Csermeg XXI congessoCostermano 24 ottobre 2009

Bisogni dei pazienti e presa in carico:dalla epidemiologia ai modelli di funzionamento delle cure territoriali

Il canovaccio viene costruito a partire da un caso reale

Si discute la storia con il gruppo di pazienti simulati

Il pazienti simulati hanno un certo grado di libertà di interpretare il canovaccio

La consultazione simulata dura 10 minuti

Discenti e docenti assistono in silenzio alla consultazione e successivamente avviene la discussione alla quale ognuno può intervenire

Subito dopo la recita, prima il paziente e poi il medico verbalizzano le proprie emozioni, vissuti e percezioni

La discussione riguarda sia gli aspetti clinici, relazionali e tutti gli altri aspetti che sono emersi durante la consultazione

I tirocinanti, con questa metodologia, possono sperimentare che la clinica, gli aspetti sociali, organizzativi e antropologici non sono separati nelle consultazioni, ma vengono espressi contemporaneamente

Vogliamo che le emozioni, gli affetti e i sentimenti siano normalmente espressi e che divengano materiali per la discussione e l'apprendimento, come tutti gli aspetti clinici, sociali e antropologici

In alcune simulazioni usiamo strumenti e piccola tecnologia (ad esempio, misuratore di picco di flusso espiratorio) e le cartelle cliniche

Pazienti simulati

Adelina Valcanover

Stefano Zanella

Medici in consultazione

Aula

Docente di contenuto

Osservatori partecipanti

La paziente si chiama Mintonia, ha 75 anni. E’ una paziente a rischio molto elevato per diabete, ipertensione, colesterolo, soprappeso, età; non vuole assumere altri farmaci perché già prende quelli per il diabete, il colesterolo, il glaucoma, la pressione e per il cuore. Vuole sempre misurare la pressione ed è convinta che 100 più l’età (75) vada bene.

 Si reca allo studio del proprio medico, che ha scelto 3 anni fa, e viene per la ripetizione delle ricette per i farmaciChiede di misurare la pressione come d’abitudine.

ALTEZZA 1,75m PESO 90kg,

cardiopatia ischemica, scompenso lieve (2 classe), diabete mellito

complicato: retinopatia

diabetica (seguita dall’oculista che tratta anche ilglaucoma),

neuropatia diabetica sfumata, con parestesie, ipoestesiaarti inferiori artrosi prevalente

al rachideinsufficienza renale

minima (creatinina 1,4) Esami di

laboratorio HB glicata di 8,4 glicemia 148 colesterolo 198 tot, hdl 45,Trigliceridi 212 ldl

110, emocromo normale creatinina 1,4 azotemia 58 Urine conglicosuria, 30

proteine Gb e Gr nel sedimento altri esami tutti regolari Terapia (la

paziente non gradisce i farmaci generici): Triatec 10 x 1 -

Glibomet 1 x 2 - Crestor 10 x 1 - Deponit 5 cerotti 8 – 20Cardioaspirin Xalatan

collirio

Mario è un signore di 55 anni che è sempre stato bene, fa l’artigiano (elettricista). E’ paziente della dottoressa Rosselli da almeno 2 anni. Si reca in ambulatorio dalproprio medico ogni 4-6 mesi per i controlli pressori e degli esami di laboratorio. Soffre da 7 anni di ipertensione arteriosa ed è in terapia con Ramipril 5 mg die. Daalcuni anni va dal MMG per qualche controllo sporadico della pressione arteriosa . Sposato una figlia di 15 anni, una moglie casalinga che lo aiuta nella contabilitàdell’azienda. Ex fumatore ha smesso di fumare da 10 anni. BMI 28. Ha il diabete mellito da 1 anno ed è in terapia con Metformina 850 mg x 3 die. I valori di glicemia a digiuno riscontrati nell’ultimo anno sono: 158 mg/dl, 162 mg/dl; l’HbA1c nell’ultimo anno in ordine cronologico, 7,7%, 8.0%. I valori medi di PA nell’ultimo anno sono 160 mm Hg di PAS e di 95 mm Hg di PAD. Ultimo FO di un anno fa che risultava negativo per retinopatia ipertensiva e diabetica; microalbuminuria di 20 microg/mg. ECG di 6 mesi fa normale, ma ha una familiarità per rischio cardiovascolare. Non è seguito dal CAD.

