Il rischio biologico occupazionale in ambito sanitario: di che cosa abbiamo bisogno oggi Dott....

Il rischio biologico occupazionale

in ambito sanitario:

di che cosa abbiamo bisogno oggi

Dott. Pietro Ragni

Agenzia sanitaria regionale

Bernardino Ramazzini

XVII sec.

“I clinici raramente si ammalano, ma

quando ciò succede non ne attribuiscono la

causa contingente alla vita sedentaria o allo

stare in piedi, come avviene invece per i

giuristi, ma al troppo camminare.

È sorprendente come come durante gravi

epidemie, febbri maligne, pleuriti ed altre

malattie che si diffondono nella

popolazione, i clinici ne rimangano immuni,

quasi per un privilegio della loro

professione.”

“Ciò credo si debba ricondurre non tanto

alle precauzioni adottate quanto al molto

esercizio e al buon umore, perché

tornano a casa ben carichi di denaro.

Io ho osservato che i medici non stanno

mai tanto male come quando nessuno

sta male.”B. Ramazzini, , Le malattie

dei lavoratori,

XX sec.

Sala operatoria, Bologna

XXI sec.

……..

A quali rischi si è esposti

(L’epidemiologia)

Quanti sono gli incidenti?

Stime:

ogni anno in Europa si verifica 1 milione di lesioni da aghi (Dee May, 2001).

N. esposizioni percutanee/mucocutanee segnalate in Italia: 50.000 /anno

Quanti sono gli incidenti?

I tassi di esposizioni percutanee sono studiati soprattutto con il sistema di sorveglianza nazionale SIROH e con il SIROH del Piemonte Sono espressi con diversi indicatori e risultano comunque consistenti:

5-13 esposizioni /100 posti letto/anno

5,4 esposizioni per 100 dipendenti/anno

da 1 a 11 esposizioni / 100 FTE*

(*Full Time Equivalent, 1 FTE = una persona che lavora per 8 ore in un giorno)

0

2

4

6

8

10

12

GM MS GS SS ID ICU D L O

%

Housekeeper

MD

Nurse

Midwife

Technician

Esposizioni percutanee per 100 anni-persona, Per categoria professionale e area di lavoro - SIROH

Puro et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:206-10.


GM general medicine

MS medical specialty

GS general surgery

SS surgical specialty

ID infectious disease

ICU intensive care

D dialysis

L laboratory

O other

0

2

4

6

8

10

12

GM MS GS SS ID ICU D L O

%

Housekeeper

MD

Nurse

Midwife

Technician

GM general medicine

MS medical specialty

GS general surgery

SS surgical specialty

ID infectious disease

ICU intensive care

D dialysis

L laboratory

O other



Esposizioni percutanee ad alto rischio per 100 anni-persona, per categoria professionale e

area di lavoro - SIROH

H7N3Human monkeypox

XDR-TB

SARS

Infezioni occupazionali da HIV riportate in letteratura

USA Europa (Italia)

Altri Paesi

Totale

Documentate

Sept 1997 52 31 (5) 11 94

June 1999

Dic 2002

55

57

35 (5)

40 (5)

12

14

102

111

USA Europa (Italia)

Altri Paesi

Totale

Possibili

Settembre 1997

114 43 (0) 13 170

Giugno 1999

Dicembre 2002

136

139

68 (0)

80 (0)

13

14

217

233

Infezioni occupazionali da HIV riportate in letteratura

UN PROGRAMMA IDEALE

PER CONTROLLO RISCHIO BIOLOGICO

1. Monitoraggio delle esposizioni a rischio biologico e delle

infezioni occupazionali

2. Sorveglianza sanitaria

4. Profilassi vaccinale

5. Profilassi post-esposizione

6. Dispositivi di protezione individuale e collettiva

7. Dispositivi sicuri

8. Formazione

Il monitoraggio

delle esposizioni a rischio biologico e delle

infezioni occupazionali

Occorre monitorare le esposizioni con

strumenti adeguati a fornire informazioni

epidemiologiche:

