Il progetto “6 + 1” (Conoscere per prevenire)

Sviluppo e valutazione di interventi di prevenzione primaria nel campo della salute infantile

A cura di:

Luca Ronfani

per il gruppo di lavoro “Conoscere per prevenire)

• Progetto di ricerca finalizzato finanziato dal Ministero della Sanità (“Programmi speciali”-Art. 12, comma 2, lett. b) d.lgs.502/92, anno 1999)

• Ha interessato come progetto originale del Ministero 3 regioni italiane (Basilicata, FVG, 3 Aziende del Piemonte); in un secondo tempo partecipazione anche di 1 azienda del Veneto (ULSS n. 4 Alto Vicentino)

• Popolazione di riferimento: circa 3 milioni 22-24.000 nascite/anno

• Inizio luglio 2000 conclusione gennaio 2003

REGIONE BASILICATA

ARS

Regione AutonomaFriuli - Venezia Giulia

UNIVERSITA’ CATTOLICA DEL SACRO CUOREFacoltà di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli”

 Istituto di Clinica Pediatrica

Unità Operative Regione Basilicata - AUSL 4 Matera (capofila) Assessorato alla Sanità Regione Piemonte ARS Friuli Venezia Giulia Università Cattolica Sacro Cuore – Roma Centro per la Salute del Bambino-ONLUS – Trieste Regione Veneto - AUSL 4 Alto Vicentino

Pierpaolo MastroiacovoDirettore Istituto Clinica Pediatrica, Università Cattolica Sacro Cuore - Roma

Responsabile Scientifico del progetto

Gruppo di lavoro "Conoscere per prevenire":C. Annona, R. Bernal, R. Bortolus, N. Carlucci, R. Cipriani, N. D'Andrea, P. Ghiotti, A. Knowles, F. Marchetti, P. Mastroiacovo, M. Meda, G. Miglio, R. Montemurro, R. Peracchio, L. Ronfani, A. Scala, G. Simon, R. Taccardi, G. Tamburlini, D. Vannoni.

1. Obiettivi e razionale

• Ideare e realizzare una campagna di informazione ed educazione sanitaria su 7 azioni di promozione della salute infantile

• Valutare l’efficacia della campagna

• Stimare i vantaggi in termini di costi e benefici

• Sviluppare modelli operativi per campagne di promozione della salute basate su simili

approcci e metodi

Azioni promosse

1. Acido folico periconcezionale

2. Astensione dal fumo durante la gravidanza e dopo la nascita

3. Posizione nel sonno

4. Allattamento al seno

5. Trasporto sicuro in auto

6. Vaccinazioni

+ 1. Lettura precoce

• Coppie che programmano una gravidanza

• Donne in gravidanza e loro partner

• Genitori durante i primi mesi di vita del bambino

Popolazione target

Principi ispiratori

• Enfasi su prevenzione/promozione

• Interventi basati sulle evidenze

• Promozione dello sviluppo del bambino

• Interventi rivolti al primo periodo di vita (1° anno)

• Target di popolazione unico

• Azione sinergica degli interventi promossi

Folico

Periconcezionale

Astensione dal fumo

Posizione nel sonno

Allattamento al seno

Vaccinazioni

Interventi

Trasporto in auto

Lettura precoce

Malformazioni

congenite

Basso peso

SIDS

Infezioni

Effetti

Mortalità/morbidità

da incidenti

Sviluppo cognitivo

Relazioni

genitori\bambino

2. Intervento

Campagna sui

mediaOperatori sanitari

Giornali

TV

Radio

Altri punti di

informazione

(farmacie

etc.)

Pediatri MMG

Ostetrici-ginecologiInfermiere e

ostetriche

Ambulatori

e

Consultori

Centri

VaccinaliMaternità

Servizi

prenatali

Poliambula

tori

Strumenti di informazione

• un memo per i genitori

• un libretto per gli operatori

• materiale per i media

Il libretto per gli operatori comprende:

• una breve presentazione del progetto• evidenze dalla letteratura sui 7 punti• messaggi chiave da trasmettere ai genitori• suggerimenti su come comunicarli

Preparato da “esperti”

Feedback da parte di operatori su leggibilità e contenuti

1) Lettere di informazione sul progetto:

- Assessore alla Sanità

- Direttori Sanitari e Generali delle Aziende

- pediatri di famiglia

- medici di medicina generale

- primari ospedalieri

- responsabili formazione regionale

1) Azioni messe in atto per coinvolgere gli operatori sanitari

2) Presentazione diretta del progetto agli operatori

durante momenti di incontro prefissati:

