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IL RAMO INFORTUNI

Indice

► IL RAMO INFORTUNI..................................................................................... 3

1. Dimensione del ramo infortuni

2. Il rilievo degli infortuni in Italia 3. La protezione economica

► LE NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE IN GENERALE.........................6

1. Le dichiarazioni del contraente 2. Assicurazione per conto 3. Durata e tacito rinnovo

4. Pagamento del premio, frazionamento ed indicizzazione 5. Recesso per sinistro

6. Cessazione del rischio e persone non assicurabili 7. Aggravamento e riduzione del r ischio 8. Le altre clausole generali

9. Assicurazione cumulativa 10. Nota informativa infortuni

► L’INFORTUNIO ED IL RISCHIO ASSICURATO ...............................................13

1. Garanzia morte, assicurato e beneficiario 2. Il caso di morte presunta

3. Le estensioni di copertura

► IL CASO MORTE ...........................................................................................22

1. Garanzia morte, assicurato e beneficiario 2. Il caso di morte presunta 3. Le estensioni di copertura

► IL CASO INVALIDITA’ PERMANENTE ............................................................24 1. La definizione di Invalidità Permanente

2. L’accertamento dell’invalidità 3. Liquidazione dell’invalidità 4. Forme particolari di liquidazione

► LE GARANZIE ACCESSORIE ..........................................................................27 1. Inabilità temporanea

2. Indennità giornaliera da ricovero, convalescenza o gessatura 3. Rimborso spese di cura

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► LE ESCLUSIONI E LE DELIMITAZIONI DELL’INFORTUNIO.............................29

1. Le delimitazioni del rischio 2. Le esclusioni 3. Età dell’assicurato

► IL SINISTRO.................................................................................................32 1. La denuncia del sinistro

2. Criteri di indennizzabilità: nesso causale e concause 3. La liquidazione del sinistro 4. Controversie ed arbitrato

5. Trattamento fiscale degli indennizzi 6. Rinuncia al diritto di surroga

► IL VALORE UOMO..........................................................................................36

1. Il principio indennitario 2. Il valore uomo

3. Coesistenza di altre assicurazioni

► LA TARIFFA...................................................................................................38

1. Le variabili tariffarie 2. Il calcolo del premio 3. Trattamento fiscale dei premi

► L’ASSICURAZIONE INAIL E INPS..................................................................40 1. L’assicurazione INAIL – Quando e chi

2. L’assicurazione INAIL – Che Cosa 3. L’assicurazione INPS

4. L’assicurazione casalinghe 5. L’assicurazione Dirigenti Industriali

► GLOSSARIO…………………………………………………………………………………………43

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IL RAMO INFORTUNI

1. Dimensione del ramo infortuni L’art. 1 comma 3 del Codice delle Assicurazioni Private (D.lgs 209/2005) definisce quali

appartenenti al ramo danni il ramo 1 - Infortuni i rischi relativi a “ Infortuni (compresi gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali); prestazioni forfettarie; indennità temporanee; forme miste; persone trasportate”. Un ramo molto importante in quanto costituisce il

secondo ramo danni per i rischi che non sono afferenti alla circolazione dei veicoli (RCA e CVT), preceduto dal solo ramo 13 – Responsabilità civile terzi. Nel 2006 la raccolta premi complessiva nel ramo infortuni derivante dal lavoro diretto di tutte le compagnie operanti in

Italia è stata di 3.1 miliardi di euro con una crescita rispetto al 2005 del 3,9% 1 in linea con quella media di tutti i rami danni non auto (4,1%).

Oltre che considerarne l’aspetto dimensionale sopra esposto, dobbiamo però prendere in esame anche il positivo andamento tecnico del ramo in termini di valore del rapporto S/P 2

che, seppure in lieve incremento rispetto al 2005 _ 3 ha fatto registrare un risultato intorno al 50%, valore sul quale questo ramo si è attestato dal 2003 ad oggi. Ne consegue che il risultato combinato di volume premi rilevante e risultato tecnico

soddisfacente, conduca ad un saldo tecnico _ 4 di 414 milioni di euro, il migliore tra tutti i rami danni non auto _ 5 , seppure in diminuzione rispetto al 2005. Possiamo pertanto comprenderne l’importanza che questo ramo ha nei bilanci delle compagnie operanti in Italia,

considerandone anche le rilevanti opportunità di sviluppo di questo ramo in quanto, se raffrontato con gli analoghi rischi assicurati nei paesi europei, presenta ancora ampie possibilità di crescita.

2. Il rilievo degli infortuni in Italia Le conseguenze pregiudizievoli, dal punto di vista economico, patrimoniale e reddituale,

dell’infortunio sono rilevanti a livello sociale, basti ricordare che queste agiscono sulla capacità futura di produrre reddito diminuendo (temporaneamente o permanentemente) o annullando (nel caso di invalidità permanente totale o di morte) la capacità lavorativa.

Ma non si tratta esclusivamente della perdita di capacità lavorativa, ovvero del mancato guadagno, ma anche dei “maggiori costi 6” che un infortunio provoca (danno patrimoniale).

Nella sfera privata famigliare dobbiamo considerare anche eventuali conseguenze a livello del c.d. danno biologico che possiamo definire, adottando la definizione della L.38/2000 come la “ lesione all'integrità psicofisica, suscettibile di valutazione medico legale, della persona” .

Si tratta di un elemento privo di patrimonialità, connesso con le conseguenze negative che l’infortunio comporta sulla sfera psicologica del soggetto. Ma gli infortuni delle persone fisiche riversano le loro conseguenze anche sulle persone

giuridiche, ovvero sulle imprese e sulle attività economiche _ 7. Infine gli infortuni attivano il mondo delle responsabilità (artt. 2043 - 2047 - 2048 - 2049 - 2050 -2051 - 2052 - 2053 - 2054 c.c., ecc.) quando la causa dell’infortunio di un soggetto è

attribuibile a responsabilità di terzi _ 8. Si comprende come per effetto delle ampie conseguenze di un infortunio sopra espresse, sia elevato l’interesse da parte dello Stato e del legislatore alla diminuzione degli infortuni nelle

sue diverse forme. Per questo è numerosa la legislazione a riguardo _ 9. Un altro fenomeno importante è quello relativo agli infortuni del tempo libero. Infatti, mentre gli infortuni sul lavoro tendono a diminuire per le misure di prevenzione e per l’attenzione

alla sicurezza con la quale vengono progettate le nuove macchine destinate alla produzione, sono enormemente aumentate le occasioni di danno nelle attività non professionali: ad es. la pratica di molti sport comporta spesso incidenti.

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Non si devono dimenticare gli infortuni in ambito domestico ed infatti la Legge 3 dicembre 1999, n. 493 ha istituito una polizza contro gli infortuni domestici che riconosce e valorizza

chiunque, donna o uomo, impieghi le proprie energie in maniera abituale, esclusiva e gratuita, nell’ambito domestico. Bastano comunque questi pochi dati per farci riflettere sull’importanza della prevenzione e,

successivamente, dell’assicurazione contro gli infortuni, quale risposta alle conseguenze negative che si sono prodotte al verificarsi dell’infortunio stesso _ 10.

3. La protezione economica Se pensiamo ad un infortunio, possiamo metterne in evidenza le possibili principali conseguenze, elencando le seguenti voci:

costi da sostenere per la cura: prestazioni sanitarie, costi ricovero, medicinali,

riabilitazione, trasporto, tutori e protesi, ecc.; costi da sostenere per l’assistenza continuativa, sanitaria e non, ovvero tutti i

costi necessari alla ripresa di una vita “autonoma” in presenza di una invalidità

(modifiche all’abitazione, sostituzione della vettura con una multi-adattata, assistenza infermieristica o professionale per lo svolgimento degli atti quotidiani, riabilitazione, ecc.), che possono rappresentare oneri ben più ingenti e prolungati nel tempo rispetto

a quelli per la cura; perdita di reddito per il mancato lavoro nel periodo, temporaneo, di inabilità

(durante il ricovero in ospedale, per la convalescenza al proprio domicilio, per

l’applicazione di un apparecchio gessato, ecc.); ovvero perdita di reddito per la riduzione, definitiva, della capacità lavorativa. Il reddito, analizzato dal lato della

spesa, è utilizzato per adempiere ai bisogni di vita quotidiana, agli impegni economici (mutui, finanziamenti), al sostegno delle persone a carico, ma anche all’acquisto di beni e servizi voluttuari (per hobby, tempo libero, vacanze, ecc.);

per un’azienda, l’infortunio di un proprio dipendente, funzionario, dirigente, titolare/socio, può comportare una perdita di valore;

un infortunio può infine presentare presupposti di responsabilità civile per il

risarcimento del danneggiato. Fattore comune a tutte le considerazioni finora espresse è il “pregiudizio economico”, ovvero

la qualifica di danno quale danno “patrimoniale”, in altri termini ancora, di evento che comporta come conseguenza finale, maggiori costi o minori ricavi.

E le diverse tipologie di pregiudizio economico che sono state appena descritte trovano risposta nelle diverse forme e modalità con le quali sono proposti, sul mercato assicurativo, i diversi contenuti delle polizze infortuni. Le garanzie assicurative possono essere distinte in

due generi 11: rimborso spese: attraverso le quali l’assicuratore si impegna, nei limiti e con le

modalità indicate in polizza, a rimborsare l’assicurato delle spese sostenute in caso di

infortunio; indennitarie: con le quali l’assicuratore si impegna, nei limiti e con le modalità

indicate in polizza, a pagare all’assicurato un capitale o una rendita o una diaria a

ristoro, potremmo dire “forfetario”, delle conseguenze subite a causa dell’infortunio. Però, tutte le conseguenze di un infortunio determinano solo ed esclusivamente pregiudizi

economici e danni patrimoniali? Ovviamente no. Le “lesioni fisiche” possono determinare difficoltà nelle relazioni con gli altri, perdita di stima o fiducia in sé. Si tratta del danno biologico che possiamo definire, adottando la definizione, di cui all’art. 13 del D.Lgs

38/2000 (Disposizioni in materia di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali) quale “ lesione all’integrità psicofisica, suscettibile di valutazione medico legale, della persona” . Si tratta di un elemento privo di patrimonialità, connesso con le

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conseguenze negative che l’infortunio comporta sulla sfera psicologica del soggetto. Oggi il danno biologico nell’assicurazione infortuni è garantito dall’assicurazione pubblica per gli

infortuni sul lavoro (INAIL), ma praticamente non considerato dall’assicurazione privata infortuni.

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LE NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE IN GENERALE 1. Le dichiarazioni del contraente In tutti i contratti di assicurazione, e pertanto anche nella polizza infortuni, l’assicuratore “ si obbliga a rivalere l’assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un

sinistro” (art. 1882 cod. civ.), ma ciò può avvenire solo se l’assicuratore conosce e può quindi valutare il rischio da assicurare attraverso le dichiarazioni rese dall’assicurato relative alle circostanze del rischio.

Tali dichiarazioni hanno un valore che viene riconosciuto alla base del contratto di assicurazione ed il codice civile, attraverso gli artt. 1892 12 e 1893 13, disciplina le conseguenze di dichiarazioni rese dal contraente in modo inesatto (non veritiero) o

reticente (elementi che vengono “nascosti” all’assicuratore) con dolo, colpa grave o colpa lieve. Il valore delle dichiarazioni dell’assicurato è fondante il contratto di assicurazione, a tal punto che il codice stabilisce che possano anche essere causa di annullamento del contratto

qualora siano “ relative a circostanze tali che l’assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose,..., quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave” (art. 1892 cod. civ.).

Quali siano tali “circostanze” non è dato naturalmente a sapere al contraente, il quale può non avere conoscenza di ciò che l’assicuratore considera essenziale e necessario per la valutazione del rischio.

Pertanto l’assicuratore pone alcune domande al contraente o all’assicurato all’atto della sottoscrizione e la risposta resa ha valore di “dichiarazione” 14. Esclusivamente quanto dichiarato potrà essere opposto, ai sensi dei citati articoli del codice civile, in caso di

difformità rilevata al momento del sinistro, e non anche quanto il contraente conosceva, ma non ha provveduto a comunicare all’assicuratore in quanto da questi non richiesto al momento della sottoscrizione 15.

Qualora il contraente non coincida con l’assicurato (assicurazione in nome o per conto altrui), le dichiarazioni rese all’assicuratore sono comunque soggette ai disposti degli artt. 1892 e 1893, a condizione che anche i terzi assicurati siano a conoscenza di tali dichiarazioni

inesatte o reticenti, cioè gli assicurati sono in grado di conoscere il vero stato del rischio.

2. Assicurazione per conto Nelle polizze infortuni, come in tutte le polizze sia vita che danni, contraente ed assicurato

possono coincidere, ma possono anche essere due soggetti differenti. Si avrà pertanto una polizza “individuale” quando l’assicurato è una persona sola, nominativamente individuata in

polizza e questa è anche contraente del contratto. In ogni altro caso, ovvero nel caso in cui il contraente non sia anche l’assicurato, ovvero vi siano in polizza più persone assicurate, tra le quali sia compreso o meno il contraente,

avremo una polizza detta “cumulativa”. Nella maggior parte delle polizze cumulative, quindi, si ha un insieme di persone assicurate, per le quali il contraente può avere un interesse, diretto o indiretto alla loro copertura

assicurativa. Ad esempio il “capo famiglia” che assicura tutti i componenti del nucleo familiare, un’azienda che assicura tutti i propri dipendenti e/o dirigenti, un ente associativo che assicura tutti i propri associati, ecc.. Il contraente può essere dunque sia una persona

fisica che una persona giuridica. Nelle polizze “cumulative” sono applicabili, secondo la tipologia, gli artt. 1889 cod. civ. 16, relativi alle polizze all’ordine ed al portatore (scarsamente utilizzata),

l’art. 1890 cod. civ. 17, assicurazione in nome altrui (caso abbastanza raro), e l’art. 1891 cod. civ. 18, assicurazione per conto altrui o per conto di chi spetta, la più diffusa delle tre 19 e nella quale il contraente può assicurare una o più persone

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nominativamente identificate in polizza (assicurazione per conto altrui; esempio i partecipanti ad un viaggio) o una o più persone identificabili (assicurazione per conto di chi spetta;

esempio polizza infortuni del conducente sottoscritta dal noleggiatore di un veicolo per i suoi clienti). In questa forma il contraente deve adempiere tutti gli obblighi che derivano dal contratto (tra cui anche le dichiarazioni relative al rischio), salvo quelli che per loro natura

possono essere adempiuti da parte del solo assicurato. L’art. 56 del regolamento ISVAP 5/2006 20 prevede infine che nei contratti collettivi stipulati per conto degli assicurati, che sostengano in tutto o in parte il costo della copertura,

essendo i portatori dell’interesse all’assicurazione, sia consegnata a questi soggetti la seguente documentazione: moduli 7A e 7B, oltre che copia del contratto e ogni modulo sottoscritto dal contraente.

3. Durata e tacito rinnovo La durata del contratto, può essere:

annuale: il periodo assicurativo è fissato tra le parti in un anno;

poliennale: il periodo assicurativo è fissato tra le parti in un anno, ma il contratto è sottoscritto per un multiplo di periodi assicurativi. Comunque per gli effetti introdotti dalla L.40/2007 (c.d. Legge Bersani 2) 21 il contraente può recedere ad ogni

scadenza annuale con preavviso di almeno 60 giorni. In caso di polizze poliennali possono essere previsti sconti che hanno una motivazione prevalentemente commerciale 22;

temporanea: il periodo assicurativo è fissato tra le parti in una durata inferiore all’anno. La durata inferiore all’anno, corrisponde ad una “concentrazione di rischio”

per l’assicuratore. Con una polizza temporanea non è possibile la mutualità, che avviene invece nelle polizze annuali, tra periodi più a rischio con quelli a minore rischio. In altre parole chi si assicura per una durata temporanea lo fa o perché il

rischio è di durata definita (un viaggio) o perché ha interesse ad assicurarsi solo per il periodo in cui viene corso il rischio maggiore (rischio infortuni di circolazione con motoveicoli solo nel periodo estivo) 23.

Indipendentemente dalla durata, giunta la scadenza può essere previsto in polizza il tacito rinnovo, ovvero che il contratto giunto a scadenza si intende tacitamente rinnovato per un ulteriore periodo contrattualmente definito (in genere un anno), ovvero che il contratto,

continui per un periodo che l’art. 1899 cod. civ. fissa in un massimo di due anni, ma che generalmente viene convenuto tra le parti in un anno. La clausola di tacito rinnovo deve prevedere la facoltà delle parti di recedere mediante

comunicazione, generalmente inviata a mezzo telefax o raccomandata, trenta giorni (in caso di cliente “consumatore”) o sessanta giorni prima della data di scadenza indicata nella polizza. Tale clausola, se il termine concesso è “eccessivamente anticipato rispetto alla

scadenza”, secondo quanto definito dall’art. 33 del D.Lgs 206/2005 (c.d. Codice del consumo), costituisce clausola vessatoria da sottoporre a specifica sottoscrizione da parte del contraente.

4. Pagamento del premio, frazionamento ed indicizzazione Pagamento del premio L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima

rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successivi, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15° giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del

giorno del pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell'art. 1901 c.c. 24. Quanto sopra è generalmente previsto in tutte le polizze danni. Il principio è che solo attraverso il

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pagamento del premio che si attiva la copertura assicurativa e, fatto salvo il c.d. periodo di mora (i 15 giorni successivi alla scadenza) la copertura continua solo dal momento del

pagamento del premio anche per le rate successive alla prima. Pertanto un contratto di assicurazione è perfezionato con il consenso delle parti (assicuratore e contraente), ma produce i suoi effetti solo se il premio risulta pagato.

Frazionamento Indipendentemente dalla durata, le polizze possono avere frazionamento annuale o inferiore

all’anno (semestrale, quadrimestrale, ecc.). Il premio rimane comunque unico, ovvero dovuto per l’intero periodo assicurativo definito in polizza (in genere corrispondente ad un anno solare). Possono essere previste maggiorazioni di premio per i più elevati oneri

gestionali connessi con i costi di quietanzamento, oltre che per il fatto che l’assicuratore non riceve il pagamento intero del premio all’inizio dell’annualità. Generalmente viene richiesto per un frazionamento semestrale un costo pari al 3% del

premio annuo. Occorre fare attenzione che tale costo è pari ad un tasso di interesse equivalente annuo quasi del 13% 25.

Adeguamento ed indicizzazione È possibile che in polizza siano previste delle regole evolutive del premio alle scadenze annuali successive alla prima. Queste sono riportate in polizza, e pertanto conoscibili da

parte del contraente. Una prima possibilità è offerta dalla clausola che indicizza ogni valore espresso in polizza (premio, somme assicurate, sottolimiti, franchigie) al valore di un indice che sia espressione del costo della vita (in genere indici calcolati dall’ISTAT quali “Indice dei

Servizi sanitari e spese per la salute” o “Indice dei prezzi al consumo per famiglie di operai e impiegati”) al fine di consentire ai valori di polizza di conservare il valore “reale” in periodi inflattivi 26.

In base al principio della libera facoltà di determinazione contrattuale delle parti, queste hanno sempre la possibilità, nel corso del contratto, di chiedere la sospensione di questo automatismo, qualora comporti un incremento superiore ad una percentuale indicata in

polizza (ad esempio del 50%). Ulteriore possibilità si ha prevedendo una percentuale di adeguamento annua, la quale

stabilisca che annualmente i valori di polizza saranno incrementati di una percentuale fissa (ad esempio del 5%, che pare trascurabile ma nel medio periodo comporta il raddoppio dei valori a partire dal 15° anno). Ciò mutua da una parte la copertura dal fenomeno inflativo e

contemporaneamente, se tale percentuale risulta superiore al tasso di inflazione, consente di elevare la prestazione reale che, in un medio scenario, corrisponde all’evoluzione generalmente crescente della capacità reddituale di una persona.

Un altro caso di adeguamento si ha allorché il premio venga variato al variare dell’età dell’assicurato. Esiste infatti correlazione tra età di una persona e probabilità di infortunio. Pertanto anno dopo anno il premio aumenterà o si ridurrà in relazione a quanto l’assicuratore

ha potuto osservare relativamente ai propri sinistri. Per poter applicare tali variazioni occorre però che queste siano indicate espressamente in polizza prima della sottoscrizione del contratto. Diversamente occorre consentire al contraente di recedere dal contratto, anche

senza preavviso, se la variazione annuale comporta un incremento del premio di polizza.

5. Recesso per sinistro Premesso che né il codice civile né il Codice delle Assicurazioni private prevedono la facoltà di

recesso di nessuna delle due parti in caso di sinistro, ovvero la facoltà di risolvere il contratto prima della sua naturale scadenza al verificarsi di un sinistro, e che l’interesse al recesso in caso di sinistro è prevalentemente dell’assicuratore, anche la facoltà di recesso bilaterale,

prevista in caso di contraente “consumatore” 27 non risolve completamente la disparità tra le parti che si ingenera per effetto di tale clausola. Peraltro, qualora il contraente non sia “consumatore”, tale facoltà permane sovente nei contratti solo per l’assicuratore. È ben

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vero che l’assicuratore, nei confronti di un contratto che genera una frequenza e costo medio dei sinistri di molto superiore alla norma, necessiti di soluzioni per porvi rimedio, ma sarebbe

altrettanto semplice e sufficiente prevedere la durata annuale con la facoltà, sopra espressa, di non rinnovare il contratto a scadenza (qualora previsto il tacito rinnovo e non già il contratto cessato automaticamente alla scadenza). La complicazione è prodotta, con tutta

evidenza, dalla durata poliennale dei contratti. Il recesso da parte dell’assicuratore può essere esercitato esclusivamente entro un determinato numero di giorni dall’avvenuta liquidazione del sinistro e con un congruo

termine di preavviso decorrente dalla ricezione della comunicazione dal parte del contraente. In questo caso l’assicuratore è anche tenuto al rimborso del premio pagato e non goduto in quanto la risoluzione del contratto avvenga prima della scadenza della copertura

assicurativa. Da ultimo si segnala però che, una polizza con durata poliennale, per la quale non fosse prevista la facoltà di recesso in caso di sinistro, è invece un’importante garanzia per il

contraente. Infatti in caso di polizza disdettata per sinistro, risulterebbe a questi molto difficile reperire sul mercato un assicuratore disposto all’assunzione a condizioni “standard” un rischio gravato da un sinistro o più sinistri recenti. L’assenza di tale previsione, ovvero

della facoltà di recesso, costituisce dunque un importante elemento di continuità nel tempo delle garanzie e prestazioni contrattuali.

6. Cessazione del rischio e persone non assicurabili Essere affetti da patologie o l’essere dipendenti dall’uso di sostanze psicoattive, comporta un’aggravante del rischio per la maggiore probabilità o frequenza degli eventi dannosi.

In polizza pertanto si indica espressamente che non sono assicurabili, le persone “affette da dipendenza da alcool, stupefacenti, allucinogeni, farmaci, sostanze psicotrope, ecc., sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.), siero-positività da H.I.V., da Parkinson,

nonché le persone affette dalle seguenti infermità: schizofrenia, forme maniaco depressive o stati paranoidi, altre infermità mentali caratterizzate da sindromi organiche cerebrali” (la clausola riportata viene comunemente utilizzata dal mercato, originata dal testo di

riferimento ANIA). Da sottolineare la differenza rispetto all’esclusione di un infortunio subito in “stato di” ebbrezza o ubriachezza (o sotto l’influenza di sostanze stupefacenti e/o alcolici) che

costituisce un evento escluso, ma la persona è e rimane assicurata, rispetto al carattere di non assicurabilità del soggetto “dipendente da” alcool, stupefacenti o allucinogeni sopra menzionato.

Tale ed influente è l’incidenza di tali stati patologici o dell’uso/abuso di sostanze che limitano e alterano il comportamento delle persone, da far invocare espressamente in polizza il disposto dell’art. 1898 cod. civ. 28

relativo all’aggravamento del rischio per cui “ l’insorgenza di tali affezioni costituisce causa di risoluzione del contratto. In questo caso la Società restituisce al contraente la parte di premio versata, relativa al periodo di premio di garanzia non goduto”, in deroga, a favore

dell’assicurato/contraente, rispetto a quanto previsto dal quarto comma di tale articolo che prevede per l’assicuratore la facoltà di trattenere i premi relativi al periodo di assicurazione in corso al momento in cui è comunicata la dichiarazione di recesso.

Pertanto l’assicurato o il contraente sono tenuti a comunicare per tempo all’assicuratore il manifestarsi di tali affezioni che costituiscono sia causa di non assicurabilità, che, come abbiamo potuto esaminare, di aggravamento di rischio tale da provocare la cessazione stessa

dell’assicurazione Si può avere infine la cessazione del rischio 29 esclusivamente in caso morte dell’assicurato oppure qualora il rischio sia sottoscritto per una specifica e definita attività e questa venga meno non permanendo in essere nemmeno in altra forma (es.

assicurazione per il conducente del veicolo XYZ e tale veicolo non è più marciante, oppure ancora assicurazione dei dipendenti di una società e questa chiude per fallimento).

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Non costituisce cessazione del rischio il variare la professione assicurata in quanto, come vedremo meglio nella prossima scheda, questa costituisce variazione dello stesso e non

cessazione.

