrivate al nodo AV ad intervalli variabili. Questo quadro elettrofisiologico, da cui si può desumere che le onde di depolarizzazione hanno penetrato il nodo AV, ma non sono emerse da esso, prende il nome "conduzione occulta'. Essa non viene registrata dall'elettrocardiogramma, ma se ne può desumere la presenza osservando la grande variabilità degli intervalli R-R

Di conseguenza la frequenza ventricolare durante fibrillazione atriale è molto variabile Come è stato detto, una delle ragioni di questa grande variabilità è dovuta al continuo verificarsi della conduzione decrementale nel nodo AV. Sebbene la conduzione occulta sia presente in altri ritmi, essa e’ di più frequente riscontro nella fibrillazione atriale, in cui si manifesta unicamente con la variabilità della frequenza ventricolare. Tuttavia, come è stato detto, è possibile che essa si verifichi durante i battiti ventricolari prematuri associati a conduzione retrograda nel nodo AV e dia origine ad un prolungamento transitorio dei P-R dei battito che segue l'ectopica ventricolare (fig 26)

Fig 26

Quando la fibrillazione atriale è 'trattata' con digitale (oppure con betabloccanti o

calcioantagonisti), il 'periodo refrattario del nodo AV si prolunga. L'attività atriale non risulta significativamente modificata, ma si verifica un rallentamento della frequenza ventricolare .

Morfologia dei QRS. In genere, la morfologia dei QRS non viene modificata dalla comparsa della fibrillazione atriale

e se i QRS sono normali prima dell'inizio dell'aritmia, essi rimangono normali anche dopo. Se i QRS sono anormali prima dell'inizio dell'aritmia, essi di solito mantengono immodificate le alterazioni. La figura 284 mostra un esempio di fibrillazione atriale con QRS anormali: le alterazioni dei QRS erano preesistenti alla comparsa della fibrillazione atriale.

CRITERI DIAGNOSTICI DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE 1) Non sono visibili le onde P 2) Non vi sono di onde di flutter 3) L’attivita’ atriale e’ assente oppure e’ caotica sia in ampiezza che in frequenza 4) I QRS hanno l’aspetto abituale per il soggetto o la derivazione in esame 5) L’intervallo R-R e’ variabile

TACHICARDIA GIUNZIONALE Con il termine giunzionale si indica una tachicardia sopraventricolare sostenuta avente origine nella giunzione AV . Qualunque sia l'origine anatomica, la tachicardia giunzionale è un ritmo attivo, e non un ritmo di scappamento. Il processo di depolarizzazione inizia, per ogni ciclo cardiaco, nella zona della giunzione AV si diffonde per via anterograda per depolarizzare i ventricoli e in via retrograda per depolarizzare gli atri. Le P ed i QRS hanno quindi le caratteristiche dei battiti giunzionali prematuri. Ne consegue che, come per i battiti giunzionali prematuri, le P della tachicardia giunzionale sono anormali . Esse sono più spesso negative nelle derivazioni dove si sarebbe attesa una P sinusale positiva (per esempio DI DII aVF), e positive in quelle derivazioni dove le P sinusali sono di solito negative (per esempio aVR). Vi sono due tipi clinicamente distinti di tachicardia giunzionale: la tachicardia giunzionale "non parossistica” e quella "parossistica" La tachicardia giunzionale AV non parossistica è dovuta ad una scarica focale ripetitiva a partenza dalla zona di giunzione AV; cioè, ad una scarica automatica accelerata. Di solito, questo ritmo ha inizio graduale e si accompagna con una frequenza della P regolare nell’ambito dei 60-130 bpm *. La tachicardia giunzionale AV parossistica é dovuta a un circuito di rientro locale situato nella zona della giunzione AV. Essa si accompagna con una scarica giunzionale regolare nell’ambito dei 150-250 bpm battiti/min. In comune con altre aritmie da rientro, il suo inizio e cessazione sono di solito bruschi. * In senso stretto, si impiega il termine "tachicardia" solamente quando la frequenza di depolarizzazione è maggiore di 100 battiti/min. Nel caso della tachicardia giunzionale, con frequenza di 80-100 battiti/min, il termine "tachicardia" si usa per convenzione, poiché queste frequenze sono maggiori di 60 battiti/min e quindi costituiscono una "tachicardia" relativamente alla frequenza intrinseca di depolarizzazione della giunzione AV.