• Entità del rischio

• Fattori di rischio

• Efficienza delle misure di prevenzione e

delle misure di protezione

Esposizioni

parenterali

Esposizioni

respiratorie

• Scheda epidemiologica per ogni incidente

• indagine sulle cause del singolo incidente e/o dell’insieme di quelli rilevati

• ritorno delle informazioni con evidenza delle situazioni a maggior rischio report

• Inchiesta epidemiologica per esposizione a contagio TB

• valutazione dei tassi di cutipositività e di cuticonversione

• altre patologie a trasmissione aerea

Coordinamento c/o INMI Lazzaro Spallanzani, Roma

Studio Italiano Rischio Studio Italiano Rischio Occupazionale HIV (SIROH-Occupazionale HIV (SIROH-

EPINet)EPINet)

• 1986-1993: Incidenza di infezione da HIV dopo esposizione occupazionale ad HIV+ (29 ospedali)

• 1992-1993: Incidenza di sieroconversione anti-HCV dopo esposizione occupazionale ad HCV+ (29 ospedali)

• 1994-2007: Studio delle caratteristiche e dei meccanismi delle esposizioni occupazionali, indipendentemente dall’infettività della fonte (40 ospedali + 2 sistemi regionali nel 2006)

• 1990-1996: Registro Italiano di Profilassi Post- Esposizione con Zidovudina

• 1997-2007: Registro Italiano di Profilassi Post- Esposizione con Antiretrovirali

44 Centri attivi nel 2007

+

Reg. Piemonte e APSS Trentino

Direzione Sanitaria 14

Medicina Preventiva 8

Malattie Infettive 7

Medicina del Lavoro 5

SPP 4

Medico competente 4

Altro 2

SIROH, 28/05/2007

SIROH, 28/05/2007

Ospedali partecipanti al programmaOspedali partecipanti al programmaA.O-Padova

A.O. Ospedali Riuniti-Bergamo

A.O. Spedali Civili-Brescia

INMI Spallanzani IRCCS-Roma

IRCCS S. Matteo-Pavia

A.O. S. Camillo-Forlanini-Roma

A.O. Cotugno-Napoli

Ospedale Amedeo di Savoia-Torino

A.O. S. Croce-Carle-Cuneo

A.O. SS. Biagio e Arrigo-Alessandria

A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda-Milano

Policlinico Universitario A. Gemelli-Roma

Ospedale Civile-Cittadella (PD)

A.O. Universitaria S. Martino-Genova

Ospedale Maggiore -Pizzardi-Bologna

E.O. Ospedali Galliera-Genova

Arcispedale S. Maria Nuova-Reggio Emilia

A. O. A. di Summa-Brindisi

APSS -Ospedale Civile-Rovereto

Ospedale A. Murri-Fermo (AP)

APSS -Ospedale Santa Chiara-Trento

A. O. Universitaria -Modena

Ospedale Generale-Guastalla

Ospedale G.B. Grassi-Ostia (RM)

Ospedale Sant’Anna-Como

Ospedale S. Paolo-Civitavecchia (RM)

P.O. S.Spirito-Pescara

Azienda USL-Parma

Ospedale-Rivoli (TO) + SIOP

Ospedale della Misericordia-Grosseto

Ospedale S. Donato-Arezzo

Policlinico Monteluce-Perugia

Azienda USL-Verona

Presidio Ospedaliero-Arco (Trento)

Ospedale S. Andrea-La Spezia

Ospedale Civile-Vicenza

ASL2 Isontina - (GO)

A.O. SS. Annunziata-Taranto

A.O.-Melegnano

Ospedale Maggiore-Trieste

Ospedale Bellaria-Bologna

AUSL-P.O. Rovigo

A.O. Bolognini-Seariate (BG)

