Il retraining dei gastroenterologi: premesse

Fabio MonicaResponsabile Endoscopia DigestivaAzienda ULSS 3Ospedale di Bassano del Grappa (VI)

La valutazione della competence La valutazione della competence professionaleprofessionale

• Standard di competence professionale (qualità assistenziale) sono trascurati rispetto a standard di struttura

• In Italia,diversamente da altri paesi, non esiste alcun processo di certification and revalidation

La colonscopia nel tempo dello screeningLa colonscopia nel tempo dello screening

•Esplorazione completa di tutto il colon

•Eseguita da personale esperto e qualificato

GOLD STANDARDGOLD STANDARD

PER LO STUDIO DEL COLON RETTOPER LO STUDIO DEL COLON RETTO

10 years76%

EXPECTED 21/8401 p.a.

OBSERVED 5/8401 p.a. (3/5 right)

La La colonscopiacolonscopia

• Sensibilità e specificità elevate• Esame unico per diagnosi e terapia• Previene > 80% delle neoplasie (stima)• Protegge per dieci anni• Riduce l’incidenza di cancro colorettale nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi

Imperiale, NEJM 2000

Vantaggi

Capacità della colonscopia di Capacità della colonscopia di identificare i pazienti con neoplasia del identificare i pazienti con neoplasia del coloncolon

La colonoscopia è il “gold standard” per la diagnosi del carcinoma del colon

• circa 5 tumori su 100 vengono “persi” alla prima colonoscopia Rex 1997, Postic 2002, leaper 2003, Bressler 2004

• 15-27% dei polipi vengono “persi” ad ogni colonscopia Hixson 1990; Winawer 1993; Hofstad 1996, Rex 1997; Bensen 1999; Schoenfeld 1999; Cordero 2001

PERO’

COLORECTAL CANCER IN PATIENTS COLORECTAL CANCER IN PATIENTS UNDER CLOSE COLONOSCOPIC UNDER CLOSE COLONOSCOPIC

SURVEILLANCESURVEILLANCE

• 2915 pz da 3 trials di chemoprevenzione adenomi• CS basale + asportazione di almeno 1 adenoma

• CS follow-up trial 1-2: dopo 1 e 4 anni • CS follow-up trial 3: dopo 3 anni

Età media: 59.7 anni, 71% maschi, 85% bianchi91% follow-up completo (n=2664)

Follow-up medio: 3.7 anni

Robertson et al. Gastroenterol 2005

26 pz (0.9%)19 cancro invasivo

7 adenoma displasia alto grado

INCIDENZA 1.74 cancri/1000 anni-persona

COLORECTAL CANCER IN PATIENTS COLORECTAL CANCER IN PATIENTS UNDER CLOSE COLONOSCOPIC UNDER CLOSE COLONOSCOPIC

SURVEILLANCESURVEILLANCE

Età avanzataStoria di adenomi multipli

Robertson et al. Gastroenterol 2005

25% precedente polipectomia (>1 cm) stesso segmento

SEDEDIMENSIONI

58% colon destro, 32% retto-sigma, 10% altre sedi0.3-6 cm

STADIO I 11 II 5 III 3 2 deceduti per CCR

FATTORI DI RISCHIO

COLORECTAL CANCER IN PATIENTS COLORECTAL CANCER IN PATIENTS UNDER CLOSE COLONOSCOPIC UNDER CLOSE COLONOSCOPIC

SURVEILLANCESURVEILLANCERobertson et al. Gastroenterol 2005

INCIDENZA 1.74 cancri/1000 anni-persona

TRIAL 1-2CS T0-T1-T4

n=1794

TO-T1

T1-T4

3.79 (IC 95% 1.63-7.47)/1000 anni persona

0.96 (IC 95% 0.31-2.24)/1000 anni persona

p = .01

“… strongly suggests that prevalent neoplasia were missed at baseline”

Rischio di CCR dopo CSRischio di CCR dopo CS

Popolazione

Sorveglianza

Adenomi

Mista Screening

Pz n° 916 715 1256

FU aa 4 8 5

CCR n° 58 7 0

Incidenzan/1000 aa pz

1,74 0,77 0

Autore RobertsonGastroenterology,2005

Kahi, Clin Gastroenterol Hepatol 2009

ImperialeNEJM, 2008

Variable Odds Ratio 95% CI

Colonoscopy

None 1,00(ref)

Complete 0,63* 0,57-0,69

Incomplete 0.91 0,78-1,07

Case control study: 10.292 CRC and 51.460 controls

* p<0.001

Prospective study of the frequency and Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by size distribution of polyps missed by

colonoscopycolonoscopy 90 pazienti Tandem colonoscopy MISS RATE

> 10 mm 0% (IC 0-4.6%) 9-6 mm 12.3% < 5 mm 16%

“An experienced colonoscopist in a well-prepared colon will miss

about 15% of polyps less than 10 mm in size

Less than 5% of large colorectal polyps”Hixson et al. J Natl Cancer Ist 1990

Polyp Miss Rate Determined By Tandem Polyp Miss Rate Determined By Tandem Colonoscopy: A Systematic ReviewColonoscopy: A Systematic Review

MISS RATE TOTALE

MISS RATE PER TIPO

MISS RATE PER DIMENSIONI

21%IC 14-30%

ADENOMATOSI 22%NON ADENOMATOSI 27%

ADENOMI1-5 mm 26%5-10 mm 13%>10 mm 2%

NON ADENOMI*< 10 mm 22%>10 0%

* 2 studi, 376 polipi in 160 pz

Van Rijn et al. Am J Gastroenterol 20061.2-5.0 media polipi/paziente98% CS completa

Radaelli F, DLD, 2008

2004

Radaelli F, DLD, 2008

2004

Radaelli F, DLD, 2008

Odds ratio for incomplete colonoscopies

BMC Gastroenterology, 2010

1318 deep sedation CS 21 endoscopists

Success rate 93%

10 fold variation in ADR

6.6% AA CS di screening di durata > 6 min 2.4% AA CS di screening di durata < 6 min

OR 0.39[0.34─0.45]

OR 1.07[0.94─1.21]

37%

77%

1992-2000: 4883 CRC (50-80 yrs)388 (7.9%) missed

“ endoscopist specialty remained a significant predictor of missed cancers despite adjustment for procedural volume, indicating that even non-gastroenterologists who handle a high volume of procedures continue

to miss more cancers than gastroenterologists”

Inadomi, Am J Gastroenterol ;2010, 2597-8

Interval cancers after colonoscopy: the importance of training

Am J Gastroenterol 2010; 105:2588–2596

• 2000-2005: 14.342 CRC with CS 7-36 mo before

• 1260 (9.0%) missed CRC(61.6% distal)• 724 endoscopists (GE 37%, S 53%)• Cecal intubation >95% vs<80%

– OR 0.72 proximal CRC

• Polypectomy rate >30% vs <10%– OR 0.61 CRC

“ Of all the gastroenterologist’s procedure, colonoscopyalready has the greatest impact on public health”

T. Levin

Figure 1. [a] Change in Compliance with 7-minute colonoscopywithdrawal time during study period. [b] Change in polyp detection ratioduring study period.

Gastroenterology 2008

Effect of Institution-Wide Policy of Colonoscopy Withdrawal Time >/=7minutes

On Polyp Detection

WITHDRAWAL TIME POLYP DETECTION RATE

NO!

1^ giornata– GISCoR: principi generali– SIED: I servizi di endoscopia nell’organizzazione dello

screening

2^ giornata– Colonscopia “Live” in sala endoscopica

Dr Christopher Williams - Honorary Consultant Staff St Marks Hospital London

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