REGIONE LIGURIAREGIONE LIGURIA -- Corso di formazioneCorso di formazioneREGIONE LIGURIA REGIONE LIGURIA Corso di formazioneCorso di formazioneObiettivo Salute riproduttivaObiettivo Salute riproduttivadall’informa ione alla PMAdall’informa ione alla PMAdall’informazione alla PMAdall’informazione alla PMA

IL PRIMO APPROCCIO ALLA COPPIA IL PRIMO APPROCCIO ALLA COPPIA IL PRIMO APPROCCIO ALLA COPPIA IL PRIMO APPROCCIO ALLA COPPIA CON PRESUNTI PROBLEMI DI CON PRESUNTI PROBLEMI DI FERTILITA’: IL COUNSELINGFERTILITA’: IL COUNSELING

S d M VIGLINOS d M VIGLINOSandro M. VIGLINOSandro M. VIGLINO

Modello attuale italiano

Counseling

Medico di BaseEsami

diagnostici

GINECOLOGO

Interventi chirurgici

Visite specialistichechirurgici

Centri di Riproduzione

specialistiche

RiproduzioneAssistita

I diversi compiti del ginecologo nella I diversi compiti del ginecologo nella p g gp g grete assistenziale dell'infertilitàrete assistenziale dell'infertilità

InformazioneInformazione

P iP i PrevenzionePrevenzione

Primo approccio diagnosticoPrimo approccio diagnosticopp gpp g

Primo livello diagnostico/terapeutico Primo livello diagnostico/terapeutico specialisticospecialisticospecialisticospecialistico

Secondo/terzo livello diagnostico Secondo/terzo livello diagnostico terapeutico specialisticoterapeutico specialistico

Ginecologia ambulatoriale:Ginecologia ambulatoriale:diverse realtà diverse realtà

Ambulatorio privatoAmbulatorio privatoA b l t i bbli t it i lA b l t i bbli t it i l Ambulatorio pubblico territorialeAmbulatorio pubblico territoriale

Consultorio pubblico o privatoConsultorio pubblico o privatop pp p Ambulatorio ospedalieroAmbulatorio ospedaliero

Anche le situazioni reali o presunte di infertilità trovano soprattuttodi infertilità trovano soprattutto

nelle strutture e negli specialisti del g pterritorio i primi importanti

i l i i l d l iinterlocutori cui la donna o la coppia possono rivolgersi al fine di ottenerepossono rivolgersi al fine di ottenere

informazioni, rassicurazioni ed eventualmente una presa in carico

Ma il ruolo del ginecologo (diciamo “generalista”) non può e non devegeneralista ) non può e non deve limitarsi a fornire informazioni e a predisporre un iter diagnostico (se

i ) i tt ttnecessario) ma agire soprattutto sugli aspetti preventivi,sugli aspetti preventivi,

indispensabili per la conservazione del potenziale riproduttivo

Prevenzione, Diagnosi e Terapia dell’infertilità: Compiti della ginecologia ambulatoriale

Ed iEd i llll ii d ld l t i lt i l

Compiti della ginecologia ambulatoriale

1)1) EducazioneEducazione allaalla conservazioneconservazione deldel potenzialepotenzialeriproduttivoriproduttivoDiagnosiDiagnosi precoceprecoce ee terapiaterapia delledelle possibilipossibili2)2) DiagnosiDiagnosi precoceprecoce ee terapiaterapia delledelle possibilipossibilicausecause didi infertilitàinfertilitàCounselingCounseling allaalla coppiacoppia cheche desideradesidera3)3) CounselingCounseling allaalla coppiacoppia cheche desideradesideraconcepireconcepire

4)4) IterIter diagnosticodiagnostico ee terapeuticoterapeutico didi 11°° livellolivello allaalla4)4) IterIter diagnosticodiagnostico ee terapeuticoterapeutico didi 11 livellolivello allaallacoppiacoppia cheche haha difficoltàdifficoltà aa concepireconcepire

5)5) InformazioniInformazioni sullesulle terapieterapie didi 22°°//33°° livellolivello ee5)5) InformazioniInformazioni sullesulle terapieterapie didi 22 //33 livellolivello eeinvioinvio aiai CentriCentri specializzatispecializzati

