Il portatore di batteri nelle vie aeree: trattare o non trattare?

Paola Marchisio

UOSD Pediatria ad Alta Intensità di Cura Università degli Studi di Milano

Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Dove? Tutte le vie aeree Solo il nasofaringe

Quali batteri?I «classici» batteri Solo i patogeni respiratoriIl microbiota

Quali soggetti?Bambini saniBambini con patologia acutaBambini con patologia cronica

Quale significato ?Il portatore in séIl portatore rispetto alla patologia

Dove? solo il nasofaringe

Quali batteri?I patogeni respiratori

Quali soggetti?Bambini senza patologia cronica

Quale significato ?Il portatore rispetto alla patologia

TODD JK, PIDJ 1984;3:159

Anni ‘80

NASOPHARYNGEAL CARRIAGE OF BACTERIAIN HEALTHY CHILDREN

from Mandell,1995 and Obaro 1996

STREP.PNEUMONIAE 20 - 40 %H.INFLUENZAE 50 - 80 %M.CATARRHALIS 5 - 30 %STREP.PYOGENES 15 - 20 %STAPH.AUREUS 20 - 40 %

Nel 2015

Lo stato di portatore da pneumococco è un processo dinamico

Studio retrospettivo di 10 anni in bambini svedesi

AHL et al, PIDJ 2014;33:536

6 months1.5 months

12 months 24 months

Il nasofaringe è un serbatoio di germi potenzialmente patogeni

•S.pneumoniae•H.influenzae•M.catarrhalis•S.pyogenes•Staph aureus

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La realtà – febbraio 2015

Martina, 3 anni

rinorrea mucosa ricorrente da due mesi (ha iniziato asilo, durata 3-4 giorni ogni due settimane) ma ora mucopurulenta, persistente da quasi una settimananon alitositosse mattutina

Lo specialista privato chiede tampone nasale

Costo = 95 Euro (lab.privato)

Terapia: amoxicillina + acido clavulanico50 mg/kg/die per 10 giorni

Bacterial species cultures (antral puncture) in 50 children with acute sinusitis (10 30 days)

species Single isolates

Multiple isolates

total

S.PneumoniaeM.CatarrhalisH.InfluenzaeGroup A strep.Group C strep.α- strept.Peptostreptoc.

1413101010

8250111

22 (44%)15 (30%)15 (30%)

1 (2%)1 (2%)2 (4%)1 (2%)

Wald ER J Pediatr 1984 and 2014

Rinosinusite – la puntura antrale

è ancora il “gold standard” (FDA 2015) ma …

Inferior meatus

• dolore/disagio• emorragia• necessità di sedazione (anche

profonda)• danno all’orbita• elevata abilità tecnica• possibilità di aspirato negativo per

ispessimento mucosa sinusale

Rhinosinusitis - Culture of nasal mucosa

• risk of contamination (nasalvestibule heavily colonizedalso by Staphylococcusspecies)

• Does not correlate with sinus mucosa cultures

Wald ER et al. NEJM 1981; 304: 749

Predominant (3+) bacterial species in children with acute sinusitis : nasopharyx and throat versus sinus culture

Culture site

SINUS CULTURE

Sameorganism

Different organism

No growth

Nasopharynx (17)Throat (15)

42

69

74

Wald ER NEJM 1981; 304: 749

to avoid misinterpretation of culture results,infection is defined as the recovery of predominant bacterial species in high density (a colony count of at least 104 CFU/ml in 70% of the patients

La realtà basata sull’evidenza

Martina, 3 annirinorrea mucosa ricorrente da due mesi (durata 3-4 giorni ogni due settimane) ma ora mucopurulenta persistente da quasi una settimananon alitositosse mattutina

Martina NON ha rinosinusite – Monitorare ma NON trattare

La realtà – febbraio 2015

Carlotta , 36 mesi Febbre da 24 ore (max 38.3°), rinite, tosse ed è irritabile.

Non ha dormito durante la notte.

EO: MT sx opacata, estroflessa, iperemica. MT dx opacata e biancastra, modestamente estroflessa.

Nella storia clinica ci sono 3 episodi di OMA negli ultimi 6 mesi. Ha “sempre catarro”.