• Riunioni delle società scientifiche (SIP)• Giornate di aggiornamento obbligatorio

del pediatri di famiglia e dei medici di medicina generale

• Convegni/congressi regionali e non (es: AOGOI, MMG)

Momenti di incontro organizzati ad hoc:

a. Presso i Dipartimenti di prevenzione personale dei Centri di Vaccinazione che hanno partecipato alla distribuzione dei questionari di valutazione

- già prima della rilevazione pre-intervento (breve formazione sugli interventi e sulla gestione dei questionari) - realizzati a livello Aziendale

b. Presso i punti nascita personale medico e infermieristico ospedaliero; pediatri di famiglia; medici del corso di formazione per la medicina generale

- All’inizio della fase di intervento

- Presentazione del progetto

- Discussione dei dati epidemiologici disponibili e identificazione delle aree critiche

- Distribuzione dei materiali

c. Presso i Dipartimenti Materno-Infantile (solo Piemonte) operatori medici (ginecologi, neonatologi, pediatri di famiglia)

3) Diffusione dei materiali

Dove possibile diffusione attiva nel corso degli incontri realizzati (es: punti nascita) quindi in occasione di discussione del progetto

Altrimenti diffusione passiva (per posta o durante aggiornamento obbligatorio)

consegnati/inviati agli operatori circa 50.000 pieghevoli e 6000 libretti

Cosa abbiamo chiesto agli operatori sanitari

Di diffondere ai genitori i messaggi rispetto ai sette interventi e di rinforzarli con la consegna del pieghevole

A partire dalla nascita o prima (corsi di preparazione alla nascita).In linea di massima un pieghevole è stato consegnato ai genitori di ogni nuovo nato

Con rinforzo in tutte le successive occasioni di contatto

2) Azioni messe in atto per la campagnaattraverso i mass media

In collaborazione con i giornalisti scientifici del Master in Comunicazione della Scienza (SISSA, Trieste):

• Approntati comunicati stampa (progetto + singoli interventi) enfasi su rilevanza degli interventi per la salute infantile

• Invio ai principali quotidiani e settimanali privilegiando quelli regionali

• Dove possibile contatto diretto con le redazioni

• Invio dei comunicati e contatto con le principali riviste per mamma

• Preparazione di comunicati stampa per specifiche occasioni (esempio durante la settimana della sicurezza stradale)

• Realizzate interviste presso alcune radio locali

• Attivazione di 2 siti Internet

3. Valutazione dell’efficacia della

campagna

Realizzata grazie a un questionario che ha valutato:

1) comportamenti e conoscenze dei

genitori rispetto alle 7 aree

2) fonti di informazione

3) caratteristiche generali della popolazione

- socioeconomiche (età, scolarità, occupazione dei genitori)

- sanitarie (es: informazioni relative a gravidanza attuale e precedenti, a eventuali problemi del bambino nel primo periodo di vita)

informazioni utili per valutare la confrontabilità dei campioni arruolati prima e dopo l’intervento e nelle diverse regioni

Il questionario è stato studiato per essere autocompilato dai genitori

- breve presentazione

- domande semplici

testata la sua utilizzabilità e comprensibilità su un piccolo campione di genitori nelle tre regioni prima della rilevazione pre-intervento

Questionario distribuito ai genitori nei Centri di Vaccinazione al momento della prima vaccinazione (2°-3° mese di vita)

Distribuito ad un campione di genitori stimati 500 questionari prima e 500 dopo l’intervento per ciascuna area (1500 + 1500)

Valutazione di base

Intervento

Valutazione post-intervento

Disegno di studio: modificazione di comportamenti e conoscenze dei genitori prima e dopo l’intervento

non è stata valutata la modificazione dell’outcome (ad esempio riduzione dell’incidenza di SIDS dopo l’intervento) ma dei comportamenti protettivi (modificazione della percentuale di bambini messi a dormire a pancia in su)

Cronologia1) Primo semestre: formalità burocratiche, attività preparatoria2) Secondo semestre: invio lettere, preparazione questionario, incontri presso i CV, rilevazione pre-intervento3) Terzo semestre: ritorno dei dati ai CV, preparazione e stampa dei materiali per la campagna (libro, pieghevoli, comunicati stampa), primi incontri di presentazione (SIP, FIMP)4) Quarto semestre: intervento, incontri ad hoc nei punti nascita, campagna stampa, rilevazione POST (FVG)5) Quinto semestre (proroga): rilevazione POST (Piemonte, Basilicata), ritorno dei dati