6)6) ControlliControlli ee assistenzaassistenza allealle coppiecoppie cheche stannostanno6)6) ControlliControlli ee assistenzaassistenza allealle coppiecoppie cheche stannostannoeffettuandoeffettuando ciclicicli didi RiproduzioneRiproduzione AssistitaAssistita

1) Educazione alla conservazione del 1) Educazione alla conservazione del potenziale riproduttivopotenziale riproduttivo

Diffusione di informazioni semplici fra gli Diffusione di informazioni semplici fra gli adolescenti adolescenti -- centro giovanicentro giovaniadolescenti adolescenti centro giovanicentro giovani

e/ oe/ o Programmazione di incontri nelle scuole sui Programmazione di incontri nelle scuole sui Programmazione di incontri nelle scuole sui Programmazione di incontri nelle scuole sui

problemi della fertilità/sterilitàproblemi della fertilità/sterilitàoo

Inserimento di informazioni sui problemi della Inserimento di informazioni sui problemi della fertilità/sterilità negli incontri già fertilità/sterilità negli incontri già programmatiprogrammati

P 1 i i i i 47 i t iPer 1 euro speso in prevenzione se ne risparmiano 47 in terapie.

22)) NegliNegli annianni dell’adolescenzadell’adolescenza eded inin quelliquelli precedentiprecedenti lalaricercaricerca delladella gravidanzagravidanza èè importanteimportante lala diagnosidiagnosiricercaricerca delladella gravidanzagravidanza èè importanteimportante lala diagnosidiagnosiprecoceprecoce ee terapiaterapia delledelle possibilipossibili causecause didi infertilitàinfertilitàdidi coppiacoppia

Disturbi dell’alimentazione Disturbi dell’alimentazione –– anovularietàanovularietà Flogosi genitaliFlogosi genitali EndometriosiEndometriosi ♀ • Farmaci

• Malattie sistemiche …………………………..…………………………..♀ • Abitudini di vita

CriptorchidismoCriptorchidismoFl i i liFl i i li♂

• Malattie sistemicheAbi di i di i Flogosi genitaliFlogosi genitali

VaricoceleVaricocele TraumiTraumi♂ • Abitudini di vita

• Esposizioni ambientali-lavorative• TraumiTraumi

FarmaciFarmaci♂ • …………………….

3) Il COUNSELING3) Il COUNSELING3) Il COUNSELING3) Il COUNSELING

COUNSELING (OMS 1989)COUNSELING (OMS 1989)

Processo che coinvolge un CLIENTE Processo che coinvolge un CLIENTE Processo che coinvolge un CLIENTE Processo che coinvolge un CLIENTE

(soggetto che sente il bisogno di essere (soggetto che sente il bisogno di essere

aiutato) ed un COUNSELOR (persona aiutato) ed un COUNSELOR (persona

t i i l l t l li t t i i l l t l li t esperta, imparziale, non legata al cliente, esperta, imparziale, non legata al cliente,

addestrata all’ascolto, al supporto, alla addestrata all’ascolto, al supporto, alla pppp

guidaguida))

COUNSELORCOUNSELORCOUNSELORCOUNSELOR

QUALUNQUE PROFESSIONISTA QUALUNQUE PROFESSIONISTA

(insegnante, medico, infermiere, (insegnante, medico, infermiere,

educatore etc ) PURCHE’educatore etc ) PURCHE’educatore etc ..) PURCHE’ educatore etc ..) PURCHE’

ADEGUATAMENTE FORMATOADEGUATAMENTE FORMATO

APPLICAZIONIAPPLICAZIONIAPPLICAZIONIAPPLICAZIONI

Comunicazione di diagnosiComunicazione di diagnosigg

Colloquio informativoColloquio informativo Colloquio informativoColloquio informativo

C ll i di l C ll i di l Colloquio di consulenza e Colloquio di consulenza e

diagnosidiagnosidiagnosidiagnosi

ESPERIENZE CLINICHEESPERIENZE CLINICHEESPERIENZE CLINICHEESPERIENZE CLINICHE

ONCOLOGIAONCOLOGIA

GENETICAGENETICA

STDSTD

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIARIPRODUTTIVARIPRODUTTIVARIPRODUTTIVARIPRODUTTIVA

COMUNICARE la veritàCOMUNICARE la veritàCOMUNICARE la veritàCOMUNICARE la verità

DIRE la veritàDIRE la veritàDIRE la veritàDIRE la verità

Per comunicare la verità occorre Per comunicare la verità occorre stabilire una relazione verastabilire una relazione verastabilire una relazione vera stabilire una relazione vera

con il paziente con il paziente

Verità = matematicaVerità = matematicaVerità = matematicaVerità = matematicaProbabilità = medicaProbabilità = medica