In entrambi i tipi, i QRS sono di solito normali. E le P sono anormali ( piu’ spesso di polarita’ invertita Esistono quattro possibilità per quanto concerne il rapporto tra P e QRS: (1) gli atri e i ventricoli sono depolarizzati contemporaneamente (in direzioni opposte, ed a partire dalla giunzione AV) nel qual caso le P invertite sono nascoste nel QRS, (2) gli atri sono depolarizzati dopo i ventricoli (nel qual caso le P' invertite seguono i QRS normali), (3) gli atri sono depolarizzati prima dei ventricoli, nel qual caso le P invertite precedono i QRS oppure (4) gli atri non sono affatto depolarizzati, poiché si verifica un blocco retrogrado della depolarizzazione atriale.

Massaggio del seno carotideo Non si dovrebbe sottovalutare il valore del massaggio del seno carotideo nel fornire ulteriori dati rilevanti per la diagnosi delle tachicardie sopraventricolariassolutamente certi che il ritmo sia sinusale. La tachicardia sinusale è una tachicardia sopraventricolaree non sempre si puo’ essere assolutamente certi che il ritmo sia sinusale. Infatti, se la frequenza è abbastanza rapida, la P di un battito può essere nascosta nella T del precedente; oppure si può sospettare la presenza di un'altra P, magari nascosta dal QRS. In entrambi i casi il massaggio del seno carotideo può chiarire la situazione

TACHICARDIA VENTRICOLARE I ritmi ectopici ventricolari (battiti ectopici ventricolari, tachicardia ventricolare) hanno origine dal tessuto specifico di conduzione distalmente alla biforcazione dei fascio di His; oppure, talvolta, dal miocardio ventricolare. I segnapassi sussidiari distali al fascio di His sono di norma precocemente inibiti dalla depolarizzazione di origine sinusale che li raggiunge dopo aver seguito le vie normali di conduzione. Si verifica un battito ventricolare prematuro quando, per esempio, una cellula di Purkinje raggiunge la soglia prima dell'arrivo ad essa dell'onda di depolarizzazione di origine sinusale. Questo battito è ectopico (perché ha origine da un focus diverso dal nodo SA) ed è prematuro (perché si verifica prima dei previsto). Si tratta di un battito attivo, non di scappamento.

Vi sono due meccanismi di origine della tachicardia ventricolare. Il primo si verifica quando un battito ventricolare prematuro che ha luogo con un intervallo critico, raggiunge un circuito tale da permettere il rientro dell'impulso. Questo circuito di rientro è del tutto analogo a quello che si realizza nel nodo AV durante la tachicardia nodale AV da rientro e a quello costituito dal nodo AV e dalla via di bypass nelle tachicardie da rientro in presenza di una via di bypass AV. Il secondo meccanismo si verifica quando nel focus ectopico ventricolare è presente un automatismo esaltato tale da permettere una scarica ripetitiva. Indipendentemente da quale di questi meccanismi inizia la tachicardia, la depolarizzazione ha origine in un focus ectopico situato nel ventricolo e si diffonde all'intero miocardio ventricolare. Essa, di solito, non si diffonde in senso retrogrado lungo il nodo AV agli atri, cosicché la depolarizzazione atriale è iniziata, di solito. dal nodo sinusale e si propaga indipendentemente (cioè, si realizza una dissociazione AV). La frequenza sinusale è più lenta rispetto a quella ventricolare.

