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CAPITOLO XI

IL PERCORSO INTRAOSPEDALIERO

P. Zannetti; A. Capasso; A. Maddalena

OBIETTIVI

Definire, in linea generale,

l’approccio al paziente che varca la

soglia del Ponto Soccorso.

Definire il Trauma Team, un gruppo

di persone addestrate e coordinate

che si muovano di concerto

Gestione e organizzazione: "chi fa

che cosa", l’interfaccia 118-

Ospedale, i percorsi intra e inter-

ospedalieri. La clinica

PERCORSO TRAUMA CAP. XI INTRAOSPEDALIERO

INTRAOSPEDALIERO

Ogni anno circa 5 milioni di persone sono ricoverate negli ospedali italiani per le

conseguenze di un trauma. Di questa enorme quantità di accessi possono essere definiti

come traumi importanti (ISS >15) solo lo 0.5%, ma si tratta comunque di oltre 15000

persone, circa 50 al giorno.

Le caratteristiche dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso con diagnosi di trauma

grave risentono di vari fattori:

• Tipologia della organizzazione territoriale (basata su ambulanze medicalizzate, con

o senza anestesista-rianimatore, ovvero con infermieri)

• Tipologia della organizzazione ospedaliera (Trauma Center dedicato in maniera

quasi esclusiva al trattamento del trauma, ovvero Trauma Service con utilizzo di

risorse specifiche nell’ambito di strutture ospedaliere polivalenti)

• Modalità dell’interfaccia Territorio-Ospedale con realizzazione di percorsi

predeterminati che indirizzino il paziente presso la struttura più idonea alle esigenze

del traumatizzato (Neurochirurgia, Cardiochirurgia, Rianimazione generale…..ecc). In

tal modo si ridurrebbero trasferimenti secondari dopo inutili attese ed esami.

Lo scopo di questo capitolo è di definire, in linea generale, quello che deve essere

l’approccio al paziente che varchi la soglia del nostro Pronto Soccorso. E’ intuitivo che

la quantità di risorse che potremo impiegare sarà commisurata alle caratteristiche del

nostro ospedale, ma dovrà comunque essere massimale per poi essere “descalata”

appena il quadro clinico lo permetterà.

Il concetto da stressare al massimo è quello del tempo. Se nei traumi i minuti sono

preziosi, nei traumi gravi lo diventano anche i secondi.

Allo scopo di ottimizzare l’assistenza è indispensabile che nell’ospedale sia presente

un Trauma Team, un gruppo di persone addestrate e coordinate che si muovano di

concerto come una orchestra musicale: la stecca di anche uno solo dei “maestri” può

significare la morte del paziente!

Pertanto divideremo l’approccio al paziente con trauma grave in due grossi capitoli:

• Gestione e organizzazione: chi fa che cosa? l’interfaccia 118-Ospedale, i percorsi


intra e inter-ospedalieri

• La clinica.

GESTIONE:

Afferiscono al capitolo Gestione l' Anticipazione e Preparazione, il Triage e la Fase

Iniziale della Primary Survey

ANTICIPAZIONE e PREPARAZIONE

La anticipazione inizia nel momento in cui perviene in Ospedale la segnalazione di un

prossimo arrivo di un paziente traumatizzato.

La preparazione invece esula dall’evento in sé e deve far parte delle ordinarie

procedure di verifica della presenza e della funzionalità delle attrezzature e dei presidi

presenti nell’area trauma.

A tale proposito vale la pena ribadire il concetto che l’area trauma dovrebbe essere

isolata rispetto al resto del pronto soccorso, quanto più possibile vicino all’accesso e

SEMPRE in ordine (fig. IX-1).

Quotidianamente e dopo ogni prestazione va verificata la Check-List, ritestati

ventilatori e defibrillatori e ripristinate le scorte di farmaci e devices.

Fig. XI

I presidi e le dotazioni minime per la postazione Trauma sono:

• DEFIBRILLATORE

• VENTILATORE ARTIFICIALE

• MONITOR MULTIPARAMETRICO

• RISCALDATORE PER INFUSIONI


• PALLONE AMBU CON RESERVOIR

• FONTE DI ASPIRAZIONE E SONDINI

• COLLARE CERVICALE

• TAVOLA SPINALE CON CINGHIE IDONEE

• PRESIDI PER RIDUZIONE VOLUME PELVI

• MATERIALE PER DRENAGGIO TORACICO

• BARELLA A CUCCHIAIO

• SANGUE UNIVERSALE (2 UNITA’)

• MODULISTICA

• ANGIOCATH GROSSO CALIBRO (14)

• SNG

• CATETERE DI FOLEY

• PROVETTE PER ESAMI DI LABORATORIO

• SACCHE PER INFUSIONE RISCALDATE

• PRESIDI PER LA GESTIONE DELLE VIE AEREE

• TUBI ENDOTRACHEALI

• MANDRINI SEMIRIGIDI

• LARINGOSCOPI FUNZIONANTI

• VASSOIO PER DRENAGGIO TORACICO

• ECOGRAFO

• POMPE SIRINGA (almeno 2)

• DISPOSITIVI PROTEZIONE INDIVIDUALE

La ricezione di una telefonata, con preallertamento per l’arrivo di un trauma, deve

essere completata con la raccolta di dati ESSENZIALI per un' adeguata accoglienza.

Pertanto il “telefonista” dovrà assumere e riferire al trauma leader i seguenti rilievi

• Meccanismo e tempistica dell’incidente

• Numero, età e sesso dei coinvolti

• Tipo di lesioni e di priorità

• Livello di coscienza dei coinvolti

• Livello ABC

• Trattamenti effettuati e risultati ottenuti

• Tempo previsto di arrivo in ospedale

Appena ricevuta la chiamata il “telefonista” dovrà avvisare il Trauma Team al

completo, secondo i protocolli vigenti nell’ospedale. Qualsiasi interpretazione,

“sconto”, valutazione, va ASSOLUTAMENTE evitata. Sarà compito del Trauma


leader dismettere o reclutare nuove risorse in ragione di valutazioni fatte sul campo.