4. Risultati

a. Svolgimento della campagna

b. Efficacia della campagna

a. Tramite operatori sanitari soddisfacente:

1) Raggiunta la maggior parte degli operatori previsti distribuiti 6000 libretti e circa 50.000

pieghevoli

2) Attraverso gli operatori diffusi messaggi e pieghevoli ai genitori (in particolare nei punti nascita)

a. Svolgimento della campagna

b. Tramite i mass media insoddisfacente:

1) Scarsa risposta da parte dei quotidiani locali (e nazionali) contattati, nonché da periodici e televisioni

2) Buona risposta da parte delle principali riviste per mamma

b. Efficacia della campagna modificazione di comportamenti e

conoscenze dei genitori

NB: i risultati presentati si riferiscono alle 3 aree del progetto Ministeriale (Basilicata, FVG, Piemonte)

Questionari raccolti e analizzati

PRE (mag-giu 2001)

POST(giu-lug 2002,

nov-dic 2002)

Basilicata 582 370

FVG 780 703

Piemonte 575 302

Totale 1937 1375

Caratteristiche generali della popolazione

POSTPRE

2,5

48%

3288

39,3

8%

2,4

51%

3267

39,1

7%

Bambino Età media (mesi)

Sesso M

Peso medio nascita (gr.)

EG media nascita (sett.)

Problemi primo periodo

34,9

49%

12%

96%

34,3

46%

13%

98%

Padre Età media (anni)

Scolarità superiore

laurea

Nazionalità italiana

31,1

55%

15%

94%

31,1

54%

14%

97%

Madre Età media (anni)

Scolarità superiore

laurea

Nazionalità italiana

• Nessuna differenza significativa nelle principali caratteristiche relative a madre, padre, bambino tra prima e dopo l’intervento, anche scorporando i dati nelle 3 regioni;

• le popolazioni sembrano quindi confrontabili

Posizione nel sonno in Ospedale (3 Regioni)

6046

3 4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

PRE POST

Supina Di fianco Prona Variabile

Miglioramento

• Maggiore in Basilicata: + 46% (dal 39 al 57%)

• Intermedio in FVG: + 34% (dal 47 al 63%)

• Minore in Piemonte: + 18% (dal 51 al 60%)

Beneficio relativo

3 regioni Basilicata

1,32 (IC 95% 1,23-1,41) 1,44 (IC 95% 1,26-1,65)

Posizione nel sonno a casa (3 Regioni)

6146

88

0%

20%

40%

60%

80%

100%

PRE POST

Supina Di fianco Prona Variabile

• A casa nelle 3 Regioni la situazione si è modificata in maniera simile a quanto avvenuto in Ospedale.

• L’analisi per Azienda Sanitaria realizzata in Friuli Venezia Giulia ha messo in evidenza che dove la campagna è stata realizzata in maniera più completa i suoi effetti sono stati maggiori

Percentuale di bambini a pancia in su in ospedale a seconda dell’intensità di intervento (FVG)

44

59

30

71 71

35

0

20

40

60

80

+++ ++ +Pre Post

Intensità valutata dai ricercatori in base a: 1) contatti intrapresi con gli operatori; 2) incontri realizzati a livello delle aziende; 3) quanto riferito dagli operatori e dai genitori rispetto al coinvolgimento del punto nascita, dei pediatri di famiglia, dei centri di vaccinazione, dei consultori familiari e all'utilizzo dei materiali.

+ 61% + 20%

+ 17%

Uso del seggiolino per il trasporto in auto

71 77

26 20

0%

20%

40%

60%

80%

100%

PRE POST

Uso seggiolino Adulto sedile post. Sistema non corretto

Miglioramento

• Maggiore in Basilicata + 12% (dal 57 al 64%)

• Intermedio in FVG + 7% (dal 78 all’84%)

• Assente in Piemonte (74%)

Beneficio relativo

3 regioni Basilicata

1,09 (IC 95% 1,04-1,13) 1,13 (IC 95% 1,01-1,25)

Acido folico preconcezionale

PRE POST

Basilicata 5% 6%

FVG 5% 11%

Piemonte 9% 12%

Dato medio 3 regioni 6% 10%

Gravidanza programmataBasilicata 54% 49%

FVG 72% 72%

Piemonte 69% 68%

Dato medio 3 regioni 66% 65%

Allattamento al seno pre-intervento

56 60 58 51

77

12 11 1511

25 23 21 31

7 7

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Generale Basilicata FVG Piemonte