(P. Cattorini)(P. Cattorini)

Il colloquio spontaneo Il colloquio spontaneo comporta atteggiamenti di:comporta atteggiamenti di:

Valutazione o di giudizioValutazione o di giudizio

Interpretazione o spiegazioneInterpretazione o spiegazione

Supporto affettivo/antipatiaSupporto affettivo/antipatia

Inq i izione (richie ta di maggiori informazioni)Inq i izione (richie ta di maggiori informazioni) Inquisizione (richiesta di maggiori informazioni)Inquisizione (richiesta di maggiori informazioni)

Risoluzione (nostra modalità di risolvere il Risoluzione (nostra modalità di risolvere il so u o e ( ost a oda tà d so ve e so u o e ( ost a oda tà d so ve e

problema)problema)

5 principi per un corretto 5 principi per un corretto 5 principi per un corretto 5 principi per un corretto atteggiamento non direttivoatteggiamento non direttivogggg

Accoglienza e non iniziativaAccoglienza e non iniziativagg

Essere centrati sul soggetto e non su quello che Essere centrati sul soggetto e non su quello che raccontaraccontaraccontaracconta

Interessarsi al problema secondo il punto di vista Interessarsi al problema secondo il punto di vista del clientedel cliente

Rispettare il soggetto (modo di vivere, vedere, Rispettare il soggetto (modo di vivere, vedere, p gg ( , ,p gg ( , ,comprendere)comprendere)

Non fare rivelazioniNon fare rivelazioni Non fare rivelazioniNon fare rivelazioni

MODELLO SPIKESMODELLO SPIKESMODELLO SPIKESMODELLO SPIKES

S = setting upS = setting up

P = perceptionP = perceptionP = perceptionP = perception

I = invitationI = invitation

K = knowledgeK = knowledge

E = emotionsE = emotions

S t t d S t t d S = strategy and summaryS = strategy and summary

SETTING SETTING -- UPUPpreparare il contesto e disporsi preparare il contesto e disporsi

all’ascoltoall’ascolto

Ambiente idoneoAmbiente idoneo

Tempo a disposizioneTempo a disposizione

ii AccoglienzaAccoglienza

PERCEPTIONPERCEPTION

Valutare le percezioni del paziente e cercare Valutare le percezioni del paziente e cercare

di capire quanto la persona sa già e l’idea che di capire quanto la persona sa già e l’idea che

si è fatta del suo problemasi è fatta del suo problemasi è fatta del suo problemasi è fatta del suo problema

Correggere eventuali informazioni errateCorreggere eventuali informazioni errate

Valutare le aspettative e le difese del paziente Valutare le aspettative e le difese del paziente

li i i i i li i i i iper personalizzare i passi successiviper personalizzare i passi successivi

INVITATIONINVITATIONINVITATIONINVITATION

Invitare il paziente ad esprimere il proprio Invitare il paziente ad esprimere il proprio

desiderio o meno sulla diagnosi, desiderio o meno sulla diagnosi,

prognosi e i dettagli della malattiaprognosi e i dettagli della malattiaprognosi e i dettagli della malattiaprognosi e i dettagli della malattia

KNOWLEDGEKNOWLEDGEA NFO MA ON N C SSA AA NFO MA ON N C SSA ADARE LE INFORMAZIONI NECESSARIE A DARE LE INFORMAZIONI NECESSARIE A

COMPRENDERE LA SITUAZIONE CLINICACOMPRENDERE LA SITUAZIONE CLINICA

Informare in modo onesto e gradualeInformare in modo onesto e graduale

Affrontare un problema alla voltaAffrontare un problema alla volta Affrontare un problema alla voltaAffrontare un problema alla volta

Linguaggio appropriato alla personaLinguaggio appropriato alla persona

Lasciare spazio alle domandeLasciare spazio alle domande

V l i li tt i ti iti iV l i li tt i ti iti i Valorizzare gli atteggiamenti positiviValorizzare gli atteggiamenti positivi

Non discutere se compare atteggiamento di Non discutere se compare atteggiamento di p ggp ggnegazionenegazione