Il medico dice di attendere e intanto richiede un aspirato nasofaringeo

Ruohola A et al

Terapia : azitromicina 10 mg/kg/die per 3 giorni poi profilassi una volta la settimana

CORRESPONDENCE BETWEEN NASOPHARYNGEAL AND MIDDLE EAR ISOLATES IN AOM (354 children – 22.1 months)

42,937,628,431,9

9,923,7

68,2

89,3

0

20

40

60

80

100

H.infl S.pneum M.catarrh Total

Middle ear Nasopharynx

%

Gehanno,PIDJ 1996; 15:329

Agreement between the 2 sitespartial 31.9 %complete 31.4 %no agreement 36.7 %

PIDJ 2006;25:1032

A negative nasopharyngeal culture forpenicillin non susceptible S.pneumoniae

PRACTICALLY RULES OUT its presence in themiddle ear fluid of patients with AOM

(and makes tympanocentesis not mandatory)

not immunized with PCV

abundant growth

children < 36 m fully immunized with PCV 7 or 13

children < 36 m fully immunized with PCV 7 or 13

Correspondence of resistance * between nasopharyngeal and middle ear isolates in AOM

35,4 37,750,0 54,5

96,7 97,1

0

20

40

60

80

100

H.infl S.pneum M.catarrh

Middle ear Nasopharynx

%

Gehanno,PIDJ 1996* Penicillin or beta-lactamase production

La realtà basata sull’evidenza

Carlotta , 36 mesi

ha indubbiamente un’otite media acuta

ma il trattamento si deve basare su LG italiana 2010

La realtà – febbraio 2015

Priscilla, 6 anni

Ha «sempre «dolore agli arti inferiori (mai segni di flogosi)Ha tonsille «grosse»

Sono stati eseguiti (in benessere) due tamponi faringei positivi per streptococco beta emolitico di gruppo A (a distanza di un mese l’uno dall’altro)

Lo specialista ha detto «eradicare» e ha prescritto somministrazioni di benzatinpenicillina per 6 mesi

Lo stato di portatore cronico di SBEA• è definito dalla presenza persistente di SBEA a livello

faringeo senza evidenza di infezione o di risposta immune o infiammatoria.

• Lo stato di portatore può perdurare per molti mesi ed anche oltre un anno.

• Il portatore cronico non è a maggior rischio di complicanze suppurative e non suppurative rispetto alla popolazione generale.

Tanz RR. Pediatr Infect Dis J 2007;26:175-6

la LG

NON devono essere effettuati nel bambino portatore di SBEA

- terapie antibiotiche a lungo termine,

- valutazione o trattamento degli animali di casa,

- iniezioni di benzatil-penicillina

- allontanamento dalla scuola o dalle attività altre attività sociali

- tonsillectomia

Bisno AL, 2002, American Academy of Pediatrics, 2009, Gerber MA, 2009

la LG

la realtà – febbraio 2015GIACOMO, 3 anni

Secondogenito, frequenta scuola maternaFebbre (T° asc 39°) da 24 ore non remittente a paracetamoloTosse catarrale ma cg buone

Polipnea (FR 42/min)Alitamento pinne nasaliRantoli a piccole bolle al 1/3 medio a destra e ronchi diffusi

Il medico richiede aspirato nasofaringeo

Carlotta

Terapia: azitromicina 10 mg/kg/die per 3 giorni e da ripetere dopo una settimana

NASOPHARYNGEAL COLONIZATION (%) IN PNEUMONIA VS HEALTHY CHILDREN

0

5

10

15

20

25

30

S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis

Healthy Pneumonia

From Nohynek H et al. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:478

La realtà basata sull’ l’evidenza

GIACOMO, 3 anni

L’aspirato nasofaringeo è utile per identificare i virus respiratori e i patogeni atipici ma NON deve essere usato come indicatore per i patogeni respiratori

So what?

URTI, upper respiratory tract infectionVergison et al. Lancet Infect Dis 2010;10:195–203

Vergison A et al, Lancet Infectious Disease 2010; 10:195-203

Cohen R et al

Biesbroeck G et al

Grazie perl’attenzione

9 marzoNon trattare perché sono germi buoniperché non sempre il sierotipo è quello

sbagliatoperché dando antibiotici si fa peggio

(cefalosporine e GAS)perché i germi stanno nel biofilm e quindi

non sono contenibili

Rhinosinusitis - Middle meatus

Heavily contaminated by• coagulase negative

Staphylococcus • Streptococcus viridans• corynebacterium

NOT ACCEPTED BY FDA FOR MICROBIOLOGICAL DIAGNOSIS ( accessed March 14, 2015)