IL TRAUMA TEAM

L’approccio ad un trauma maggiore deve essere coordinato e gli attori presenti sulla

scena devono sapere cosa fare e come interagire con gli altri. La consapevolezza che

una dissonanza rispetto ad uno spartito già scritto possa inficiare l’intero processo deve

essere ben chiaro a tutti.

E’ intuitivo che simulazioni e breafing a cadenza fissa creino una maggiore

performance ed andrebbero incoraggiate.

Indipendentemente dalle dimensioni e dalle risorse disponibili nell’ospedale, un

Trauma Team dovrebbe essere formato almeno da:

• ANESTESISTA-RIANIMATORE

• CHIRURGO

• ORTOPEDICO

• RADIOLOGO

• INFERMIERI

Figure non strettamente allocate nel trauma team (ossia non obbligate ad essere

presenti all’arrivo del traumatizzato), ma la cui presenza è utilizzabile nelle prime fasi

del processo sono:

• CARDIOLOGO

• MEDICO EMERGENSISTA

Nella prassi comune è L’ANESTESISTA-RIANIMATORE che assume le funzioni di

Team Leader, in ragione di particolarità e di politiche locali tale ruolo può essere

assunto anche da un’altra delle figure, purchè abbia le competenze e l’esperienza

necessaria al suo ruolo.

Nelle tabelle sottostanti sono indicati i compiti e le competenze di ciascuno dei

membri del trauma team

COMPITI DEL TRAUMA LEADER:

• coordinare l’intero processo,

• stabilire le priorita’ diagnostiche e terapeutiche,

• dirigere le azioni degli altri attori,

• rispettare e far rispettare le linee guida precedentemente concordate,

• coinvolgere altre figure specialistiche (se necessario),

• liberare risorse (se non necessarie),

• accompagnare materialmente il paziente durante la diagnostica

IMPORTANTE:


la figura del trauma leader va riconosciuta e non contestata durante l’iter in corso

COMPITI DELL’ANESTESISTA RIANIMATORE

• Primary Survey (A,B,C,D,E)

• prescrive sedativi,analgesici e curari

• intuba e garantisce ventilazione e ossigenazione

• garantisce accessi venosi

• stabilizza l’emodinamica con liquidi e farmaci

• condivide con il chirurgo la decompressione di PNX

• monitorizza i parametri vitali

• controlla la adeguata immobilizazzione prima di ogni spostamento

• dirige l’ALS se necessaria RCP

COMPITI DEL CHIRURGO

• nella C di primary survey individua e tampona foci emorragici

• valuta entità e gravità dei traumi aperti e chiusi di torace e addome e formalizza

l’iter diagnostico terapeutico in accordo con algoritmi decisionali predefiniti

• tratta eventuali PNX

• concorda con l’ortopedico l’approccio ad eventuali lesioni vascolari agli arti

• tiene contatti con le sale operatorie e partecipa alla diagnostica se propedeutica

ad eventuale chirurgia

COMPITI DELL'ORTOPEDICO

• durante la primary survey (E = exposure), tratta le fratture immobilizzandole e

trattando le lesioni correlate (disinfezione, sutura, fasciatura)

• valuta i traumi aperti e chiusi di arti e bacino e dispone iter diagnostico

terapeutici secondo algoritmi decisionali predefiniti

• concorda con il chirurgo l’approccio ad eventuali lesioni vascolari agli arti

• tiene contatti con le sale operatorie e partecipa alla diagnostica se propedeutica

ad eventuale chirurgia

COMPITI DEL I INFERMIERE

(per semplicita’ identifichiamo il primo infermiere con la sorveglianza dei punti A e B

e in parte C della primary survey)

si assicura che farmaci e presidi per la gestione delle vie aeree, la stabilizzazione del

rachide e il monitoraggio, siano presenti e funzionanti:

COMPITI DEL II INFERMIERE

per semplicita’ lo identifichiamo con la collaborazione con chirurgo e ortopedico, e

con la gestione di parte della C, D e e della primary survey


Il capitolo triage è stato sviluppato a parte.

Il team leader e il I infermiere devono attendere il paziente al di fuori del P.S. ed

effettuare un quick look, che non si sostituisce alla Primary Survey, secondo lo schema

ABCDE, ma permette un primo contatto visivo con il paziente e può indurre scelte

operative immediate.

(QUICK LOOK)

• VIE AEREE PERVIE O OSTRUITE?

• VENTILAZIONE E OSSIGENAZIONE ADEGUATA?

• SEGNI DI EMORRAGIE MASSIVE O SHOCK IPOVOLEMICO?

• IL PAZIENTE E’ COSCIENTE?

• LESIONI EVIDENTI DI TESTA,COLLO,TRONCO O ARTI?

• COLORE,

TEMPERATURA E PERFUSIONE CUTE?

p.e. apprezzare una fonte emorragica non comprimibile può indurre la scelta di saltare

il pronto soccorso e dirigersi immediatamente in Sala Operatoria.

CLINICA:

Nella stragrande maggioranza dei casi i pazienti giungono in Ospedale già assistiti e

con una stabilizzazione dei parametri vitali, ma è imperativo ripercorrere la Primary

Survey secondo lo schema ABCDE:

A: controllo vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale

Se non già presente all’arrivo in P.S. va sempre posizionato il collare cervicale e una

maschera di ossigeno con reservoir.

Mentre si posiziona il collare (o mentre si sposta il paziente) il leader deve porre una

domanda semplice al paziente (come si sente, cosa è successo, come si chiama, mi

vede chiaramente…). Una risposta valida e coerente rende presumibile una buona

pervietà delle vie aeree, un' accettabile circolazione con perfusione cerebrale

sufficiente e una ossigenazione almeno sufficiente.

In caso di arresto respiratorio o con un livello di coscienza con un GCS <9, è indicato

il posizionamento di una cannula di Guedel e la lussazione della mandibola per

garantire il sollevamento della base della lingua (prima causa di ostruzione nei pazienti

traumatizzati).