EMOTIONSEMOTIONSEMOTIONSEMOTIONS

Facilitare la persona ad esprimere le Facilitare la persona ad esprimere le

i i i ti i d d d i i i ti i d d d proprie reazioni emotive rispondendo ad proprie reazioni emotive rispondendo ad

esse in modo empaticoesse in modo empaticoesse in modo empaticoesse in modo empatico

STRATEGY AND SUMMARYSTRATEGY AND SUMMARYSTRATEGY AND SUMMARYSTRATEGY AND SUMMARY

Discutere, pianificare e concordare con la Discutere, pianificare e concordare con la Discutere, pianificare e concordare con la Discutere, pianificare e concordare con la

persona una strategia d’azione realistica persona una strategia d’azione realistica

(i t ti i lt ti tt i)(i t ti i lt ti tt i)(interventi e risultati attesi)(interventi e risultati attesi)

Lasciare spazio a domandeLasciare spazio a domande Lasciare spazio a domandeLasciare spazio a domande

Valutare quanto la persona ha effettivamente Valutare quanto la persona ha effettivamente

compresocompreso

Riassumere quanto dettoRiassumere quanto detto

3) Counseling alla coppia che desidera 3) Counseling alla coppia che desidera concepire concepire concepire concepire

CONSIGLI SULLO STILE DI CONSIGLI SULLO STILE DI INFORMAZIONI PRELIMINARIINFORMAZIONI PRELIMINARI

RICHIEDE TEMPO ……..ALMENO 45 MIN

CONSIGLI SULLO STILE DI CONSIGLI SULLO STILE DI VITAVITA

Frequenza rapporti : Frequenza rapporti : ogni ogni 22--33 gggg

INFORMAZIONI PRELIMINARIINFORMAZIONI PRELIMINARI La specie umana è poco fertile La specie umana è poco fertile

la possibilità di concepimento è la possibilità di concepimento è al massimo delal massimo del 2020--25 25 % per % per ogni ogni 22 33 gggg

BMI BMI 1919--2929 Programmare cessazione fumoProgrammare cessazione fumo Ridurre gli alcoliciRidurre gli alcolici

m mm m ppogni mese .ogni mese .

Nella popolazione generale Nella popolazione generale 84%84% delle coppie concepisce delle coppie concepisce

i i i 12 i di ti i i i 12 i di ti gg Informazioni sui rischi Informazioni sui rischi

occupazionalioccupazionali

ESAMI E TERAPIE PRE ESAMI E TERAPIE PRE

nei primi 12 mesi di rapporti nei primi 12 mesi di rapporti liberi, il liberi, il 92%92% entro 2 anni entro 2 anni

L’aspettativa di avere un figlio L’aspettativa di avere un figlio per una coppia in cui la donna per una coppia in cui la donna ESAMI E TERAPIE PRE ESAMI E TERAPIE PRE --

CONCEZIONALICONCEZIONALI Screening per la rubeolaScreening per la rubeola

Screenin sierolo ico ?Screenin sierolo ico ?

per una coppia in cui la donna per una coppia in cui la donna abbia >35 anni è ridotta del abbia >35 anni è ridotta del 50% 50% rispetto a coppie in cui rispetto a coppie in cui donna sia più giovane donna sia più giovane

Screening sierologico ?Screening sierologico ? Screening emoglobinopatie se Screening emoglobinopatie se

indicatoindicato Eventuale vaccino rubeolaEventuale vaccino rubeola

p gp g Il tempo necessario ad Il tempo necessario ad

ottenere una gravidanza ottenere una gravidanza aumenta se l’età paterna aumenta se l’età paterna è > 40 è > 40

ii Eventuale vaccino rubeolaEventuale vaccino rubeola Ac. Folico Ac. Folico annianni

Anticipando di 5 anni la ricerca di gravidanza si risparmia il 25% in cure

Anamnesi centrata sulla coppiaAnamnesi centrata sulla coppiaper individuare eventuali fattori di rischio..per individuare eventuali fattori di rischio..

