Il pediatra di famiglia e le terapie topiche nel distretto

broncopolmonare.

Quando e come.

Dr. Liberatore Graziano

Pediatra di Libera Scelta

Prescrizione di farmaci in età pediatrica

Progetto ARNO-Pediatria anni 2003 e 2006

•Monitoraggio on-line delle prescrizioni in circa 30 e 22 ASL di 7 regioni

•Il farmaco più prescritto in pediatria è stato l’amox-ac. clavulanico

•Il secondo farmaco più prescritto è stato il Beclometasone

•Il farmaco più prescritto nei bambini di età < 1 anno è stato il beclometasone (Prevalenza 20-25%)

Prescrizione di farmaci in pediatria nell’ASL di Bologna nel 2005

Dati OsMed (Osservatorio Nazionale sull’impiego dei medicinali) 2007

TERAPIA INALATORIA SI/NO in:

• CROUP

• TRACHEO-BRONCHITI

• POLMONITI

• BRONCHIOLITE

• FIBROSI CISTICA

• BRONCHIECTASIE

• ASMA

CROUP

L’INALAZIONE DI ARIA UMIDIFICATA

NON SEMBRA DARE SIGNIFICATIVI

MIGLIORAMENTI

Moore M, Little P: Humidified air inhalation for treating croup

Cochrane Dat. Syst Reviews, 2006

CROUP FORMA LIEVE(Sintomi di croup ed assenza di stridore)

Nebulizzazione con Budesonide2 mg (Classe A)

Verifica clinica ogni 30-60’ed eventuale ripetizione di nebulizzazione di Budesonide (fino a 3 volte)

• Russel KF et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Dat Syst Reviews, 2004

CROUP FORMA MODERATA/GRAVE

(Iniziali segni di distress e stridore a riposo)

• Nebulizzazione con Budesonide (2 mg)

• Nebulizzazione di Adrenalina1:1000 (0.1-0.3 ml/kg) max 5 mg. (Classe A per coup grave; classe B per croup lieve moderato)

TRACHEO-BRONCHITI

POLMONITI

Nessun protocollo, review o linea guida prevede l’uso di una terapia inalatoria se non c’è wheezing

Grant GB et al. Recommendations for treatment of childhood non-severe pneumonia. Lancet Infect Dis 2009

Smucny J . Beta2-agonist for acute bronchitis. Cochrane Dat Syst Reviews 2006

CROUPTRACHEO-BRONCHITIPOLMONITIBRONCHIOLITEFIBROSI CISTICABRONCHIECTASIEASMA

Cortisonici inalatori, β 2-agonisti short acting, Ipratropio b., cortisonici sistemici, surfactante, antibiotici

Nessun evidente beneficio su:

•Probabilità di essere ospedalizzati

•Durata dell’ospedalizzazione

•Ricorrenza di episodi di wheezing post-bronchiolite

Joseph L Mathew. Whats Works in Bronchiolitis? EURECA Reviews. Indian Pediatrics, Feb 2009

Patel H. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Dat Syst Reviews 2008

Blom DJM. Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in the prevention of post-bronchiolitic wheezing. Cochrane Dat Syst Reviews 2007

ADRENALINA PER AEROSOL

Nessun evidente beneficio su:

Probabilità di essere ospedalizzati

Durata dell’ospedalizzazione

Joseph L Mathew. Whats Works in Bronchiolitis? EURECA Reviews. Indian Pediatrics, Feb 2009

Associata a desametasone x os sembra in grado di ridurre il rischio di ospedalizzazione

Plint AC et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis N. Engl. J. Med 2009 May

RIBAVIRINA

In infezioni della basse vie aeree da RSV:

Riduce la necessità di ventilazione meccanica

Riduce la durata dell’ospedalizzazione

Riduce la frequenza degli episodi di Wheezing post-bronchiolite.

Ventre K et al. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children. Cochrane Dat Syst Reviews, 2007

Soluzione salina ipertonica al 3%•Non riduce il rischio di ospedalizzazione

•Riduce la durata dell’ospedalizzazione di circa 1 giorno

•Migliora alcuni parametri clinici (tosse, wheezing, etc)

•Non mostra significativi effetti collaterali

Joseph L Mathew. Whats Works in Bronchiolitis? EURECA Reviews. Indian Pediatrics, Feb 2009

Zhang L et al. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Dat Syst Reviews 2008

Luo Z et al. Nebulized hypertonic saline/salbutamol solution treatment in hospitalized children with milde to moderate bronchiolitis. Pediatr Int 2009

CROUPTRACHEO-BRONCHITIPOLMONITIBRONCHIOLITEFIBROSI CISTICABRONCHIECTASIEASMA

Cortisonici inalatoriNon è provata l’efficacia nel migliorare la funzione polmonare e la sopravvivenza.Balfour-Lynn IM et al.Inhaled corticosteroids for cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Rewiews 2009