7. Aggravamento e riduzione del rischio Nel mentre hanno rilievo le dichiarazioni relative al rischio al momento della stipula del

contratto, altrettanto rilievo ha la variazione del rischio in corso di contratto. Pertanto qualora gli elementi che sono stati presi dall’assicuratore a base dell’assunzione del rischio si modifichino in corso di contratto, spetta al contraente darne comunicazione all’assicuratore

sia in caso di diminuzione che in caso di aggravamento. Entrambe le casistiche sono ancora una volta disciplinate dal codice civile rispettivamente con gli articoli 1897 30 e 1898.

Nelle polizze che assicurino gli infortuni occorsi nello svolgimento di una professione, la dichiarazione relativa alla professione assicurata è senza dubbio la principale in quanto determina la maggiore componente di rischio e pertanto una parte rilevante del premio

pagato (assicurare un impiegato d’ufficio è ben diverso dall’assicurare un imbianchino che lavora su ponteggi esterni). Possono pertanto verificarsi casi in cui la professione assicurata risulti, al momento del sinistro, diversa rispetto a quella effettivamente svolta.

In tal caso, nelle polizze infortuni sono presenti clausole che consentono il confronto, sotto l’aspetto assicurativo, delle professioni. Viene in aiuto il raggruppamento per classi delle stesse 31 e pertanto sarà sufficiente effettuare il confronto non per ogni singola

professione con tutte le altre, ma semplicemente tra la classe della professione dichiarata e quella effettivamente svolta al momento del sinistro ed applicare all’indennizzo calcolato la

percentuale che deriva da una tabella prevista in polizza 32 . Il principio applicato prevede, secondo una naturale logica, un indennizzo integrale in caso di attività diverse, ma di classe equivalente o nella quale l’attività effettivamente esercitata non

aggrava il rischio (attività dichiarata di rischio superiore a quello effettivamente svolto al momento del sinistro); diversamente l’indennizzo sarà corrisposto in proporzione se la differente classe aggrava il rischio e, tale proporzione, sarà tanto minore quanto maggiore

sarà la differenza tra le classi. Da sottolineare che, in assenza di tale ultima normazione, l’infortunio occorso nello svolgimento di un’attività professionale diversa da quella indicata in polizza, dovrebbe essere considerato come infortunio non assicurato, anche se la professione

effettivamente svolta è meno rischiosa di quella assicurata.

8. Le altre clausole generali Esaminiamo ora le ultime quattro clausole generali del contratto di assicurazione infortuni,

generalmente comuni a tutti i contratti. Altre assicurazioni

Il Contraente o l'Assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, il Contraente o l'Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il

nome degli altri, ai sensi dell'Ar t . 1910 c.c. 33 . Questa clausola è importante, sia in fase di sottoscrizione del rischio (approfondiremo meglio nella UD 9) che in fase di liquidazione come indicato dal citato articolo del codice civile.

Alcune clausole derogano talvolta all’obbligo di dichiarazione per polizze infortuni definibili “di servizio”, ad esempio quelle abbinate a conti correnti, carte di credito, mutui, affiliazione ad associazioni sportive o ancora a quelle previste da contratti nazionali collettivi di lavoro.

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Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente.

L’impresa assicuratrice, a norma della legge 1216/61 è tenuta a versare a titolo d’imposta il 2,5% dei premi incassati del ramo infortuni. Gravando tale costo sulla sottoscrizione del contratto, lo stesso viene fatto ricadere a carico del contraente che paga il premio stesso.

Foro competente Foro competente, a scelta della Parte attrice, è quello del luogo di residenza o sede del

convenuto, ovvero quello del luogo ove ha sede l'Agenzia cui è assegnata la polizza. Questa prima formulazione viene utilizzata allorché il contraente non sia qualificabile quale consumatore in quanto tale clausola, ai sensi dell’art. 33 del D.Lgs 206/2005 è da

considerarsi quale vessatoria. Infatti, allorché il contraente si qualifichi come consumatore è oggi d’uso la seguente formulazione: Foro competente è quello del luogo di residenza o di domicilio elettivo

dell'Assicurato o del Contraente 34. Rinvio alle norme di legge

Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Norma di chiusura che rinvia alla norme di legge (norme imperative, norme primarie, regolamenti quali quelli emessi dall’organo di vigilanza, ecc.) per quanto non disciplinato nel

contratto, espressione della libera volontà delle parti (assicuratore e contraente).

9. Assicurazione cumulativa Nella pagina "Assicurazione per conto" dell’UD2, abbiamo definito le assicurazioni individuali e collettive. Ora invece approfondiamo le tre diverse modalità di assicurazione delle polizze cumulative,

quelle nelle quali il contraente sottoscrive il contratto a favore di una pluralità di soggetti assicurati per i quali abbia un interesse all’assicurazione (come potrebbe essere il caso di un’azienda verso i propri dipendenti o verso i propri clienti).

1. polizze con assicurati nominativamente indicati: in polizza gli assicurati sono individuati nominativamente (assicurazione per conto altrui) e possono essere assicurati per

garanzie, rischi e somme diverse. In caso di variazione degli assicurati (ingresso, uscita o sostituzione) o modifica delle garanzie, dei rischi o delle somme, dev’essere emessa un’appendice al contratto e dev’essere pagato il relativo premio (o restituito in caso di uscita

o riduzione delle garanzie o somme o diminuzione del rischio). Si tratta di una forma quindi utile per pochi assicurati, anche con caratteri non omogenei tra loro, e senza numerose variazioni, più assimilabile a tante polizze ognuna delle quali con un solo assicurato e tutte

con il medesimo contraente che ad una polizza cumulativa; 2. polizze con movimenti in ingresso ed uscita (assicurazione per conto altrui): in polizza ogni assicurato viene individuato nominativamente ed è assicurato dal momento

dell’ingresso in copertura al momento in cui se ne contrattualizza l’uscita. Qualora vi sia un’uscita o un ingresso di un assicurato se ne prende atto attraverso un’appendice al contratto di assicurazione. Può essere prevista anche la sostituzione di un assicurato con un

altro. Tutti gli assicurati però appartengono ad un gruppo omogeneo e quindi l’appartenenza ad un gruppo ne associa a tutti i componenti le medesime garanzie e somme assicurate. Si tratta di una modalità di assicurazione per gruppi omogenei, diversamente dall’impostazione

precedente, ma anch’essa richiede poche movimentazioni in corso del periodo assicurativo in quanto occorre prenderne atto ad ogni variazione; 3. polizze in base ad elementi di rischio variabili (assicurazione per conto di chi spetta):

gli assicurati non sono individuati nominativamente ed appartengono ad un gruppo omogeneo, solitamente molto numeroso, il cui rischio può essere valutato in base ad un fattore, che viene individuato in polizza, ed il contraente, che è esonerato dall’indicare le

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generalità degli assicurati, deve tenere un registro, o comunque una documentazione, che in caso di sinistro possa certificare che al momento del sinistro l’infortunato apparteneva agli

assicurati (ad esempio i dipendenti di un’azienda per gli infortuni subiti sul lavoro, individuabili in base ai registri INAIL che vengono assicurati sulla base delle retribuzioni). Alcuni esempi sono: le retribuzioni (per assicurare i dipendenti di un’azienda), i giorni (per

assicurare persone in viaggio, i membri di un consiglio d’amministrazione per le giornate di presenza, ed in ogni caso per rischi non continuativi), i chilometri percorsi o il numero di veicoli (per assicurare il rischio di circolazione), ecc. Anche le somme assicurate possono

essere individuate in relazione al fattore di rischio variabile. Il caso più frequente è l’assicurazione sulle retribuzioni che prevede somme assicurate in base ad un multiplo della retribuzione annua.

10. Nota informativa infortuni L’emittendo regolamento ISVAP 16/2007 disciplina gli obblighi informativi dei prodotti assicurativi danni, prevedendo uno schema di Nota informativa uniforme per la generalità dei

rami danni, ma diversificato per la copertura infortuni. Al fine di rendere più agevole la comprensione di norme contrattuali, viene altresì richiesto di illustrare il significato delle clausole contrattuali relative a franchigie, scoperti e massimali mediante esemplificazioni

numeriche. Per i contratti infortuni, ove presenti clausole di indicizzazione dei premi e/o delle prestazioni assicurative nel corso della durata contrattuale è necessario che la nota informativa ne illustri il funzionamento mediante esemplificazioni numeriche.

Qualora infine la polizza preveda l’abbinamento di diverse tipologie contrattuali, le Compagnie dovranno predisporre una Nota informativa integrata con le caratteristiche dei

contratti oggetto di abbinamento. ll Fascicolo informativo contiene esclusivamente i seguenti documenti precontrattuali e

contrattuali da consegnare al Contraente: Nota informativa, comprensiva del glossario, nella quale, tra le diverse indicazioni

previste dal regolamento, illustrano, con caratteri grafici di particolare evidenza, le

clausole che prevedono oneri e obblighi a carico del contraente e dell’assicurato, nullità, decadenze, esclusione, sospensione e limitazione della copertura, rivalse;

Condizioni di assicurazione;

Modulo di proposta, ove previsto. Viene praticamente ricalcata la disciplina informativa prevista per le assicurazioni sulla vita.

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L’INFORTUNIO ED IL RISCHIO ASSICURATO 1. La causa e le conseguenze L’infortunio viene definito quale “evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che

produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili”, definizione alla quale viene talvolta aggiunto “le quali (lesioni fisiche) abbiano per conseguenza la morte, un’invalidità permanete oppure un’inabilità temporanea”.

Iniziamo con il porre la nostra attenzione sull’infortunio che quindi definiamo come l’evento che presenta le due seguenti proprietà:

essere dovuto ad una causa che si caratterizza per essere: fortuita, violenta ed

esterna; produrre lesioni che siano fisiche ed obiettivamente constatabili.

Si nota da subito la stretta concatenazione dei tre elementi che occorrono tutti in modo correlato affinché si possa assicurativamente parlare di infortunio: uno a monte, la causa, ed uno a valle, le lesioni, di un evento che resta, per quanto concerne la definizione di

infortunio, indefinito 35. Infatti l’evento è quanto sarà poi fatto oggetto della polizza di assicurazione, ovvero il fatto, l’accadimento, l’episodio, la circostanza che trova tutela e protezione nella polizza stessa. È

così che potremmo avere polizze per la copertura dei rischi (eventi aleatori che hanno la potenzialità di produrre un danno) durante il tempo libero, nella pratica di attività professionali, alla guida di un veicolo, a bordo di un aereo, durante la pratica di sport, ecc.

Già da tale duplice relazione di causa/effetto scaturiscono delle notevoli conseguenze in termini di indennizzabilità di un evento che si voglia qualificare quale infortunio. Occorre infatti che l’evento sia determinato in modo univoco e certo da una causa, la quale deve

possedere le citate qualità (fortuita, violenta, esterna). Inoltre occorre che tale causa sia in stretta relazione con la manifestazione dell’evento, ovvero che vi sia una corrispondenza “diretta ed esclusiva”, cioè che il legame che associa la causa al verificarsi dell’evento sia

unico, stabile, non mediato da altre cause intercorse e ravvicinato nel tempo. Analogo ragionamento può essere proposto per le conseguenze dell’evento, le lesioni, che come nella relazione dell’evento con la causa devono essere in stretta relazione con l’evento

stesso: non si deve presentare un’interruzione o un’insussistenza del legame tra evento e conseguenze. Inoltre è anche possibile che vi possano essere più cause che siano congiuntamente o

disgiuntamente motivo di lesioni; si parlerà allora di concause o di cause concorrenti o di concomitanza di cause. È così che, in presenza di più cause, nella qualificazione dell’infortunio, espresso attraverso il trinomio causa/evento/lesioni, saranno da considerare

le sole lesioni che siano determinate in modo diretto ed esclusivo dagli eventi assicurati, cioè dovuti a cause che presentino le ormai ben note caratteristiche.

2. La causa: fortuita Per fortuita potremmo utilizzare un vasto elenco di sinonimi accidentale, involontaria, aleatoria, casuale, inattesa, inaspettata, non voluta, imprevedibile, tutti aggettivi che tendono a qualificare questa caratteristica, come causa non dipendente dalla volontà

dell’assicurato a procurarsi la lesione. Ed è proprio l’assenza di volontà che dev’essere indagata al fine di determinare l’esistenza di questo requisito della causa.

Troviamo la fonte di questo requisito direttamente dal codice civile all’art. 1900 36. Ciò che si intende escludere è l’atteggiamento dell’assicurato che, consapevole dei benefici economici, originati dall’indennizzo assicurativo della polizza infortuni sul patrimonio proprio

(in caso di invalidità) o dei propri eredi o beneficiari (in caso di morte), sia motivato a porre in essere un comportamento, da ritenersi quindi fraudolento, atto a procurarsi volontariamente una lesione con conseguenze indennizzabili a termini di contratto 37.

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Quanto sopra rispetto al dolo. Ma rispetto alla colpa, come poniamo il valore del termine

“fortuito”? Relativamente a tale elemento, non è tanto da indagare se l’assicurato abbia o meno adottato tutte le accortezze del “buon padre di famiglia” e quindi sia o non sia stato imprudente, negligente, inesperto, inavveduto o ancora non rispettoso di norme,

regolamenti, leggi. E non è nemmeno da associare al concetto di “fortuito” quello di “non prevedibile o ipotizzabile”, altrimenti priveremmo, o meglio svuoteremmo, di contenuti la portata della polizza infortuni.

Se l’intenzione dell’assicuratore, con il termine “fortuito”, fosse stata quella di escludere dalla copertura assicurativa tutto quanto sia dotato di “prevedibilità” ci troveremmo nell’ipotesi di dover analizzare tutti i possibili effetti dei comportamenti e delle azioni anche quotidiane, con

la conseguenza di escluderli quasi tutti in quanto ogni condotta comporta un rischio, seppure minimo, che si decide di correre in quanto viene confrontato con i benefici che derivano da tale comportamento (ad esempio decido di usare la bicicletta, ben consapevole che potrebbe

capitare un incidente da circolazione, ma “corro il rischio” per i benefici fisici e psicologici che derivano dalla pratica di questo sport).

Ci troviamo quindi costretti a rigettare l’ipotesi di equivalenza di “fortuito” con assenza di “colpa seppure non grave”, riponendo in esso il solo requisito dell’assenza di volontarietà. Da notare infine che, il primo comma dell’articolo 1900 del codice civile, relativamente

all’esclusione per il caso di colpa grave, ammette la possibilità di prevedere un patto contrario tra le parti, mentre tale facoltà non è ovviamente ammessa per il caso di “dolo”. Quindi per consentire l’indennizzabilità dei sinistri causati da colpa valutabile in misura

“grave”, si rende necessaria la precisazione esplicitata in polizza che l’assicurazione vale per gli infortuni anche se derivanti da “imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi” o meglio, in alcune polizze, da “colpa grave”. Con questa seconda formulazione rimane

indeterminato il principio di colpa grave, non limitandolo così ai soli casi di imperizia, imprudenza o negligenza, potendo così l’assicurazione infortuni operare in modo pieno per tutti i casi di colpa.

3. La causa: violenta Anche per la violenza potremmo elencare una serie di sinonimi: feroce, cruenta, impetuosa,

aggressiva, prepotente, brutale. Ma entro tali termini vi è un ricorso ad alcuni principi che non possiamo far ricadere nell’ambito che si vuole invece attribuire al requisito della causa ora in questione. Infatti il riferimento alla forza non è da valutare tanto in sé stessa in misura

“assoluta”, ma questa va considerata in relazione alle conseguenza che comporta, ovvero alle “lesioni fisiche obiettivamente constatabili”. Pertanto non è l’elevato grado della forza che determina la violenza, in quanto il grado di forza sarà quello necessario e sufficiente per

determinare le lesioni. Allora il riferimento della violenza, al fine di determinare gli eventi da considerare infortunio,

per poi poterne valutare le conseguenze dell’infortunio, dirette ed esclusive, che sono state poste sotto tutela assicurativa, non è da porre sull’intensità della forza, ma piuttosto occorre che l’evento sia “concentrabile temporalmente” ovvero che sia repentino, istantaneo,

fulmineo, subitaneo, ecc. È proprio la concentrazione temporale che definisce, nella definizione di infortunio, una causa “violenta”. Concentrazione nel tempo significa che l’infortunio deve consistere in un evento la cui causa sia individuabile in un preciso momento

temporale. Ciò consente di determinare con esattezza le cause lesive, in particolare qualora un infortunio sia determinato da più concause, concomitanti e concorrenti, in quanto viene

limitato ad un evento specifico e ben qualificato temporalmente. Inoltre contribuisce ad evitare che un infortunio si possa produrre con un insieme di eventi ripartiti e diluiti nel tempo, magari non tutti assicurati o assicurabili, su ognuno dei quali inoltre potrebbero

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anche influire ulteriori cause concorrenti e concomitanti 38. Occorre infine prestare particolare attenzione in merito al fatto che la “concentrazione

temporale” risiede nella causa e non nelle lesioni e nelle conseguenze assicurate che da queste derivano, le quali potrebbero manifestarsi in un tempo successivo e in modo anche graduale. Accennando a quanto verrà in seguito esaminato più approfonditamente, possiamo

anticipare che le conseguenze assicurabili dell’infortunio, quali la “Morte” e/o l’“Invalidità permanente”, al fine della loro indennizzabilità a termini di polizza, è necessario che si manifestino entro due anni dal verificarsi dell’infortunio stesso. Riassumendo, il requisito di

violenza richiede l’esercizio di una forza, applicata sull’organismo dell’infortunato, in un momento temporalmente individuato.

4. La causa: esterna Il terzo ed ultimo requisito della causa serve a limitare l’infortunio a quegli eventi che ormai abbiamo visto essere fortuiti e violenti, ma che contestualmente devono avere origine dall’esterno del soggetto infortunato. In altre parole è necessario che l’origine prima e

diretta dell’infortunio derivi dall’esterno, dall’ambiente circostante, e non dall’interno dell’organismo dell’infortunato, o comunque dall’esterno dell’organo o arto interessato dalla lesione stessa (secondo quest’ultima interpretazione, viene considerato infortunio anche un

violento “colpo di tosse”). In ogni caso è chiara la volontà, con tale terzo requisito, di escludere dalla nozione di infortunio le malattie, ovvero le alterazioni nello stato di salute di una persona frutto di una

evoluzione degenerativa, più o meno rapida ed intensa, degli organi e degli apparati, ma che comunque hanno origine dall’interno della persona. Risiede proprio nell’origine delle

alterazioni, interna o esterna, la differenza tra malattia ed infortunio. Serve qui sottolineare che alterazioni o risposte dell’organismo ad un evento fortuito,

violento, e che sia nel contempo anche esterno, sono comunque considerate a pieno titolo infortunio 39 . Viceversa non è da considerare infortunio l’incidenza di tutte quelle situazioni in cui le condizioni ambientali esterne possono avere sicuramente influenza sullo

stato di salute dell’individuo, ma in assenza del requisito della “violenza” della causa 40. Circa il requisito della causa “esterna” possiamo fare un ultimo riferimento all’“Assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali”, prendendo a

riferimento la definizione di infortunio che ci è data dal DPR 1124/65. Nel testo della legge, l’assicurazione viene considerata operante in “tutti i casi di infortunio

avvenuti per causa violenta in occasione di lavoro” 41. Viene fatto esplicitamente cenno alla causa “violenta”, mentre in alternativa ai requisiti di causa “esterna” e “fortuita” si preferisce fare riferimento al contesto nel quale l’infortunio si produce, ovvero “in occasione

di lavoro”, lasciando così sottintesi tali altri due requisiti. Ma che la definizione fornita nella legge istituente l’assicurazione obbligatoria in ambito lavorativo, sia compatibile con quella utilizzata nell’assicurazione privata infortunio è confermata dall’espressione che la legge

stessa fornisce per l’assicurazione delle malattie professionali, “intendendo per tali quelle indicate nella tabella allegato n. 4, le quali siano contrat te nell’esercizio e a causa delle lavorazioni” . Le malattie professionali vengono così distinte dal concetto di infortunio non

tanto per la causa che può essere considerata come “esterna”, ma anche per l’assenza del requisito della “violenza”. Infatti le cause di malattia professionale traggono la loro primaria origine da un’alterazione dello stato di salute dovuto all’esposizione, sul luogo di lavoro, a

condizioni ambientali che hanno ingenerato la patologia. Ma non una semplice ed occasionale esposizione è necessaria, bensì una ripetuta, continua e prolungata esposizione, il che contraddice all’origine il requisito della “violenza”.

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5. Le conseguenze Per definirsi “infortunio”, un evento, la cui causa sia fortuita violenta ed esterna, è necessario

che produca delle lesioni, le quali, a loro volta, siano “fisiche” ed “obiettivamente constatabili”. È con le lesioni che si ultima il nesso causale che prende il via dalla causa dell’evento e che, in modo univoco, diretto e determinato, scaturisce in lesioni.

Anzitutto deve trattarsi di lesioni “fisiche” e con tale termine si vuole escludere dalla definizione di infortunio, e quindi dalla indennizzabilità assicurativa, tutte gli eventi che determinino esclusivamente turbamenti dell’individuo di carattere psicologico, mentale, del

carattere e della personalità 42. È necessario anche sottolineare che le lesioni, citate dalla definizione, non sono da confondere con le conseguenze assicurabili, quali ad esempio la morte o la invalidità

permanente, in quanto queste sono, in misura consequenziale, la manifestazione delle lesioni. L’infortunio è tale e si manifesta nel momento, certo e ben individuato nel tempo, in cui una causa è all’origine dell’evento che produce le lesioni. Morte e invalidità permanente

altro non sono che conseguenze che completano il nesso causale finalizzato all’indennizzabilità dell’assicurato, ma che, come abbiamo già accennato, possono manifestasi in un momento successivo all’infortunio stesso.

Quindi, sintetizzando, lesione fisica è qualsiasi alterazione dello stato di salute della persona, che abbia interessato organi o apparati e che, rispetto alla situazione ex-ante l’evento, abbia prodotto una menomazione all’integrità fisica del soggetto.

Concludiamo richiamando l’altro indispensabile requisito della lesione fisica che richiede l’“obiettiva constatabilità”. Si tratta di oggettivo riscontro medico, constatabile attraverso un esame, anche se esclusivamente strumentale o di laboratorio, e qualificabile in una

diagnosi 43.

6. L’assicurazione professionale ed extra La polizza non opera per il generico rischio di infortunio occorso per qualsiasi causa, ma per gli infortuni occorsi ed avvenuti in occasione di specifici eventi, che possono riguardare attività, situazioni, impegni, ruoli della vita lavorativa, professionale, privata, sociale o di

relazione. In polizza è necessario individuare quali siano gli eventi in occasione dei quali il verificarsi di un infortunio produca, in capo all’assicuratore, l’obbligo all’indennizzo, rispetto a quelli che, pur potendo costituire occasione di infortunio per l’assicurato, non sono posti sotto

la tutela assicurativa. “L’assicurazione vale per gli infortuni che l’assicurato subisca...” così recitano le condizioni generali di assicurazione di quasi tutte le compagnie nell’oggetto dell’assicurazione, che poi

viene declinato nelle diverse forme che ci accingiamo ad analizzare distintamente secondo le più comuni classificazioni.

Professionale “...nello svolgimento dell’attività professionale (principale e secondaria) indicata in polizza” . Per l’individuazione dell’attività professionale da assicurare ci si affida alla dichiarazione del

contraente/assicurato riportata in polizza. Generalmente questa deriva da una scelta effettuata all’interno di un elenco di attività professionali proposta dalla compagnia, ma a tutti gli effetti, ed in particolare agli effetti degli artt. 1892, 1893 e 1894 cod. civ. 44, si

tratta di dichiarazioni rese all’assicuratore. Il significato da attribuire a professionale non è generalmente esplicitato nelle polizze di mercato, ma la prassi assicurativa vi attribuisce una duplice interpretazione:

- attività svolta con carattere continuativo, abituale e remunerativo; - attività svolta allo scopo di lucro, diretto o indiretto che richiede preparazione tecnica

specifica ed elevato grado di perizia posta dall’assicurato nello svolgimento di tale

attività. Diversa è la portata del principio della “professionalità” qualora si adotti l’una o l’altra

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interpretazione. In modo più agevole la prima definizione tende a qualificare come professionale l’attività continuativa, ma anche abituale (si pensi ai lavori stagionali oppure

non dotati del requisito della ricorrenza temporale, quali un pittore o ad un artista), non necessitando che sia l’attività prevalente, per la quale sia prevista una forma di remunerazione (ovvero il pagamento di un corrispettivo per la prestazione). Ne consegue che

le attività saltuarie, non abituali e non remunerate, non vengono considerate professionali. La seconda definizione proposta invece evidenzia da un lato lo scopo di lucro che può essere diretto, ovvero una remunerazione in senso stretto in denaro o in beni/servizi, ma che può

anche essere indiretto, inteso come un vantaggio economico in termini di risparmio in quanto l’occupazione svolta “in proprio”, qualora svolta da un altro soggetto “professionista”, avrebbe comportato il pagamento di un corrispettivo per tale prestazione. Si usa nel

linguaggio comune dire di tali attività che sono svolte “in economia”. Però non è il solo fatto di fare in proprio ciò che altri, verso un corrispettivo, avrebbero potuto fare al nostro posto per noi, ma il fatto che tale attività avrebbe potuto essere svolta sola da persone che

comunemente definiremmo “professionisti”. E qui sta la chiave di volta. Alcuni esempi possono essere utili 45. In ogni caso, qualsiasi sia la definizione adottata, qualora ad una professione principale si

associno attività secondarie qualificabili come professionali, si rende necessario, ai fini della completa e piena validità della polizza, prenderne atto attraverso le dichiarazioni contrattuali rese al momento della sottoscrizione.