AUSL-ChioggiaSIROH,

28/05/2007

SIROH, 28/05/2007

SIROH, 28/05/2007

SIROH, 28/05/2007

75%

25%

Percutanee

Mucocutanee

SIROH 1994-2007

69419 incidenti in 107 centri

SIROH, 28/05/2007

SIROH, 28/05/2007

SIROH, 28/05/2007

SIROH, 28/05/2007

40,400,000 presidi con

ago utilizzati per anno (23

ospedali)

65,000 operatori sanitari

(40 ospedali)

31,888 posti letto (40 ospedali)

SIROH, 28/05/2007

SIROH, 28/05/2007

I Dispositivi sicuri

(Needlestick-Prevention Devices, NPD)

Posiz. agocannula

33,3%

Raccolta campioni 3,9%

Iniezione 25%

Prelievo venoso 19,3%

Prelievo arterioso 3,2%

Non noto 9,7%Glucostick 2,4%

Altro 3,2%

Esposizioni percutanee per procedura Esposizioni percutanee per procedura SIROH, 1994-2003SIROH, 1994-2003

SIROH, rapporto interno, 12/ 2003


Disposable syringe 28,7%

IV catheter 6,4%

Winged steel needle 17,2%

Suture needle 12,8%

Lancet 4,3%

Other hollow-bore needles

8,6%

Sharps 15,6%

Vacuum Tube Phlebotomy

Systems 3,5%

Esposizioni percutanee per presidio Esposizioni percutanee per presidio SIROH, 1994-2003SIROH, 1994-2003



0

2

4

6

8

10

12

14

16

90-94 95-99Siringa Butterfly VTPS Agocannula



Tassi di puntura con ago cavo per 100,000 presidi utilizzati – 19 ospedali, SIROH

I costi delle punture accidentali


Costi diretti :- la determinazione dello stato sierologico del paziente fonte;

- la determinazione dello stato sierologico dell’operatore esposto;

- la profilassi post-esposizione per sorgente positiva ad HBV;

- la profilassi post-esposizione per sorgente positiva ad HIV;

- il monitoraggio terapeutico per lo svolgimento delle profilassi;

- il monitoraggio dello stato sierologico post-esposizione

dell’operatore (fino a 12 mesi)

Mazzei, 2004

circa 375 € /evento (attualizzato al 2003)

La stima non tiene conto dei costi generali (personale, risorse, ecc.)


Tovoli, 2006


Costi indiretti :dovuti alla perdita di produttività degli operatori soggetti ad incidente.

Di difficile quantificazione, ma consistenti, per: l’evento dell’incidente in

sé, la necessità di esami diagnostici, giornate di malattia per gli effetti

collaterali dei farmaci

Costi “intangibili” generati da fattori come l’ansia e lo stress dell’operatore coinvolto. Un

recente studio svolto in Canada12 ha stimato tale valore, attraverso la

metodica della “Willingness to Pay”, in circa $ 1.270 (circa € 1.300).


Costi correlati al trattamento delle patologie in quei casi in cui i trattamenti profilattici risultano inefficaci.

I trattamenti terapeutici di queste patologie, pur rare, sono estremamente

costosi.

Costi per indennizzo e per motivi legaliPossono essere altissimi, anche di molte centinaia di migliaia di €

Costo di immagine (esterna e interna) per eventi di

particolare gravità (HIV)Non quantificabili economicamente, ma rilevanti

Presidi di sicurezza Presidi convenzionali

Una nuova generazione di presidi protettivi di sicurezza

Presidi Medici Stupidi

Connettori IV senza ago o con ago retrattile

• Camicia per provette a vuoto con ago schermato

• Ago a farfalla con guaina protettiva incorporata

• Aghi da sutura a punta smussa in ginecologia e sutura piani sottocutanei

• Cateteri vascolari di sicurezza con mandrino schermato

• Bisturi a lama retrattile monouso, dispositivi per cambio lama

• Lancette di sicurezza per prelievi capillari

ESEMPI DI DISPOSITIVI SICURI (1)