FemminiliFemminili•• Irregolarità mestrualiIrregolarità mestruali

MaschiliMaschili

•• Familiarità per Familiarità per •• Irregolarità mestrualiIrregolarità mestruali•• PoliabortivitàPoliabortività•• BMI > 29BMI > 29

•• Familiarità per Familiarità per infertilità e per infertilità e per poliabortivitàpoliabortività

•• PIDPID•• Familiarità di menopausa Familiarità di menopausa

precoceprecoce

pp•• CriptorchidismoCriptorchidismo•• VaricoceleVaricoceleprecoceprecoce

•• Endometriosi Endometriosi –– DismenorreaDismenorrea

•• TraumiTraumi•• Infezioni genitaliInfezioni genitali

–– DispareuniaDispareunia–– Algie pelvicheAlgie pelviche

•• Iatrogeni Iatrogeni

f gf g•• IatrogeniIatrogeni

•• Iatrogeni Iatrogeni –– Interventi chirurgiciInterventi chirurgici–– FarmaciFarmaci

Principali fattori di rischio verso i quali può essere effettuata specifica indagine essere effettuata specifica indagine

anamnestica:

Età

Malattie a trasmissione sessuale (MTS)

V i i i d l Variazioni del peso corporeo

Ambiente e abitudini di vita

Condizioni morbose extragenitali (diabete reumopatie croniche (diabete, reumopatie croniche, disendocrinopatie, ecc.)

ETA’ E FERTILITA’ETA’ E FERTILITA’ETA E FERTILITAETA E FERTILITA

L’ tà d ll d t il iù i t tL’età della donna rappresenta il più importante fattore condizionante la fertilità della coppia. La fertilità femminile raggiunge l’apice tra i 20 e i 25 anni, inizia a declinare dopo i 30, subendo , p ,un’accelerazione dopo i 37 mentre dopo i 40

anni circa il 60% delle donne non è più in gradoanni circa il 60% delle donne non è più in grado di concepire spontaneamente

Cumulative fertility related to a woman’s age Age group % conceiving within one yearAge group % conceiving within one year

20-24 86% 25-29 78% 30-34 63%30 34 63%35-39 52%

Lo stesso concetto non è Lo stesso concetto non è applicabile al maschio dove, al di applicabile al maschio dove, al di là di qualche modificazione dellalà di qualche modificazione dellalà di qualche modificazione della là di qualche modificazione della qualità degli spermatozoi (speciequalità degli spermatozoi (speciequalità degli spermatozoi (specie qualità degli spermatozoi (specie motilità e morfologia), l’aumento motilità e morfologia), l’aumento

dell’età non riveste un ruolo dell’età non riveste un ruolo lt tt t i t tlt tt t i t taltrettanto importantealtrettanto importante

MALATTIE A TRASMISSIONE MALATTIE A TRASMISSIONE MALATTIE A TRASMISSIONE MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE (MTS)SESSUALE (MTS)S SSU ( S)S SSU ( S)

Le MTS rappresentano un’altra Le MTS rappresentano un’altra i t t di i f tilità i t t di i f tilità importante causa di infertilità importante causa di infertilità

(= infezioni pelviche) anche per (= infezioni pelviche) anche per ( infezioni pelviche) anche per ( infezioni pelviche) anche per le modalità subdole con cui si le modalità subdole con cui si trasmettono e si manifestanotrasmettono e si manifestano

Le infezioni a trasmissione sessuale Le infezioni a trasmissione sessuale i fi frappresentano un importante fattore rappresentano un importante fattore

di infertilità sia femminile chedi infertilità sia femminile chedi infertilità, sia femminile che di infertilità, sia femminile che maschile, dal momento che, una maschile, dal momento che, una

volta acquisite, possono dare origine volta acquisite, possono dare origine ad alterazioni spesso irreversibili nelad alterazioni spesso irreversibili nelad alterazioni spesso irreversibili nel ad alterazioni spesso irreversibili nel

funzionamento degli organi della funzionamento degli organi della g gg griproduzione riproduzione

Le infezioni sessualmente Le infezioni sessualmente trasmesse sono molto frequenti trasmesse sono molto frequenti nella popolazione adolescenzialenella popolazione adolescenzialenella popolazione adolescenziale nella popolazione adolescenziale e giovane adulta: si stima infattie giovane adulta: si stima infattie giovane adulta: si stima infatti e giovane adulta: si stima infatti

che circa il 50% dei ragazzi di età che circa il 50% dei ragazzi di età inferiore ai 25 anni ne abbia inferiore ai 25 anni ne abbia

t tt lt tt lcontratto almeno una contratto almeno una

I germi più comunemente I germi più comunemente coinvolti in questo meccanismo coinvolti in questo meccanismo

l Chl di T h til Chl di T h tisono la Chlamydia Trachomatis e sono la Chlamydia Trachomatis e la Neisseria Gonorrhoeae mentrela Neisseria Gonorrhoeae mentrela Neisseria Gonorrhoeae, mentre la Neisseria Gonorrhoeae, mentre

hanno perso importanza hanno perso importanza p pp pMicoplasmi e batteri Gram Micoplasmi e batteri Gram

negativi. negativi.