Che si privilegi l’una o l’altra definizione, l’importante è che in polizza venga riportato cosa si debba intendere per “professionale” in quanto, in assenza di tale definizione (e purtroppo la maggior parte dei contratti sul mercato italiano non la riporta) non risulta agevole indicare la

distinzione ed il confine tra ciò che è professionale e ciò che non lo è. È ben vero che in alcune polizze può venire in soccorso la definizione delle attività che sono considerate “tempo libero” o “extra-professionali”, e quindi per differenza è possibile qualificare quelle

“professionali”, ma è preferibile, se non dovuto (si ricordi l’art. 166 comma 1 del Codice delle Assicurazioni private), che le condizioni siano redatte “ in modo chiaro ed esauriente” 46. La forma di assicurazione esclusivamente “professionale” pone inoltre la necessità, al fine di

fornire certezza alla copertura, di poter distinguere le attività assicurate, non solo nel “genere e tipo”, ma anche nel tempo e nello spazio. Ad esempio come è possibile

distinguere, per un libero professionista quale un medico, un idraulico, un imprenditore, se l’infortunio è subito durante l’attività professionale o rispetto a quella extraprofessionale? Analogamente anche per l’attività di casalinga, studente, pensionato, benestante o non

occupato, non è possibile effettuare con certezza tale distinzione. Pertanto le forme “professionale” o “extra-professionale”, possono essere concesse solo a lavoratori dipendenti, per i quali sia possibile effettuare tale distinzione in misura netta.

Tempo libero o extra-professionale “...nello svolgimento di ogni altra attività che l’assicurato svolga senza carattere di

professionalità” . La forma di assicurazione appena espressa è il complementare della forma “professionale” dato che tutte le attività non dotate del requisito o carattere della professionalità sono

assicurate con questa forma. Generalmente le polizze delle diverse compagnie non si limitano ad una definizione in negativo (ogni attività senza carattere professionale), ma propongono alcune esemplificazioni

oppure adottano addirittura una definizione ad “attività nominate” di quelle che devono intendersi comprese in questa particolare forma di assicurazione. I riferimenti sono pertanto i più diversi, comunque riconducibili ai quattro seguenti ambiti

della vita: sociale, privata (domestica), ricreativa e bisogni di locomozione/spostamento 47. La diversità delle espressioni utilizzate, delle forme o dei modi con le quali si cerca di esprimere il concetto di “attività non professionale”, evidenzia la difficoltà nel definire in

misura certa un insieme di manifestazioni della vita non professionale di ognuno, allorché si preferisca una definizione positiva e non esclusivamente negativa di tali eventi.

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Valgono per questa forma, in analogia a quella “professionale”, le medesime ragioni circa l’identificabilità, nel tempo e nello spazio, delle circostanze in cui l’infortunio è avvenuto. Ne

consegue che questa forma sia prestabile esclusivamente a lavoratori dipendenti e non a lavoratori autonomi o liberi professionisti, cioè i medesimi soggetti che sono assicurabili con la forma “professionale” 48.

7. Rischio circolazione ed itinere Rischio in itinere “... infortunio verificatosi percorrendo il tragitto più agevole, in termini di tempo e spazio, per

recarsi dal proprio domicilio, o residenza, al luogo di lavoro e viceversa, nel tempo strettamente necessario per percorrerlo”. Il rischio in itinere costituisce il rischio connesso con la necessità di locomozione per

raggiungere il posto di lavoro dalla propria abitazione. Non in tutte le polizze di assicurazione è rinvenibile la definizione proposta (o similare). Per colmare tale vuoto normativo della

polizza può intervenire l’articolo 12 49 del decreto legislativo 38/2000 recante “Disposizioni in materia di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali”. Ma una esplicita definizione migliora comunque la trasparenza e chiarezza della polizza e

delle prestazioni assicurative, anche perché l’assicurazione pubblica assolve ad un ruolo diverso da quella privata operando dunque con modalità diverse: ad esempio, nella polizza di assicurazione privata, non appare necessario distinguere tra le ragioni di utilizzo di mezzo

privato o di mezzo pubblico. Inoltre la definizione INAIL, in assenza di una definizione di polizza, vale quale possibile riferimento, senza possedere un valore assoluto e vincolante tra le parti del contratto assicurativo privato 50.

Il rischio in itinere non è in genere prestato come unico rischio assicurato, ma normalmente completa la gamma dei rischi assicurati attraverso la forma “professionale” in quanto ne costituisce il naturale corollario (si tratta infatti dei rischi necessari per andare da e verso il

posto di lavoro). Circolazione

“... durante la circolazione, su area pubblica e privata, in qualità di conducente dei veicoli indicati in polizza da quando l’assicurato ne sale a bordo a quando ne discende, nonché a terra nei pressi del veicolo in caso di incidente, guasto meccanico o avaria.”

Si tratta di una forma che intende assicurare l’esclusivo rischio legato alla circolazione dei veicoli, che risulta già essere compreso nelle forme “professionale” e/o “extra-professionale”, ma che talvolta costituisce una specifica forma di assicurazione. La definizione proposta è

una delle rinvenibili sul mercato e l’ambito di copertura va dal momento in cui si sale a bordo del veicolo al momento in cui se ne discende, comprese le soste, le fermate o le azioni per il “soccorso stradale”. L’assicurazione può essere limitata alla sola qualità di “conducente” dei

veicoli (come generalmente avviene nelle polizze infortuni presenti nei prodotti Auto e rischi accessori) o alla qualità di “passeggero” (anche se tale rischio e quindi i relativi indennizzi per un danno alla persona per causa di circolazione rientrano nella copertura RCA) oppure

ancora può prevederle entrambe. La forma può essere “nominativa” e quindi assicurare una persona per i rischi di circolazione su qualsiasi mezzo oppure “su targa” e quindi a copertura di chiunque guidi il mezzo

identificato in polizza. In ogni caso per la figura di “conducente” è richiesta la regolare abilitazione alla guida a norma delle disposizioni in vigore. Viene tuttavia ammessa la guida con patente scaduta

purché l’assicurato sia in possesso, al momento del sinistro, dei requisiti per il rinnovo.

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8. Altre forme di assicurazione Rischio volo

“... durante i viaggi aerei di trasporto pubblico o privato passeggeri su velivoli od elicotteri, dal momento in cui l’assicurato sale a bordo al momento in cui ne discende”. Anche questa forma di assicurazione, come quella “circolazione”, risulta già essere compresa

nelle forme “professionale” e/o “extra-professionale” (generalmente in questi casi solo se la polizza non è di durata temporanea), e quindi ne costituisce un di cui che limita la copertura ai rischi connessi con il trasporto aereo in qualità esclusivamente di passeggero.

Si tratta del tipico rischio assicurato con le polizze multirischi legate al viaggio. Normalmente si tratta di coperture temporanee nelle forme “a tempo”, “a giornata” o per un numero identificato di giorni o addirittura a volo identificato in polizza (solo andata o andata e

ritorno). Le coperture infortuni, per coloro i quali esercitano un’attività professionale “tra le nuvole”, trovano la corretta collocazione tra le coperture nella forma “professionale” e costituiscono le

polizze “infortuni rischi aeronautici” che compendono le attività di pilota, assistente di volo, collaudatore aeronautico, ecc. Altre coperture per il “mondo dell’aria” sono quelle, professionali e non, per l’assicurazione degli “infortuni volo da diporto o sportivo” che

prevedono l’uso di mezzi quali deltaplani, ultraleggeri, parapendio o l’attività di paracadutista.

Altre forme Con polizze infortuni possono essere assicurati anche altri rischi non generalizzabili, rispetto a quelli finora presi in esame, definibili secondo le necessità che il contraente o l’assicurato

presenteranno nei diversi casi concreti. Tali possono essere le copertura per i rischi connessi con la carica di consigliere comunale ed essere relativi al rischio di “carica”, compreso quello

“in itinere”, o ancora il rischio infortuni di una scolaresca in gita, di un gruppo di “scout” per il periodo estivo, del gruppo di “protezione civile”, dei partecipanti ad una “festa paesana”, dell’ospite di onore di una serata di beneficenza, ecc.

Circa tali forme è assolutamente necessaria la corretta individuazione i rischi che sono da porre sotto tutela assicurativa. Pertanto è necessario effettuarne un’accurata analisi e poi successivamente adottare un’idonea e chiara descrizione in polizza.

In altri casi invece le coperture assicurative sono richieste per adempimento da parte del contraente di obblighi assicurativi previsti da Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro (C.C.N.L.) quali ad esempio quelli dei dirigenti di aziende industriali o commerciali, agenti e

rappresentanti, dipendenti del settore turistico o ancora del personale ospedaliero. In tutti questi casi le forme e le modalità di assicurazione sono definite nei rispettivi C.C.N.L. e all’assicuratore spetta il compito della valutazione del rischio ai fini dell’assumibilità e della

tariffazione.

9. Le estensioni Esistono situazioni nelle quali il senso comune tenderebbe a definire l’evento dannoso quale

“infortunio”, benché privo di uno o più dei necessari requisiti sotto l’aspetto assicurativo o comunque l’evento presenta elementi controversi. A tutte queste situazioni “dubbie” viene data piena indennizzabilità indicando in polizza alcune precisazioni che consentono di

attribuire o “estendere”, la definizione di infortunio ad alcuni casi espressamente indicati in polizza:

l’asfissia non dipendente da malattia: si intende comprendere le situazioni in cui

per carenza/assenza di ossigenazione dell’ambiente o per ostacoli alla normale respirazione (corpi estranei nella trachea, schiacciamento del torace, ecc.) si determina l’asfissia, la quale può essere immediata o prolungarsi nel tempo prima di

determinare la lesione; gli avvelenamenti acuti da ingestione o da assorbimento di sostanze: difficile

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non intravedere in questi eventi tutti gli elementi della causa (fortuita, violenta, esterna), ma si tende a rafforzare con questa espressione l’esclusione

dell’avvelenamento graduale, quello in cui la sostanza tossica per l’organismo viene assunta in modo progressivo provocando così il graduale avvelenamento;

l’annegamento: tale evento potrebbe essere caratterizzato da un lenta e

progressiva riduzione della capacità respiratoria, o ancora avvenire unitamente a concause morbose che intervengono ad aggravare o determinare l’annegamento stesso. Con tale inclusione di suole evitare ogni fraintendimento nella sua

indennizzabilità; l’assideramento o il congelamento, così come i colpi di sole o di calore: tutte le

situazioni qui elencate sono determinate da livelli di temperatura e di energia termica

in difetto o in eccesso, talvolta accentuate da livelli di umidità e di eccessiva/ridotta ventilazione, che determinano situazioni di malessere fisico;

gli infortuni subiti in stato di malore o incoscienza: con questa espressione si

tende ad interrompere l’eventuale individuazione di un nesso causale tra l’insorgere improvviso di un malore o dello stato di incoscienza, quindi di una causa “interna”, e l’infortunio stesso. Prendiamo ad esempio il caso di un conducente di un veicolo che

per effetto di un malore perda il controllo del mezzo e termini la propria corsa fuori strada subendo delle lesioni. Saranno da distinguere quelle dovute al malore e quelle dovute all’incidente stradale, in quanto solo queste ultime saranno indennizzabili a

termini della polizza infortuni, ma, con questa espressione, non sussiste alcun dubbio circa l’indennizzabilità.

infezione - escluso il virus H.I.V. - sempre che il germe infettivo si sia introdotto

nell’organismo attraverso una lesione esterna traumatica contemporaneamente al verificarsi della lesione stessa: è il caso tipico dell’infezione conseguente ad una ferita o lacerazione. Serve a dissipare il dubbio che le conseguenze non possano essere

qualificabili come malattia. Ma quanto abbiamo esaminato in merito alla causa “esterna” è di per sé sufficiente ad effettuare il distinguo. Sicuramente vale per escludere le conseguenze legate alla contrazione del virus H.I.V.

Le “lesioni determinate da sforzi” sono infine considerate tra i rischi compresi in polizza,

ma con alcune avvertenze. Sono comunque esclusi gli infarti, dato che, benché determinato da uno sforzo, l’infarto prevede un insieme di concause interne (in genere a carico dell’apparato cardio-vascolare) che di gran lunga superano le conseguenze attribuibili in

modo diretto allo sforzo, che per quanto si possa ipotizzare intenso, non può da solo determinare, in una persona fisicamente integra e sana, l’infarto stesso. Altrettanta menzione meritano le ernie, ovvero la fuoriuscita di una parte del contenuto

dell’addome (viscere, omento), ricoperta dalla cute, attraverso un’area di debolezza della parete addominale. In seguito ad uno sforzo possono procurarsi ernie addominali, che, sebbene presentino la necessità di concause interne, possono raramente prodursi anche in

soggetti sani come conseguenza di pesi eccessivi sollevati in modo scorretto e pertanto sono generalmente assicurate 51. Controverso è il trattamento delle ernie discali nei diversi testi di polizza (comprese con limitazioni, oppure totalmente escluse), per le quali si

potrebbe affermare che nessun singolo sforzo, per quanto intenso, possa da solo comportare tale ernia, definibile medicalmente come “la sporgenza del nucleo polposo del disco intervertebrale attraverso l’anello fibroso di contenimento”.

Al contrario sono da comprendere in garanzia le ernie di origine traumatica (quelle subite ad esempio in occasione di un incidente stradale in moto, se il motociclista, sbalzato dal veicolo urta violentemente il bacino), in quanto in esse sono ravvisabili tutte le

caratteristiche proprie dell’infortunio. Da ultimo occorre precisare che quasi tutte le ernie sono trattabili chirurgicamente, che determinano la riduzione, fino all’annullamento delle conseguenze in termini invalidanti.

Frequente è quindi la precisazione che le ernie, come sopra espresse, sono comprese in polizza solo se non operabili.

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10. Gli artt. 1900 e 1912 c.c. La portata assicurativa della nozione di infortunio, per essere completa, deve ancora trovare

una sua collocazione rispetto a due articoli del codice civile: il 1900 ed il 1912. Relativamente al primo dei due, abbiamo già avuto occasione di farvi riferimento, quando ci siamo occupati del requisito “fortuito” della causa dell’infortunio. Avevamo anche

approfondito che, al fine di eliminare il margine di indeterminazione nella copertura, ed essendo prevista nel codice civile la possibilità di derogare all’esclusione per il caso di sola “colpa grave”, nella quasi totalità delle polizze infortuni si trova l’impegno dell’assicuratore

a prestare la garanzia anche per questa eventualità. In questa sede però si vuole sottolineare come negli articoli del codice, 1900 terzo comma 52 e 1912 53, si trova indicazione di particolari eventi che incidono in modo

positivo e negativo sull’operatività delle garanzie e, nel nostro caso, sulla portata della polizza infortuni. Nel primo ritroviamo una norma inderogabile che impegna l’assicuratore nei casi in cui

l’infortunio sia occorso nell’atto di adempiere ad obblighi di solidarietà umana. In polizza troviamo il richiamo a tale principio in quanto l’infortunio è considerato indennizzabile anche se subito in occasione di “atti di temerarietà, soltanto se compiuti per

dovere di solidarietà umana o per legittima difesa”. L’art. 1912 invece tratta tre eventi nei quali un infortunio può manifestarsi e che costituiscono, per l’assicuratore, un’aggravante in termini di frequenza o una maggiore

esposizione in termini di cumuli di indennizzo. Riferiti a questo articolo troviamo riportati in polizza alcune casistiche che fanno direttamente rimando allo stesso meglio precisando, definendo e talvolta modificando l’operatività della

polizza infortuni, sia in senso estensivo, che in senso limitativo. Più precisamente ci riferiamo a infortuni che sono compresi se “avvenuti in occasione di” oppure “derivanti da”:

“aggressioni, atti di terrorismo, scioperi, sommosse tumulti popolari a condizione che l’assicurato non vi abbia preso parte attiva o non vi abbia partecipato in modo volontario”. Tale espressione serve ad includere l’infortunio subito in occasione di tali

eventi purché l’assicurato non sia stato un partecipante attivo e/o volontario. Si suole intendere che l’assicurato deve aver subito l’evento in modo passivo e non esserne stato “protagonista”; esserne stato coinvolto involontariamente e per puro caso,

applicando per analogia la nozione di causa “fortuita”. Si esclude colui che volontariamente partecipa a manifestazioni con lo scopo di arrecare disordine sociale. In tale elencazione di eventi sono compresi anche gli scioperi che, diversamente dagli

altri eventi citati, presentano una potenzialità di rischio in quanto non esprimono violenza, salvo qualora la protesta degeneri in forme diversa dalla protesta civile e pacifica;

“ stato di guerra, internazionale o civile, dichiarata e non, e di insurrezione, per il periodo massimo di 14 giorni dall’inizio delle ostilità o dell’insurrezione, se ed in quanto l’assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi di cui sopra mentre si

trova all’estero in uno Stato sino ad allora in pace”; si riduce l’esclusione prevista dal codice civile comprendendo in polizza una “franchigia” in giorni che possa consentire così all’assicurato di disporre di 14 giorni per organizzare il proprio allontanamento

dalla “zona a rischio”; rimane confermata l’esclusione per tali eventi qualora occorsi in Italia;

“movimenti tellurici, inondazioni, alluvioni o eruzioni vulcaniche sempre che

l’assicurato sia rimasto vittima degli eventi all’estero”. In questo caso l’esclusione del codice civile viene ad essere limitata all’evento sismico accaduto in Italia, ma al contempo viene di norma indicata l’esclusione dalla copertura per altri eventi naturali

occorsi sempre in Italia, ma che non sono previsti dal codice civile (le citate inondazioni, alluvioni o eruzioni vulcaniche). Questa regolamentazione, però, non è la sola che si possa ritrovare nei testi comunemente utilizzati dal mercato. Esistono

coperture che, in un forma più estensiva, escludono il solo caso di terremoto avvenuto in Italia (o Repubblica di San Marino o Città del Vaticano) o addirittura i soli eventi occorsi nel proprio comune di residenza.

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IL CASO MORTE

1. Garanzia morte, assicurato e beneficiario Con la garanzia “Morte” l’assicuratore si impegna a indennizzare i beneficiari 54 designati

dal contraente in polizza, liquidando agli stessi il capitale assicurato, in caso di infortunio che abbia come conseguenza la morte dell’assicurato. In assenza di designazione l’assicuratore liquiderà tale importo agli eredi legittimi o testamentari. Molti testi di polizza riportano per

questo caso la dicitura “in parti uguali”; meglio sarebbe dire “secondo le disposizioni testamentarie o di legge”. Infatti, la sottoscrizione del contratto di assicurazione non può equivalere ad un atto testamentario, essendo in difetto sia per forma che per sostanza, oltre

che non potersi derogare, con lo stesso, a norme imperative del nostro ordinamento. La finalità assicurativa della garanzia Morte in una polizza infortuni, rappresenta un atto di protezione previdenziale operata dall’assicurato/contraente a favore del beneficiario. Per

queste ragioni si assimila questa garanzia alla prestazione prevista nelle polizze assicurative vita di ramo I, quale la Temporanea Caso Morte (TCM).

Trovano pertanto applicazione alcune disposizioni del ramo vita quali: Le somme erogate come prestazione sono esenti da imposte di successione. Il motivo di quest’ultima disposizione risiede nel fatto che l’imposta di successione colpisce il

trasferimento dei beni dal "de cuius" all’erede, colpisce quindi un diritto derivato. Nel caso dell’assicurazione invece il diritto del beneficiario non è un diritto derivato ma nasce originariamente in capo al beneficiario per effetto della nomina attraverso la polizza di

assicurazione. Le somme erogate come prestazione non sono pignorabili né sequest rabili. Trova pertanto applicazione l’art. 1923 c.c. 55.

Una sentenza della Corte di Cassazione a Sezioni Unite (sentenza del 10.04.2002, nr. 5119) ha infine stabilito che la garanzia caso morte sia soggetta alla disciplina vita e non a quella danni, creando una distinzione tra questa garanzia e tutte le altre garanzie previste nelle

polizze infortuni che invece, sempre secondo tale sentenza, sono soggette alla disciplina danni. Torneremo in seguito su questo argomento. Per concludere sottolineiamo che la

comune giurisprudenza ed il praticato continua a ritenere applicabile anche alla garanzia morte le clausole codicistiche del ramo danni, fatte salve le due precisazioni sopra evidenziate. Praticamente per la garanzia morte vige un sistema “misto” dove la disciplina

danni e vita si integrano; effettivamente tale garanzia presenta in sé entrambe le caratteristiche di garanzia vita e danni e pertanto attribuirla all’uno o all’altro ramo non farebbe che limitare l’operatività e l’essenza di questa “particolare” garanzia. Si tratta infatti

dell’unica garanzia danni nella quale assicurato e beneficiario non possono essere il medesimo soggetto.

2. Il caso di morte presunta La morte può verificarsi anche successivamente alla scadenza della polizza, ma comunque entro due anni dal giorno in cui l’infortunio è avvenuto. Viene inoltre equiparato al caso di morte il caso di morte presunta (artt. 60 56 e 62 cod. civ. 57), nel cui caso l’indennizzo

viene liquidato non prima che siano trascorsi almeno 6 mesi dall’istanza per la dichiarazione di morte presunta. Da notare che spetta comunque agli eredi dimostrare, ai sensi dell’art. 2697 cod. civ. (onere della prova) 58, che la scomparsa dell’assicurato è dovuta a causa di

infortunio. Relativamente al caso di morte, sono da considerare le possibili correlazioni con l’indennizzo per il caso di invalidità permanente. Infatti può accadere, potendo trascorrere fino a due anni

dall’infortunio prima che sopraggiunga la morte dell’assicurato, che lo stesso abbia precedentemente riscosso dall’assicuratore l’indennizzo per il caso di invalidità permanente.

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In questa evenienza gli indennizzi non si cumulano, ma i beneficiari avranno diritto esclusivamente all’eventuale maggior somma prevista in polizza per il capitale in caso di

morte rispetto a quanto già liquidato per il caso di invalidità permanente 59. Avendo previsto però il caso di morte presunta, possiamo ipotizzare anche l’evento che l’assicurato risulti in vita dopo la pronuncia del tribunale. In questo caso l’assicuratore ha

diritto alla restituzione di quanto liquidato ai beneficiari e, a restituzione avvenuta, l’assicurato potrà far valere i propri diritti per il caso di invalidità permanente o per gli altri casi assicurati. Da notare, in questa eventualità, che l’assicurato, per poter avere

soddisfazione di quanto contrattualmente pattuito, sia costretto ad attendere l’atto di soggetti che sono terzi rispetto al rapporto contrattuale tra lo stesso e l’assicuratore, i beneficiari appunto, che debbono restituire il capitale pagato per il caso morte.

3. Le estensioni di copertura Come ultimo aspetto di questa Unità Didattica segnaliamo alcune clausole minori che

completano la prestazione principale per il caso di morte (generalmente senza pagamento di un sovrappremio):

commorienza genitori: qualora lo stesso infortunio causi il decesso dell’assicurato e

quello del coniuge non legalmente separato (talora anche se non assicurato), l’indennizzo per il caso di morte viene maggiorato di una percentuale indicata in polizza qualora risultino fiscalmente a carico, o conviventi, figli minori e/o gravemente

invalidi (in genere oltre il 60%) e/o portatori di handicap; l atti dolosi a persona o patrimonio: qualora la morte sia causata da rapina, tentata rapina, estorsione e tentativo di sequestro, il capitale viene maggiorato di una percentuale indicata in

polizza; spese funerarie: un capitale indicato in polizza, in forma di garanzia rimborso spese e

non indennitaria, può essere previsto per il rimborso delle spese funerarie, ovvero per

il recupero e/o il rimpatrio della salma.

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IL CASO INVALIDITA’ PERMANENTE

1. La definizione di Invalidità Permanente Qualora l’infortunio abbia come conseguenza una invalidità permanente, entro due anni dal

giorno dell’infortunio ed anche se nel frattempo la polizza è scaduta, l’assicuratore corrisponde all’assicurato la somma assicurata in polizza secondo una proporzione, indicata in polizza, che necessita di due momenti:

l’accertamento dell’invalidità; la liquidazione dell’indennizzo.

Per invalidità permanente si intende la perdita totale o la diminuzione (perdita parziale),

definitiva ed irrimediabile, della capacità dell’assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro (proficuo), indipendentemente dall’attività lavorativa effettivamente esercitata.

Appare chiaro, pertanto, che per invalidità permanente sia da considerare la perdita della capacità dell’individuo a svolgere un lavoro che possa costituire per lo stesso una fonte di reddito. La valutazione della riduzione di capacità lavorativa è intesa quale riduzione di

capacità a svolgere un qualsiasi lavoro e non lo specifico lavoro svolto dall’assicurato. Si definisce quindi invalidità “generica” in quanto non tiene in nessun modo conto delle conseguenze sullo specifico lavoro svolto dall’assicurato 60.

L’invalidità si può manifestare fino a due anni dopo l’infortunio. Anche la garanzia morte, si ricorderà, può verificarsi entro i medesimi termini. Il codice civile, all’art. 2952, in materia di prescrizione indica però un termine di un anno 61. Possiamo però considerare che il fatto

su cui si fonda il diritto si identifichi con la data di manifestazione dell’invalidità e pertanto solo da tale data decorrano i termini di prescrizione 62. D’altro canto è possibile anche valutare che il termine di due anni sia estensivo e a favore

dell’assicurato.

