Il percorso extra e intraospedaliero delle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento di ST

Alessandro Rosselli

10° Corso di aggiornamento multidisciplinare in Cardiologia

Il percorso extra e intraospedaliero delle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento di ST

Alessandro RosselliUO Medicina d’urgenza, Osp. SM Annunziata ,Fi

S. Margherita Ligure ,11 febbraio 2010

…the problem

6

47

6

51

4247

0

10

20

30

40

50

60

ST ACS Non-ST ACS UndeterminedECG

Patie

nt E

nrol

lmen

t

ACS-I ACS-II

6 6

NST↑ vs ST↑ = 1

0102030405060708090

100

<55 55-64 65-74 75-84 >85

STE-ACS NSTE-ACS ND ecg

The Euro Heart Survey. Eur Heart J 2006

undetermined ECG: 11% in pts over 65 years

AMI : thrombosis or not?

elevated Troponin Troponin elevated or not

Davies, Circulation 1990 ACS without persistentST-segment elevation

ACS with persistentST-segment elevation

STEMI NSTEACS

placca ulcerata +

trombosi occlusiva

placca ulcerata +

trombosi parziale

Patients with ST↓: Likely to Have Higher-risk Medical Histories than Patients with ST↑

ST↑ ST↓Prior MI 20% 32%

Prior CABG Surgery 6% 13%

Prior PCI 6% 13%

Prior Angina 52% 78%

Hypertension 41% 51%

Diabetes 17% 20%

Hypercholesterolemia 36% 42%

Prior CHF 4% 8%

Savonitto. JAMA 1999

Artery demonstrating endothelial erosion

ST Depression increases Likelihood of multivessel disease

No. diseased vessels

ST↑

(n=1864)

ST↓

(n=2170)

0 10% 11%

1 45% 26%

2 27% 28%

3 18% 36%

Savonitto JAMA 1999

Metà

Doppio

Connective tissue damage in the intima. Fragments or ”blebs” from dead foam cells (coloured orange) are also visible

Mortalità intraospedaliera S.C.A.

STEMI : 5%NON-STEMI 1.9%

Cumulative 1-Year-Survival after STEMI versus NSTEMI

NSTEMI

STEMI

Months after acute STEMI / NSTEMI 12 months

1

0.9

0.8

Come organizzare l’assistenza

LA RETE INTEGRATA

OBBIETTIVO DELLA RETE INTEGRATA

Rendere disponibile la più rapida e la più efficace terapia riperfusiva per il maggior numero di pazienti tenendo conto in modo “intelligente” del contesto temporale, geografico e organizzativo

Ital Heart J ,2005

MODALITA’ DI RAGGIUNGIMENTO DELL’OBBIETTIVO

Organizzazione extra e interospedaliera integrata che applica protocolli diagnostico-terapeutici e percorsi intra e interospedalieri concordati

GOVERNO DELLA RETE

C.O. 118

PRONTO SOCCORSO

CARDIOLOGIA

STRUTTURAZIONI DELLE RETI A LIVELLOISTITUZIONALE (REGIONI)

PARTECIPAZIONE DEI PROFESSIONISTIALLA COSTRUZIONE PRATICA DELLARETE

CRITICITA’ DA SUPERARE

• Omogeneità di trattamento• Organizzazione dei trasferimenti• Investimenti per tecnologia e personale• Dimensionamento delle reti (epidemiologia

e standard dei laboratori di emodinamica)

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IL SISTEMA DI EMERGENZA MEDICA TERRITORIALE A FIRENZE

• Anno 1979 istituzione della prima Unità Coronarica Mobile (UCM) e successivamente delle Unità Mobili Polivalenti dislocate nei vari quartieri della città.

• Nel 1988 entra a regime la centrale radio operativa (numero telefonico 4976).

• I medici dell’UCM erano Specialisti Cardiologi o iscritti al IV anno della Scuola di Cardiologia.

• Il personale paramedico era composto esclusivamente da volontari addestrati.

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Protocollo PTCA dell’area fiorentina

• Un protocollo comune tra il 118, tutti i DEA e le UTIC permette, in caso di diagnosi a domicilio, di trasportare direttamente il paziente della zona urbana o extraurbana al centro di Emodinamica .

• Gli altri pazienti sono portati all’ospedale periferico dove vengono valutati e eventualmente trasferiti al centro di PTCA

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Dipartimento di Emergenza dell’Area Fiorentina

Popolazione Città di Firenze 380.000 (3.725 ab/kmq)

Popolazione Suburbana 250.000 (628 ab/kmq)

Popolazione Area Rurale 246.000 (98 ab/kmq)

FIRENZE SOCCORSOFIRENZE

SOCCORSO

Centrale Operativa 118

1 Elicottero

5+4 Unità Mobili ALS Area Urbana

5 Unità Mobili ALS Area Suburbana

11 Unità Mobili ALS Area Rurale

Sistema di emergenza pre-ospedaliera

Area totale 3.000 kmq - Popolazione 876.000 ab.