VARIAZIONI DEL PESO VARIAZIONI DEL PESO CORPOREOCORPOREO

Collegate o meno all’attività fisica, esse Collegate o meno all attività fisica, esse costituiscono altri possibili cofattori

condizionanti la fertilità Sia le variazionicondizionanti la fertilità. Sia le variazioni per difetto che per eccesso rappresentano

t i l t d t bili ti ilcause potenzialmente destabilizzanti il normale assetto dei cicli, inducendo spesso

disfunzioni ovulatorie

AMBIENTE E ABITUDINI DI VITAAMBIENTE E ABITUDINI DI VITAAMBIENTE E ABITUDINI DI VITAAMBIENTE E ABITUDINI DI VITA

Inquinanti ambientaliF di i tt Fumo di sigaretta

Caffè, bevande alcoliche, eroina, , , ,cocaina, droghe leggereStress e disagio psicosessuale Stress e disagio psicosessuale

Farmaci e terapie

Certamente l’attenzione sugli inquinanti ambientali è in questiinquinanti ambientali è, in questi

ultimi anni, aumentata anche alla luce delle maggiori conoscenze in

it Q t l tt ttproposito. Questo vale soprattutto per le malattie legate a determinate pe e a att e egate a dete ate

lavorazioni e per l’inquinamento ambientale

PROBLEMATICHE PSICOSESSUALIPROBLEMATICHE PSICOSESSUALI

Il 40% dei casi di infertilità ha un’eziologia mista o multifattoriale e oltre il 25% un’eziologia inspiegata

(idiopatica). In quest’ultima rientra la cosiddetta “sterilità psicogena” (o “psicosessuale”).

Si calcola che i fattori emozionali siano responsabiliSi calcola che i fattori emozionali siano responsabili di circa il 5% dei casi d’infertilità di coppia e che il

10% dell’infertilità maschile può essere spiegato10% dell infertilità maschile può essere spiegato sulla base di disfunzioni sessuali

PROBLEMATICHE PSICOSESSUALIPROBLEMATICHE PSICOSESSUALI

Le disfunzioni sessuali non solo possono Le disfunzioni sessuali non solo possono essere causa misconosciuta di infertilità

ma esse stesse possono essere conseguenzama esse stesse possono essere conseguenza delle condizioni di stress, ansia, nevrosi e d i i d i tdepressione cui possono andare incontro le coppie che non riescono ad avere figli

PROBLEMATICHE PSICOSESSUALIPROBLEMATICHE PSICOSESSUALI

A questo proposito si calcola che il 10% degli uomini di coppie infertili presenta g pp p

deficit erettivo secondario o aneiaculazione in corrispondenza del periodo ovulatorioin corrispondenza del periodo ovulatorio

della partner e, ancora, eiaculazione i l t t d hé i isimulata o retrograda nonché vaginismo e

anorgasmia secondaria nella donna

Terapie che possono diminuire la fertilità (maschile)Terapie che possono diminuire la fertilità (maschile)

Chemioterapie Antiinfettivi Chemioterapie Radioterapie

Antiinfettivi Antidepressivi

Ormoni sessuali Antiestrogeni

Neurolettici Litio

Cortisonici Spironolattone

Antiepilettici Antiipertensivi Spironolattone

Cimetidinal hi

Antiipertensivi Ipolipemizzanti

Clorochina Salazopirina

etc…

Prevenzione, Diagnosi e Terapia dell’infertilità: C iti d ll i l i b l t i l

Ed iEd i llll ii d ld l t i lt i l

Compiti della ginecologia ambulatoriale

1)1) EducazioneEducazione allaalla conservazioneconservazione deldel potenzialepotenzialeriproduttivoriproduttivoDi iDi i t it i d lld ll ibiliibili2)2) DiagnosiDiagnosi precoceprecoce ee terapiaterapia delledelle possibilipossibilicausecause didi infertilitàinfertilitàCo n elingCo n eling allaalla coppiacoppia cheche de iderade idera3)3) CounselingCounseling allaalla coppiacoppia cheche desideradesideraconcepireconcepireIterIter diagnosticodiagnostico ee terapeuticoterapeutico didi 11°° livellolivello allaalla4)4) IterIter diagnosticodiagnostico ee terapeuticoterapeutico didi 11 livellolivello allaallacoppiacoppia cheche haha difficoltàdifficoltà aa concepireconcepire