2. L’accertamento dell’invalidità Con l’accertamento l’assicuratore deve accertare la percentuale di invalidità permanente, che può variare da un minimo dello 0% (assenza di invalidità permanente) ad un massimo del 100% (invalidità permanente totale) della capacità lavorativa dell’assicurato, direttamente

causata dall’infortunio. Anzitutto la lesione fisica è una perdita, che può essere:

anatomica: quando interessa l’asportazione fisica di un organo, di un arto o di un

apparato; funzionale: quando vi è esclusivamente una diminuita o cessata capacità di un

organo, di un arto o di un apparato, senza che si verifichi la materiale asportazione di

una sua parte o della sua totalità; e che rispetto al grado di funzionalità dell’organo, arto o apparato, può comportare:

la menomazione: quando la perdita è totale (si ha sempre in caso di perdita

anatomica); la minorazione: quando la perdita è parziale e permane quindi una percentuale,

anche minima, di funzionalità 63.

I termini sopra riportati sono indispensabili per poter accertare l’invalidità permanente, ma occorre anche disporre di una “tabella delle lesioni” a cui fare riferimento. L’invalidità permanente viene infatti valutata, come abbiamo anticipato, secondo un criterio “generico”.

Per poter oggettivare l’attribuzione delle invalidità secondo le lesioni riportate, si utilizza una “tabella delle lesioni” 64 che stabilisce tra le parti che per ogni tipo di lesione viene attribuito una specifica percentuale di invalidità (ANIA - INAIL).

La tabella delle lesioni, però, da sola non è sufficiente per giungere all’accertamento, in quanto sono necessarie delle regole di applicazione della stessa, che possiamo riassumere nei seguenti punti:

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nel caso di minorazioni, le percentuali sono calcolate entro il limite di quelle in essa riportate ed in proporzione alla funzionalità perduta;

nel caso di menomazioni di uno o più dei distretti anatomici e/o articolari di un singolo arto, si procederà alla valutazione con somma matematica fino a raggiungere al

assimo il valore corrispondente alla perdita totale dell’arto stesso; la perdita di più

organi, arti o loro parti, comporta l’applicazione della percentuale di invalidità, fino a raggiungere al massimo il valore del 100%; in caso di mancinismo, per le menomazioni degli arti superiori, le percentuali di invalidità previste per il lato destro

varranno per il lato sinistro e viceversa; per la valutazione delle menomazioni visive ed auditive si procederà alla

quantificazione del grado di invalidità permanente tenendo conto dell’eventuale

possibilità di applicazione di presidi correttivi; in caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un arto già

minorato, le percentuali della “tabella delle lesioni” sono diminuite tenendo conto del

grado di invalidità preesistente ed in ogni caso l’invalidità verrà valutata come se il soggetto fosse integro e sano. Pertanto non si considerano eventuali aggravamenti dovuti al concorso della lesione con invalidità precedenti 65.

3. Liquidazione dell’invalidità La liquidazione del sinistro avviene in percentuale della somma assicurata e tale percentuale è in relazione all’invalidità accertata. Serve quindi una regola di corrispondenza che

attribuisca, per ogni grado percentuale di invalidità accertata (da 1 a 100), l’equivalente percentuale della somma assicurata da liquidare come indennizzo.

Un primo criterio adottabile, il più semplice ed immediato, consiste nella liquidazione della somma assicurata in proporzione all’invalidità permanente accertata 66. Generalmente, però, l’indennizzo viene calcolato con applicazione di franchigie 67. Una

forma molto praticata sul mercato assicurativo, consiste nell’applicazione di franchigie sull’invalidità accertata per scaglioni di somma assicurata. Ad esempio:

sui primi 100.000 euro di somma assicurata viene applicato una franchigia del 3%;

sui 150.000 euro di somma assicurata oltre 100.000 (quindi fino ad una somma complessiva di 250.000) viene applicata una franchigia del 5%;

sui 250.000 euro di somma assicurata oltre 250.000 (quindi fino ad un somma

complessiva di 500.000) viene applicata una franchigia del 10%; sulla somma assicurata, eccedente 500.000, viene applicata una franchigia del 15%.

4. Forme particolari di liquidazione Alternativamente alla forma liquidativa per scaglioni, possono essere previste forme con franchigia assoluta o relativa sull’intera somma assicurata. La franchigia assoluta prevede che non si faccia luogo ad indennizzo per invalidità permanente accertata quando questa sia

di grado almeno pari alla franchigia. Se l’invalidità permanente supera la percentuale della franchigia, viene corrisposto l’indennizzo solo per la parte eccedente (ad esempio, con franchigia 5%: accertato 4% liquidato 0%; accertato 15% liquidato 10%).

La franchigia relativa prevede, invece, che non si faccia luogo ad indennizzo per invalidità permanente accertata quando questa sia di grado almeno pari alla franchigia. Se l’invalidità permanente supera la percentuale della franchigia, viene corrisposto l’indennizzo per l’intera

percentuale di invalidità accertata (ad esempio con franchigia 5%: accertato 4% liquidato 0%; accertato 15% liquidato 15%) 68. Generalmente le forme sopra esaminate, siano esse con franchigia a scaglioni, assoluta o

relativa, prevedono che le franchigie stesse non vengano applicate oltre un determinato grado di invalidità (compreso normalmente tra il 25% ed il 50%) e che oltre un grado ancor

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più elevato (compreso normalmente tra il 50% ed il 75%) venga liquidata l’intera somma assicurata.

Sottolineiamo come, in questi anni, per motivi di trasparenza e semplicità, stiano trovando sempre maggiore applicazione forme di indennizzo nelle quali si conviene, tra le parti, che la percentuale della somma assicurata da liquidare venga determinata sulla base di una

corrispondenza con l’invalidità accertata, dedotta da una tabella che, generalmente, rispetta i seguenti principi:

l’adozione di una franchigia per le invalidità micro-permanenti, che si abbatte con

l’aumentare dell’invalidità accertata fino a scomparire; la liquidazione, per le invalidità medie, della percentuale di invalidità accertata; la liquidazione, per le invalidità più gravi, di una percentuale superiore rispetto a

quella dell’invalidità accertata fino al raggiungimento del 100% o di un multiplo della somma assicurata (una volta e mezza, ma anche il doppio o più) 69.

Un’ultima evoluzione delle forme liquidative, si è avuta in questi anni nei quali sono

comparse sul mercato forme di liquidazione dell’indennizzo non in forma capitale ma in forma di rendita vitalizia (mensile, semestrale o annuale), nell’importo indicato contrattualmente in polizza, erogato al verificarsi di una invalidità permanente grave, superiore in genere al 60%

o 66% della totale.

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LE GARANZIE ACCESSORIE

1. Inabilità temporanea L’inabilità temporanea è la perdita temporanea, a seguito di infortunio, della capacità ad

attendere in tutto o in parte alle “attività professionali dichiarate in polizza” ovvero alle “proprie occupazioni”. La prima evidente differenza rispetto a quanto esaminato per il caso di invalidità

permanente, risiede nella circostanza che, con l’inabilità temporanea, la valutazione dell’indennizzo avviene in misura “specifica” e non in misura “generica”. Cioè, in questo caso, il riferimento non è alla perdita di una generica capacità (astratta, media), ma alla

perdita di capacità di attendere alle specifiche, proprie, individuali attività, compiti, occupazioni 70. Differisce inoltre il concetto di “inabilità” rispetto a quello di “invalidità” per il fatto di

considerare la prima quale perdita di capacità per un periodo temporaneo, mentre la seconda fa riferimento ad una perdita definitiva ed irrimediabile di capacità. I due casi non sono tra loro alternativi ed esclusivi, anzi si avrà, nella quasi totalità dei sinistri, che ad una invalidità

permanente corrisponda anche una inabilità temporanea, mentre è possibile altresì che ad una inabilità temporanea non corrisponda alcuna invalidità permanente (in caso di lesioni lievi).

La modalità di indennizzo dell’inabilità temporanea, prevede l’erogazione di una somma, indicata in polizza, quale indennità o diaria per ogni giorno, in genere successivo a quello dell’infortunio, in cui l’assicurato abbia riscontrato una inabilità totale 71.

Qualora l’assicurato possa attendere almeno in parte alle proprie “occupazioni” o “attività professionali” (secondo la definizione adottata), sono adottabili due diversi criteri per la liquidazione della diaria giornaliera assicurata:

in proporzione alla diminuzione di capacità (indennizzo al 70% per incapacità del 70%; indennizzo del 25% per incapacità del 25%);

in forma forfetaria del 50% (indennizzo al 50% indipendentemente dal grado di

incapacità, comunque inferiore a quella totale).

L’indennizzo viene prestato per un periodo non superiore all’anno e normalmente è prevista l’applicazione di franchigie, la cui presenza è motivata da fatto che si tratta della garanzia infortuni a maggior frequenza di accadimento e minor gravità.

Questa specifica garanzia, per la peculiarità di avere carattere compensativo della perdita di capacità di reddito, è generalmente sottoscrivibile solo da assicurati che, in caso di infortunio, subiscano una riduzione del loro reddito. Pertanto pensionati, lavoratori

dipendenti, dirigenti, studenti, casalinghe, persone senza occupazione, non possono sottoscrivere questa garanzia, in quanto non titolari di reddito o aventi un reddito che non si riduce per effetto dell’infortunio. Sarà pertanto sottoscrivibile esclusivamente da lavoratori

autonomi, professionisti, titolari di impresa, ecc. che diversamente, per effetto dell’inabilità, vedono temporaneamente ridursi il reddito dagli stessi prodotto.

2. Indennità giornaliera da ricovero, convalescenza o gessatura La natura di queste garanzie non è esclusivamente quella di ristoro per la riduzione temporanea della capacità di reddito, ma, qualificando il modo dell’inabilità, anche di ristoro, in forma indennitaria, dei maggiori costi subiti per causa di un ricovero o di un’applicazione di

apparecchio gessato 72. Queste garanzie si accomunano per il fatto di erogare una diaria giornaliera, per la previsione di una durata massima degli indennizzi (in genere un anno per ricovero, uno/due mesi per la

convalescenza, due/tre mesi per la gessatura) e per la non previsione di franchigie, salvo eventualmente per il caso di ricovero. Il fatto diversificante è la diversa conseguenza causata dall’infortunio 73.

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Per l’indennità da ricovero, l’assicuratore riconosce all’assicurato la diaria indicata in polizza per ogni giorno di ricovero. Relativamente al conteggio dei giorni devono considerarsi

esclusivamente i pernottamenti e quindi, del primo e dell’ultimo giorno di ricovero se ne conteggerà solo uno. Il day hospital non viene equiparato al ricovero, salvo in alcune polizze che viene previsto in garanzia, con un eventuale sottolimite in genere al 50%, qualora si

tratti di prestazioni continuative per almeno una durata in giorni che viene indicata in polizza. Abbinabile all’indennità per ricovero, è l’indennità post-ricovero da convalescenza, non sottoscrivibile senza la garanzia precedentemente illustrata in quanto ne costituisce una

naturale conseguenza. Il legame tra le due garanzie è dettato anche dal limite posto alla durata dell’indennizzo, che è sovente correlato alla durata del ricovero e ne costituisce in genere un multiplo (da uno a due volte in genere). La gestione del sinistro prevede una

diaria per ogni giorno di convalescenza post-ricovero indennizzabile a termini di polizza. Infine il caso dell’indennità per gessatura. L’indennità viene corrisposta per ogni giorno della durata per la quale viene prescritta l’applicazione di un apparecchio gessato 74.

3. Rimborso spese di cura Generalmente la garanzia “Rimborso spese mediche” rappresenta l’unica voce, tra le prestazioni infortuni, nella forma “rimborso spese”, che il nome stesso richiama,

diversamente da tutte le altre che sono di tipo indennitario. Si riporta “generalmente” in quanto sono riscontrabili nelle diverse polizze di mercato garanzie minori che fanno da corollario a quelle principali che stiamo esaminando, sovente previste senza richiesta di

sovrappremio ed operanti in automatico per gli assicurati che abbiano sottoscritto una particolare garanzia o semplicemente abbiano sottoscritto almeno una garanzia 75.

Queste prestazioni possono anche costituire particolari sottolimiti inseriti all’interno della più ampia garanzia “Rimborso spese mediche” o “Rimborso spese di cura” che stiamo esaminando.

La garanzia gravita attorno alle spese sostenute in caso di ricovero, con o senza intervento chirurgico, reso necessario da infortunio, purché sostenute entro un numero di giorni indicato in polizza (da un minimo di 90 giorni ad un massimo di un anno), successivi all’infortunio

stesso ed entro un limite di rimborso indicato in polizza (in genere da un minimo di 2.500 euro ad un massimo di 15.000 euro) per sinistro e/o per anno assicurativo. Si tratta quindi dei costi, a diretto carico dell’infortunato, sostenuti per prestazioni in

strutture private o per la relativa quota di spese a carico dell’assistito in strutture pubbliche o private convenzionate (ticket e prestazioni escluse dal SSN) per:

spese pre ricovero quali accertamenti diagnostici e strumentali, visite mediche;

spese durante il ricovero per prestazioni mediche e sanitarie, diritti di sala operatoria e materiale di intervento, compresi gli apparecchi terapeutici e protesici applicati, rette di degenza, medicinali;

spese post ricovero per medicinali, trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure in genere.

Non è infrequente che le medesime tipologie di costi siano rimborsabili anche in assenza di

ricovero e/o intervento chirurgico, ovviamente con esclusione di quelli di cui al punto b), o che sia previsto il rimborso per i costi sostenuti in caso di day hospital. Possono essere previste franchigie, scoperti, sottolimiti per alcune o tutte le voci sopra riportate.

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LE ESCLUSIONI E LE DELIMITAZIONI DELL’INFORTUNIO 1. Le delimitazioni del rischio Pratica di sport Degli sport praticati a livello professionistico o di quelli “pericolosi” o “estremi” diremo nelle

esclusioni. Qui ci interessa esaminare il trattamento degli sport praticati a livello “amatoriale” e “non estremi”, dato che 1/4 della popolazione italiana pratica con una certa regolarità almeno uno sport.

In polizza gli infortuni subiti nella pratica di questi sport trovano le seguenti modalità di trattamento assicurativo:

possono essere compresi senza alcuna limitazione direttamente nella garanzia base

oppure essere assicurati solo a pagamento come garanzia aggiuntiva; viene fatta una ulteriore distinzione tra sport “a rischio”, dei quali viene indicato un

elenco dettagliato, come ad esempio sci da discesa, calcio e calcetto, pallavolo,

ciclismo, sport equestri, alpinismo fino al 3° grado della scala di Monaco, ecc. per i quali la copertura viene limitata o viene richiesto un sovrappremio. Invece gli sport “non a rischio”, tutti i rimanenti che non sono nominati (tennis, nuoto, atletica

leggera, ecc.), non presentano nessuna limitazione; viene fatta una distinzione tra gli sport praticati sotto l’egida delle relative

Federazioni sportive o per i quali l’assicurato sia tesserato, prevedendo per questi una

particolare regolamentazione in polizza. Il tema è sicuramente complesso in quanto lo sport rappresenta una delle quattro principali fonti di infortunio nel tempo libero con la pratica di hobby, la circolazione stradale e gli

incidenti domestici. Rischio volo

Anzitutto il rischio volo regola gli infortuni subiti in qualità di passeggero durante viaggi aerei con regolari voli di linea o con aeromobili di società/aziende di lavoro aereo per voli di trasporto pubblico passeggeri.

Trovano così esclusione i voli con aeromobili di aeroclubs o apparecchi per il volo da diporto o sportivo (deltaplani, ultraleggeri, parapendio), questi ultimi oggetto di specifiche coperture assicurative. Inoltre la particolarità del rischio volo porta, in alcuni contratti, ad escludere

totalmente la prestazione in caso di polizze sottoscritte per una durata temporanea. Servizio militare di leva

Un tempo escluso, oggi si trova sovente compreso quando effettuato in tempo di pace, anche prestato nella forma del servizio sostitutivo dello stesso. Da aggiungere che con l’abolizione del servizio di leva avvenuta in questi anni, tale clausola non trova più ragione di essere

inserita, se non per il servizio civile o per il servizio militare prestato in ferma annuale volontaria, che però sono assimilabili alla pratica di una qualsiasi altra professione e come tali possono essere assicurati senza una particolare disciplina nelle condizioni generali di

assicurazione. Estensione territoriale

Alcune compagnie pongono una limitazione territoriale per la sola garanzia inabilità temporanea, qualora l’infortunio sia subito all’estero o al di fuori dei confini europei,

limitando l’indennizzo esclusivamente al periodo di ricovero in ospedale ed indicando che la copertura riprende con il rientro in Italia. La maggior parte, invece, non prevedono tale limitazione, prestano l’assicurazione in tutto il mondo.

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2. Le esclusioni Le esclusioni, ovvero tutti gli eventi, attività, situazioni, nelle quali, pur potendosi verificare

un infortunio, la garanzia assicurativa non opera. Si tratta in particolare di eventi che per le caratteristiche di elevata frequenza o per l’elevata entità del danno possibile, non sono automaticamente inclusi nella copertura assicurativa.

Ciò non significa che si tratti di eventi non assicurabili. La maggior parte di questi, infatti, attraverso una specifica e singola valutazione, può trovare una adeguata copertura. Riportiamo le seguenti principali esclusioni, senza pretesa di avere carattere esaustivo, né

tanto meno tassativo: nella pratica di determinate professioni che rivestono particolare indici di pericolo quali

le attività sportive professionistiche, la guida di mezzi di locomozione aerei, il lavoro

subacqueo o in cave/miniere, l’uso di materiali pirici e pirotecnici, lo svolgimento di servizi resi in corpi militari, ecc;

nella pratica di sport “pericolosi” o “estremi” quali a titolo esemplificativo: alpinismo

oltre il 3° grado della scala di Monaco o effettuato in solitaria, scalata di roccia o di ghiaccio, free climbing, pugilato, atletica pesante, lotta, arti marziali, bungee jumping, slittino, bob, skeleton, kite-surfing, salto dal trampolino con sci o idrosci, sci

acrobatico, sci alpinismo, sci estremo e/o fuoripista; nella pratica di tutti gli sport a motore, salvo che non siano di regolarità pura; alla guida di veicoli o natanti a motore per i quali l’assicurato non è abilitato a norma

delle disposizioni in vigore; in tal caso viene sovente regolamentata la guida con patente scaduta che è ammessa solo se al momento del sinistro l’assicurato è in possesso dei requisiti per il rinnovo;

in occasione di operazioni chirurgiche, accertamenti o cure mediche non resi necessari da infortunio indennizzabile a termini di polizza;

quale conseguenza diretta o indiretta di trasformazioni o assestamenti dell’atomo, naturali o provocati, e delle accelerazioni di particelle atomiche, nonché da campi elettromagnetici;

sotto influenza o effetto di sostanze psicoattive assunte non a scopo terapeutico quali alcol, stupefacenti, farmaci. In alcuni casi il riferimento è allo stato di ebbrezza 76 o a quello di ubriachezza reato previsto dal codice penale 77. Inoltre l’esclusione può

fare riferimento non ad uno stato del soggetto (essere sotto l’influenza di …), ma può richiedere che l’infortunio sia occasionato “in conseguenza di” uso/abuso di tali sostanze 78;

in conseguenza a reati o azioni dolose compiute o tentate dall’assicurato. In questo caso il riferimento va all’art. 1900 cod. civ. o ancora per gli infortuni occorsi in stato di guerra, insurrezioni, o in occasione di terremoti ed eruzioni vulcaniche, eventi di cui

abbiamo già parlato con riferimento all’art. 1912 c.c..

3. Età dell’assicurato Nelle polizze è generalmente previsto un limite di età massima di permanenza nel rischio

pari a 75 anni 79. Si sta assistendo proprio in questi anni ad una progressiva estensione di tale limite a 80 per l’elevarsi della vita media. Non è raro che venga altresì previsto un limite massimo di ingresso, ovvero che una persona, non precedentemente assicurata con

la compagnia, non possa sottoscrivere il rischio con una età di ingresso superiore ad un limite identificato (ad esempio 70 anni). Un cenno all’età massima assicurabile va fatto in merito al regolamento ISVAP in attuazione

del Codice delle Assicurazioni attualmente in fase di pubblica consultazione nr. 16/2007, all’art. 46 80. In presenza di polizze aventi durata poliennale e/o con tacito rinnovo, l’età massima assicurabile può venire raggiunta da un assicurato in corso di contratto. Tale

regolamento disciplina quindi che nelle polizze non sia possibile prevedere l’esclusione automatica di un assicurato al raggiungimento di una età specifica (anche se tale facoltà

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viene estesa bilateralmente ad entrambe le parti). Le compagnie di assicurazione, potendo conoscere alla sottoscrizione ed alla scadenza di ogni annualità di polizza l’età di tutti gli

assicurati, devono prevedere l’invio delle comunicazioni di recesso, secondo i termini previsti nelle condizioni di polizza, per coloro i quali abbiano compiuto l’età limite e che pertanto desiderino escludere dalla copertura.

Alternativamente è possibile prevedere che alla sottoscrizione la copertura sia senza tacito rinnovo e non abbia durata oltre l’età massima assicurabile dell’assicurato. Il limite di età minima di ingresso non è invece previsto.

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IL SINISTRO

1. La denuncia del sinistro La denuncia

Il codice civile prescrive, all’art. 1913 81 i termini per la denuncia del sinistro. Questa è a carico dell’assicurato, ma se il contratto è sottoscritto da contraente diverso dall’assicurato si ricorda quanto dispone il 1891 , ovvero che gli obblighi che derivano dal contratto devono

essere adempiuti dal contraente tra cui quello di denuncia del sinistro. Il limite di tre giorni è motivato dall’esigenza di comunicare all’assicuratore l’evento al fine di poter intervenire per limitare il danno (art. 1914 cod. civ. relativo alle operazioni di

salvataggio) o per poter effettuare tempestivamente le indagini circa le cause del sinistro. Nelle polizze infortuni di mercato, oltre ad essere talvolta ampliato il limite temporale, viene anche prescritto, in ragione delle possibili precarie condizioni di salute dell’assicurato, vittima

di un infortunio, che il termine possa anche decorre dal giorno in cui l’assicurato stesso si trovi nella possibilità di effettuare la denuncia o, qualora impossibilitato, che la stessa possa essere rilasciata da un familiare.

Il codice civile non prevede il contenuto della denuncia, che definisce “avviso”, ma in polizza viene generalmente richiesto che l’assicurato specifichi l’indicazione del luogo, del giorno, dell’ora e delle cause del sinistro, non consentire all’assicuratore di conoscere le circostanze

nelle quali il sinistro si è prodotto, al fine di liquidare correttamente ovvero respingere la richiesta dell’assicurato, il quale, a sua volta, deve dimostrare le ragioni sulle quali fonda la sua richiesta di indennizzo.

A tal fine è richiesto che l’assicurato collabori con l’assicuratore per consentire le indagini necessarie, anche sottoponendosi ad eventuali accertamenti e controlli medici, oltre che fornire, su richiesta, la documentazione sanitaria in suo possesso 82.

La documentazione specifica Per le singole garanzie e prestazioni di polizza sono inoltre previste particolari integrazioni di

documentazione. Per la garanzia “Invalidità permanente” alla denuncia deve far seguito l’invio della

documentazione clinica e/o medica utile alla definizione dei postumi invalidanti, in particolare certificati medici che dettaglino la natura, il decorso e le conseguenze dell’infortunio, nonché un certificato medico attestante l’avvenuta guarigione clinica e la stabilizzazione dei postumi.

Per la garanzia “Inabilità temporanea”, è necessario che sia documentabile il periodo di “inabilità”, parziale o totale, producendo i certificati medici che quindi, alle rispettive scadenze, devono essere tempestivamente rinnovati.

Per le garanzie indennitarie di “ricovero” e “convalescenza”, si rende naturalmente necessario l’invio della documentazione attestante l’avvenuto ricovero e la copia della cartella clinica, mentre per la convalescenza a domicilio, il certificato medico da cui risulti la

prescrizione della convalescenza da parte dei medici che hanno in cura l’assicurato. Così anche il periodo di gessatura deve essere dimostrato mediante la presentazione del certificato che documenti l’applicazione della gessatura e la sua rimozione, oltre che, se

prescritto in polizza, anche le radiografie comprovanti la frattura. Da ultimo la garanzia “rimborso spese mediche”, richiede la presentazione della copia conforme della cartella clinica completa, in caso di ricovero, mentre per gli accertamenti

diagnostici, per le prestazioni ambulatoriali, e per ogni altra voce di spesa compresa in garanzia, la richiesta di rimborso è da corredare con il certificato del medico curante che ha prescritto le prestazioni con la relativa diagnosi. Ovviamente devono essere forniti anche gli

originali delle fatture, notule o ricevute, con indicazione dell’avvenuto pagamento degli importi su di esse riportati. Qualora parte delle spese mediche sia sostenuto in parte da terzi (servizio sanitario nazionale, casse, fondi, mutue, ecc.), l’assicuratore interverrà solo per la

parte residua rimasta non indennizzata da tali soggetti. Effettuato il pagamento, l’assicuratore restituirà all’assicurato gli originali, previa apposizione della data di liquidazione e dell’importo liquidato.