La presenza di materiale estraneo nel cavo orale (sangue, denti, residui alimentari,

terra, ed altro) va rimosso prima di iniziare eventuali insufflazioni (rischio di

inalazione e susseguente danno polmonare fino all’ARDS). Pertanto il materiale va

immediatamente aspirato e, nel caso in cui i sistemi di aspirazione siano insufficienti


bisogna ruotare il paziente su un lato SENZA PERDERE L’ALLINEAMENTO DEL

RACHIDE.

Nella gestione delle vie aeree del paziente traumatizzato le indicazioni alla intubazione

si estendono anche ai pazienti con GCS <13, a quelli con gravi ustioni al volto (rischio

di rapido deterioramento dell’anatomia), all’ipossia e allo shock (sofferenza precoce di

parenchimi sensibili).

E’ pertanto raccomandabile una intubazione precoce, soprattutto nei pazienti da

sottoporre a lunghe e complesse diagnostiche, durante le quali il peggioramento del

livello di ossigenazione potrebbe essere apprezzato con ritardo.

IN RELAZIONE ALL’IMPATTO EMODINAMICO DEI FARMACI

DELL’ANESTESIA, SOPRATTUTTO IN UN PAZIENTE CON IPOVOLEMIA,

TACHICARDIA E DOLORE, UTILIZZARE PREFERIBILMENTE

KETAMINA 1,5 – 3 mg/Kg + MIDAZOLAM 0.05-0.1 mg/kg

Oppure

Midazolam 0,1 – 0,2 mg/kg + fentanyl 1 fiala

Oppure

Fentanyl 1 fiala + Midazolam 0,05 mg/kg + Propofol 0,5 mg/kg (coinduzione)

PER LA CURARIZZAZIONE PREFERIRE FARMACI A RAPIDA INSORGENZA D'AZIONE:

Succinilcolina 1 mg/kg oppure Vecuronio 0,1 mg/kg

Ovviamente i pazienti in arresto verranno intubati senza alcun trattamento

farmacologico!!

B: Respirazione

Un acronimo utilizzato per gestire una sequenza completa della respirazione

(Brething) è OPACS - Osserva; Palpa; Ascolta; Conta; Saturazione.

La causa principale di morte ascrivibile alla fase respiratoria è il PNX iperteso

(sviluppatosi successivamente alla fase EXTRAOSPEDALIERA).

Ribadiamo che la diagnosi è soprattutto clinica e che il conforto di imaging non deve

ritardare il trattamento in caso di PNX iperteso.

L' ascoltazione del torace è mandatoria e bisogna valutare l' eventuale dislocazione di

un tubo endotracheale posizionato sul territorio.

Il semplice sospetto diagnostico, in presenza di una criticità emodinamica (P.A.

sistolica < 90 mmHg) o di grave ipossiemia, DEVE essere immediatamente seguito da

una puntura esplorativa. Nel caso di positività (fuoriuscita di aria sotto pressione) la

sequenza da applicare è la seguente:

• Intubazione


• Decompressione (eventualmente con minitoracotomia)

• Drenaggio (differibile se sussistono altre emergenze)

In caso di paziente stabile è possibile eseguire una Rx grafia del torace o una ecografia

toracica fast.

La estrema rapidità dell’approccio ecografico può ridurre in maniera significativa il

ricorso a punture esplorative (non del tutto prive di rischi).

Inoltre una ecografia toracica permette di diagnosticare un eventuale versamento

(quasi sempre di natura emorragica).

Nei casi dubbi, e solo se le condizioni lo permettono, è possibile ricorrere ad un esame

TAC. Va sottolineato che la velocità delle TAC di ultima generazione ha ridotto quasi a

zero i tempi di esecuzione dell’esame di per se, non certo quelli legati al trasporto del

paziente in Radiologia, al posizionamento sul lettino, alla messa in sicurezza dei

sistemi di monitoraggio e così via.

Va quindi ulteriormente ribadita la non utilizzabilità della TAC come esame di Emergenza.

C: Circolazione e controllo fonti emorragiche

Ogni fonte emorragica significativa va immediatamente compressa e arrestata. Se è

possibile con la compressione diretta, altrimenti comprimendo il vaso a monte

tributario (è possibile utilizzare tourniquet per periodi limitati e solo come soluzione

guadagna tempo prima dell’accesso alla S.O).

Ulteriore fonte emorragica imponente può essere il massiccio facciale. Un primo

presidio è il tamponamento nasale, per il quale sono attualmente disponibili specifici

presidi gonfiabili. In alterativa possono essere utilizzati dei cateteri di Foley fatti

procedere oltre le coane, gonfiati con 20 – 30 ml e quindi ritirati e fissati.

Per emorragie non arrestabili (sanguinamento dal dotto nasolacrimale, superamento

del tamponamento nasale) è indicato il ricorso alla radiologia interventistica con

embolizzazione vascolare.

Mentre si procede ad arrestare l’emorragia, bisogna stadiare il paziente nella classe di

shock ed infondere liquidi in maniera congrua. Il target pressorio da raggiungere è

stato illustrato nel cap. 5. E’ importante non iperidratare il paziente per il rischio di

complicanze:

• MAGGIOR SANGUINAMENTO

• ARDS

• EDEMA INTERSTIZIALE

• ACIDOSI IPERCLOREMICA

La scelta dei fluidi da infondere è tuttora oggetto di ampie discussioni, ed esula dallo


scopo di questo capitolo. Per un maggior effetto sull’espansione volemica vanno

privilegiati i colloidi e la soluzione ipertonica (che appare di prima scelta nel

neurotraumatizzato), mentre sono assolutamente da proscrivere le soluzioni glucosate

e l’acqua libera.

L’infusione di fluidi deve avvenire attraverso due grosse vene periferiche (14-16 G)

con velocità congrue al raggiungimento del target pressorio previsto (vedi). Il

posizionamento del CVC va fatto in emergenza solo in caso di impossibilità ad

accedere a vene periferiche idonee.

I LIQUIDI, SPECIE SE INFUSI IN DOSI GENEROSE, POSSONO

RAFFREDDARE IN MANIERA IMPONENTE IL PAZIENTE. A MENO CHE TALE

EFFETTO NON SIA RICERCATO (IPOTERMIA CONTROLLATA) INFONDERE

LIQUIDI RISCALDATI.