5)5) InformazioniInformazioni sullesulle terapieterapie didi 22°°//33°° livellolivello ee5)5) InformazioniInformazioni sullesulle terapieterapie didi 22 //33 livellolivello eeinvioinvio aiai CentriCentri specializzatispecializzati

6)6) ControlliControlli ee assistenzaassistenza allealle coppiecoppie cheche stannostanno6)6) ControlliControlli ee assistenzaassistenza allealle coppiecoppie cheche stannostannoeffettuandoeffettuando ciclicicli didi RiproduzioneRiproduzione AssistitaAssistita

Decidere quando iniziare gli accertamenti:Decidere quando iniziare gli accertamenti:Decidere quando iniziare gli accertamenti:Decidere quando iniziare gli accertamenti:

Dopo 12 mesi di Dopo 12 mesi di rapporti non rapporti non

Al più presto se:Al più presto se:pppp

protetti se:protetti se:

Età d ll d Età d ll d •• Età della donna Età della donna

•• Età della donna Età della donna –– < 35 aa< 35 aa

–– >> 35 aa35 aa

Presenza di fattori di Presenza di fattori di •• Assenza di fattori di Assenza di fattori di

i hi ti i i i hi ti i i

•• Presenza di fattori di Presenza di fattori di rischio anamnesticirischio anamnestici

rischio anamnestici in rischio anamnestici in entrambi entrambi ♀♀ ♂♂

N llN ll hh h dh d llNelleNelle coppiecoppie cheche richiedonorichiedono comunquecomunque unauna valutazionevalutazionedeldel loroloro statostato didi fertilitàfertilità (<(<1212 mesi)mesi) ee inin assenzaassenza didifattorifattori didi rischiorischio didi infertilitàinfertilità dopodopo unauna valutazionevalutazionefattorifattori didi rischiorischio didi infertilità,infertilità, dopodopo unauna valutazionevalutazioneclinicaclinica (anamnesi(anamnesi eded esameesame obiettivo)obiettivo) risultatarisultata nellanellanormanorma::

E’ indicato E’ indicato E indicato E indicato non effettuare alcuna indagine diagnostica invasiva non effettuare alcuna indagine diagnostica invasiva

E’ i tifi t iE’ i tifi t i E’ giustificato eseguireE’ giustificato eseguire Un’ecografia pelvica nella donnaUn’ecografia pelvica nella donna

Un esame del liquido seminaleUn esame del liquido seminale

Prescrizione esami diagnostici di 1Prescrizione esami diagnostici di 1°° livello in livello in Prescrizione esami diagnostici di 1Prescrizione esami diagnostici di 1 livello in livello in coppie con anamnesi ed esame obiettivo negativocoppie con anamnesi ed esame obiettivo negativo

♀♀ ♂♂♀♀•• USG TVUSG TV

♂♂•• USG TVUSG TV

•• Tampone vaginale e Tampone vaginale e cervicalecervicale

•• Esame seminale OMS Esame seminale OMS (almeno (almeno 22)) Spermiocoltura con ricercaSpermiocoltura con ricercacervicalecervicale

•• Conferma ovulazione con Conferma ovulazione con Prg in 21Prg in 21°° giornatagiornata

•• Spermiocoltura con ricercaSpermiocoltura con ricerca–– Germi comuniGermi comuni–– MicetiMicetiPrg in 21Prg in 21 giornatagiornata

•• FSH FSH –– riserva ovarica 3riserva ovarica 3°°giorno del ciclogiorno del ciclo

–– UreaplasmaUreaplasma–– Mycoplasma Mycoplasma

ClamydiaClamydiagiorno del ciclogiorno del ciclo

•• Valutaz pervietà tubaricaValutaz pervietà tubarica

–– ClamydiaClamydiaRicerca Chlamydia su urine I Ricerca Chlamydia su urine I

gettogetto

Visita uroVisita uro--andrologica andrologica

♀♀ Indagini diagnostiche strumentali: Indagini diagnostiche strumentali: ♀♀ Indagini diagnostiche strumentali: Indagini diagnostiche strumentali: un’attenta valutazione!un’attenta valutazione!