L'ECG di una tachicardia ventricolare indotta da un meccanismo di rientro è in realtà quello di un battito ectopico ventricolare che si perpetua. L'inizio e la cessazione sono brusche. Secondo il Comitato per i criteri diagnostici della New York Heart Association, si intende per tachicardia ventricolare il verificarsi in successione di tre o più battiti ventricolari prematuri separati da un intervallo fisso.,la frequenza è di solito compresa tra i 140-250 battiti/ min ed è abbastanza regolare.

Tachicardia ventricolare parossistica

La tachicardia ventricolare ad inizio e cessazione brusche che si verifica con un meccanismo di rientro, prende talvolta il nome di tachicardia ventricolare parossistica. Tachicardia ventricolare non parossistica L'ECG di una tachicardia ventricolare indotta da un esaltato automatismo mostra una frequenza più lenta (tipicamente di 60- 130 bpm) con inizio e cessazione graduali. Questo ritmo prende di solito il nome di 'tachicardia ventricolare non parossistica"oppure "ritmo idioventricolare accelerato" oppure di "tachicardia ventricolare lenta". Esso si verifica più frequentemente in corso di infarto miocardico acuto e tende ad essere benigno Come nel caso della tachicardia giunzionale non parossistica, l'impiego del termine"tachicardia" a proposito di frequenze comprese tra i 60 ed i 100 battiti/min è generalmente accettato, poiché si tratta di frequenze chiaramente maggiori di quelle caratteristiche del ritmo idioventricolare di scappamento. Frequenza del QRS Essa è di solito compresa tra i 150-250 bpm nel tipo parossistico e tra i 60-130 bpm nel tipo non parossistico Morfologia del QRS

La morfologia e la durata dei QRS sono anormali Essi mostrano un aspetto costante con l’eccezione di differenze minori causate dalle P che si sovrappongono ai QRS in punti variabili e dai piccoli spostamenti dell'asse elettrico che si verificano con i movimenti respiratori. L'asse

medio dei QRS nel piano frontale è tipicamente ben al di fuori dei limiti normali compresi tra –30°e +90°. Come nel caso dei battiti ectopici ventricolari, la morfologia dei QRS ci fornisce un indizio circa il punto di origine della tachicardia. La tachicardia ventricolare con origine nel miocardio ventricolare sinistro mostra così dei QRS del tipo blocco di branca destra, prevalentemente positivi nelle precordiali destre e negativi nelle precordiali sinistre. Al contrario, la tachicardia ventricolare con origine nel ventricolo destro mostra dei QRS del tipo blocco di branca sinistra, prevalentemente negativi nelle precordiali destre e positivi nelle precordiali sinistre.

Segmento S-T e onde T L'analisi dei segmento S-T e dell'onda T non ha alcun ruolo nella valutazione del ritmo cardiaco ma è utile ricordare che nella tachicardia ventricolare entrambi di solito mostrano una direzione opposta a quella dei QRS. Onde P Può essere difficile o impossibile riconoscere le P durante una tachicardia ventricolare, poíchè esse cono tendenzialmente nascoste dalle altre deflessioni molto più ampie (QRS, S-T e T. La caratteristica più tipica delle P, quando sono visibili, è quella di avere una frequenza regolare ed una cadenza indipendente dai QRS.

CRITERI DIAGNOSTICI DELLA TACHICARDIA VENTRICOLARE

1. La frequenza dei QRS e’ di 140-250 bpm( nel ritmo idioventricolare accelerato (60-130 bpm)

2. La frequenza dei QRS e’ regolare o quasi 3. La morfologia dei QRS e’ costante 4. La morfologia del QRS dipende dal punto di origine del’impulso ectopico 5. I QRS sono di durata anormale ( 0,12 sec o piu’)

Torsione di punta Un tipo insolito, polimorfo, di tachicardia ventricolare viene talvolta denominata come "torsione di punta". Il ritmo è simile ad una tachicardia ventricolare in quanto sono presenti dei QRS rapidi, quasi regolari, di durata e morfologia anormale.