10 minuti dall’arrivo

Protocollo EST Dolore toracico (1)

Centralizzazione(Probabile dissezione

Aortica)

10 minuti dall’arrivo

Protocollo EST dolore toracico (2)

Centralizzazione

Rete dei PS toscani

Localizzazione degli Ospedali e delle U-ALS del Servizio di Emergenza dell’Area Fiorentina

35 km/20 miles00h 40m

33 km/20 miles00h 30m

CAREGGI Hospital

Florence City

5 A.L.S.

N897.000 abitanti2.800 km27 Ospedali pubblici21 U-ALS

North-West5 A.L.S.

South-East6 A.L.S.

Mugello5 A.L.S.

Mugello Hospital

NSGD OSMA

Hospital SMN Hospital

Hospital

Figline Hospital

RETE STRUTTURALE DELLO STROKE

CO 118

A.O.U.C.

NCH

STROKE UNIT

NRAD

H.S. Maria Nuova

H. S.M.Annunziata

H.S.Giovanni di Dio

H Borgo S.Lorenzo

H. Figline

DOLORE TORACICO : DIMENSIONI DEL PROBLEMA

Nei DEA dell’ASF il Dolore Toracico rappresenta il 4.4% delle presentazioni( circa 6.300 pazienti/anno )

Dolore toracico (DEA OSMA)

Presentazioni per dolore toracico nel 2009:1400 (4.6%) del totale

Il 23% risulta affetto da sindrome coronarica acuta

UnnecessaryHospital

admission

Inappropriate Hospital

discharge

…the critical balance ED and hospital overcrowding

Limited resources

Managed care’s refusal to reimburse and emphasis on discharge

CHEST PAIN UNIT nel DEA

C.P.U: il percorso diagnostico-terapeutico devesvolgersi all’interno del DEA

Più che le condizioni logistiche contano i requisitiessenziali:

programma osservazionale standardizzatocreazione di uno Staff Sanitario addestrato

FLOW-CHART per il Dolore Toracico DEA Ospedale Santa Maria Annunziata

D O L O R E T O R A C IC O

T R IA G E

A n am n esi, E O , E C G , p ro filo 1 0 0 1

E C G p o sitiv o E C G n eg a tiv o

S T so p rasliv e lla to > 1 ,5 m m in > 2 d eriv . o B B S x n o n n o to

S T so tto s liv ella to > 1 ,5 m m in > 2 d eriv .

A ttiv az io n e ca rd io lo go T erap ia (1 ) P T C A p rim aria

U T IC

A ttiv az io n e ca rd io lo go T erap ia (2 ) S tra tificaz ion e d el risch io

A L T O R IS C H IO : d o lo re p ers is ten te o su b en tran te , in s tab ilità em o d in am ica ,aritm ie , T n I p o s itiv a

M E D IO R IS C H IO : d o lo re assen te , S o tto sliv in < 3 d eriv , T n I assen te

D IA G N O S I C L IN IC A : d o lo re tip ico o r ico n o sc iu to in C A D n o ta (3 )

R x to race , e co card io

D O L O R E d n d d

A L T R A D IA G N O S I

T erap ia O sserv az io n e m o n ito r (D E A o H D U ) p e r 1 2 h .

O sserv az io n e p o sitiv a (4 )

O sserv az io n e n eg a tiv a (4 )

D egen za o rd in aria

O sserv az io n e 1 2 h (E C G , T n I o gn i 6 h )

A lta p ro b ab ilità (5 ) M ed ia

p ro b ab ilità (6 )

U O D B (test d i isch em ia p re-d im issio n e fissa to co n card io lo go )

T es t d a sfo rz o am b u la to ria le

U T IC (o H D U )

P o sitiv a : segu e p erco rso re la tiv o

N ega tiv a : p ro b ab ilità d i C A D ?

Goldman, Am J Med 2003

Chest Pain Unit : percorso assistenziale

Dolore ToracicoStratificazione del

Rischio

Alto Intermedio Basso

UTIC C P U Dimissione

Riclassificazione del rischio

osservazione9-12 ore

Chest Pain Unit : percorso assistenziale“ Riclassificazione del rischio ”

Test Provocativo

positivo dubbio negativo

alto rischio

UTIC

basso rischio

rischio “equivoco”

ulteriori testambulatoriali

Dimissione con letteraa MMG

Quale strategia terapeutica

PROTOCOLLO CONCORDATO CON U.O. CARDIOLOGIA PER IL TRATTAMENTO DELLE S.C.A. NSTEMI

14,511,6

15,9

9,6

5,9

19,4

12,19,4

0

5

10

15

20

25

FRISC II TACTICSTIMI 18

RITA 3 ISAR-COOL

Prim

ary

Endp

oint

(%)

Conservative Early Invasive

p<0.05 p<0.05p<0.05

FRISC II, Lancet, 1999TACTICS TIMI 18, NEJM, 2001

RITA 3, Lancet, 2002ISAR-COOL, JAMA, 2003

p<0.05

Optimal strategy in NSTE-ACS (UA/NSTEMI)