La somministrazione di emoderivati deve essere praticata sulla scorta di una precisa

politica locale. Il centro trasfusionale deve avere disponibile una scorta

immediatamente disponibile di 2 unità di sangue universale e deve essere disponibile a

fornire al clinico tutto il supporto necessario sia per le emazia che per il plasma e le

piastrine (sempre consumati in caso di emorragia).

E’ altresì imperativo che il ricorso a emoderivati sia dettato dalla analisi critica dello

stato clinico, emodinamico, metabolico e coagulativo del paziente, e non dal pathos

legato allo scenario osservato.

Se, nonostante il trattamento fluidico (2 litri) correttamente impostato, il paziente

continua ad essere emodinamicamente instabile vanno ricercate e corrette altre

possibili cause

• Possibile causa toracica ?

PNX – Pneumomediastino – Sovradistensione di un polmone – emotorace –

tamponamento

pericardico – contusione miocardica

• Possibile causa addominale ? Ecofast

• Possibile frattura del bacino? Wrapping – Angiografia con eventuale

embolizzazione

D: DISABILITY ( STATO NEUROLOGICO)

VALUTARE ED ANNOTARE:

• GCS (descrivendo in sequenza occhi-verbo-motilità)

• Deficit di lato evidenziabili

• Pupille e riflesso fotomotore


La valutazione neurologica va ripetuta (ed annotata con orario) ad ogni variazione dei

parametri osservabili. Va altresì effettuata prima della somministrazione di farmaci che

possano agire sul SNC.

La valutazione TAC per escludere lesioni che possano richiedere un immediato

trattamento chirurgico va fatta appena possibile, e comunque dopo la stabilizzazione

emodinamica.

E’ IMPERATIVA LA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE CON ALTRE POSSIBILI

CAUSE DI DEFICIT NEUROLOGICO:

• METABOLICHE (ipo-iperglicemia, ipo-ipernatremia, ipercapnia….)

• TOSSICHE (droghe, alcool, farmaci,)

• VASCOLARI (stroke, shock, sepsi)

• VARIE (epilessia, fase post critica, malattie degenerative, anisocoria

preesistente ..)

E: ESPOSIZIONE

IL PAZIENTE VA RISPETTATO MA SPOGLIATO, SE è COSCIENTE VA CHIESTO

IL CONSENSO E COMUNQUE VA ALMENO INFORMATO DI QUANTO GLI

VIENE FATTO. L’AMBIENTE DEVE ESSERE CALDO E CONFORTEVOLE,

NONCHE’ RISERVATO. IN CASO DI SOSPETTE LESIONI AL RACHIDE E’

IMPERATIVA LA RIMOZIONE DEGLI ABITI SENZA RUOTARE IL PAZIENTE;

PERTANTO GLI ABITI VANNO TAGLIATI. LA MOBILIZZAZIONE VA

EFFETTUATA SU TAVOLA SPINALE FINO ALLA ASSOLUTA CERTEZZA DI

ASSENZA DI LESIONI AL RACHIDE, POI LA TAVOLA VA IMMEDIATAMENTE

RIMOSSA PER EVITARE DANNI DA COMPRESSIONE.

Quanto finora descritto rappresenta la fase di stabilizzazione del paziente, la

PRIMARY SURVEY, e va effettuata in 10-15 minuti. Al termine di questa fase il

paziente deve essere stabile o bisogna aver già intrapreso le procedure chirurgiche o

invasive idonee e trattare i problemi aperti.

Se è in corso un sanguinamento non comprimibile, il paziente deve essere sul tavolo

operatorio entro 10 minuti dall’ingresso in ospedale. Le uniche manovre ammesse in

tal caso sono l’intubazione e la decompressione di un PNX iperteso.

QUANDO L’INTERO PROCESSO DELLA PRIMARY SURVEY E’STATO

COMPLETATO E TUTTI I PROBLEMI DELLE VIE AEREE, DELLA

VENTILAZIONE E DI EMODINAMICA SONO STATI RISOLTI, è POSSIBILE

INIZIARE UNA APPROFONDITA SECONDARY SURVEY

Alla fine della P.S. il Leader deciderà quale ulteriore percorso diagnostico


intraprendere e dismettere risorse non strettamente necessarie (infermiere, ortopedico,

ecc), oppure se coinvolgere altre figure professionali (ad esempio eseguire una

gastroscopia d’urgenza, ovvero una valutazione otorino)

Salvo differenti politiche locali sarà il Team Leader ad accompagnare il paziente

durante l’iter diagnostico e il paziente dovrà essere monitorizzato con lo stessa

adeguatezza osservata durante la Primary Survey.

L’accompagnamento del paziente traumatizzato nell’iter diagnostico dovrà avvenire in

assoluta sicurezza. Pertanto, il medico che segue il paziente dovrà avere con se tutto il

necessario per praticare una RCP avanzata (e ovviamente essere in grado di praticarla).

Vanno approntati zaini di accompagnamento (la cui revisione è a cura del personale

che cura la check list quotidiana).

La dotazione minima dello zaino di accompagnamento prevede:

• Ambu con reservoir, fonte di ossigeno e mascherina

• Laringoscopio e tubi

• Fonendoscopio

• Aghi cannule e siringhe

• Bisturi, disinfettante e garze per decompressione d’urgenza

• Farmaci per una RCP (adrenalina,atropina), e per una analgosedazione

(Ketamina, Oppioide, Ipnotico, Curaro)

Fino ad accertata assenza di lesione vertebrale tutti i pazienti traumatizzati vanno

considerati a rischio e quindi va mantenuto il collare cervicale e la stabilizzazione su

tavola spinale. Appena certi della mancanza di lesioni la tavola spinale va rimossa per

il rischio di lesioni da decubito.