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2. Criteri di indennizzabilità: nesso causale e concause Con la denuncia del sinistro ed i successivi accertamenti, le parti ripercorrono idealmente

tutti gli elementi del contratto di assicurazione, in ossequio al principio dell’onere della prova di cui all’art. 2697 cod. civ. 83. Per giungere quindi alla liquidazione dell’indennizzo o al rimborso delle spese, occorre che:

l’evento sia qualificabile quale infortunio, secondo la definizione di polizza; l’evento sia compreso nella forma di assicurazione scelta in polizza e non rientri tra

quelli esclusi o tra le delimitazioni;

le dichiarazioni rese dall’assicurato siano coerenti con il rischio assicurato; le conseguenze si siano verificate e che le stesse siano assicurate.

L’assicuratore si impegna ad indennizzare “le sole conseguenze dirette ed esclusive

dell’infortunio”. Ciò significa indagare le causalità e le concause del sinistro. Dobbiamo quindi soffermarci sull’evento e sulle conseguenze, in quanto in polizza sono garantite solo quelle direttamente ed esclusivamente determinate e prodottesi dall’evento assicurato.

Ma il “nesso causale” o la “causalità” dev’essere anche “esclusiva”, ovvero l’evento deve costituire l’unica causa determinante la lesione, senza che altre siano intervenute ad aggravare o comunque influenzare l’esito della lesione e/o delle conseguenze. Quando la

causa non è esclusiva si ha la concorrenza o la concomitanza di cause che sono pertanto definite quali “concause” 84. Le concause possono essere già presenti al momento dell’infortunio (concausa preesistente)

o manifestarsi successivamente (concausa sopravvenuta) 85 queste ultime equiparate agli effetti dell’infortunio. Delle prime, invece, cioè delle concause preesistenti, si deve tener conto al momento della

sottoscrizione e, ancor prima, al momento dell’assunzione del rischio. Tali concause possono essere consistere in lesioni o in invalidità preesistenti 86.

È da distinguere il caso dell’invalidità preesistente che abbia interessato la medesima sede (arto, organo, apparato) colpita dall’infortunio, nel qual caso l’invalidità sarà diminuita tenendo conto del grado di invalidità preesistente, ma non solo. Potrebbe anche essere il

caso in cui l’infortunio interessi una sede diversa non precedentemente menomata, ma l’interazione tra le due comporti conseguenze ben più gravi rispetto all’infortunio autonomamente considerato 87.

Diversamente, in caso di sinistro, saranno applicate le regole che sono ordinariamente riportate in polizza quali “criteri di indennizzabilità” e che riportiamo a chiusura di questo paragrafo quale

sintesi dell’analisi finora condotta: “L’assicuratore, se al momento dell’infortunio l’assicurato non è fisicamente integro e sano, indennizzerà soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l’infortunio avesse colpito una persona fisicamente integra e

sana. Non è pertanto indennizzabile il maggior pregiudizio arrecato da invalidità o malattie o minorazioni preesistenti (sia in caso di aggravamento, sia in caso di concorrenza con l’infortunio denunciato). In caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di

un arto già minorato, la valutazione sarà diminuita tenendo conto del grado di invalidità preesistente”.

3. La liquidazione del sinistro La liquidazione del sinistro L’assicuratore, dopo aver verificato l’operatività della garanzia, la titolarità dell’interesse assicurato e compiuti gli accertamenti del caso, sulla base della documentazione ricevuta,

provvede al pagamento dell’indennizzo dovuto entro un termine indicato in polizza (generalmente dai 15 ai 30 giorni) dal momento in cui viene raggiunto un accordo in merito alla liquidazione.

Un’ultima particolarità relativa all’indennizzo per invalidità permanente. Tale diritto è di carattere personale e quindi non è trasmissibile agli eredi. Tuttavia, se l’assicurato muore per

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cause indipendenti dalle lesioni subite (altrimenti sarebbe eventualmente liquidabile il capitale caso morte, qualora sottoscritta tale garanzia), prima che l’indennizzo per invalidità

permanente, già concordato o determinato, sia stato pagato, l’assicuratore corrisponde agli eredi l’importo determinato sulla base delle risultanze mediche acquisite prima dell’avvenuto decesso dell’assicurato 88. Viceversa se l’assicurato subisce un grave infortunio, per cui sia

ipotizzabile una grave invalidità, ma dopo poche ore, condotto all’ospedale, muore, qualora non sia stata sottoscritta la garanzia per il caso morte, gli eredi, per le ragioni sopra addotte,

Disposizioni legislative in merito agli indennizzi “Le somme dovute dall’assicuratore al contraente o al beneficiario non possono essere sottoposte ad azione esecutiva o cautelare” (art. 1923 cod. civ.). Si tratta di una disposizione

prevista per le polizze vita, ma in via giurisprudenziale, come abbiamo più volte fatto riferimento, vengono applicate anche al caso morte per infortunio. Riconoscendo il legislatore una funzione di tutela che l’assicurato ripone nella polizza assicurativa a favore dei propri

eredi o beneficiari, distoglie dalla massa creditizia tali importi, riconoscendo la validità della tutela ricercata dall’assicurato in vita. Inoltre vengono liberati dall’imposizione fiscale, in esenzione dunque, gli indennizzi previsti in

polizza, compresa l’esenzione dall’imposta successoria e, per ultimo, è disposto che, per il caso di morte, qualora l’assicurato abbia designato in polizza delle persone quali beneficiarie, l’indennizzo per tale caso, in alcun modo, potrà essere fatto rientrare nell’asse ereditario.

Tale somma entrerà quindi nella disponibilità dei beneficiari designati, senza che gli eredi possano avanzare pretesa alcuna a titolo di eredità. Diverso invece il caso in cui, l’assicurato non abbia designato in polizza i beneficiari, dovendo quindi fare riferimento alle disposizioni

della successione legittima o testamentaria.

4. Controversie ed arbitrato Può altresì accadere che le parti non riescano a trovare un accordo in merito alla definizione dell’ammontare del danno, il quale, in prima istanza, viene determinato concordemente tra le stesse o tra persone dalle stesse incaricate.

Pertanto, ferma la facoltà delle parti di ricorrere giudizialmente, possono poi ricorrere ad un collegio arbitrale 89. In precedenza tale ricorso non costituiva una facoltà, bensì un obbligo che escludeva il diritto al ricorso giudiziale. Questa limitazione trova però oggi un

impedimento ad essere apposta in polizza, rappresentando una norma vessatoria ai sensi dell’art. 33 del Codice del consumo. Le parti possono ricorrere al collegio arbitrale per concordarsi in merito al quantum debeatur,

ovvero sulla determinazione di quanto dovuto, cioè delle conseguenze delle lesioni subite, sulla durata dell’inabilità, sui miglioramenti ottenibili seguendo adeguati trattamenti terapeutici, ecc., ma anche, qualora ciò sia previsto in polizza, sull’andebeatur, cioè in merito

all’indennizzabilità o meno dell’evento, qualora questo possa essere di dubbia definizione e quindi risulti incerto stabilire se rientri, o meno, tra quelli previsti dal contratto. Il collegio si compone normalmente di due periti medici legali, nominati uno per parte con

apposito atto unico e da un terzo, nominato dagli stessi quando si verifichi disaccordo fra loro. In caso di disaccordo sulla nomina del terzo perito medico, questo viene scelto dal Presidente

del Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove si riunisce il Collegio che viene fatto convenzionalmente coincidere con il comune ove ha sede l’Istituto di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza dell’assicurato, luogo disposto oggi anche dal nascente

regolamento ISVAP in attuazione del Codice delle Assicurazioni attualmente in fase di pubblica consultazione nr. 16/2007. Le parti sosterranno ognuna le proprie spese, oltre che contribuire per la metà delle spese e

competenze del terzo perito. Le decisioni del Collegio sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono

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vincolanti per le parti, anche se uno dei medici rifiuta di firmare il relativo verbale. Le parti si impegnano ad

accettare la soluzione proposta dal Collegio Medico e questa decisione dev’essere accettata anche dalla parte dissenziente, anche quando questa non l’abbia sottoscritta.

5. Trattamento fiscale degli indennizzi Fiscalmente, è dunque possibile portare in detrazione dalla denuncia dei redditi il 19% degli importi sostenuti per spese sanitarie per la parte che eccede 129,11 euro, anche se già rimborsati dall’assicuratore attraverso la garanzia rimborso spese mediche. Infatti la lettera

c) del comma 1 dell’art. 13-bis del T.U.I.R. (Testo Unico delle Imposte sui Redditi) dispone infatti, tra l’altro, che: “ si considerano rimaste a carico del contribuente anche le spese rimborsate per effetto di contributi o premi di assicurazione da lui versati e per i quali non

spetta la detrazione di imposta o che non sono deducibili dal suo reddito complessivo né dai redditi che concorrono a formarlo. Si considerano, altresì, rimaste a carico del contribuente le spese rimborsate per effetto di contributi o premi che, pur essendo versati da altri,

concorrono a formare il suo reddito, salvo che il datore di lavoro ne abbia riconosciuto la detrazione in sede di ritenuta”. Ribadiamo ancora che sono esenti da tassa di successione gli importi erogati ai beneficiari

della garanzia Morte da infortunio, come pure sono esenti da tassazione le somme percepite a titolo di indennizzo per la garanzia di Invalidità Permanente 90.

6. Rinuncia al diritto di surroga L’assicuratore, a termini dell’art. 1916 c.c. 91 potrebbe agire giudizialmente nei confronti del terzo responsabile dell’infortunio occorso al suo assicurato, per ottenere il risarcimento

di quanto corrisposto quest’ultimo in termini di indennizzo, sostituendosi nei diritti a lui spettanti. Generalmente è però riscontrabile in polizza un articolo secondo il quale, qualora l’infortunio

sia imputabile a responsabilità di terzi, l’assicuratore rinunci a tale facoltà, c.d. di surroga, a favore dell’assicurato e dei suoi aventi diritto. Viene pertanto lasciata piena facoltà all’assicurato di ricorrere verso il terzo responsabile per l’ottenimento di quanto a lui

riconoscibile per il fatto di aver subito “un danno ingiusto” (responsabilità da fatto illecito dell’art. 2043 cod. civ.). L’indennizzo erogato a termini di polizza, di per sé potrebbe non essere sufficiente ad

operare quale integrale ristoro economico del danno subito. Ricordiamo che l’indennizzo in una polizza infortuni, prevede quale misura dell’indennizzo il “pregiudizio economico patrimoniale” ma ignora elementi quali il danno non patrimoniale, di cui il danno morale,

biologico ed il controverso danno esistenziale. Inoltre fonda il proprio principio di indennizzo su un accordo contrattuale tra le parti che potrebbe essere anche inferiore al reale “valore della persona”.

Per queste due ordini di ragione è sempre possibile, nel caso concreto, che la sola polizza infortuni non renda la “necessaria giustizia”, all’assicurato o ai suoi aventi diritto, e pertanto si spiega la rinuncia alla facoltà di surroga che invece il codice civile prevede.

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IL VALORE UOMO

1. Il principio indennitario Il principio indennitario, caratteristico delle assicurazioni danni, è espresso nel codice civile

con il primo comma dell’art. 1905, che recita: “L’assicuratore è tenuto a risarcire, nei modi e nei limiti stabiliti dal contratto, il danno sofferto dall’assicurato in conseguenza del sinistro” e gli altri fino all’articolo 1910 92.

Ma nelle assicurazioni per i danni a cose il danno è più facilmente identificabile: è il valore del bene al momento del sinistro. Ed in quelle di responsabilità civile è l’importo del risarcimento dovuto al terzo danneggiato.

Morte, invalidità permanente, inabilità temporanea e diarie da ricovero, convalescenza o gessatura? Come identificare il valore del danno subito o meglio come assegnare un valore all’integrità fisica dell’assicurato ed il valore della vita umana nel suo complesso? Come

individuare la corretta somma assicurata? È così che in dottrina ed in giurisprudenza si sostiene che il principio indennitario, non debba essere applicato alle assicurazioni infortuni, attribuendo alla stessa una funzione di

protezione previdenziale tipica delle assicurazioni sulla vita, nelle quali l’assicuratore si impegna a “a pagare un capitale o una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana” (art. 1882 cod. civ.).

Nell’assicurazione sulla vita, infatti, il principio indennitario non è applicato e se un assicurato è capace di sostenere il pagamento del premio di una polizza TCM o di capitalizzazione, al verificarsi dell’evento (morte o scadenza), avrà diritto all’indennizzo contrattualmente

definito, fosse anche incompatibile con le capacità reddituali dell’assicurato stesso o dei sui beneficiari (in caso di morte). Anche nelle assicurazioni infortuni, pertanto, la somma assicurata nelle garanzie indennitarie

trova definizione con l’accordo tra le parti e quindi la valutazione del pregiudizio economico viene stabilito al momento della sottoscrizione e costituisce un impegno tra le parti che definiscono l’accordo contrattuale.

Quanto si sostiene, però, non significa che al momento della sottoscrizione della polizza l’assicurato possa assicurare una qualsiasi somma. Questa è frutto di un accordo tra le parti,

le quali devono proprio trovare un’intesa sulle somme da assicurare in relazione non solo al reddito, al patrimonio ed al tenore di vita dell’assicurato, ma anche in relazione alle condizioni di polizza, affinché, in caso di sinistro, l’indennizzo liquidato sia il più possibile

corrispondente al reale pregiudizio economico. Da segnalare che, in controtendenza con quanto sopra dichiarato, la Corte di Cassazione a Sezioni Unite ha definito con sentenza del 10.04.2002, nr. 5119, che l’assicurazione di

inabilità temporanea e di invalidità permanente, debbano soggiacere al principio indennitario quali garanzie appartenenti all’assicurazione danni ai beni, mentre solo il caso di morte sia da assimilare all’assicurazione sulla vita e quindi non soggetto al principio indennitario.

2. Il valore uomo In definitiva, quali sono le regole per individuare la somma da assicurare? La pratica assicurativa indica in multipli del reddito annuo le somme da assicurare per il caso morte ed invalidità permanente. Il reddito da prendere a riferimento è quello disponibile e

realmente percepito, al netto dell’imposizione fiscale e senza ogni altro riferimento a dichiarazioni rese ai fini fiscali. Inoltre sia la somma assicurata per il caso morte che per il caso di invalidità permanente

valutano la riduzione di capacità di reddito, ma il caso di invalidità deve tenere in considerazione anche i maggiori costi e l’incidenza sulla vita privata dell’invalidità stessa che risulta a carico dell’assicurato ancora in vita. Ne consegue che il caso di invalidità

permanente debba prevedere una somma assicurata maggiore rispetto al caso morte.

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Prendendo spunto dagli importi riportati dagli accordi di contrattazione nazionale collettiva di alcune categorie di lavoratori, oltre che dalla pratica assicurativa o meglio assuntiva che si

può derivare dalle polizze collettive, possiamo indicare la somma da assicurare in un multiplo di 3/4 volte il reddito per operai ed impiegati (la prima cifra indica il multiplo per il caso morte, la seconda quello per il caso di invalidità permanente), 5/6 volte per funzionari e

quadri, 7/8 per dirigenti ed amministratori. Tentando un’analisi puntuale, occorre che nel caso concreto siano presi in esame:

l’età, professione e reddito dell’assicurato: un’età giovane pone necessità, in caso di grave infortunio, di assistenza per un lungo periodo, ma anche una evoluzione del reddito; viceversa una persona matura esprime una speranza di vita ridotta rispetto al

giovane, ma una capacità di reddito da lavoro consolidata; impegni economici e familiari a carico; tenore/stile di vita: una persona attiva, con molteplici interessi ed hobby è

plausibile che desideri conservare tali attitudini anche post-infortunio e l’invalidità; altre forme di assistenza ed indennizzo, pubbliche e private (INPS, INAIL, coperture

associative, ecc.), che in caso di infortunio potranno essere attivate e contribuire in

modo complementare all’assicurazione infortuni privata di cui stiamo trattando.

3. Coesistenza di altre assicurazioni Rimane fermo sicuramente quanto dispone l’articolo “Altre Assicurazioni” (vedi “Le altre

clausole generali” dell’UD2) relativamente al momento della sottoscrizione, ma circa l’applicabilità degli art. 1910 c.c. e 1913 c.c al momento del sinistro è da prendere in

considerazione quanto non appena esaminato nella scheda precedente. Per la garanzia morte si darà avviso a tutti gli assicuratori, ma nulla si potrà eccepire circa eventuali riduzioni proporzionali dell’indennizzo non essendo applicabile il principio

indennitario. Ciò anche per le garanzie di invalidità permanente e inabilità temporanea (e per analogia anche le altre garanzia di indennità giornaliera da ricovero, post-ricovero e gessatura), salvo perseguire l’impostazione della citata sentenza della Corte di Cassazione,

secondo la quale, lo ribadiamo, tali citate garanzie sono soggette al principio indennitario e quindi valutato il danno quest’ultimo dev’essere corrisposto in proporzione tra i diversi assicuratori con il quali il rischio risulta sottoscritto (la cosiddetta coassicurazione

indiretta) 93. In ogni caso la sottoscrizione dolosa per illecito arricchimento (contraente/assicurato che sottoscriva volontariamente più polizze al solo fine di ottenere da tutti gli assicuratori

cumulativamente un indennizzo per ogni sinistro superiore al reale danno) che non sia comunicata ai diversi assicuratori trova in entrambi i casi esposti piena applicazione e pertanto le compagnie di assicurazione, in questo caso, potranno

comunque eccepire l’indennizzabilità del sinistro, riferendosi anche all’art. 1900 c.c.. Infine trova senz’ombra di dubbio piena applicazione il principio indennitario con la garanzia “Rimborso Spese Mediche”, per la quale si dovrà prevedere la denuncia a tutti gli assicuratori

e l’indennizzo da uno solo di questi o da tutti in proporzione alla rispettiva quota di rischio sottoscritto rispetto al totale dei rischi assicurati.

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LA TARIFFA

1. Le variabili tariffarie La professione

In genere vengono individuate dalle 3 alle 5 classi di rischio, più o meno elevato, ad ognuna delle quali corrisponde un diverso tasso o un diverso premio. Pertanto ad ogni professione individuata in tariffa viene attribuita una classe. Può anche essere previsto che per una

determinata professione il rischio venga definito come N.A., non assumibile, oppure R.D., riservato alla direzione, la quale potrà stabilire se ed a quali condizioni assumere il rischio (es. un calciatore professionista o un militare professionista).

Un esempio di classificazione su 4 classi, 94 può comprendere nelle diverse classi le seguenti tipologie di professioni:

lavori prevalentemente sedentari in ufficio e/o non manuali;

lavori non manuali con svolgimento di mansioni esterne o manuali ma leggeri; lavori manuali con utilizzo di macchinari non pericolosi; lavori manuali pericolosi, in ambienti di lavoro pericolosi.

Anche la classificazione del rischio “circolazione” prevede diverse classi, in questo caso secondo la tipologia di veicoli condotti dall’assicurato (autoveicoli, autobus, autocarri, macchine agricole, ciclomotori, ecc.).

L’assunzione dei rischi non professionali, invece, non prevede distinzioni e pertanto la tariffa è unica, anche se possono essere previste delle maggiorazioni di premio per l’assicurazione dei rischi sportivi (non professionisti), o per il rischio volo o per infortuni da eventi naturali,

qualora non siano già comprese nei tassi di premio per il rischio non professionale o qualora siano da comprendere sport di particolare pericolosità.

Gli altri fattori tariffari In tariffa possono però essere previsti altri paramenti per la tariffazione, quali l’età dell’assicurato ed il sesso, ma nulla osta che anche la residenza possa essere utilizzata come

elemento di tariffazione, qualora dai dati di portafoglio risultasse l’incidenza della provincia di residenza sui dati di costo medio e di frequenza dei sinistri. Più verosimilmente età e sesso

possono incidere sul rischio, in particolare gli uomini sono soggetti mediamente ad un maggior rischio rispetto alle donne, mentre giovani ed anziani sono a maggior rischio rispetto ai soggetti di mezza età 95.

Tutti questi ulteriori elementi contribuiscono ad individuare una maggiore differenziazione tariffaria e quindi una maggiore corrispondenza tra i premi corrisposti ed il rischio. In questo modo viene generandosi una minore mutualità tra i soggetti assicurati a maggior rischio con

quelli a minore rischio: ogni assicurato pagherà un premio maggiormente correlato con l’effettivo rischio corso. Diversamente o l’impresa di assicurazione effettua mutualità tra tali rischi oppure non ritiene che tali variabili abbiano una rilevanza rispetto ai rischi assicurati.

2. Il calcolo del premio Tutti i fattori di tariffazione, si traducono così in parametri tariffari al fine di determinare:

un tasso promille, ovvero il premio da pagare per ogni 1.000 euro di somma

assicurata, forma di tassazione utilizzata per le prestazioni per i casi di morte e invalidità permanente;

un tasso per euro, ovvero il premio da pagare per ogni euro di somma assicurata,

forma di tassazione utilizzata per le prestazioni per i casi di inabilità temporanea e diarie in genere (ricovero convalescenza e gessatura);

un premio in ragione della somma assicurata, forma di tassazione utilizzata per il

caso di rimborso spese di cura; che vengono impiegati per il successivo calcolo del premio di polizza 96.

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In tariffa possono poi essere previsti sconti o maggiorazioni qualora siano sottoscritte particolari combinazioni di garanzie oppure sconti per l’assicurazione di più persone tutte

appartenenti ad un unico nucleo familiare. Attraverso tali fattori di tariffazione l’impresa di assicurazione può incentivare o disincentivare la sottoscrizione dei rischi, con l’effetto di guidare l’assunzione verso quelli “preferiti” ovvero considerati a maggiore marginalità. Ad

esempio per un disincentivo alla commercializzazione della garanzia di Inabilità temporanea, possono essere previste maggiorazioni di premio sulle garanzia IP e morte qualora questa garanzia sia prevista, mentre per incentivare l’assicurazione di un intero nucleo familiare

possono essere previsti sconti sui tassi di polizza se sono assicurate più persone con un’unica polizza. Al premio calcolato come sopra sono poi da aggiungere le imposte di legge che, lo

ribadiamo sono nella misura del 2,5% del premio imponibile.

3. Trattamento fiscale dei premi Da segnalare che, mentre per il premio pagato per la garanzia morte ed invalidità

permanente la normativa fiscale in vigore (D.L. 18 febbraio 2000, n. 47, D.Lgs correttivo del 12 aprile 2001 n. 168 e successiva Circolare del Ministero delle finanze del 20 marzo 2001, n. 29) consente la detraibilità fiscale dei premi pagati in misura del 19% per le assicurazioni

aventi per oggetto il rischio di morte e di invalidità permanente superiore al 5%; il premio pagato per la garanzia rimborso spese mediche e per le altre garanzie indennitarie non è detraibile.

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L’ASSICURAZIONE INAIL E INPS

1. L’assicurazione INAIL – Quando e chi Componente reddituale

L’art. 2 del D.P.R. 1124/65, costitutiva dell’istituto dell’assicurazione pubblica sugli infortuni in ambito lavorativo, prevede che “ l’assicurazione comprende tutti i casi di infortunio avvenuti per causa violenta in occasione di lavoro, 97 da cui sia derivata la morte o

un’inabilità permanente al lavoro, assoluta o parziale, ovvero un’inabilità temporanea assoluta che importi l’astensione dal lavoro per più di tre giorni. Agli effetti del presente decreto, è considerata infortunio sul lavoro l’infezione carbonchiosa.”

L’assicurazione opera anche per le “malattie professionali” indicate dalla legge stessa ed alle quali si applicano, se non diversamente precisato, le disposizioni relative agli infortuni.

Componente non reddituale D. Lgs 38/2000 l’INAIL si ritaglia un ruolo di soggetto attivo nel sistema di protezione sociale, prevedendo all’art. 13 che anche il danno biologico, definito come “ lesione

all’integrità psicofisica, suscettibile di valutazione medico legale, della persona”, venga posto sotto tutela assicurativa.

Soggetti assicurati È l’art. 1 D.P.R. 1124/65 che definisce i casi nei quali l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro risulta essere obbligatoria, ovvero negli ambienti di lavoro nei quali le persone “ siano

addette a macchine mosse non direttamente dalla persona che ne usa, ad apparecchi a pressione, ad apparecchi e impianti elettrici o termici, nonché delle persone comunque occupate in opifici, laboratori o in ambienti organizzati per lavori, opere o servizi, i quali

comportino l’impiego di tali macchine, apparecchi o impianti ... Sono considerati come addetti a macchine, apparecchi o impianti tutti coloro che compiono funzioni in dipendenza e per effetto delle quali sono esposti al pericolo di infortunio direttamente prodotto dalle

macchine, apparecchio impianti suddetti. Sono pure considerate addette ai lavori di cui al primo comma del presente articolo le

persone le quali, nelle condizioni previste dal presente titolo, sono comunque occupate dal datore di lavoro in lavori complementari o sussidiari, anche quando lavorino in locali diversi e separati da quelli in cui si svolge la lavorazione principale”.

Ed infine l’assicurazione è obbligatoria anche quando non ricorrano le ipotesi sopra citate, ma le persone siano addette ai lavori elencati nell’art. 1 che comprende 28 diverse tipologie, costituente un elenco di lavorazioni per le quali esiste la presunzione assoluta di rischio, ad

esempio: lavori edili e stradali, esercizio di magazzini e depositi, nettezza urbana, vigilanza privata, trasporti, allestimento, prova o esecuzione di pubblici spettacoli, ecc..

Datori di lavoro soggetti all’obbligo I datori di lavoro soggetti all’obbligo assicurativo sono le persone e gli enti, privati o pubblici, compresi lo Stato e gli Enti locali, che nell’esercizio delle attività previste dall’art. 1 D.P.R.