Sig. Mario Aboli - Età: 55 anni - BMI 28Coniugato con una figlia. Ex fumatore da 10 anni. Ha fumato 20 sig. die per 20 anniNon fa attività fisica al di fuori del lavoro  Problemi del pazienteipertensione arteriosa da 7 anni, diabete mellito da 1 anno, familiarità per ipertensione (madre)familiarità CV (padre dec. Per IMA a 50 anni) Lavoro: elettricista Esami di laboratorio e strumentali presenti in cartella: glicemia ultimi 12 mesi: 158 mg/dl - 162 mg/dlHbA1c ultimi 12 mesi: 7,7% - 8,0%PAO media ultimo anno: 160/95 f.c.76/minColesterolo trigliceridi ottobre 2008 : Col. Tot. 245 mg/dl, Col HDL 35 mg/dl, trigliceridi 220 mg/dl col. LDL 160 mg/dl Creatininemia 1,1 mg/dl Microalbuminuria di 6 mesi fa 20 microg/mg.Fondo Oculare maggio 2008: non retinopatia diabetica o ipertensivaECG del maggio 2009: normale Terapia assunta Dal Maggio 2008: Metformina 850 mg 1 x 3 dieDal 2002: Ramipril 5 mg 1 cp die 

Colesterolo tot. 240 mg/dl

HDL 32,

trigliceridi 240 mg/dl.

LDL 160 MG/DL

Glicemia 160,

HB glicata 8,2.

Mi sembra un metodo didattico molto efficace e importante ed in particolare ho imparato come tutto sia relativo e soprattutto come questa relatività non dipenda come molto spesso si crede dalla diversa preparazione clinica dei medici

E’ meglio non dilungarsi ma essere incisivi e determinati rispettando l’agenda del medico senza essere sommerso da quella del pz

Se angoscia me non vuol dire che a qualcun altro non piaccia

Ho imparato a confrontarmi con le mie sicurezze e convinzioni e a mettermi sempre in gioco

LO STILE DEL MMG HA UN IMPATTO SULLA RELAZIONE MAA ANCHE SULLA CLINICA

L’importanza di sentirsi “amati” dal proprio medico è impagabile

Anche i comportamenti diametralmente diversi da quanto penso possa essere giusto possono diventare costruttivi

Ricorrere all’agenda del medico o del paziente può guidare nelle consultazioni diffcili

Saper condurre il colloquio in base al pz, che hai di fronte

Rispettare l’agenda del pz ma senza farsi condurre

Ho imparato che i pz. Possono essere manipolatori

Che anche con un pz che vedrò per una sola volta posso inserire qualcosa di nuovo che modifica il suo comportamento

Che c’è sempre molto da imparare anche quando pensi di sapere già molto

Ho imparato quanto la realtà a volte si allontana di molto da quello che si pensa e che si è sempre pensato

Una buon comunicazione e un abile clinica come fondamentale connubio per curare e prendersi cura del pz

Comunque preferisco lo stile più incentrato sul pz rispetto alla lezione teorica e poco pratica

ANCHE UN M. SOSTITUTO svolge un compito utile per la consapevolezza del paz.

Oggi ho imparato che lo stile professionale del medico di fam. Può essere davvero determinante nell’adesione del pz. Alle terapie e ai consigli del medico: penso che sia il lavoro più bello e allo stesso tempo più difficile del mondo!

Ho imparato da Massimo Tombesi che un rapporto troppo permissivo nella relazione medico paziente nei pz. Diabetico può non essere l’approccio migliore. Interessante la discussione sul rapporto medico sostituto/medico titolare

A volte si evita di modificare la terapia e gli esami ad un pz, per non comprometter la loro relazione col mmg, tuttavia come diceva il collega medico del primo caso, noi poi siamo responsabili

Il rapporto tra MMG e pz è veramente peculiare : da parte mia cercherò di gestire bene il tempo della consultazione con massima attenzioni (al detto e non detto) e sforzandomi di negoziare con rispetto per le persone e di avere la pazienza di creare rapporti e attendere

Non solo la realizzazione aiuta la clinica ma anche il contrario: conoscere bene le l-g e la clinica dà più tranquillità. Anche un medico “macho” forse dovrebbe calarsi in caratteristiche più dolci in MG?