SECONDARY SURVEY

La Secondary Survey andrebbe completata nel Dipartimento di Emergenza, ma in

relazioni a particolari logistiche, problematiche ed eventi locali può essere eseguita

anche nel reparto di destinazione finale del paziente (ad esempio Chirurgia), ma è

comunque responsabilità del leader assicurarsi che avvenga e che tutti i dati

accompagnino il paziente

• ESAME TESTA - PIEDI e AVANTI – DIETRO PER LA COMPLETA

VALUTAZIONE DELLE LESIONI

• RACCOLTA ANAMNESI COMPLETA

• ASSEMBLAGGIO DATI DI LABORATORIO, CLINICI E RADIOLOGICI

(*)

• •PREPARARE UN PERCORSO PER IL PAZIENTE


(*) E’ fortemente raccomandata l' adozione di una scheda trauma, sia per aiutare il

team nel percorso assistito, sia per permettere una revisione critica della procedura

seguita (è indispensabile che un osservatore esterno allo scenario curi la raccolta dati),

sia per permettere la raccolta di un registro traumi

La esecuzione di una S.S. non esime il controllo dei parametri vitali e l’immediato

ripristino di una P.S. Se il quadro clinico lo rende necessario (comparsa di una

improvvisa dispnea, perdita di coscienza, ecc).

a) Valutazione neurologica: Va rivalutato il GCS, esaminata motilità oculare e

pupillare, identificati segni di lato. Se il paziente è collaborante va esaminata la

motilità e la sensibilità periferica ed evidenziato il livello metamerico di lesione.

La presenza di shock con bradicardia è suggestiva di shock spinale (vedi) mentre

nel maschio la comparsa di priapismo ne rappresenta un segno pressocchè

patognomonico

b) Testa: l’intera testa va tastata alla ricerca di lesioni sia dello scalpo (specie in

regione occipitale o comunque coperte dai capelli), sia di infossamenti della

scatola cranica. La presenza di lesioni di continuo NON va specillata o indagata

alla cieca, onde evitare ulteriori danni. In caso di sanguinamento una compressione

o una sutura può essere sufficiente in attesa di una valutazione specialistica

neurochirurgica.

c) Frattura della base del cranio: va sospettata in caso di otorrea o liquorrea. Se

il liquor è associato a sangue (quasi sempre!!), basta osservare la formazione di un

doppio alone su una garza assorbente, ovvero il ritardo nella coagulazione del

sangue. Se si sospetta una frattura della base cranica è proscritto l’uso di otoscopi e

il posizionamento alla cieca di un sondino nasogastrico. Se indispensabile si

introdurrà un sondino orogastrico.

d) Occhi: L’esame deve essere precoce sia per apprezzare segni neurologici, sia

perché l’edema palpebrale compare rapidamente e può rendere difficile un esame

successivo. Vanno rimossi corpi estranei (incluse lenti a contatto). Se il paziente è

cosciente va valutata la capacità visiva (Mi vede? Legga il mio nome!).

e) Il viso: va tastato per identificare eventuali lesioni ossee. Va osservata la

stabilità del mascellare (possibile lesione Le Fort) e riconosciuta una frattura della

mandibola (che può associarsi a caduta della lingua).

f) Collo: Ispezione e palpazione alla ricerca di lesioni. Anche in questa regione è

proscritta la esecuzione di manovre alla cieca, nonché la rimozione di eventuali

corpi penetranti. Se è necessario rimuovere il collare cervicale effettuando la


stabilizzazione manuale del rachide (vedi)

g) Torace: E’ presumibile che in questa fase le lesioni potenzialmente letali

(PNX, tamponamento cardiaco) siano state trattate. Vanno quindi ricercate

assimetria nella espansione toracica, crepitii, dolorabilità lungo il decorso delle

coste. La presenza di lesioni penetranti impone un immediato approfondimento

diagnostico e una valutazione chirurgica.

h) Addome : Nella S.S. la valutazione dell’addome è volta a decidere se ricorrere

ad una laparotomia. Pertanto Tac, eco e lavaggio peritoneale possono essere

utilizzati in accordo con la stabilità emodinamica del paziente e con le politiche

locali. Se non è stata effettuata la valutazione di stabilità della pelvi durante la P.S.

è possibile effettuarla adesso, ma il test va eseguito una volta sola e il risultato

trascritto nella cartella. Se possibile va inserito un sondino nello stomaco (per via

orale se presenti fattori di rischio per lesioni della base cranica!!). Infine va

eseguita una esplorazione rettale che permette di valutare la rottura della pelvi, la

dislocazione della prostata, la presenza di sangue nel retto e il tono dello sfintere

(spesso assente nel trauma midollare). Se non sussistono controindicazioni (frattura

del pube, presenza di sangue al meato urinario esterno, dislocazione della prostata,

ematoma scrotale) è utile inserire un catetere vescicale.

i) Arti: Se il paziente è cosciente l’esame sarà guidato dall’eventuale dolore

riferito e dalla presenza di limitazione funzionale. In caso di mancata

collaborazione verrà eseguito un esame completo alla ricerca di lesioni, di

deformità e di lesioni vascolo–nervose. Queste ultime vanno trattate appena

possibile per evitare danni permanenti. Le lesioni vanno irrigate, ispezionate e

medicate sterilmente. Le fonti emorragiche vanno arrestate.

j) Dorso: In un paziente traumatizzato il dorso va ispezionato! E’ inaccettabile

che lesioni penetranti vengano identificate dopo ore. Con la tecnica del rolling è

possibile eseguire un idonea valutazione del dorso senza interrompere la

stabilizzazione del rachide. Come già accennato, appena possibile la tavola spinale

va rimossa.

ANAMNESI: Nella Secondary Survey una adeguata raccolta di dati anamnestici

completi può agevolare un adeguato percorso intraospedaliero e ridurre la quantità di

esami richiesti.

L’utilizzo dell’acronimo AMPLE può agevolare

A : Allergie

M : Medicine in corso


P : Patologie preesistenti l’evento

L: Last (ultimo) pasto

E : Eventi correlati all’incidente

DURANTE LA SECONDARY SURVEY I PARAMETRI VITALI VANNO

COSTANTEMENTE MONITORIZZATI E OGNI DETERIORAMENTO VA

SEGNALATO AL TEAM LEADER CHE DEVE INTERROMPERE IL PERCORSO

E RIPRENDERE LA PRIMARY SURVEY.