Tuttavia, a differenza del quadro abituale della tachicardia ventricolare, l'aspetto dei QRS è variabile. Si verifica una deviazione ritmica dell'asse cardiaco con una variazione dell'aspetto dei QRS nel giro di pochi battiti da positivo a negativo. L'aritmia è frequentemente a regressione spontanea e recidiva ogni volta per 5-1 0 sec.

BLOCCO CARDIACO Questo termine e’ usato per descrivere un disturbo di conduzione (transitorio o permanente) della giunzione AV. Il blocco puo’ avvenire per disturbo di conduzione:

1. nel nodo AV 2. nel fascio di His 3. in entrambe le branche ( contemporaneamente) 4. in qualunque combinazione delle tre precedenti localizzazioni

Il blocco cardiaco e’ classificato in tre livelli ( o gradi) di disturbo 1. Blocco di primo grado: ogni depolarizzazione atriale che raggiunge il nodo AV e’ trasmessa

ai ventricoli e c’e un QRS per ogni P 2. Blocco di secondo grado: alcune depolarizzazioni atriali sono condotte ai ventricoli ed altre

no; quindi alcune P danno luogo ad un QRS ed altre no 3. Blocco di terzo grado: nessuna delle depolarizzazioni atriali che raggiungono il nodo AV e’

trasmessa ai ventricoli ed i QRS sono del tutto indipendenti dalle P. Nel blocco AV di primo grado l'anomalia consiste nel fatto che, benche’ ogni depolarizzazione atriale sia trasmessa ai ventricoli, cio avviene con ritardo. Questo ritardo e’ riconoscibile come un costante allungamento del P-R Aspetti ECG del blocco atrioventricolare di primo grado

Onde P Hanno la forma usuale.

Intervallo P-R

E’ definito come l’intervallo tra l'inizio della P e l'inizio dei QRS (sia che questo cominci con una q, che con una R;. Il blocco di primo grado è costituito da un allungamento costante dei P-R (più di 0,20 sec; cioè, 0,21 sec o più). Generalmente il grado di allungamento è modesto (tipicamente tra 0,21 e 0,4 sec),

ma occasionalmente si possono osservare valori fino a 1 sec. La figura mostra un esempio di blocco di primo grado, con un P-R di 0,32 sec. CRITERI DIAGNOSTICI

1. Ci devono essere le onde P 2. Ci devono essere QRS 3. Le P devono avere morfologia ed asse abituali 4. I QRS devono avere morfologia ed asse abituali 5. Ci deve essere una P per ogni QRS 6. L’intervallo P-R deve essere costante 7. L’intervallo P-R deve essere allungato (> 0, 21 sec)

Blocco atrioventricolare di secondo grado Nel blocco AV di secondo grado alcune depolarizzazioni sono condotte attraverso il tessuto di conduzione AV ed altre no. Per porre diagnosi di blocco AV di secondo grado ci devono essere piu’ P che QRS nel periodo di osservazione, benche’ la differenza tra il numero di P e di QRS di solito sia modesta BAV di secondo grado tipo 1: Comporta un allungamento progressivo del P-R ( ad ogni battito) finche’ una P non e’ condotta ai ventricoli. Dopo questo battito bloccato il P-R di solito si accorcia ed il ciclo ricomincia

BAV di secondo grado tipo 2: Nel BAV di secondo grado tipo 2 i battiti saltati non sono preceduti da una variazione di “avvertimento” del P-R dei battiti precedenti. I battiti che precedono il battito saltato hanno un P-R costante ( normale o alungato)

BAV di terzo grado: Vi e’ assenza completa di conduzione AV. Le depolarizzazioni ventricolari avvengono solo in virtu’ di battiti di scappamento ventricolare e le depolarizzazioni atriali e ventricolari sono completamente indipendenti