USG T.V.USG T.V.

SONOISTEROGRAFIASONOISTEROGRAFIA SONOISTEROGRAFIASONOISTEROGRAFIA

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICAISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

ISTEROSALPINGOGRAFIAISTEROSALPINGOGRAFIA

♀♀ Esami diagnostici di I livelloEsami diagnostici di I livello

L’indagine ormonale può anche riguardare la L’indagine ormonale può anche riguardare la valutazione di PRL, TSH, fT3, fT4valutazione di PRL, TSH, fT3, fT4, , ,, , ,

Nei casi in cui si sospetta un’iperproduzione Nei casi in cui si sospetta un’iperproduzione della produzione di ormoni androgeni essidella produzione di ormoni androgeni essidella produzione di ormoni androgeni, essi della produzione di ormoni androgeni, essi (testosterone totale e libero, SHBG, DHEA(testosterone totale e libero, SHBG, DHEA--S, S, δδ--44--androstenedione) oltre a cortisolo e ACTH androstenedione) oltre a cortisolo e ACTH possono essere valutati in uno qualunque dei possono essere valutati in uno qualunque dei p q qp q qgiorni fissati per gli altri dosaggi giorni fissati per gli altri dosaggi

Valutazione andrologicaValutazione andrologicaValutazione andrologicaValutazione andrologica

l t i di i d ll il t i di i d ll i valutazione di massima dello spermiogrammavalutazione di massima dello spermiogramma dosaggio FSH, LH e testosterone (ev. cause dosaggio FSH, LH e testosterone (ev. cause gg (gg (

endocrine di quadri oligo o azoospermici)endocrine di quadri oligo o azoospermici) eventuale esame colturale dello spermaeventuale esame colturale dello sperma eventuale esame colturale dello spermaeventuale esame colturale dello sperma visita andrologica di base ( valutazione dello visita andrologica di base ( valutazione dello

scroto e della naturale discesa dei testicoli scroto e della naturale discesa dei testicoli scroto e della naturale discesa dei testicoli, scroto e della naturale discesa dei testicoli, la loro morfologia e consistenza, la presunta la loro morfologia e consistenza, la presunta

i t di i l i t di i l fl i t ifl i t icoesistenza di varicocele coesistenza di varicocele → ecoflussimetria → ecoflussimetria DopplerDoppler) )

In conclusione…l’obiettivo di conservare il patrimonio

riproduttivo dell’essere umano può essereriproduttivo dell essere umano può essere realizzato solo attraverso quell’opera di

informazione e di sensibilizzazione e quindi diinformazione e di sensibilizzazione e quindi di prevenzione che il personale medico ( i l i) it i di(ginecologi) e sanitario non medico

(ostetriche, assistenti sanitarie, ecc.) che operano nel contesto extraospedaliero

(Consultori familiari in primis) possono (Co su o p s) posso osvolgere nei confronti delle generazioni più

giovanigiovani

“ imparando a parlare con i pazienti il “ imparando a parlare con i pazienti il “…imparando a parlare con i pazienti, il “…imparando a parlare con i pazienti, il medico potrebbe ritrovare l’amore per il suo medico potrebbe ritrovare l’amore per il suo

lavoro. Ha poco da perdere e molto da lavoro. Ha poco da perdere e molto da guadagnare, lasciando entrare nel suo guadagnare, lasciando entrare nel suo g gg gcuore l’uomo malato. Se lo fa, insieme cuore l’uomo malato. Se lo fa, insieme

possono condividere la meraviglia, il terrore possono condividere la meraviglia, il terrore possono condividere la meraviglia, il terrore possono condividere la meraviglia, il terrore e l’esaltazione di essere ai confini e l’esaltazione di essere ai confini dell’esistenza tra il naturale ed il dell’esistenza tra il naturale ed il dell’esistenza, tra il naturale ed il dell’esistenza, tra il naturale ed il

sovrannaturale”sovrannaturale”

Anatole Broyard Anatole Broyard –– N.Y. Times MagazineN.Y. Times Magazine