ALLA FINE DELLA SECONDARY SURVEY VA RIFATTA UNA VALUTAZIONE

DELL' EVOLUZIONE:

A (AIRWAY) E B (BREATHING) SONO ACCETTABILI ? (SE RISPOSTA

NEGATIVA --- PROVVEDI).

C (CIRCULATION) E’ VALIDA? UNA PERDITA DEL 15% DELLA MASSA

CIRCOLANTE VIENE BEN CORRETTA DALLA INFUSIONE DI 2 LITRI DI

FLUIDI.

SE DOPO UNA FASE INIZIALE DI STABILIZZAZIONE SI ASSISTE AD UN

PEGGIORAMENTO VA IPOTIZZATA UNA FONTE EMORRAGICA NON

CONTROLLATA.

SE INVECE NON SI ASSISTE AD ALCUN MIGLIORAMENTO CON LA

SOMMINISTRAZIONE DI 2 LITRI DI VOLUME E’ IPOTIZZABILE CHE LA

PERDITA SIA STATA DI OLTRE IL 40% DELLA MASSA CIRCOLANTE O CHE

LO SHOCK NON SIA IPOVOLEMICO!! (contusione miocardia, versamento

pericardico..).

Al di la del livello assoluto del parametro considerato è interessante apprezzare il

trend: una P.A.S. di 90 mmHg ha ben diverso valore se 10 minuti prima era di 70,

oppure di 140!

In accordo con i protocolli locali e con lo stato clinico del paziente va praticata

profilassi antitetanica e terapia antalgica.

Tutti i provvedimenti e le operatività su descritte devono essere ultimate in un tempo

ragionevole.

La registrazione della tempistica sulla scheda trauma permette una rivalutazione critica

della performance dell’equipe e l’eventuale correzione delle criticità.

Una tempistica accettabile è la seguente:

ROSSO (IN MENO DI UN MINUTO) INTERVENTI SALVAVITA (ABCDE)

• Liberare le vie aeree

• Ossigenare e Ventilare


• Compressione di emorragie massive esterne, compressione pelvica

ARANCIONE (IN MENO DI 15 MINUTI) INTERVENTI URGENTI

• Intubazione

• Immobilizzazione del rachide

• Prelievi e accessi venosi – Fluidoterapia

• Monitoraggio – Ecografie

• Spogliare il paziente

• Completare la Primary Survey

• Rx torace e Pelvi

GIALLO (IN MENO DI 30 MINUTI) ESAMI URGENTI ED EVENTUALI

TRATTAMENTI

• Completare la Secondary Survey

• Cateterizzazione vescicale

• TAC e Rx mirate

VERDE (IN MENO DI 3 ORE)

• Completare diagnostica e terapie

• Terapia chirurgica

• Terapia Intensiva

Ultimato il trattamento bisogna trasferire il paziente presso l’Unità Operativa di

destinazione finale.

E’ frequente che a questo punto, magari dopo un trattamento condotto in maniera

impeccabile e con esito positivo, il livello di assistenza si riduca.

E’ invece imperativo che:

• IL PAZIENTE VIAGGI ACCOMPAGNATO DA MEDICO, INFERMIERE, DATI

E STORIA DI TUTTO QUELLO CHE è STATO FATTO; L' ADOZIONE DI UN

FOGLIO DI REGISTRAZIONE DEL TRAUMA PUO’ AGEVOLARE QUESTO

COMPITO;

• SE IL PAZIENTE E’ IGNOTO, E’ INDISPENSABILE UN BRACCIALETTO DI

IDENTIFICAZIONE O, ESTREMA RATIO, UNA NUMERAZIONE INDELEBILE

SUL CORPO E UN IDENTICO RIFERIMENTO SU TUTTI I FOGLI DI

ACCOMPAGNAMENTO;

• PROTESI, DOCUMENTI, BENI E ALTRI OGGETTI DEL PAZIENTE VANNO

INVENTARIATI E CONSERVATI, STESSA SORTE VA RISERVATA A

PROIETTILI, ARMI, FLACONCINI DI FARMACI E OGNI ALTRO

OGGETTO CHE POSSA AVERE VALENZA MEDICO-LEGALE;


• IL TEAM LEADER DECIDE LA ALLOCAZIONE DEL PAZIENTE, NE CURA

PERSONALMENTE IL TRASFERIMENTO E COMUNICA DIRETTAMENTE AL

MEDICO DEL REPARTO DI DESTINAZIONE L’INTERO PERCORSO CLINICO

– DIAGNOSTICO o TERAPEUTICO PRATICATO;

• IL TRASFERIMENTO Sarà EFFETTUATO IN ASSOLUTA SICUREZZA E

MONITORIZZAZIONE, IL MEDICO ACCOMPAGNATORE DEVE ESSERE IN

POSSESSO DI UNA BORSA CONTENTE I FARMACI DELL’EMERGENZA

(ASPIRATORE, FONTE DI OSSIGENO, VENTILATORE, MONITOR

DEFIBRILLATORE DEVONO VIAGGIARE CON IL PAZIENTE);

• SE UN MONITORAGGIO ERA RITENUTO INDISPENSABILE DURANTE

L’OSSERVAZIONE E’ ALTRETTANTO (O PIù) INDISPENSABILE

DURANTE IL TRASFERIMENTO.

Bibliografia

1. J. B. , C.R. Armitt, J.R. Tobbis - Atlante di procedure infermieristiche

nell'emergenza. Masson - 1999.

2. Grant H. D. Murray, Bergeron - pronto soccorso ed interventi di emergenza. Mc

Graw Hill - Milano.

3. Sanson G Nardi G et al. Prehospital Trauma Care IRC 2007.

CAPITOLO XII

IL NURSING NEL TRAUMA

S. ANATRELLA; G. CARPINO; D. LIPARULO

OBIETTIVI

Discutere dell’importanza della

organizzazione nel trattamento del

traumatizzato.

Discutere del ruolo dell’infermiere

nel trattamento intraospedaliero del

trauma.