1124/65 occupano persone tra quelle indicate nell’art. 4 del medesimo decreto. Gli artigiani ed i lavoratori autonomi dell’agricoltura sono tenuti ad assicurare anche se stessi. In ogni caso, anche qualora il datore di lavoro non assicuri un proprio dipendente pur avendone

l’obbligo, per il principio dell’automaticità delle prestazioni, quest’ultimo, qualora si infortuni o contragga una malattia in ambito lavorativo, ha diritto ad usufruire comunque delle prestazioni.

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2. L’assicurazione INAIL – Che Cosa L’INAIL interviene in caso di inabilità assoluta, che comporti l’astensione dal lavoro per più

di tre giorni, erogando un’indennità giornaliera ad iniziare dal quarto giorno successivo alla data di infortunio o dalla data di completa astensione dal lavoro a causa della malattia. L’indennità è calcolata sulla retribuzione giornaliera: 60% fino al 90° giorno e 75% dal 91°

giorno. Il pagamento dell’indennizzo avviene fino alla guarigione clinica. In caso di invalidità permanente, da infortunio o da malattia per causa di lavoro, l’INAIL interviene diversamente in base al grado di invalidità, accertato mediante l’utilizzo della

“Tabella delle menomazioni”, una tabella introdotta dal D.Lgs 38/2000, che include circa 400 voci. Con la forma di indennizzo per il caso di invalidità permanente oggi in vigore, fino al 5% di

invalidità nessun indennizzo risulta dovuto. Oltre tale grado, e per gradi di invalidità dal 6% fino al 15%, l’indennizzo è liquidato in forma capitale ed esclusivamente per il danno biologico 98.

Con un grado di menomazione pari o superiore al 16%, si considera sussistere anche un danno patrimoniale. L’indennizzo è corrisposto in forma di rendita così calcolata:

danno biologico: una rendita annua, minima di lire 2.000.000 per invalidità del 16%

e poi crescente in misura variabile tra un minimo di lire 200.000 ed un massimo di lire 400.000 per ogni punto in più di invalidità (il 100% è valutato in 28.500.000 lire);

danno patrimoniale: una rendita annua, risultante dal prodotto della retribuzione

per un coefficiente variabile al variare del grado di invalidità permanente accertato. La retribuzione corrisponde a quella effettivamente percepita, purché compresa entro i limiti minimo e massimo stabiliti per legge. Per specifiche categorie (lavoratori agricoli

autonomi e subordinati a tempo determinato, medici radiologi, ecc.) il calcolo viene effettuato sulla base di retribuzioni convenzionali stabilite con Decreto Ministeriale. A

decorrere dal 1° luglio di ciascun anno la retribuzione di riferimento per la liquidazione delle rendite è rivalutata in base all’indice ISTAT dei prezzi al consumo per le famiglie di operai e impiegati.

L’assicurazione INAIL in breve: differenze con la polizza privata infortuni 99 .

3. L’assicurazione INPS La “pensione di inabilità” spetta ai lavoratori dipendenti o autonomi affetti da una

infermità, fisica o mentale, contratta sia durante l’attività lavorativa sia durante un’attività extralavorativa, che provochi un’assoluta e permanente impossibilità a svolgere qualsiasi attività lavorativa (invalidità generica e assoluta). È previsto il possesso di un requisito di

anzianità contributiva minima di almeno cinque anni, di cui tre versati nei cinque anni precedenti la domanda. La pensione di inabilità non è definitiva, può essere soggetta a revisione e non viene

trasformata in pensione di vecchiaia. Trattandosi di una pensione per invalidità totale, chi fa domanda non può svolgere un’attività lavorativa dipendente, essere iscritto ad un albo professionale o essere iscritto negli elenchi degli operai agricoli o dei lavoratori autonomi.

La pensione di inabilità non può essere cumulata con la rendita INAIL dovuta ad infortunio sul lavoro o a malattia professionale riconosciuta per la stessa causa. In ogni caso se la rendita INAIL è di importo inferiore alla pensione INPS, il titolare riceve in pagamento

dall’INPS la differenza tra le due prestazioni. L’“assegno ordinario di invalidità” è un assegno che spetta ai lavoratori dipendenti e autonomi affetti da un’infermità fisica o mentale, come per la pensione di inabilità, ma in

questo caso per avere diritto alla prestazione è sufficiente la riduzione permanente di almeno due terzi della capacità di lavoro, in occupazioni confacenti alle attitudini del lavoratore (invalidità permanente specifica e parziale non inferiore al 66,67%). Anche per questa

prestazione è necessaria un’ anzianità contributiva di almeno cinque anni, di cui almeno tre versati nei cinque anni precedenti la domanda di pensionamento; L’assegno non costituisce

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però una pensione definitiva in quanto vale fino ad un massimo di tre anni ed è rinnovabile su domanda del beneficiario, che viene quindi sottoposto ad una nuova visita medico-legale;

però dopo due conferme consecutive l’assegno diventa definitivo. Trattandosi di assegno di invalidità, che ammette una capacità lavorativa residua, viene concesso anche se nel contempo l’assicurato continua a lavorare. In questo caso il titolare

ogni anno viene sottoposto a visita medico-legale. Infine, al compimento dell’età pensionabile, l’assegno viene trasformato in pensione di vecchiaia.

4. L’assicurazione casalinghe Sempre l’INAIL si fa carico di gestire la copertura assicurativa obbligatoria contro gli infortuni subiti in ambito domestico, stabilita con la Legge 493/99. Con questa legge lo Stato desidera riconoscere una tutela per una categoria di lavoratori particolari:

di età compresa tra i 18 ed 65 anni; che svolgano, in via non occasionale, senza vincolo di subordinazione e a titolo

gratuito, attività in ambito domestico finalizzate alla cura delle persone che

costituiscono il proprio nucleo familiare e dell’ambiente domestico ove dimora lo stesso nucleo familiare;

che non svolgano altra attività che comporti l’iscrizione presso forme obbligatorie di

previdenza sociale. Viene quindi riconosciuto l’importante ruolo sociale, all’interno della famiglia, del lavoro domestico e come tale la copertura assicurativa ha un costo basso (12,91 euro per anno,

esenti da oneri fiscali) e prestazioni limitate agli eventi infortunistici più gravi: oltre il 33% di invalidità permanente e, con decreto del 31.01.2006 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale del 17

maggio 2006, viene estesa l’assicurazione anche al caso di morte. Per ambito domestico è da intendersi l’immobile di civile abitazione ove dimora il nucleo familiare dell’assicurato, le relative pertinenze e le parti comuni condominiali.

5. L’assicurazione Dirigenti Industriali Il Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro per i Dirigenti delle Imprese produttrici di beni e servizi, rilevante numericamente, come quelli omologhi di agenti e rappresentanti,

dipendenti del settore turistico o ancora del personale ospedaliero, tra le diverse previsioni stabilisce l’obbligatorietà da parte dell’azienda datore di lavoro di adeguate coperture infortuni e malattia con precisi requisiti minimi, elevabili quindi dall’azienda:

in caso di invalidità temporanea causata da infortunio avvenuto in occasione di lavoro, l’azienda dovrà erogare l’ordinaria retribuzione al dirigente, integrando quanto eventualmente non corrisposto dall’INAIL;

stipulare un contratto di assicurazione che, in caso di infortunio, occorso anche non in occasione di lavoro, e in caso di malattia professionale, eroghi un capitale pari a 5 annualità della retribuzione annua in caso di morte e 6 annualità in caso di invalidità

permanente, la cui liquidazione è, qualora parziale, proporzionale al grado di invalidità determinato in base alla tabella annessa al T.U. approvato con D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124 e in vigore fino al 24 luglio 2000, mentre è liquidato in misura totale se

l’invalidità stessa riduce in misura superiore ai 2/3 la capacità lavorativa specifica del dirigente;

stipulare nell’interesse del dirigente, una polizza che assicuri in caso di morte o in caso

di invalidità permanente tale da ridurre in misura superiore ai 2/3 la capacità lavorativa specifica del dirigente, per cause diverse da quella dell’infortunio comunque determinato e da malattia professionale, una somma, sempre in aggiunta al normale

trattamento di liquidazione pari a: - dirigente senza figli a carico né coniuge: euro 129.114,22;

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- dirigente con figli a carico e/o coniuge: euro 180.759,91; In caso di morte del dirigente, è indicato che i beneficiari delle somme assicurate siano

individuati nei soggetti formalmente indicati dallo stesso dirigente e, in mancanza di tale indicazione, sono individuati ai sensi dell’art. 2122 cod. civ.

l’adesione ad un Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa (FASI) che preveda il

rimborso delle spese sostenute, entro determinati limiti di rimborso, per prestazioni sanitarie tre le quali assistenza infermieristica domiciliare, ricoveri, interventi chirurgici, accertamenti diagnostici, terapie oncologiche e chemioterapiche, prestazioni

odontoiatriche.

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GLOSSARIO:

1 Tasso di crescita nel 2006 dei premi lavoro diretto

Fonte: L’assicurazione Italiana 2006/7 - ANIA

2 Rapporto sinistri premi Rapporto tra i sinistri di competenza di esercizio ed i relativi premi di competenza. È il principale

indicatore di redditività dell’attività assicurativa.

3 Loss Ratio 2005/6 rami danni non auto

2005 grigio 2006 blu – Fonte: L’assicurazione italiana 2006/7 - ANIA

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4 Saldo tecnico 2005/6 del lavoro diretto

2005 grigio 2006 blu – Fonte: L’assicurazione italiana 2006/7 – ANIA

5 Saldo tecnico Saldo risultante dalla differenza tra premi di competenza e i costi per sinistri di competenza ed

oneri di gestione (provvigioni, spese di acquisizione e spese amministrative).

6 Maggiori costi Dobbiamo considerare non solo gli aspetti legati ai maggiori oneri legati alla cura ed alla

riabilitazione, nei quali la voce principale è rappresentata dalle spese sanitarie, ma anche da quei

costi necessari alla ripresa di una vita “autonoma” in presenza di invalidità (modifiche

all’abitazione, sostituzione della vettura con una multi-adattata, assistenza infermieristica o

professionale per lo svolgimento degli atti quotidiani, ecc), che possono rappresentare oneri ben

più ingenti e prolungati nel tempo.

7 Conseguenze infortuni sulle attività economiche Proviamo a pensare quali siano le conseguenze, per una piccola o media impresa, della perdita a

causa di un infortunio dell’amministratore o di uno dei soci o dei titolari, che spesso ne

rappresenta il soggetto fondatore, l’anima portante e colui che più direttamente rappresenta

l’azienda verso l’esterno nei confronti di fornitori, clienti, banche, dipendenti, ecc. Anche

un’azienda di grandi dimensioni però può soffrire di analoghi problemi quando a mancare è un

“uomo chiave”, ad esempio, un dirigente o un ricercatore o un ingegnere delegato allo sviluppo di

un nuovo progetto innovativo. Tutto questo può comportare nella migliore delle ipotesi ritardi,

nella peggiore il fallimento o la rinuncia ad intraprendere o a continuare su una strada di sviluppo.

Le persone sono infatti detentrici di know how non sempre facilmente trasferibile a terzi o non

facilmente reperibili con altrettanta disponibilità sul mercato del lavoro. Ed inoltre, qualora si trovi

un valido sostituto, sono necessari tempi di ambientamento e di integrazione nei meccanismi

aziendali. Tutto ciò può condurre a perdite di quota di mercato o di clientela, che possono essere

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anche recuperabili, ma che costituiscono una perdita di vantaggio competitivo o di redditività

quantomeno nel breve periodo.

8 Infortuni e responsabilità civile L’infortunato potrà rivolgersi al danneggiante per richiedere il risarcimento ed il ristoro del danno

patrimoniale e non patrimoniale lamentato. Soprattutto quest’ultimo, con le recenti evoluzioni

della giurisprudenza che tendono a attribuirvi sempre più rilevanza, conduce a risarcimenti che

crescono in termini di valore e costiringono i danneggianti a farvi fronte, in assenza delle

adeguate coperture assicurative, attraverso l’utilizzo di capitali propri.

9 Legislazione anti-infortunistica Legislazione in ambito lavorativo, innanzi tutto con l’istituzione dell’INAIL (Istituto Nazionale per

l’Assicurazione Infortuni dei Lavoratori) con la L. 1124/65 aggiornata con il D.Lgs 38/2000, ma

anche con la legislazione specifica tra cui L. 626/94 - sicurezza degli ambienti di lavoro; L. 494/96

- sicurezza del lavoro nel cantiere edile - L.46/90 - sicurezza degli impianti al servizio dei

fabbricati per la riduzione degli infortuni e danni in ambito civile, fino al nuovo codice della strada

(D.Lgs. nr. 285 del 30.04.1992) volto alla riduzione della mortalità sulle strade.

10 Alcuni dati sugli infortuni in Italia Forniamo qualche dato (per la verità non esistono statistiche attendibili in proposito ma

attraverso le pubblicazioni dell’ISTAT è possibile comunque fornire dati significativi): ogni anno

sono 8/9 milioni i casi di infortuni su una popolazione di 55 milioni di abitanti.

Nel corso di un anno, si verificano circa tre milioni di infortuni tra le mura di casa. I dati, forniti

dall’ISTAT, sono davvero allarmanti. Preoccupante è anche il numero dei decessi, circa 8.400

all’anno. Nonostante il fatto che questa cifra sia addirittura superiore al numero di morti negli

incidenti stradali (6.500) e quattro volte le vittime degli infortuni sul lavoro (2.000), il problema è

tuttora enormemente sottovalutato. Una considerazione particolare meritano i giorni di assenza

dal lavoro determinati dagli infortuni avvenuti in casa: sono stati calcolati in circa 8 milioni di

giornate lavorative perse ogni anno. I dati dimostrano che si tratta di un fenomeno di rilievo

riguardante una quota consistente della popolazione, che assorbe molte risorse del sistema

sanitario, oltre che una conoscenza e un’attenzione insufficiente verso le più comuni misure di

prevenzione.

11 Classificazione base delle garanzie infortuni

47

12 Art. 1892 Dichiarazione inesatte e reticenze con dolo o colpa grave Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l’assicuratore

non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse

conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente

ha agito con dolo o con colpa grave.

L’assicuratore decade dal diritto d’impugnare il contratto se, entro tre mesi dal giorno in cui ha

conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza, non dichiara al contraente di volere

esercitare l’impugnazione.

L’assicuratore ha diritto ai premi relativi al periodo di assicurazione in corso al momento in cui ha

domandato l’annullamento e, in ogni caso, al premio convenuto per il primo anno. Se il sinistro si

verifica prima che sia decorso il termine indicato dal comma precedente, egli non è tenuto a

pagare la somma assicurata. Se l’assicurazione riguarda più persone o più cose, il contratto è

valido per quelle persone o per quelle cose alle quali non si riferisce la dichiarazione inesatta o la

reticenza.

13 Art. 1893 Dichiarazioni inesatte e reticenze senza dolo o colpa grave Se il contraente ha agito senza dolo o colpa grave, le dichiarazioni inesatte e le reticenze non

sono causa di annullamento del contratto, ma l’assicuratore può recedere dal contratto stesso,

mediante dichiarazione da farsi all’assicurato nei tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto

l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza. Se il sinistro si verifica prima che l’inesattezza

della dichiarazione o la reticenza sia conosciuta dall’assicuratore, o prima che questi abbia

dichiarato di recedere dal contratto, la somma dovuta è ridotta in proporzione della differenza tra

il premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato

delle cose.

14 Le dichiarazioni tipiche del contraente in una polizza infortuni Le dichiarazioni tipiche nelle polizze infortuni riguardano generalmente le informazioni seguenti:

esistenza di altre assicurazioni in corso relative ai medesimi rischi assicurati con la polizza;

polizze precedenti, stipulate per i medesimi rischi, annullate, rifiutate, o accettate con

deroghe alle condizioni standard;

stato di salute dell’assicurato (dipendenza da alcoolismo, tossicodipendenza, epilessia,

sindromi psico-organiche, schizofrenia, forme maniaco-depressive, stati paranoici,

immunodeficienza acquisita (AIDS) o sieropositività (HIV), ecc.);

precedenti traumi o fratture che abbiano originato una invalidità permanente di qualsiasi

grado ovvero superiore ad una percentuale (per esempio 5%);

titolarità di pensione o una rendita da invalidità permanente da infortunio.

Il contraente risponde con un SI o con un NO alle domande poste.

15 Rilievo delle dichiarazioni Occorre sottolineare che per prodursi in caso di sinistro gli effetti degli artt. 1892 e 1893

l’inesattezza o la reticenza deve avere attinenza con il sinistro. Per esempio nulla rileva che il

contraente non abbia dichiarato dolosamente un precedente infortunio al ginocchio se il sinistro si

è prodotto quale trasportato di un veicolo coinvolto in un incidente stradale.

Serve infine aggiungere che le dichiarazioni che l’assicurato o il contraente rende all’atto della

sottoscrizione non si limitano a tali dichiarazioni, ma si estendono ad ogni informazione resa con

valore tariffario, ad esempio tutti i fattori che l’assicuratore utilizza per la determinazione del

premio di polizza e che abbiamo esaminato nel paragrafo precedente (età, sesso, residenza,

professione, veicoli guidati, sport praticati, utilizzo di macchinari o condizioni di lavoro, ecc.).

Quindi anche una dichiarazione inesatta, in merito a tali fattori, può determinare conseguenze

negative sulla piena ed efficace validità del contratto.

48

16 Art. 1889 – Polizze all’ordine e al portatore Se la polizza di assicurazione è all’ordine o al portatore, il suo trasferimento importa

trasferimento del credito verso l’assicuratore, con gli effetti della cessione. Tuttavia l’assicuratore

è liberato se senza dolo o colpa grave adempie la prestazione nei confronti del giratario o del

portatore della polizza, anche se questi non è l’assicurato.

In caso di smarrimento, furto o distruzione della polizza all’ordine, si applicano le disposizioni

relative all’ammortamento dei titoli all’ordine.

17 Art. 1890 – Assicurazione in nome altrui Se il contraente stipula l’assicurazione in nome altrui senza averne il potere, l’interessato può

ratificare il contratto anche dopo la scadenza o il verificarsi del sinistro.

Il contraente è tenuto personalmente ad osservare gli obblighi derivanti dal contratto fino al

momento in cui l’assicuratore ha avuto notizia della ratifica o del rifiuto di questa.

Egli deve all’assicuratore i premi del periodo in corso nel momento in cui l’assicuratore ha avuto

notizia del rifiuto della ratifica.

18 Art. 1891 – Assicurazione per conto altrui o per conto di chi spetta

Se l’assicurazione è stipulata per conto altrui o per conto di chi spetta, il contraente deve

adempiere gli obblighi derivanti dal contratto, salvi quelli che per loro natura non possono essere

adempiuti che dall’assicurato. I diritti derivanti dal contratto spettano all’assicurato, e il

contraente, anche se in possesso della polizza, non può farli valere senza espresso consenso

dell’assicurato medesimo.

All’assicurato sono opponibili le eccezioni che si possono opporre al contraente in dipendenza del

contratto. Per il rimborso dei premi pagati all’assicuratore e delle spese del contratto, il

Contraente ha privilegio sulle somme dovute dall’assicuratore nello stesso grado dei crediti per

spese di conservazione.

19 Esempio dei tre tipi di assicurazione

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20 Art. 56 Regolamento ISVAP 5/2006 – Contratti in forma collettiva

21 Art. 1899 Durata dell’assicurazione

La assicurazione ha effetto dalle ore ventiquattro del giorno della conclusione del contratto alle

ore ventiquattro dell’ultimo giorno della durata stabilita nel contratto stesso. In caso di durata

poliennale, l’assicurato ha facoltà di recedere annualmente dal contratto senza oneri e con

preavviso di sessanta giorni.

Il contratto può essere tacitamente prorogato una o più volte, ma ciascuna proroga tacita non

può avere una durata superiore a due anni. Le norme del presente articolo non si applicano alle

assicurazioni sulla vita. Il secondo periodo del primo comma (corsivo) è stato introdotto dalla L.

40/2007 (c. d. Bersani 2).

Pertanto il contraente/assicurato può recedere dal contratto sottoscritto anche con una durata

poliennale inviando una comunicazione all’assicuratore entro 60 giorni dalla scadenza. La modifica

introdotta è di rilevante portata dato che, prima di questo intervento normativo, per i soli

contratti di durata superiore a dieci anni, decorso tale periodo, era possibile che le parti potessero

recedere con preavviso di almeno sei mesi. Diversamente il contratto doveva giungere alla sua

scadenza per poter liberare le parti dai rispettivi obblighi contrattuali. Tale nuova norma è

applicabile a tutti i contratti sottoscritti dopo l’entrata in vigore della legge citata e per i contratti

stipulati antecedentemente tale facoltà può essere esercitata a condizione che il contratto di

assicurazione sia stato in vita per almeno tre anni.

22 La durata poliennale

Con l’applicazione del Codice delle Assicurazioni private, che dispone all’art. 120 comma 3 che

l’intermediario “anche in base alle informazioni fornite al contraente, propone o consiglia un

prodotto adeguato alle sue esigenze” , attraverso tale agevolazione tariffaria si potrà trovare una

giustificazione, per il contraente, della durata poliennale. Altro possibile vantaggio, il premio

bloccato per l’intera durata contrattuale, che non risente di eventuali riforme tariffarie volte al

rialzo.

Diversamente non vi sarebbero particolari giustificazioni per motivare la durata poliennale che

trova la sua ragione primaria nel pagamento del preconto provvigionale all’intermediario

23 Trattamento dei rischi temporanei Tale concentrazione di rischio necessita quindi di una maggiorazione del premio che pertanto non

può essere calcolato esclusivamente come pro rata temporis del premio da corrispondere per

l’intera annualità (es. 1/12 del premio annuo per una durata di un mese). Una regola empirica

può essere che il premio venga calcolato come pro rata temporis maggiorato del 15% del premio

annuo (ovvero che il premio mensile si ottenga dividendo il premio annuale per 10 anziché per

12). Comunque sarebbe opportuno che la valutazione dei rischi temporanei, per una migliore

corrispondenza al rischio, si effettui per ogni singolo caso.

50

24 Art. 1901 Mancato pagamento del premio

Se il contraente non paga il premio o la prima rata di premio stabilita dal contratto,

l’assicurazione resta sospesa fino alle ore ventiquattro del giorno in cui il contraente paga quanto

è da lui dovuto.

Se alle scadenze convenute il contraente non paga i premi successivi, l’assicurazione resta

sospesa dalle ore ventiquattro del quindicesimo giorno dopo quello della scadenza.

Nelle ipotesi previste dai due commi precedenti il contratto è risoluto di diritto se l’assicuratore,

nel termine di sei mesi dal giorno in cui il premio o la rata sono scaduti, non agisce per la

riscossione; l’assicuratore ha diritto soltanto al pagamento del premio relativo al periodo di

assicurazione in corso e al rimborso delle spese. La presente norma non si applica alle

assicurazioni sulla vita.

25 Tasso equivalente

Il premio annuo che possiamo porre pari a 100 euro, equivale ad un premio semestrale frazionato

di 51,5 (103/2). Si ottiene quindi che 100 = 51,5+51,5*(1+i)-1/2 cioè 51,5 euro pagati subito ed

il valore attuale di 51,5 euro da corrispondere tra sei mesi, attualizzati ad oggi attraverso un

tasso composto. Tale tasso composto “i” risulta pari al 12,71% circa.

26 Esempio di indicizzazione

In un contesto di inflazione al 10% una polizza che preveda pagamento di 100 euro per una

copertura di invalidità permanente da 100.000 euro di somma assicurata, dovrà necessariamente

essere aggiornata al secondo anno di vita ed i valori reali, concordati tra le parti alla

sottoscrizione del contratto, saranno tali anche al secondo anno solo se i valori nominali di premio

e somma assicurata saranno elevati rispettivamente a 110 euro ed a 110.000. In assenza di

indicizzazione la prestazione “reale” dell’assicuratore sarebbe erosa in pochi anni dall’inflazione e

non potrebbe più assolvere al compito di protezione economica da una eventuale invalidità (in

dieci anni i valori nominali di 100 con inflazione al 10% diventano di circa 260: più di due volte e

mezzo!).

27 Clausole vessatorie

Il riferimento va all’art. 1469 bis cod. civ. ripreso dall’art. 33 comma 1 del D.Lgs 206/2005, c.d.

Codice del consumo, secondo il quale “Nel contratto concluso tra il consumatore ed il

professionista si considerano vessatorie le clausole che, malgrado la buona fede, determinano a

carico del consumatore un significativo squilibrio dei diritti e degli obblighi derivanti dal contratto”

L’art. 1 definisce “consumatore o utente: la persona fisica che agisce per scopi estranei all’attività

imprenditoriale o professionale eventualmente svolta” e “professionista: la persona fisica o

giuridica che agisce nell’esercizio della propria attività imprenditoriale o professionale, ovvero un

suo intermediario”.

28 Art. 1898 Aggravamento del rischio

Il contraente ha l’obbligo di dare immediato avviso all’assicuratore dei mutamenti che aggravano

il rischio in modo tale che, se il nuovo stato di cose fosse esistito e fosse stato conosciuto

dall’assicuratore al momento della conclusione del contratto, l’assicuratore non avrebbe

consentito l’assicurazione o l’avrebbe consentita per un premio più elevato.

L’assicuratore può recedere dal contratto, dandone comunicazione per iscritto all’assicurato entro

un mese dal giorno in cui ha ricevuto l’avviso o ha avuto in altro modo conoscenza

dell’aggravamento del rischio.

