Il Rapporto fra il Clinico e il Laboratorio nelle Patologie

dell’Emostasi

Armando Tripodi

Centro Emofilia e TrombosiAngelo Bianchi Bonomi

Dipartimento di Medicina InternaUniversità e IRCCS Ospedale Maggiore

Milano

Collaborazione fra Clinico e Laboratorio EmostasiPerchè

• Indagini specifiche per ogni condizione

• Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione

Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione

• APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite

• APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata

• Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola”• Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia• Fattore V Leiden, o Resistenza APC• D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di

TVP/EP)• Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o

condizioni parafisiologiche

APTT nello Studio delle Coagulopatie Congenite

• APTT di un plasma carente di pre-kal

• APTT di un plasma carente di FXII

• APTT di un plasma emofilico

• 130” (v.n. <30”)

• 110” (v.n. <30”)

• 85” (v.n. <30”)

Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione

• APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite

• APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata

• Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola”• Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia• Fattore V Leiden, o Resistenza APC• D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di

TVP/EP)• Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o

condizioni parafisiologiche

APTT nel Controllo di Laboratorio dell’Eparina non Frazionata

• Basu D, et al. A prospective study of the value of monitoring heparin treatment with the activated partial thromboplastin time.

New Engl J Med, 1972

• Range terapeutico efficace e sicuro - prolungamento APTT pari a 1.5-2.5 rispetto a

quello di base. Corrispondente a 0.2-0.4 u/ml di eparina

Comparison of Various Manufacturers’ Reagents

Brill-Edwards, 1993

Reagent

• Ortho

• Organon

• IL

• Biotrack

Therapeutic APTT Ratio

• 2.6 – 4.2

• 2.3 – 3.5

• 2.3 – 3.4

• 2.1 – 3.3

Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione

• APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite

• APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata

• Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola”• Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia• Fattore V Leiden, o Resistenza APC• D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di

TVP/EP)• Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o

condizioni parafisiologiche

Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola”

• Non c’è evidenza che la pillola riduca significativamente i livelli di antitrombina

• La raccolta della storia clinica personale e familiare è in generale più efficace di qualunque test di laboratorio nel valutare il rischio trombotico da pillola

Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione

• APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite

• APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata

• Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola”• Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia• Fattore V Leiden, o Resistenza APC• D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di

TVP/EP)• Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o

condizioni parafisiologiche

Carenza di Antitrombina in Rapporto ai Sintomi

• Ridotta sintesi di una proteina normale

• Proteina con disfunzione nel sito attivo

• Proteina con disfunzione nel sito di legame per l’eparina

• Rischio trombotico medio-elevato

• Rischio trombotico medio-elevato

• Rischio trombotico modesto

Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione

• APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite

• APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata

• Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola”• Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia• Fattore V Leiden, o Resistenza APC• D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di

TVP/EP)• Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o

condizioni parafisiologiche

Fattore V Leiden, o Resistenza APC

• Il Fattore V Leiden rappresenta ca. l’85% di tutte le resistenze fenotipiche

• La resistenza fenotipica è un fattore di rischio per TEV indipendente dal fattore V Leiden

Od

ds

rat

io

Normalized APC sensitivity ratio

DVT Patients without FV Leiden

de Visser M.C.H. et al, 1999

Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione

• APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite

• APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata

• Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola”• Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia• Fattore V Leiden, o Resistenza APC• D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di

TVP/EP)• Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o

condizioni parafisiologiche

D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP)

• L’intervallo di riferimento è utile per lo screening della DIC

• Il valore di cut-off è utile per l’esclusione della TVP/EP

• I due valori sono quasi sempre diversi per lo stesso metodo

Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione

• APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite

• APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata

• Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola”• Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia• Fattore V Leiden, o Resistenza APC• D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di

TVP/EP)• Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o

condizioni parafisiologiche

Inattendibilità dei Test in Rapporto a Terapie o Condizioni Parafisiologiche

• Test fenotipici per la trombofilia durante l’evento trombotico acuto

• Test fenotipici per la trombofilia in corso di terapia eparinica• Test per le proteine C/S in corso di terapia anticoagulante

orale• Difficile interpretazione dei test per il LA in corso di terapia

anticoagulante orale • Test per resistenza APC e proteina S in corso di

gravidanza o assunzione di estroprogestinici• Misura del fibrinogeno con test non-coagulatori nella

valutazione della coagulopatia da consumo

Cosa rende difficile la collaborazione fra clinico e laboratorio

• Cause facilmente rimuovibili

- Il clinico ritiene di poter fare “da solo”

- Il laboratorio è troppo “attendista”

- Scarse conoscenze del laboratorio

• Cause difficilmente rimuovibili

- Centralizzazione dei servizi di laboratorio

- Gare per aggiudicare reagenti/strumenti

Cosa deve fare il clinico per migliorare il rapporto con il laboratorio

• Evitare la richiesta di test di cui non conosce bene il significato

• Formulare ipotesi diagnostiche chiare• Concordare con il laboratorio precisi protocolli

diagnostici per le varie condizioni• Accompagnare alla provetta informazioni cliniche e

terapeutiche dettagliate• Discutere con il laboratorio le modalità per procedere a

studi più approfonditi• Informare il laboratorio sugli esiti diagnostici/terapeutici

Cosa deve fare il laboratorio per migliorare il rapporto con il clinico

• Aggiornare i test disponibili secondo lo stato dell’arte

• Dividere nettamente ciò che è applicabile in ricerca da quello che è applicabile nella routine

• Concordare con i medici dei reparti i protocolli diagnostici più idonei

• Organizzare riunioni periodiche con i medici di reparto

Cosa deve fare l’amministratore per facilitare il rapporto fra il clinico ed il

laboratorio

• Non esasperare la ricerca del risparmio a tutti costi

• Favorire la formazione del personale

• Incentivare l’adozione di più programmi per il controllo della qualità

• Limitare la centralizzazione dei servizi di laboratorio

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