PERCORSO TRAUMA CAP. XII IL NURSING NEL TRAUMA

IL NURSING NEL TRAUMA

La struttura ospedaliera rappresenta il luogo ove si completa la gestione del paziente

politraumatizzato. E‟ dimostrato che un trattamento adeguato e standardizzato nella

prima ora dopo l‟evento traumatico ha il massimo impatto sul risultato finale, in

termini sia di mortalità che morbilità. L‟organizzazione e la gestione operativa sono da

considerarsi fondamentali come la presenza di équipe, composta da diversi

professionisti, in grado di giungere alla diagnosi delle lesioni che mettono in pericolo

la vita del paziente ed al conseguente trattamento. All‟interno di questa équipe è

rilevante il ruolo dell‟Infermiere, adeguatamente formato,

responsabile del proprio ambito organizzativo, in grado di

affrontare e gestire la complessità clinica e l„elevato rischio

evolutivo delle condizioni del paziente politraumatizzato. Le

fasi che prenderemo in considerazione sono quelle relative al

triage, accettazione e trattamento in pronto soccorso.

Triage in Pronto Soccorso

Il paziente politraumatizzato trasportato in Pronto Soccorso,


sia da un Mezzo di Soccorso Avanzato che di Base è accompagnato da un codice di

priorità. Di norma il codice di gravità assegnato sul mezzo di soccorso viene

confermato o elevato se si riscontra un peggioramento delle condizioni cliniche. Se la

Centrale Operativa 118 ha provveduto a preallertare la struttura, all„arrivo in P.S.,

l„equipaggio di soccorso va rapidamente indirizzato verso la zona di trattamento delle

emergenze ed il paziente viene prontamente preso in carico dal team del Pronto

Soccorso. Da non sottovalutare sono i pazienti che giungono con mezzi propri o

trasportati da mezzi di soccorso di base provvisti di equipaggio non sanitario, dopo la

valutazione sulla porta vanno sottoposti immediatamente alla valutazione di triage (fig.

XII-1). Tra le principali funzioni dell„infermiere triagista vi è quella di individuare con

rapidità i pazienti ad elevato rischio evolutivo effettuando una rapida valutazione delle

condizioni cliniche e la rilevazione di problemi legati all„ABCD (vie aeree, respiro,

circolo, stato di coscienza). Ogni alterazione di una delle quattro fasi giustifica

l„immediata assegnazione di un codice ad elevato grado di priorità (rosso). Una volta

definito il codice di triage, occorre non perdere ulteriore tempo in manovre o ulteriori

valutazioni che andranno svolte all„interno dei box.

La determinazione del codice colore o codice di priorità in un paziente

politraumatizzato deve prendere in considerazione la valutazione dello stato generale e

delle funzioni vitali, la valutazione anatomica delle lesioni, la valutazione del

meccanismo traumatico e la presenza di altre situazioni critiche.

Esempi di attribuzione codici gravità

Valutazione stato

generale

Alterazione stato coscienza

SE SI

ROSSO Assenza polso radiale (PA <90 mmHg)

Alterazione frequenza respiratoria

Valutazione

anatomica

della lesione

Frattura esposta di grosso segmento

SE SI

ROSSO

Presenza di paresi

Amputazione medio-grosso segmento

Sosp. frattura di due o più grossi segmenti

Ustioni > 10% superf. corporea

Lesioni penetranti a collo, tronco, coscia

Valutazione del

meccanismo

traumatico

Eiezione da veicolo

SE SI

ROSSO Decesso di coinvolti

Pedone investito

Caduta da più di tre metri

Altre situazioni

Età < 5 anni o > 65 anni

SE SI

Diabete, cirrosi, cardiopatie

Trauma da scoppio

Emorragia non controllabile

Fig. XII-1


critiche Ematomi pulsanti GIALLO

/ROSSO Amnesia

Segni neurologici trauma cranico

E‟ importante sottolineare che l„applicazione dei presidi di immobilizzazione e la

corretta mobilizzazione del traumatizzato non sono manovre di esclusiva competenza

del soccorso extraospedaliero ma vanno verificate ed eventualmente corrette anche

durante la fase di accoglienza in ospedale e di triage.

Accettazione in Pronto Soccorso

L„infermiere collabora con il medico all„accettazione (fig. XII-2) del politraumatizzato

e lo accompagna in tutto il percorso, dalla fase di accettazione e trattamento in Pronto

Soccorso, durante i percorsi diagnostici, fino al trattamento definitivo in Sala

operatoria, in Terapia Intensiva o in Reparto di degenza.

Preparazione

L‟allertamento del Pronto Soccorso da parte della Centrale Operativa 118 comporta

l‟attivazione della procedura di accettazione del politraumatizzato (fig. XII-3). Vanno

rilevate ed annotate:

• Ora del primo allertamento

• Operatore con il quale si comunica

• Sesso ed età del paziente (anche approssimativa)

• Dinamica e luogo dell„evento

• Risultati della prima valutazione (stato di coscienza, lesioni evidenti e presunte)

• Codice di gravità

• Primi provvedimenti adottati

Sulla base delle informazioni raccolte, delle lesioni più gravi, la procedura dovrebbe

prevedere che l„infermiere identifichi le priorità di trattamento sulla base del metodo

ABCDE, allerti il team leader ed eventuali consulenti specialisti, preallerti la

radiologia, riverifichi, sulla scorta delle check list, tutto il materiale (presidi, strumenti

ed apparecchiature), verifichi la disponibilità e predisponga i presidi di protezione

individuale.

Le varie realtà operative possono all‟uopo predisporre spazi strutturalmente adeguati

quali: “box rossi", “box grandi traumi”, etc, così come di grande aiuto può essere

l‟adozione di vassoi o carrelli con il materiale sanitario già predisposto per le singole

tecniche, es. gestione vie aeree, drenaggio PNX, etc., identificati da colori o numeri

(fig. XII-3 e 4).