•Provette capillari di plastica per Hct o emogas

• Linee luer lock o simili

• Clips per telini senza punta tagliente

• Guanti antitaglio anatomia patologica o mano non dominante chirurgo o ferrista

• Cucitrici o strisce adesive per la sutura finale della cute

ESEMPI DI DISPOSITIVI SICURI (2)

L’efficacia


(Needlestick-Prevention Devices, NPD)

Riduzione del rischio delle punture accidentali (PA)

e messa a disposizione dei dispositivi di sicurezza

Gesto

effettuato

PA per 105 gesti (1990)

PA per 105 gesti (2000)

% di riduzione delle PA

% dispositivi di sicurezza

ordinati (2000)

Prelievo capillare 7 1 86 %* 93 %

Emocoltura 46 7 85 %* 76 %

Micro-perfusione 31 7 77 %* 48 %

Prelievo venoso 23 7 70 %* 41 %

Catetere perif. 26 9 65 %* 24 %

Prelievo arterioso 17 12 29 % (ns) 1 %

* p < 0,01

D. AbiteboulD. Abiteboul

Gerarchia del rischioNumero di punture / 105 gesti effettuati

1990 2000

Lancette per prelievo capillare 7 1*

Iniezione SC 11 3*

Prelievo Arterioso 17 12

Prelievo EV 23 7*

Rimozione delRimozione del micro-perfusione 31 7*

Posizionamento del catetere perif. 26 9*

Prelievo EV-Emocoltura 46 7*

CVC permanente 410 25*

Totale 18,2 4,72*

(* p < 0,01)

Rischio basso

Rischioelevato


Impatto dei dispositivi di sicurezza sul rischio di puntura accidentale durante gli accessi endovenosi

(per 100 000 dispositivi ordinati) Dispositivi Materiali

ordinati PA PA/105

dispositivi RRa ICa p

catetere - non protetti - protetti

136 651 107 641 28 010

17 1

15.8 3.6

1

0.23

0.03-1.70

0.15b Butterfly - non protetti - protetti

266 801 120 674 146 127

16 7

13.2 4.8

1

0.36

1.14-6.73 0.15-0.88

0.02c Sist. A vuoto - non protetti - protetti

328 766 122 837 205 929

6 3

4.9 1.4

1

0.30

0.07-1.19

0.09 b Totale - non protetti - protetti

351152 380066

39 11

11.1 2.9

1

0.32

0.16-0.65

< 0.01c

a RR = rischio relativo e intervallo di confidenza a 95% c Chi2 di Pearsonb Test esatto di Fischer d Rischio relativo aggiustato sul tipo di materiale


Utilizzo dei dispositivi di sicurezza e riduzione del rischio

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center:

Effetto dell’implementazione dei presidi di sicurezza sul tasso di ferite percutanee*

• Studio “prima e dopo” al Memorial Sloan-Kettering, ospedale

oncologico a NYC

• Confronto fra i dati del 1998-2000 relativi alle ferite con taglienti,

prima che i presidi di sicurezza venissero introdotti all’interno

dell’ospedale, con i dati del 2001-2002, dopo la totale conversione

all’utilizzo dei presidi di sicurezza

* Sohn S, Eagan J, Sepkowitz KA, Zuccotti G. Effect of implementing safety-engineered devices on percutaneous injury epidemiology. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 (July);25:536-542.

Risultati dello studio al Memorial Sloan-Kettering: 1998-2000 vs 2001-2002

• Diminuzione complessiva del tasso di esposizioni percutanee:

58%

– Tasso annuo di esposizione percutanea pre-conversione:

34 /1.000 anni/operatore

– Tasso annuo di esposizione percutanea post-conversione:

14 /1.000anni/operatore

Sohn S, Eagan et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 (July);25:536-542.


• Diminuzione del tasso di esposizioni percutanee in infermieri:

75%

(gruppo professionale con il più ampio decremento)



• Diminuzione degli incidenti con aghi cavi:

71%


XXI sec.

The Needlestick Safety and Prevention ActNovember 6, 2000

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