Il recesso dell’assicuratore ha effetto immediato se l’aggravamento è tale che l’assicuratore non

avrebbe consentito l’assicurazione; ha effetto dopo quindici giorni, se l’aggravamento del rischio è

51

tale che per l’assicurazione sarebbe stato richiesto un premio maggiore.

Spettano all’assicuratore i premi relativi al periodo di assicurazione in corso al momento in cui è

comunicata la dichiarazione di recesso. Se il sinistro si verifica prima che siano trascorsi i termini

per la comunicazione e per l’efficacia del recesso, l’assicuratore non risponde qualora

l’aggravamento del rischio sia tale che egli non avrebbe consentito la assicurazione se il nuovo

stato di cose fosse esistito al momento del contratto; altrimenti, la somma dovuta è ridotta,

tenuto conto del rapporto tra il premio stabilito nel contratto e quello che sarebbe stato fissato se

il maggiore rischio fosse esistito al tempo del contratto stesso.

29 Art. 1896 Cessazione del rischio durante l’assicurazione

Il contratto si scioglie se il rischio cessa di esistere dopo la conclusione del contratto stesso, ma

l’assicuratore ha diritto al pagamento dei premi finché la cessazione del rischio non gli sia

comunicata o non venga altrimenti a sua conoscenza. I premi relativi al periodo di assicurazione

in corso al momento della comunicazione o della conoscenza sono dovuti per intero.

Qualora gli effetti dell’assicurazione debbano avere inizio in un momento posteriore alla

conclusione del contratto e il rischio cessi nell’intervallo, l’assicuratore ha diritto al solo rimborso

delle spese.

30 Art. 1897 Diminuzione del rischio

Se il contraente comunica all’assicuratore mutamenti che producono una diminuzione del rischio

tale che, se fosse stata conosciuta al momento della conclusione del contratto, avrebbe portato

alla stipulazione di un premio minore, l’assicuratore, a decorrere dalla scadenza del premio o della

rata di premio successiva alla comunicazione suddetta, non può esigere che il minor premio, ma

ha facoltà di recedere dal contratto entro due mesi dal giorno in cui è stata fatta la

comunicazione. La dichiarazione di recesso dal contratto ha effetto dopo un mese.

31 Esempi di classificazione per classi delle professioni classe 1

Agente di cambio

Agronomo

Albergatore senza prestazioni manuali

….

classe 2

Calzolaio

Dirigente compreso accesso a cantieri, ponteggi, impalcature

Insegnante di ballo

….

classe 3

Elettricista senza uso di impalcature e ponteggi

Meccanico

Spazzacamino

….

classe 4

Facchino

Imprenditore edile che presta opera manuale

Vigile del fuoco

52

32 Tabella di corrispondenza tra attività dichiarata e attività svolta

33 Art. 1910 Assicurazione presso diversi assicuratori Se per il medesimo rischio sono contratte separatamente più assicurazioni presso diversi

assicuratori, l’assicurato deve dare avviso di tutte le assicurazioni a ciascun assicuratore.

Se l’assicurato omette dolosamente di dare l’avviso, gli assicuratori non sono tenuti a pagare

l’indennità.

Nel caso di sinistro, l’assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori a norma dell’articolo

1913, indicando a ciascuno il nome degli altri. L’assicurato può chiedere a ciascun assicuratore

l’indennità dovuta secondo il rispettivo contratto, purché le somme complessivamente riscosse

non superino l’ammontare del danno. L’assicuratore che ha pagato ha diritto di regresso contro gli

altri per la ripartizione proporzionale in ragione delle indennità dovute secondo i rispettivi

contratti. Se un assicuratore è insolvente, la sua quota viene ripartita fra gli altri assicuratori.

34 “Clausole abusive” – Assicurazione contro gli infortuni contratta dal datore di lavoro in favore dei dipendenti – Clausola che prevede una perizia contrattuale –

Art. 1469 bis c.c. – Nozione di consumatore – Beneficiario della polizza – Mancata inclusione – Questione di costituzionalità

Non è manifestamente infondata la questione di legittimità costituzionale dell’art. 1469-bis c.c.,

per violazione dell’art. 3 Cost., nella parte in cui non include nella nozione di consumatore anche

il beneficiario non contraente della polizza cumulativa infortuni stipulata dal datore di lavoro, in

riferimento alla clausola che istituisca una perizia contrattuale per la valutazione e la liquidazione

dei danni.

Tribunale di Napoli, 22 luglio 2002 - Rel. Pastrore Alinnate - Pompeo c. Assitalia S.p.A.; in

“Responsabilità Civile e Previdenza”, n. 2, marzo-aprile 2003

35 Schema della definizione di infortunio

53

36 Art. 1900 Sinistri cagionati con dolo o con colpa grave dell’assicurato

L’assicuratore non è obbligato per i sinistri cagionati da dolo o da colpa grave del contraente,

dell’assicurato o del beneficiario, salvo patto contrario per i casi di colpa grave.

L’assicuratore è obbligato per il sinistro cagionato da dolo o da colpa grave delle persone del fatto

delle quali l’assicurato deve rispondere.

Egli è obbligato altresì, nonostante patto contrario, per i sinistri conseguenti ad atti del

contraente, dell’assicurato o del beneficiario, compiuti per dovere di solidarietà umana o nella

tutela degli interessi comuni all’assicuratore.

37 Un caso non indennizzato Qualche anno fa era comparsa sulle cronache italiane la tragica vicenda di una persona che, per

riscuotere un indennizzo per invalidità permanente e con l’aiuto di un parente, si era fatta

volontariamente amputare un arto. Purtroppo con esiti doppiamente negativi non tanto perché il

sinistro non fu indennizzato, ma soprattutto in quanto le gravi lesioni procuratesi andarono ben

oltre alle previsioni perché l’evento, che assicurativamente parlando non possiamo definire

infortunio in quanto mancante la causa fortuita, ne determinò la morte.

38 E se non vi fosse la causa violenta? Qualora non vi fosse concentrazione temporale, si dovrebbe indagare su tutte le circostanze

passate che hanno determinato la lesione, verificarne le singole conseguenze ed eventuali

correlazioni o aggravamenti congiunti: si tratterebbe di un’operazione abbastanza improba e

dotata di troppi elementi di giudizio soggettivo, che ciononostante non mancano nella definizione

dell’indennizzo assicurativamente previsto dalla polizza infortuni, come avremo occasione di

verificare nei prossimi paragrafi.

Pensiamo ad esempio ad un atleta di salto triplo, i cui tendini ed articolazioni del piede sono

soggetti a numerose e continue sollecitazioni dal terreno ad ogni passo del salto. Il lungo

affaticamento e le conseguenti infiammazioni non possono essere considerate infortunio e, anche

qualora si determinasse una rottura, sarebbero indennizzabili le sole conseguenze di quanto

lesionato con l’ultimo atto, non anche quelle derivanti dalle lesioni preesistenti. Il che di per sé

costituisce già sufficiente elemento per rendere controversa l’indennizzabilità dell’evento. Cioè,

l’evento sarebbe indennizzabile se la causa è violenta, ovvero avrebbe prodotto i suoi effetti

anche su una persona sana. Si può pensare all’indennizzabilità di una rottura dei legamenti

dell’atleta dovuta ad un incidente stradale, ma non è facilmente ipotizzabile che, per un atleta,

una lesione si sia procurata esclusivamente e completamente nell’atto del salto durante una gara.

Tale atto può essere considerato come “la goccia che ha fatto traboccare il vaso”.

39 Esempi di infortuni Sono pertanto infortunio l’infezione che consegue ad una ferita occorsa con un ferro arrugginito, o

ancora lo shock anafilattico o lo svilupparsi di una patologia conseguentemente alla puntura di un

insetto. In tutti questi casi l’origine delle lesioni è un’alterazione dell’organismo, ma la causa oltre

che fortuita e violenta è anche esterna: un fattore infettivo o allergico introdottosi nell’organismo

o il repentino differenziale di pressione esterna che provoca l’espansione dell’azoto accumulatosi

nel sangue e non ancora smaltito. Certo vi possono essere concause rappresentate dalla

particolare predisposizione del soggetto (come nel caso dell’allergia) o dalla circostanza (azoto

accumulato nel sangue), ma senza l’evento scatenante esterno non si avrebbe la produzione di

alcuna conseguenza lesiva.

54

40 Esempi che non sono infortuni Pensiamo ad una persona che senza sufficiente allenamento si cimenti in una prova di corsa sotto

la canicola di una giornata estiva “caldo-umida”, giornata che di per sé viene comunemente

definita “soffocante”, e per questo soffra di un malore che provoca l’arresto cardiaco per alcuni

secondi. La causa è sicuramente data da una risposta dell’organismo ad una condizione esterna,

ma è privo il requisito della “violenza” inteso quale effetto concentrato in un istante temporale.

Esempio opposto, ma con identiche conseguenze, potremmo fare immaginando una persona che

intraprenda una scalata in montagna senza l’adeguato abbigliamento e l’indispensabile

preparazione fisica (magari essendo anche affetto da ipertensione) e che per l’altitudine e la

bassa temperatura esterna possa esser colpito da un malore, tanto quanto il corridore

dell’esempio precedente.

41 Art. 2 comma 1 del DPR 1124/65 Capo II

OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE

Art. 2

L’assicurazione comprende tutti i casi di infortunio avvenuti per causa violenta in occasione di

lavoro, da cui sia derivata la morte o un’inabilità permanente al lavoro,

assoluta o parziale, ovvero un’inabilità temporanea assoluta che importi l’astensione

dal lavoro per più

di tre giorni.

42 Perché non sono assicurabili le lesioni psichiche? Per due motivi. Il primo è che tali turbamenti solo in misura indiretta possono incidere nella sfera

patrimoniale dell’assicurato, la quale, in ultima analisi e come meglio esamineremo trattando

delle conseguenze assicurabili, è la ragione prima della tutela assicurativa affidata ad una polizza

infortuni.

Il secondo è invece strettamente connesso con l’altro requisito delle lesioni, ovvero quello della

loro “obiettiva constatabilità”. Lesioni di natura “non fisica”, come potrebbero essere prima di

tutto individuate e poi successivamente valutate e quantificate con criteri oggettivi e certi?

Quali conseguenze assicurabili sarebbero da considerare per una persona che, non sapendo

nuotare, accidentalmente scivoli in mare e, a seguito di tale evento questa sviluppi un’avversione

a tutti i mezzi di trasporto marittimi (navi, aliscafi, ecc.)? O ancora, come quantificare lo spavento

generato dal provare una situazione di scampato pericolo? Svariate potrebbero essere le

conseguenze nei singoli casi possibili, tali da rendere l’assicurazione poco oggettiva,

regolamentabile e disciplinabile e pertanto indeterminabile nella definizione dei rischi e delle

garanzie poste sotto tutela.

43 Un caso “soggettivamente” constatabile L’obiettiva constatabilità talvolta nemmeno la scienza medica riesce a fornirla. È questo il caso

tipico del così detto “colpo di frusta”, frequente conseguenza degli infortuni stradali determinati

da tamponamento, che può determinare indolenzimento ed una ridotta mobilità della nuca, quale

conseguenza di traumi distorsivi, più o meno gravi, al rachide cervicale. Ciò può avvenire anche in

assenza di specifiche lesioni, ed in tale caso radiografie e accertamenti ecografici non possono

venire in aiuto a dissipare l’incertezza che vela l’accertabilità oggettiva della presenza di una

lesione fisica. Questa rimane quindi confidata nella dichiarazione dello stesso infortunato, con

evidenti dubbi di indennizzabilità in quanto l’evento, non avendo determinato una lesione fisica

“obiettivamente constatabile”, non può essere definito, nello stretto senso della definizione, un

“infortunio”.

55

44 Art. 189 4 Assicurazione in nome o per conto di terzi Nelle assicurazioni in nome o per conto di terzi, se questi hanno conoscenza dell’inesattezza delle

dichiarazioni o delle reticenze relative al rischio, si applicano a favore dell’assicuratore le

disposizioni degli articoli 1892 e 1893.

45 Esempio di attività professionale e non secondo la seconda definizione Secondo questa seconda definizione è attività professionale rifare l’impianto elettrico di casa

propria non facendo di lavoro l’elettricista e non cambiare una lampadina; coltivare ulivi nel

proprio terreno per produrne olio e non fare l’orto per produrre alcune verdure; sostituire la

cinghia di trasmissione del proprio veicolo e non rabboccarne l’olio motore. Viceversa la prima

definizione proposta non pone distinzione tra le sopra menzionate attività.

46 Art. 166 D.Lgs 209/2005 – Codice delle assicurazioni

47 Attività extraprofessionali Alcune attività riportate come extraprofessionali in polizza:

avvenimenti della “vita comune e di relazione” oppure “vita sociale”;

“disbrigo delle occupazioni familiari e domestiche”, accadimenti della “vita privata” o

ancora “attività attinenti alla conduzione della casa, compresi i lavori di ordinaria

manutenzione e riparazione, di giardinaggio, di orticultura”;

“passatempi, pratica di hobby”, attività “sportive”, attività “ricreativa, nel tempo libero e

nelle vacanze”;

“locomozione, uso e guida di mezzi di trasporto”, “pedone”, “passeggero di mezzi pubblici

e privati”.

48 Eccezione per rischi solo tempo libero per “lavoratori autonomi” Unica possibile deroga al principio solo esposto, le polizze infortuni che assicurino l’intero nucleo

familiare (o comunque una collettività), globalmente considerato, polizze che possono prevedere

una somma assicurata, per il singolo assicurato, ottenuta suddividendo quella indicata in polizza

per il numero dei componenti il nucleo familiare stesso. In questo caso la forma assicurativa

prevista considera gli infortuni subiti in occasione del “tempo libero” e tale forma viene applicata

anche se uno, o più degli assicurati, risulti essere libero professionista. Sarà quindi necessario, in

caso di sinistro, definire con precisione l’evento, al fine di escludere che sia occorso nello

svolgimento di un’attività professionale. Il maggior rischio in caso di indeterminazione dell’evento

(l’onere di provare che l’evento sia escluso in quanto avvenuto in occasione di attività

“professionale” è a carico dell’assicuratore), viene compensato dalla mutualità che si viene a

creare per effetto di assicurare un nucleo di persone e non un singolo soggetto.

56

49 Art. 12 D.Lgs 38/2000 Salvo il caso di interruzione o deviazione del tutto indipendenti dal lavoro o, comunque, non

necessitate, l’assicurazione comprende gli infortuni occorsi alle persone assicurate durante il

normale percorso di andata e ritorno dal luogo di abitazione (n.d.r. sono esclusi dalla tutela gli

infortuni occorsi entro l’abitazione, comprensiva delle pertinenze e delle parti condominiali) a

quello di lavoro, durante il normale percorso che collega due luoghi di lavoro se il lavoratore ha

più rapporti di lavoro e, qualora non sia presente un servizio di mensa aziendale, durante il

normale percorso di andata e ritorno dal luogo di lavoro a quello di consumazione abituale dei

pasti. L’interruzione e la deviazione si intendono necessitate quando sono dovute a cause di forza

maggiore (un guasto meccanico), ad esigenze essenziali ed improrogabili (n.d.r. il

soddisfacimento di esigenze fisiologiche) o all’adempimento di obblighi penalmente rilevanti

(n.d.r. quali prestare soccorso a vittime di incidente stradale). L’assicurazione opera anche nel

caso di utilizzo del mezzo di trasporto privato, purché necessitato (n.d.r. ad esempio in caso di

inesistenza di mezzi pubblici che colleghino l’abitazione del lavoratore al luogo di lavoro;

incongruenza degli orari dei servizi pubblici con quelli lavorativi; breve tragitto tale da potersi

percorrere a piedi). Restano, in questo caso, esclusi gli infortuni direttamente cagionati dall’abuso

di alcolici e di psicofarmaci o dall’uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni;

l’assicurazione, inoltre, non opera nei confronti del conducente sprovvisto della prescritta

abilitazione di guida.

50 Indennizzabilità e nozione dell’infortunio in itinere L’infortunio subito dal lavoratore nel percorrere con mezzo proprio la distanza fra la sua

abitazione ed il luogo di lavoro è indennizzabile ai sensi dell’art. 2, Dpr n. 1124/1965, in presenza

delle seguenti condizioni:

sussistenza di un nesso eziologico tra il percorso seguito e l’evento;

sussistenza di un nesso almeno occasionale fra l’itinerario seguito e l’attività lavorativa,

necessità di utilizzo del mezzo di trasporto privato.

Tribunale di Milano 22 dicembre 2003; in “Guida al lavoro” , n. 20, maggio 2004

51 Trattamento assicurativo ernie addominali Le polizze, qualora comprendano tale caso, limitano l’operatività della garanzia alla sola invalidità,

permanente o temporanea. Per tale evento sono comunemente previsti nelle polizze sia limiti

massimi di indennizzo, in termini di percentuale di invalidità permanente (generalmente non oltre

il 10%) e inabilità temporanea (generalmente non oltre 30 giorni di indennizzo), che un periodo di

carenza (180 giorni). In particolare quest’ultima previsione di polizza, vale quale ammissione che

l’evento, benché determinato da infortunio, trovi alcune concause in una malattia, che proprio la

carenza vuole escludere qualora sia già in atto al momento della sottoscrizione del contratto

(della carenza parleremo più approfonditamente nella sezione dedicata all’assicurazione privata

malattia).

52 Art. 1912 Terremoto, guerra, insurrezione, tumulti popolari Salvo patto contrario, l’assicuratore non è obbligato per i danni determinati da movimenti tellurici,

da guerra, da insurrezione o da tumulti popolari.

53 Le differenze tra art. 1900 c.c. e clausola di polizza Da notare che il codice cita la sola voce “tumulti”, mentre le polizze comunemente estendono il

riferimento anche a “scioperi, sommosse ed aggressioni”, eventi non citati dal codice civile e che

quindi, in assenza di tale esclusione, sarebbero compresi in garanzia. Il codice, inoltre, fa

riferimento a “danni determinati da”, mentre in polizza l’esclusione dell’evento dannoso è

57

opponibile all’assicurato solo se l’assicurato vi ha preso parte attiva, costituendo quindi

un’esclusione limitata rispetto alla previsione codicistica. Comunque, qualunque sia la fonte

dell’esclusione, contrattuale o codicistica, spetta all’assicuratore la prova, non sempre agevole, di

dimostrare che l’assicurato ne era parte attiva e/o volontaria, secondo quanto disciplinato,

sempre dal codice civile, dall’art. 2697 in merito all’onere della prova. Infatti all’assicurato spetta

“provare i fatti che ne costituiscono il fondamento”, ovvero provare che la lesione,

obiettivamente constatabile, sia dovuta ad una causa fortuita, violenta ed esterna ed abbia

provocato le conseguenze assicurate in polizza (invalidità permanente o temporanea, ricovero,

ecc.), mentre all’assicuratore spetterà eccepire “l’inefficacia di tali fatti… omissis ...deve provare i

fatti su cui l’eccezione si fonda” ovvero rinvenire che l’infortunio è stato originato e dovuto

all’attivo comportamento o attiva partecipazione dell’assicurato agli atti in oggetto.

54 Beneficiario Persona, designata dal contraente, a favore della quale è prevista l’erogazione della prestazione

garantita in polizza.

55 Art. 1923 Diritti dei creditori e degli eredi Le somme dovute dall’assicuratore al contraente o al beneficiario non possono essere sottoposte

ad azione esecutiva o cautelare.

Sono salve, rispetto ai premi pagati, le disposizioni relative alla revocazione degli atti compiuti in

pregiudizio dei creditori e quelle relative alla collazione, all’imputazione e alla riduzione delle

donazioni.

56 Art. 60 Altri casi di dichiarazione di morte presunta Oltre che nel caso indicato nell’articolo 58, può essere dichiarata la morte presunta nei casi

seguenti:

quando alcuno è scomparso in operazioni belliche alle quali ha preso parte, sia nei corpi

armati, sia al seguito di essi, o alle quali si è comunque trovato presente, senza che si

abbiano più notizie di lui, e sono trascorsi due anni dall’entrata in vigore del trattato di

pace o, in mancanza di questo, tre anni dalla fine dell’anno in cui sono cessate le ostilità;

quando alcuno è stato fatto prigioniero dal nemico, o da questo internato o comunque

trasportato in paese straniero, e sono trascorsi due anni dall’entrata in vigore del trattato

di pace o, in mancanza di questo, tre anni dalla fine dell’anno in cui sono cessate le

ostilità, senza che si siano avute notizie di lui dopo l’entrata in vigore del trattato di pace

ovvero dopo la cessazione delle ostilità;

quando alcuno è scomparso per un infortunio e non si hanno più notizie di lui, dopo due

anni dal giorno dell’infortunio o, se il giorno non è conosciuto, dopo due anni dalla fine del

mese, o se neppure il mese è conosciuto, dalla fine dell’anno in cui l’infortunio è avvenuto.

57 Art. 62 Condizioni e forme della dichiarazione di morte presunta La dichiarazione di morte presunta nei casi indicati dall’articolo 60 può essere domandata quando

non si è potuto procedere agli accertamenti richiesti dalla legge per la compilazione dell’atto di

morte.

Questa dichiarazione è pronunziata con sentenza del tribunale su istanza del pubblico ministero o

di alcuna delle persone indicate nei capoversi dell’articolo 50.

58

58 Art. 2697 Onere della prova Chi vuol far valere un diritto in giudizio deve provare i fatti che ne costituiscono il fondamento.

Chi eccepisce l’inefficacia di tali fatti ovvero eccepisce che il diritto si è modificato o estinto deve

provare i fatti su cui l’eccezione si fonda.

59 Liquidazione garanzia morte dopo IP La ratio di tale previsione consiste nella presenza, all’interno dell’asse ereditario del defunto, del

capitale liquidato in precedenza per il caso di invalidità permanente. In assenza di tale previsione

contrattuale, potrebbe aversi che l’assicuratore sia tenuto ad un doppio indennizzo, ma tale

circostanza sarebbe contraria all’ipotesi, che viene posta alla base del calcolo tariffario, che i casi

di morte ed invalidità permanente sono alternativi l’uno all’altro (il verificarsi di un evento esclude

l’indennizzabilità dell’altro), e non concorrenti (come potrebbero essere gli indennizzi per inabilità

temporanea e invalidità permanente). Ciò fornisce una risposta a chi sostenesse che il contraente,

avendo pagato il premio per entrambe le garanzie, avrebbe pertanto diritto ad entrambe le

prestazioni. Inoltre, ritornando sul concetto di pregiudizio economico protetto dall’assicurazione,

sia la garanzia morte che invalidità permanente, si pongono entrambe l’obiettivo del reintegro

della “definitiva” perdita di capacità di reddito dell’assicurato, da cui ne discende, ancora una

volta, la non fattibilità di cumulo delle prestazioni.

60 Le conseguenze della valutazione generica dell’invalidità Si rifletta sulle diverse conseguenze di un infortunio ai tendini della mano sinistra, che ne riduce

la mobilità e capacità di “pinza” (atto di opposizione del pollice che ci consente di prendere gli

oggetti) per un professore universitario di matematica, destro, e per un tennista ... mancino! Le

tradizionali condizioni di polizza, salvo prendere atto del mancinismo, non evidenziano alcuna

differenza nelle modalità di valutazione dell’invalidità.

61 Art. 2952 - Prescrizione in materia di assicurazione Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze.

Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in un anno e quelli derivanti

dal contratto di riassicurazione in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si

fonda.

Nell’assicurazione della responsabilità civile, il termine decorre dal giorno in cui il terzo ha

richiesto il risarcimento all’assicurato o ha promosso contro di questo l’azione.

La comunicazione all’assicuratore della richiesta del terzo danneggiato o dell’azione da questo

proposta sospende il corso della prescrizione finché il credito del danneggiato non sia divenuto

liquido ed esigibile oppure il diritto del terzo danneggiato non sia prescritto.

La disposizione del comma precedente si applica all’azione del riassicurato verso il riassicuratore

per il pagamento dell’indennità.

62 Assicurazione contro gli infortuni – decorrenza della prescrizione annuale In tema di assicurazione privata contro gli infortuni, la fattispecie costitutiva del diritto

all’indennizzo si perfeziona solo nel momento in cui l’evento lesivo o morboso si traduca o si

evidenzi in uno dei fatti coperti dalla garanzia assicurativa, con la conseguenza che, da questo

momento, decorre la prescrizione annuale ai sensi dell’art. 2952 cod. civ. (Nell’affermare il

principio di diritto che precede, la S.C. ha cassato la sentenza d’appello rilevando che il giudice di

merito applicando correttamente il suddetto principio, non aveva in concreto, accertato l’epoca di

verificazione del fatto de quo, atteso che, in tema di assicurazione privata dell’invalidità

temporanea, e salva diversa pattuizione, deve intendersi come «fatto coperto dall’assicurazione»

ciascun giorno d’invalidità, sicché è dalla scadenza di questo che decorre il termine iniziale di

59

prescrizione).

Cass. sez. III, 22 febbraio 2002, n. 2587 - Pres. Giuliano A - Rel. Durante B - P.M.

Russo R (diff.) - La Fiduciaria s.p.a. c. Broletti; in “GIUS” , n. 10, 31 maggio 2002.