Invasive vs Conservative Approach : Metanalisis

RITA 3VINO *TACTIS-TIMI 18TRUCSFRISC IIMATEVANQWISHTIMI IIIB

68/8954/64

81/11146/76

127/121911/111

111/46252/484

(7.6%)(6.3%)(7.3%)(7.6%)(10.4%)(9.9%)(24.0%)(10.8%)

76/91515/67

105/110612/72

174/12346/90

85/45862/509

(8.3%)(22.4%)(9.5%)(16.7%)(14.1%)(6.7%)(18.6%)(12.2%)

Intervention Conservative

0.1 10.5 2 10Intervention better Conservative better

Risk ratio (95% CI)deaths or MIs within 1 year

Combined risk ratio 0.88 (95% CI 0.78 - 0.99)

Primary PCI is safe and effective in STEMI

Invasive strategy improves outcome in NSTEACS

Guidelines ACC/AHA and ESC: STE and NSTEACS

Percorsi• ST sopraslivellato transitorio• ST sottoslivellato• T negative profonde

Terapia (1)Coronarografia entro 2 h*Ricovero UTIC

NSTEMI-UAangina persistente o ricorrente con alterazioni stabili del tratto STsegni clinici di scompenso o instabilità emodinamica aritmie potenzialmente letali (FV, TV)

troponina elevatavariazioni dinamiche ST o onda T diabeteIRC moderata FE < 40%Precoce angina post-infartualePrecedente IMAPCI nei 6 mesi precedentiPregresso by-pass

Terapia (2)Coronarografia entro 48-72 hRicovero cardiologia o UTIC**

Terapia 1(approccio precoce alla rivascolarizzazione):• ASA 325 mg nei pazienti non pretrattati ; altrimenti dose di mantenimento• Carico di Clopidogrel 600 mg (8 cp)• eparina non frazionata ev (bolo 60 U/Kg per un bolo massimo di 5000 U seguito da infusione di 12 U/Kg/h, massimo 1000 U/h) mantenendo PTT da 1.5 a 2 volte i valori di base (approssimativamente fra 50 e 70 s)• statine (alte dosi, per es. 80 mg di torvastatina) • altra terapia secondo il quadro clinico (morfina, betabloccanti, nitrati)Terapia 2 (approccio ritardato alla rivascolarizzazione):• ASA 325 mg nei pazienti non pretrattati; altrimenti dose di mantenimento• Carico di Clopidogrel 600 mg (8 cp) e quindi 1 cp 75 mg/die• Fondaparinux 1 fl 2.5 mg s.c. o Enoxaparina 1 mg/Kg s.c. ogni 12 ore• Tirofiban ( nei pazienti a alto rischio rischio :>troponina e/o diabetici) :dose di carico ev di 0.4 mcg/Kg/min per 30 min seguito da infusione di 0.1 mcg/Kg/min (ridurre l’infusione del 50% nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min• statine (alte dosi, per es. 80 mg di torvastatina) • altra terapia secondo il quadro clinico (morfina, betabloccanti, nitrati)

Presupposti della terapia

Valutare il rischio globale : rischio di eventi ischemici e rischio di complicanze emorragiche

“Beneficio clinico netto”

Studio danese

• Nei pazienti con infarto miocardico,il rischio di ricovero ospedaliero per eventi emorragici aumenta con il numero di farmaci antitrombotici utilizzati

• I nostri risultati ci spingono a raccomandare l’impiego di doppie o triple terapie con farmaci antitrombotici solo dopo attente valutazioni dei rischi individuali

Lancet , 2009

LMWH

GPIIb/IIIa

ASAClopidogrel

B-block, NTS,

ACEi…

Modifiche e Problemi

• Sviluppo dei Laboratori di Emodinamica periferici

• Accorciamento dei tempi di permanenza in DEA

• Meccanismo “PULL” per le UTIC sia in entrata che in uscita

C.O.118

A.O.U.Careggi

DEA – UTICASF

Emodinamica

DEA – UTIC ASF

DEA – UTICASF

Emodinamica

Sindromi coronariche acute nell’ospedale SM Annunziata

Periodo 15/4/2008-14/4/2009 :

361 casi in totale304 da DEA51 per trasferimento d altri osp. dell’ASL

Pharm Treatm

…Il tempo è tutto

Exit

Rapid clinical evaluation

To maintain outstanding clinical care in the context of limited resources

Miss fewer AMI and rapidly diagnose ACS

Please patients and managed care shortening length of stay

Cross-section through the wall of a healthy artery with intact endothelium, intima and smooth muscle bundles

Riperfusione con PCI

STEMI 73,8 %

NSTEMI 42,4 %

ANGINA INSTABILE 46,4 %

Angioplastiche eseguite in OSMA

STEMI : 42 %NSTEMI 80%

Vantaggi realizzati

Ridotti trasferimenti in AOUCMigliore collaborazione nella gestione del pazienteMinor tempo di permanenza in DEA