Antibiotici inalatori (Tobramicina)Migliorano il controllo delle infezioni da Pseudomonas A. e migliorano la funzionalitàpolmonare.Ryan G . Nebulised antipseudomonal antibiotics for cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Reviews 2007Wood DM. Antibiotic strategies for eradicating Pseudomonas aeruginosa in people with cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Reviews 2006

Broncodilatatori

Possono essere utili nei soggetti che mostrano una iper-reattività bronchiale e/o una risposta broncodilatatoria al loro usoHalfhide C. Inhaled bronchodilators for cystic fibrosis. Cochane Dat Syst Reviews 2008

AGENTI FLUIDIFICANTI

1. Acetilcistenina e Ambroxol x aerosol

Non si sono rivelati utili.

Nash EF. Nebulized and oral thiol derivatives for pulmonary disease in cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Reviews 2009

2. Dornase alfa (Pulmozyme)E’ una DNasi in grado di idrolizzare il DNA extracellulare

abbondante nelle secrezioni purulente, fluidificandole.

Non è efficace sulle secrezioni sterili

E’ costosoJone AP. Dornase alfa for cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Review 2007

3. Soluzione salina ipertonica al 7%

• Usata per 48 settimane 10 ml due volte al giorno, previa premedicazione con broncodilatatori (può indurre broncospasmo!):

1. Riduce gli episodi di infezione polmonare

2. Migliora la qualità della vita e la frequenza scolastica

3. Migliora la funzione polmonare a 4 settimane (ma non a 48 settimane)

4. Ha effetti positivi non inferiori al Pulmozyme (tranne nei casi con malattia polmonare severa)

5. E’ molto economicaWark P.Nebulized hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Dat Syst Reviews 2009

CROUPTRACHEO-BRONCHITIPOLMONITIBRONCHIOLITEFIBROSI CISTICABRONCHIECTASIEASMA

Cortisonici inalatori

Non c’è evidenza di efficacia né nel trattamento “di base” né nelle riacutizzazioni

Kapur N et al. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane Dat Syst Reviews. 2009

Soluzioni saline ipertoniche

Non sono state specificamente testate ma, per estrapolazione di quanto visto nella fibrosi cistica, è verosimile che diano dei buoni risultati.Wills PJ et al. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis. Cochrane Dat Syst Reviews 2006

β 2-agonisti short actingMolto utilizzati ma mancano RCTs che ne valutino la reale efficacia

Franco S et al. Short acting beta2-agonists for bronchiectasis. Cochrane Dat Syst Reviews 2008

MucoliticiEfficacia incerta anche per DNase

Crockett A et al. Mucolytics for bronchiectasis. Cochrane Dat Syst Reviews 2008

IN SINTESICortisonici inalatori: Utile la Budosonine nel croup. Inutili in altri casi

Beta-2 agonisti: Inutili se non c’è wheezing

Antibiotici per via inalatoria: Utili nella fibrosi cistica

Adrenalina: Utile nel croup moderato/severo; dubbia efficacia nella bronchiolite

Mucolitici inalatori: Utile il Pulmozyme nella fibrosi cistica e (forse) nelle bronchiectasie; inutili e potenzialmente dannosi gli altri.

Soluzione ipertonica: Utile nalla bronchiolite, nella fibrosi cistica e, verosimilmente, nelle bronchiectasie.

E allora… perché tanto uso di Beclometasone?Si usa forse, correttamente, nella terapia di fondo dell’asma?

Aerosol x 2/die x cicli di tre mesi, per anni?

Il 50% degli asmatici ha meno di 2 anni?

Più del 20% dei bambini è asmatico?

Si usa per il trattamento degli episodi acuti di wheezing

I cortisonici inalatori non sono farmaci per la fase acuta ma farmaci per la terapia “di fondo” dell’asma

Si usa per prevenire episodi acuti di wheezing virus-indotto

I cortisonici inalatori sono inefficaci in tale indicazione.Kaditis AG. Anti-inflammatory pharmacotherapy for wheezing in preschool children. Pediatr Pulmonol 2007.

Consensus SIMRI sul respiro sibilante nel bambino in età prescolare. Pneum Pediatr sett 2008

Si usa, per il trattamento sintomatico delle virosi delle alte vie aeree

I cortisonici inalatori sono inefficaci in tale indicazione.Tomerak AAT. Inhaled corticosteroid for non-specific chronic cough in children. Cochrane Dat Syst Reviews 2005

Trattamento di supporto delle infezioni delle prime vie respiratorie nel bambino. Bif 5/08