63 Minorazione, menomazione, perdita anatomica e funzionale Ad esempio, in caso di amputazione dell’avambraccio destro si avrà una perdita anatomica che

determina anche una menomazione funzionale, mentre in caso di lesione ai tendini si avrà una

lesione funzionale che potrà comportare una menomazione o una minorazione qualora permanga

un livello di mobilità dell’arto e/o della mano. La perdita del bulbo oculare è una perdita

anatomica che comporta la menomazione funzionale; la cecità completa, per distacco totale della

retina, è una perdita funzionale che altrettanto comporta la menomazione; mentre una ipovisione

(riduzione della capacità visiva) è una perdita funzionale che comporta una minorazione.

64 Tabelle per la valutazione delle lesioni Le tabelle utilizzate comunemente sul mercato assicurativo italiano per la valutazione delle lesioni

sono due:

la tabella ANIA: inserita nella polizza di riferimento infortuni elaborata dall’ANIA;

la tabella INAIL: inserita nell’allegato 1 al Dpr 1124/65 “Testo unico delle disposizioni per

l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali”,

istitutiva dell’INAIL. Tale tabella, in quasi tutti i testi di mercato, viene considerata nelle

variazioni intervenute fino all’entrata in vigore del D.Lgs 38/2000.

Entrambe le tabelle propongono, come indicato nella definizione di invalidità permanente, la

valutazione “generica” delle lesioni, ovvero della capacità alla svolgimento di un qualsiasi lavoro.

Questo concetto esprime un’astrazione, ovvero che una determinata lesione comporti una

riduzione percentuale della capacità a svolgere tutti i possibili lavori, considerando una

ponderazione tra più elevate invalidità che comporterà per alcuni lavori e basse o nulle per altri.

Ne deriva che, rispetto allo specifico lavoro svolto dall’assicurato/infortunato, tale percentuale

sarà, nella maggior parte dei casi, sovra o sotto stimante quella effettiva. Che entrambe le tabelle

tendano ad oggettivare, all’interno di un contratto, un’astrazione, e quindi siano comunque

basate su ipotesi e valutazioni soggettive, è dimostrato dal fatto che la medesima lesione viene

diversamente valutata. Ad esempio la perdita di un occhio è valutata il 35% dell’invalidità totale

nella tabella INAIL, mentre solo il 25% in quella ANIA.

65 Concausa di invalidità Proviamo a pensare ad un soggetto monocolo (vedente con un occhio solo). Qualora subisca un

ulteriore infortunio all’occhio sano, sarà accertata un’ulteriore invalidità pari al 25% (secondo

tabella ANIA), ma l’effetto sarà della perdita di entrambi gli occhi, lesione che, se determinata da

un unico infortunio, comporterebbe una invalidità accertata, indipendentemente dalla tabella

adottata, del 100%. Di tale maggior aggravio non se ne tiene conto nell’accertamento

dell’invalidità a termini della polizza infortuni.

60

66 IP accertata pari a IP liquidata

67 Assicurazione infortuni - Rischio assicurato (oggetto del contratto) - Clausole limitative della responsabilità e clausole che delimitano l’oggetto del contratto Nel contratto di assicurazione, sono da considerare clausole limitative della responsabilità, per gli

effetti dell’art. 1341 cod. civ., quelle clausole che limitano le conseguenze della colpa o

dell’inadempimento o che escludono il rischio garantito. Attengono diversamente all’oggetto del

contratto quelle clausole che riguardano il contenuto e i limiti della garanzia assicurativa e,

dunque, specificano il rischio garantito (principio affermato in tema di contratto di assicurazione

infortuni, in un caso in cui i giudici di merito avevano ritenuto delimitativa dell’oggetto del

contratto e non della responsabilità la clausola che faceva riferimento ad un diverso massimale

per la liquidazione dell’infortunio in quei casi in cui il grado d’invalidità fosse inferiore al 5%).

Cass. sez. III, 4 febbraio 2002, n. 1430 - Pres. Giuliano A - Rel. Manzo G - P.M. Russo R (conf.) -

Traverso c. RAS Riunione Adriatica di Sicurtà; in “GIUS” , n. 9,15 maggio 2002

61

68 Confronto tra tre forme di liquidazione

69 Confronto tra altre tre forme di liquidazione

62

70 Perdita specifica e non generica La valutazione potrà quindi tenere conto delle diverse implicazioni che una frattura ad un braccio,

rispetto ad una lesione al menisco o ancora un’amputazione di una falange della mano, possono

comportare sulla capacità lavorativa dell’avvocato quale avvocato, del rappresentante quale

rappresentante, del manovale edile quale manovale edile e, ancor di più, non solo di un avvocato,

rappresentante o manovale qualsiasi, ma proprio del soggetto stesso assicurato. Una distorsione

del rachide cervicale (c.d. colpo di frusta) comporterà un maggior numero di giorni di inabilità

temporanea per un imbianchino piuttosto che per un commercialista.

71 Somma assicurabile Spesso le tariffe della polizze prevedono sia per la garanzia di Inabilità temporanea che per le

garanzie Diaria da ricovero e/o convalescenza, che la somma massima assicurabile non sia

superiore ad una frazione dell’addizione delle due somme assicurate per Morte ed Invalidità

Permanente (es. 1/5000), in assenza delle quali non è in genere consentita la sottoscrizione di

questa garanzia.

Ad esempio se il rapporto è 1/5.000 e la garanzia Morte è prestata per 100.000 euro ed IP per

150.000 euro, per la garanzia IT non sarà concedibile una somma giornaliera superiore a 70 euro

(100.000 + 110.000 = 250.000 / 5.000 = 50 euro).

72 Finalità assicurativa di indennità da ricovero o gessatura In taluni casi vengono considerate quali garanzie alternative alla garanzia di inabilità temporanea,

in altri, meno frequenti, si tratta di garanzie complementari a quest’ultima. In questo secondo

caso, ad esempio, in occasione di infortunio che comporti applicazione di apparecchio gessato,

l’assicurato che abbia sottoscritto sia la garanzia di inabilità temporanea che quella di gessatura,

riceverà entrambe le diarie previste.

Altra particolarità è riscontrabile sempre con riferimento all’indennità da gessatura.

Qualora prevalga la finalità di ristoro per recupero di mancato reddito, più che quella per

compensazione dei maggiori costi determinati dalla cura, si riserverà la sottoscrizione

esclusivamente a lavoratori autonomi e titolari di impresa. Ovviamente il premio della garanzia

per il caso di gessatura, ma anche ricovero e convalescenza, costituendo un “di cui” dell’inabilità

temporanea, è inferiore a quest’ultimo e quindi ne costituisce una valida garanzia “surrogata” ad

un costo inferiore. Diversamente, prevalendo una finalità di copertura forfetaria dei maggiori costi

insorti a causa dell’infortunio, risulta essere una garanzia sottoscrivibile anche da lavoratori

dipendenti, che non riscontrano, per effetto dell’infortunio, riduzione temporanea della capacità di

reddito. Analoghe considerazioni sono valide per la garanzia di indennità da ricovero, e

conseguente periodo di convalescenza, relativamente alla quale è comune il prevalere della

finalità di copertura forfetaria dei costi di cura e pertanto concedibile indipendentemente dal tipo

di professione.

73 Ricovero Degenza in istituto di cura comportante pernottamento per l’erogazione di prestazioni sanitarie,

documentata da cartella clinica. Si distingue dal day hospital in quanto quest’ultimo è qualificabile

quale ricovero senza pernottamento o ricovero con prestazioni sanitarie in regime diurno.

74 Gessatura Il mezzo di contenimento, immobilizzante e non amovibile, prescritto da personale medico. Sono

compresi anche i fissatori esterni e le osteosintesi, ma viene anche estesa la definizione a

bendaggi elastici solo in caso di riduzione o trattamento di una frattura radiologicamente

accertata. La frattura alle costole o i traumi distorsivi al rachide cervicale (il colpo di frustra)

63

possono essere compresi con una limitazione in giorni.

Alternativamente, più che la definizione di apparecchio gessato viene evidenziata in polizza la

definizione di “frattura” come evento scatenante la garanzie e viene meno evidenziato il metodo

di trattamento che, con l’evoluzione della pratica medica, non si limita più all’applicazione del

“gesso”, ma prevede ormai diverse e articolate modalità di trattamento.

75 Alcune garanzie minori Perdita anno scolastico: che prevede il rimborso delle spese per corsi di recupero, in

genere per studenti fino alle scuole medie superiori, in caso di infortunio che abbia

comportato l’assenza dalle lezioni determinando così la perdita dell’anno scolastico;

Spese di trasporto: consistente nel rimborso delle spese di trasporto dal luogo

dell’infortunio a quello di cura;

spese per assistenza familiare: consistente nel rimborso delle spese sostenute dalla

famiglia per l’assistenza di una colf o di una baby sitter, per il disbrigo delle “occupazioni

domestiche” in caso di ricovero o gessatura dell’assicurato;

danni estetici e/o cure dentarie: prevedono il rimborso delle spese sostenute per

chirurgia ricostruttiva o estetica e/o per cure dentarie, rese necessarie dall’infortunio

garantito in polizza;

rientro/trasporto della salma: qualora l’infortunio comporti la morte dell’assicurato,

sono rimborsabili le spese sostenute per il trasporto della salma o il rientro dall’estero al

domicilio/residenza dell’assicurato, fino al riconoscimento delle spese funerarie.

76 Stato di ebbrezza Disposizione del D.L. nr. 151 del 27.06.2003 che per ultimo, in ordine cronologico, ha modificato

l’art. 186 del Codice della Strada (D.Lgs. nr. 285 del 30.04.1992) fissando in 0,5 grammi per litro

(g/l) il limite oltre il quale un soggetto è considerato in “stato di ebbrezza”.

77 Art 688 cod. pen. – reato di ubriachezza Chiunque, in un luogo pubblico o aperto al pubblico, è colto in stato di manifesta ubriachezza è

punito con la sanzione amministrativa pecuniaria da cinquantuno euro a trecentonove euro.

La pena è dell’arresto da tre a sei mesi se il fatto è commesso da chi ha già riportato una

condanna per delitto non colposo contro la vita o la incolumità individuale. La pena è aumentata

se la ubriachezza è abituale.

78 Differenza tra “in stato di …” e “in conseguenza di …” Ora si rifletta sulla differenza delle due espressioni (in conseguenza di … e in stato di / sotto

l’effetto di …) in due diverse situazioni che interessino una persona che versi in stato di ebbrezza.

La prima quando sia alla guida di un veicolo ed esca di strada (evento determinato proprio in

conseguenza dello stato di ebbrezza, ma che potrebbe anche essere determinato esclusivamente

da una improvvisa chiazza d’olio posta sulla carreggiata); la seconda quando, fermo ad un

semaforo, viene tamponato con violenza da un altro veicolo (evento sicuramente non determinato

dallo stato di ebbrezza benché l’assicurato si trovasse in tale stato). Questo secondo caso si

troverebbe ad essere escluso quando si adotti l’espressione che prevede siano esclusi gli infortuni

subiti “in stato di …” o “sotto l’influenza di …”, non nel caso in cui l’espressione preveda il nesso di

causalità dell’evento con lo stato di ebbrezza/ubriachezza.

64

79 Perché un limite di età Tre sono fondamentalmente le ragioni di questa delimitazione:

il progressivo peggioramento delle condizioni di salute connesso con l’età avanzata

comporta una minore capacità di reazione, prontezza di riflessi, equilibrio, sicuramente

necessari in condizioni di pericolo;

fattori “interni”, rappresentati dalle patologie eventualmente sofferte, conducono sia ad un

insieme di concause che potrebbero essere ben più incidenti sulle conseguenze rispetto a

quella direttamente correlata all’infortunio (si pensi ad una persona affetta da una grave

forma di osteoporosi), oltre che a compromettere o prolungare i tempi di recupero e le

conseguenze residue (invalidità o inabilità);

il ristoro economico offerto dalle prestazioni in caso di “morte” o “invalidità permanente”,

non possiede una piena giustificazione per una persona anziana, in quanto non essendo

più attiva sotto l’aspetto lavorativo morte o invalidità da infortunio non determinano

alcuna perdita relativamente al reddito, non essendo questo ormai più derivato da lavoro.

80 Art. 46 Reg. ISVAP pubblica consultazione nr. 16/2007

81 Art. 1913 Avviso all’assicuratore in caso di sinistro L’assicurato deve dare avviso del sinistro all’assicuratore o all’agente autorizzato a concludere il

contratto, entro tre giorni da quello in cui il sinistro si è verificato o l’assicurato ne ha avuto

conoscenza. Non è necessario l’avviso, se l’assicuratore o l’agente autorizzato alla conclusione del

contratto interviene entro il detto termine alle operazioni di salvataggio o di constatazione del

sinistro.

Nelle assicurazioni contro la mortalità del bestiame l’avviso, salvo patto contrario, deve essere

dato entro ventiquattro ore.

82 Indagini sanitarie da parte dell’assicuratore È necessario, quindi, che l’assicurato liberi dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato

e/o curato ed acconsenta al trattamento dei dati personali ed in particolare, trattandosi di salute,

anche di quelli “sensibili”, a norma del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, (“Legge sulla privacy”). Si

tratta di un articolo molto oneroso a carico dell’assicurato in quanto non viene specificata quale

documentazione e quale informazione è necessaria, determinando un significativo squilibrio negli

65

obblighi a carico dello stesso, che rimane soggetto alla libertà di indagine, anche prolungata,

dell’assicuratore, oltre che non prevedere, generalmente, un termine sia per gli accertamenti che

per la definizione del sinistro.

83 Nesso causale Ad esempio, se una persona cade a terra e si lesiona il menisco, è presente un legame diretto tra

la caduta e la lesione. Se poi per effetto della lesione si rileva una invalidità, esiste anche un

legame diretto tra la lesione e la conseguente invalidità. Se però mentre è ricoverato in ospedale

per essere operato, scoppia un incendio e riporta gravi ustioni, questo secondo evento risulta

essere privo del nesso causale ed è da considerare un altro evento distinto dal primo (escluso

dalla copertura assicurativa, ad esempio se nel frattempo questa è scaduta). Si ha quindi una

causalità indiretta quando altre cause si interpongono ovvero si sostituiscono a quella considerata

nel determinare gli effetti (una persona si infortuna sul lavoro, apparentemente senza

conseguenze, ma si reca in ospedale comunque per accertamenti e nel tragitto verso l’ospedale

ha un incidente stradale e muore; la morte non ha come causa il primo infortunio).

84 Concause Nell’esempio precedente il soggetto poteva essere caduto, non tanto per aver inciampato in un

ostacolo, ma per effetto della difficoltà di equilibrio indotta dallo stato di ebbrezza ed il menisco

poteva essere già lesionato per la frequente e intensa pratica di attività sportive.

85 Concausa sopravvenuta Ad esempio quando una puntura di insetto sviluppi un’infezione, o in caso di una ferita o ancora

quando l’intervento chirurgico reso necessario dall’infortunio, non correttamente eseguito, aggravi

le condizioni del soggetto.

86 Concausa preesistente Le lesioni preesistenti sono lesioni che, già presenti nel soggetto, in caso di infortunio

intervengono aggravando le conseguenze che il solo infortunio avrebbe determinato in via

esclusiva. Si parla così di concausa di lesione, come nell’esempio che abbiamo fatto relativo al

menisco infortunato di uno sportivo. Ma può anche essere il caso di un soggetto affetto da

osteoporosi o ancora di una persona emofiliaca ovvero affetta da artrite o da una flebite.

Se invece il soggetto è già stato interessato da una precedente invalidità, si parla di concausa

preesistente di invalidità.

87 Concausa di invalidità Classico, e già citato in precedenza, il caso del soggetto monocolo che per la perdita del secondo

occhio viene valutato con l’accertamento del 25% di invalidità (tabella ANIA), ma ciò comporta la

cecità che corrisponde ad una valutazione del 100%! Ma anche la sordità ad un orecchio, 10%,

rispetto alla sordità completa, 40%, o ancora, la perdita di un piede, 40%, rispetto alla perdita di

entrambi, 100%.

66

88 Assicurazioni infortuni - Giudicata vessatoria la clausola di non trasmissibilità agli eredi dell’indennizzo per invalidità permanente Cassazione civile, sez. III, 11 gennaio 2007, n. 395

È vessatoria e, dunque, inoperante se non approvata specificamente per iscritto, la clausola delle

condizioni generali di un contratto di assicurazione nel quale si stabilisce che "il diritto

all’indennità per invalidità permanente è di carattere personale e quindi non è trasmissibile agli

eredi".

89 Assicurazione infortuni: è abusiva, ai sensi dell’art. 1469 bis c.c., la clausola che demanda ad un collegio medico la valutazione del danno Va dichiarata inefficace, ai sensi dell’art. 1469 bis, n. 18, c.c., la clausola inserita in

un contratto di assicurazione infortuni con la quale - insorgendo divergenze sulla

natura medica, sulle conseguenze delle lesioni subite, sulla durata dell’inabilità e

Va dichiarata inefficace, ai sensi dell’art. 1469 bis, n. 18, c.c., la clausola inserita in un contratto

di assicurazione infortuni con la quale - insorgendo divergenze sulla natura medica, sulle

conseguenze delle lesioni subite, sulla durata dell’inabilità e sull’entità dei postumi permanenti -

la loro determinazione sia obbligatorio demandare ad un collegio di medici.

Tribunale di Genova, 27 maggio 2003; in Assicurazioni, Luglio-settembre 2003

90 AGENZI A DELLE ENTRATE Circolare 20 marzo 2001, n. 29/E Modif iche alla disciplina tributaria della previdenza complementare, dei contratti assicurativi e del trattamento di fine rapporto - Disciplina delle forme di previdenza

individuale - Decreto legislativo 18 febbraio 2000, n. 47, e successive modificazioni e integrazioni

67

91 Art. 1916 Diritto di surrogazione dell’assicuratore L’assicuratore che ha pagato l’indennità è surrogato, fino alla concorrenza dell’ammontare di

essa, nei diritti dell’assicurato verso i terzi responsabili.

Salvo il caso di dolo, la surrogazione non ha luogo se il danno è causato dai figli, dagli affiliati,

dagli ascendenti, da altri parenti o da affini dell’assicurato stabilmente con lui conviventi o da

domestici.

L’assicurato è responsabile verso l’assicuratore del pregiudizio arrecato al diritto di surrogazione.

Le disposizioni di questo articolo si applicano anche alle assicurazioni contro gli infortuni sul

lavoro e contro le disgrazie accidentali.

92 Estratto degli articoli del codice civile Art. 1907 Assicurazione parziale.

Se l’assicurazione copre solo una parte del valore che la cosa assicurata aveva nel tempo del

sinistro, l’assicuratore risponde dei danni in proporzione della parte suddetta, a meno che non sia

diversamente convenuto.

Art. 1909 Assicurazione per somma eccedente il valore delle cose.

L’assicurazione per una somma che eccede il valore reale della cosa assicurata non è valida [1441

ss.] se vi è stato dolo da parte dell’assicurato; l’assicuratore, se è in buona fede, ha diritto ai

premi del periodo di assicurazione in corso.

Art. 1908 Valore della cosa assicurata.

Nell’accertare il danno non si può attribuire alle cose perite o danneggiate un valore superiore a

quello che avevano al tempo del sinistro.

Art. 1910 Assicurazione presso diversi assicuratori.

Se per il medesimo rischio sono contratte separatamente più assicurazioni presso diversi

assicuratori, l’assicurato deve dare avviso di tutte le assicurazioni a ciascun assicuratore.

93 Assicurazioni infortuni stipulate presso diversi assicuratori – Principio

indennitario – Operatività Muovendo dalla pronuncia delle Sezioni Unite 10 aprile 2002 n. 5119 secondo cui alla

assicurazione contro le disgrazie accidentali non mortali, in quanto partecipe della funzione

indennitaria propria dell’assicurazione contro i danni, si applica l’art. 1910 commi 1 e 2 cod. civile,

così da evitare che rassicurato, ottenendo l’indennizzo da più assicuratori, persegua fini di lucro

conseguendo un indebito arricchimento, va affermata l’applicabilità del principio indennitario (ed

in particolare della seconda parte del comma 3 dell’art. 1910) anche alle assicurazioni infortuni

plurime, stipulate presso diversi assicuratori, derivando da ciò che, ove l’assicurato abbia già

riscosso, da un assicuratore, a titolo di indennità per micropermanente importo superiore a quello

che potrebbe essergli liquidato sulla base delle note tabelle “milanesi” di liquidazione del danno

biologico, la sua domanda di ulteriore indennità, per il medesimo infortunio, proposta contro altro

assicuratore, va rigettata.

Ciò in quanto l’indennizzo per gli infortuni alla persona ha funzione riparatrice dell’eventuale

danno, dovendosi, invece, evitare che attraverso il meccanismo delle molteplici assicurazioni il

beneficiario ottenga un indebito arricchimento con pregiudizio per l’economia (Cass. 8826/99).

Tribunale di Monza – n. 789 – 5 marzo 2007; in “Giustizia a Milano” , n. 3, marzo 2007

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94 Analisi per provincia - garanzia IP infortunio Fonte ANIA – Statistica associativa infortuni 2002/ 2003

95 Analisi per età - garanzia IP Infortunio Fonte ANIA – Statistica associativa infortuni 2002/ 2003

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96 Esempio di calcolo del premio

97 Cosa intendersi per “occasione di lavoro” Una recente sentenza della Cassazione Sez. Lav. 27 gennaio 2006, n. 1718, precisa che, ai sensi

dell’art. 2 del Dpr 30 giugno 1965, n. 1124 l’occasione di lavoro comprende “le condizioni

temporali, topografiche e ambientali in cui l’attività produttiva si svolge e nelle quali è imminente

il rischio di danno per il lavoratore, sia che tale danno provenga dallo stesso apparato produttivo

e sia che dipenda da situazioni proprie e ineludibili del lavoratore e, quindi, da qualsiasi situazione

ricollegabile in modo diretto o indiretto all’attività lavorativa. Perché si abbia infortunio sul lavoro

indennizzabile ai sensi del citato art. 2, però, non è sufficiente che l’attività lavorativa abbia

determinato in capo al lavoratore un rischio generico ossia un rischio al quale il lavoratore

soggiace al pari di tutti gli altri cittadini indipendentemente dall’attività lavorativa svolta, bensì

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occorre che essa abbia determinato o un rischio specifico ossia un rischio derivante dalle

particolari condizioni dell’attività lavorativa svolta e/o dell’apparato produttivo dell’azienda,

ovvero da un rischio generico aggravato, ossia da un rischio che, pur essendo comune a tutti i

cittadini che non svolgono l’attività lavorativa dell’assicurato, si pone, tuttavia, in ragione di

necessario collegamento eziologico con l’attività lavorativa del medesimo (esempio: infortunio in

itinere). In ogni caso, però, viene meno l’indennizzabilità dell’infortunio nell’ipotesi del cosiddetto

rischio elettivo e cioè del rischio che sia collegato a una scelta arbitraria del lavoratore che crei o

affronti volutamente una situazione di rischio diversa da quella inerente allo svolgimento

dell’attività lavorativa”.

98 Caratteristiche del danno biologico Quest’ultimo, in ragione della definizione data dalla legge stessa, prevede un indennizzo di tipo:

areddituale, cioè indipendente dal reddito del soggetto e pertanto anche uguale per tutte

le classi di lavoratori;

crescente al crescere della gravità della menomazione;

decrescente al crescere dell’età e minore per gli uomini, al fine di tener conto delle minori

aspettative di vita con l’invecchiamento che comunque sono più elevate nella popolazione

femminile piuttosto che in quella maschile.

99 Particolarità assicurazione INAIL Da quanto esaminato emergono le seguenti particolarità dell’assicurazione INAIL:

è riservata ai soli lavoratori e datori di lavoro identificati per legge;

è posta a copertura dei soli rischi (infortuni e malattia) in ambito lavorativo e per il rischio

in itinere;

prevede una limitazione dell’indennizzo per i lavoratori la cui retribuzione supera il limite

massimo (oggi stabilito in circa 21.000 euro), evidenziando una limitata protezione da

parte dell’istituto pubblico per la perdita di capacità lavorativa;

i beneficiari in caso di morte sono identificati per legge (coniuge, figli, genitori, fratelli e

sorelle);

sebbene preveda una franchigia del 5% (relativa in quanto, ad esempio, il 6% di invalidità

è liquidato, per un maschio fino a 25 anni, in lire 9.600.000 pari a lire 1.600.000 per

punto), contempla l’indennizzo per il danno biologico, tipologia di danno al momento non

presente nelle polizze assicurative infortuni private con tale ampia considerazione. È da

valutare che sempre le polizze assicurative private in caso di IPM erogano la prestazione

generalmente dal grado di invalidità del 25%, mentre la copertura INAIL, che opera anche

in caso di malattia professionale, prevede la citata franchigia relativa del 5%;

le prestazioni sono soggette a possibili revisioni per modifica delle condizioni fisiche

(miglioramento o peggioramento) nei primi 4 anni ogni anno; successivamente può essere

disposta solo per due volte ogni triennio;

le prestazioni sono quelle previste per legge non modificabili in aggiunta o riduzione dal

lavoratore o dal datore di lavoro.

Per gli assicurati sono evidenti alcune limitazioni (beneficiari individuati, somme e

prestazioni non modificabili e predefinite), giustificabili con il fatto di rappresentare

una copertura pubblica che deve garantire una prestazione minimale, comunque

integrabile dall’assicurato con polizze assicurative private. Per contro, sono presenti

fattori assolutamente positivi quali l’indennizzo per il danno biologico e la franchigia

di soli 3 giorni per il caso di inabilità assoluta al lavoro, oltre che del 5% per malattia

professionale.