ASE ASP AC NAS

Allattamento al seno post-intervento

58 60 60 52

87

11 11 1211

24 25 21 31

7 4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Generale Basilicata FVG Piemonte

ASE ASP AC NAS

Difficoltà ad allattare al seno

PRE POST

Donne con difficoltà ad allattare al seno

30% 30%

- non hanno ricevuto aiuto concreto

33% 39%

Le conoscenze dei genitori sull’importanza dell’AS per la salute del bambino sono risultate molto buone

Fumo di sigaretta (3 Regioni)

PRE POST

Fumo materno- prima della gravidanza- durante la gravidanza- attuale

26%

10%

11%

23%

7%

9%

Fumo paterno (attuale) 38% 36%

Madri fumatrici dentro casa 19% 12%

Famiglie con entrambi i genitori NON fumatori

60% 62%

Vaccinazioni

• I dati raccolti (intenzione di vaccinare)

evidenziano un po’ di confusione

(conoscenze) nei genitori rispetto ad alcune

vaccinazioni

Lettura ad alta voce

• > 90% dei genitori dichiarano di voler iniziare molto presto (a 6 o 12 mesi) a leggere ad alta voce

• il 50% prima e il 62% dopo l'intervento dichiarano di aver ricevuto informazioni sulla lettura

Fonti di informazione per i genitori

Percentuale di genitori che ha dichiarato di non aver ricevuto informazioni:

• ridotta per acido folico e lettura ad alta voce (da 26 a 20% e da 50 a 38%).

• aumentata per fumo di sigaretta (da 15 a 19%).

• invariata per le altre aree (circa 7-10%)

Operatori sanitari

• In tutte le aree gli operatori sanitari rappresentano la principale fonte di informazione per i genitori, eccetto per la lettura ad alta voce.

• In tutte le aree il dato tra prima e dopo l'intervento è migliorato, rinforzando il ruolo degli operatori sanitari come fonte di informazione per i genitori.

Le riviste (specie quelle per per mamma) sono importanti fonti di informazione in tutte le aree

Il ruolo degli altri mass media (radio, TV, Internet) è marginale, fatta eccezione per il fumo di sigaretta e parzialmente (televisione) per il trasporto in auto atteso, dato l'insuccesso della campagna attraverso i mass media

Non si è modificato in maniera sostanziale tra prima e dopo l'intervento il ruolo dei materiali per i genitori

5. Conclusioni e commenti

1. Pochi mesi di campagna hanno prodotto risultati in alcune aree:

- posizione nel sonno- trasporto in auto- fumo di sigaretta dentro casa (?)- acido folico (??)

2. I risultati sono stati ottenuti prevalentemente grazie all'azione dei servizi e degli operatori sanitari l'intervento ha portato ad una modificazione delle pratiche ospedaliere in alcune aree (posizione nel sonno)

3. Il coinvolgimento dei mass media è stato insoddisfacente

4. Follow-up limitato da prolungare

5. Limiti insiti nel tipo di studio verifica di plausibilità

6. Stima costo/efficacia

In FVG:

• I 7 interventi sono stati inseriti nel Progetto Obiettivo Materno Infantile e sono diventati parte integrante del libretto di salute in distribuzione a tutti i nati della Regione

• In corso in alcune aree un follow up a distanza per valutare se e come i risultati ottenuti si sono mantenuti nel tempo

• Possibile una futura ristampa dei materiali per riproporre e rinforzare la campagna

Ricadute del progetto

In Italia:• È prevista la replicazione del progetto in alcune

aree (Umbria)

Nel mondo:• Il progetto ha ricevuto una grande attenzione sul

piano internazionale essendo stato citato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come progetto di grande interesse nel settore della promozione della salute (Eur. Bull. Env. Health, 2001)

• la visione globale della salute infantile proposta dal progetto ha incontrato consensi unanimi tra i partecipanti alla7a Conferenza Internazionale sulla SIDS (Firenze agosto-settembre 2002)

Per maggiori informazioni:

www.sanita.fvg.it/ars/specializza/progetti/prevenzione2.htm

Sito Agenzia Regionale Sanità del FVG. Vi si trovano, oltre ad informazioni su progetto, i materiali prodotti per gli operatori sanitari in formato pdf.

www.basilicatanet.it/attivitaregione/seipiuuno/sei.htm

Contiene un adattamento per il web dei materiali per i genitori.

http://www.epicentro.iss.it/problemi/materno/sei+1.htm

Maggiori informazioni in formato pdf della prima fase del progetto.