Preparazione del materiale secondo il metodo ABCDE

Fig. XII-2

Fig. XII-3


Sicurezza • Presidi di protezione individuale

A Pervietà vie

aeree

• Collare cervicale

• Cannula di Guedel

• Aspiratore e sondini per broncoaspirazione

• Materiale per intubazione endo tracheale

• Farmaci per la sedazione

B Respiro

• Set per somministrazione O2

• Ventilatore meccanico acceso e testato

• Apparecchio radiologico per Rx Torace

• Set per drenaggio toracico

C Circolo

• Materiale per reperimento accessi venosi e per prelievi

ematochimici

• Materiale per infusione soluzioni saline calde

• Monitor con cavi per FC, PAO, SatO2

• Apparecchio radiologico per ETG Addome e per Rx Bacino

D

Quadro

neurologico

• Pila per riflessi oculari

E Esposizione

• Forbici taglia abiti

• Presidi per immobilizzazione fratture

• Sacco per raccolta valori ed effetti personali

Prima dell„arrivo del paziente

politraumatizzato in Pronto Soccorso si

costituisce il Trauma Team, ovvero la “squadra di

accettazione”. Questa è composta dal team leader

medico e da due infermieri (almeno nella fase

iniziale) e da una figura di supporto all„assistenza

(OTA o OSS) che si occupa della raccolta degli

effetti personali, del trasferimento delle provette

degli esami ematochimici in Laboratorio Analisi

e del recupero degli esiti delle analisi. Al

momento dell„accoglienza in P.S. è opportuno

che il paziente venga trasferito dalla barella

dell„ambulanza a quella del Pronto Soccorso, in

collaborazione con il personale del 118. In considerazione della complessità di tale

manovra, viene effettuata nel box emergenza, avendo cura di preservare l‟allineamento

della colonna, utilizzando i presidi a disposizione (tavola spinale, barella a cucchiaio,

lettino tapis roulant) e osservando sempre attentamente il paziente. Durante gli

spostamenti l„infermiere salvaguarda gli accessi venosi, preserva la posizione dei

presidi di immobilizzazione ed infine sorveglia lo stato di coscienza ed i parametri

vitali. E‟ opportuno raccogliere direttamente dal personale del mezzo di soccorso

Fig. XII- 5


informazioni circa la dinamica dell„evento traumatico, gli esiti della valutazione

extraospedaliera e i provvedimenti adottati.

Valutazione Primaria - Trattamento

La valutazione primaria ed il trattamento delle condizioni potenzialmente pericolose

per la vita avvengono simultaneamente ed in maniera coordinata. I componenti del

“trauma team” hanno compiti precisi e predefiniti, al fine evitare confusione e

sovrapposizione dei ruoli. Quest‟ultimi vanno concordati e testati preventivamente con

il team leader, che nella disposizione assume quella alla testa del paziente con il

supporto di uno degli infermieri, mentre l‟altra unità infermieristica, possibilmente

coadiuvata da un operatore sanitario ausiliario, si posizionerà al lato del paziente.

ATTIVITA’ DA ASSICURARE DURANTE LE FASI A-B-C-D-E

A – B: VALUTAZIONE E MANTENIMENTO PERVIETA‟ VIE AEREE SOMMINISTRAZIONE O2 COLLEGAMENTO E CONTROLLO AL VENTILATORE MECCANICO C: REPERIMENTO E FISSAGGIO DEGLI ACCESSI VENOSI ESECUZIONE PRELIEVI PER ESAMI EMATOCHIMICI

SOMMINISTRAZIONE SOLUZIONI E FARMACI

CONTROLLO E TRATTAMENTO FOCI EMORRAGICI

MONITORAGGIO FUNZIONI VITALI

D: CONTROLLO FUNZIONI NEUROLOGICHE E: RIMOZIONE INDUMENTI RICERCA ULTERIORI SEGNI (DEFORMITA‟,FERITE,GONFIORI,

ECCHIMOSI, EMATOMI)

VALUTAZIONE SENSIBILITA‟ E MOTILITA‟ DEGLI ARTI

IMMOBILIZZAZIONE EVENTUALI FRATTURE

PROTEZIONE DALL‟IPOTERMIA

VALUTAZIONE SECONDARIA -TRATTAMENTO

La valutazione secondaria con paziente stabilizzato e rivalutato, prevede la

collaborazione alla valutazione testa - piedi, alla valutazione neurologica, ed alla

raccolta dell„anamnesi. E„ opportuno che ETG Addome, Rx Torace ed Rx Bacino

siano eseguiti direttamente nell„area di trattamento. A queste indagini diagnostiche

urgenti possono seguire il trattamento chirurgico urgente in caso di emoperitoneo, il

drenaggio toracico o la compressione meccanica del bacino.

ASSISTENZA DURANTE I PERCORSI DIAGNOSTICI

Gli obiettivi assistenziali legati alla fase dei percorsi diagnostici essenzialmente

consistono in:

• Assicurare la sorveglianza e l‟immobilizzazione dei distretti muscolo-

scheletrici.

• Ottimizzare i tempi e le procedure attraverso percorsi dedicati


• Prevenire riconoscere e trattare eventuali complicanze, avendo cura di gestire le

apparecchiature elettromedicali ed i presidi farmacologici e non

TRATTAMENTO DEFINITIVO

Il trattamento definitivo del politraumatizzato può essere chirurgico (sala Operatoria) o

di ricovero presso la rianimazione o presso una unità di degenza. L„infermiere

accompagna il paziente seguendo le stesse regole valide durante tutti i trasporti, sia per

quanto riguarda gli aspetti legati alla mobilizzazione che per quelli legati

all'immobilizzazione quando necessaria. I parametri vitali del malato vengono

continuamente osservati e le variazioni di condizioni immediatamente segnalate e

trattate.

Bibliografia

1. J. B. , C.R. Armitt, J.R. Tobbis - Atlante di procedure infermieristiche

nell'emergenza. Masson - 1999.

2. Grant H. D. Murray, Bergeron - pronto soccorso ed interventi di emergenza.

Mc Graw Hill - Milano.

IL PERCORSO INTRAOSPEDALIERO - aslnapoli1centro.ittrauma+cap... · Gestione e organizzazione: "chi...

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