Il Paziente obeso: Il punto di vista del Chirurgo · Incremento temporale dei fattori di rischio in...

Il Paziente obeso:Il Paziente obeso:Il punto di vista del ChirurgoIl punto di vista del Chirurgo

Prof. Prof. Francesco Domenico CapizziFrancesco Domenico Capizzi

Bologna Bologna

CENTRO DICENTRO DICHIRURGIA LAPAROSCOPICA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA GASTROENTEROLOGICA E GASTROENTEROLOGICA E DELL’OBESITA’, BolognaDELL’OBESITA’, Bologna

Direttore: Prof. F.D. CapizziDirettore: Prof. F.D. Capizzi

Prevalenza e trend nella popolazione Prevalenza e trend nella popolazione adulta americanaadulta americana..

NHANES NHANES1988-1994 1999-2000

Obesity (BMI ≥≥≥≥ 30 kg/m2)- All 22.9 % 30.5 %- Males 20.2 % 27.5 %

Flegal et al. JAMA 2002;288:1723.

- Males 20.2 % 27.5 %- Females 25.4 % 33.4 %

Extreme Obesity (BMI ≥≥≥≥ 40 kg/m2)- All 2.9 % 4.7 %- Males 1.7 % 3.1 %- Females 4.0 % 6.3 %

USA 31 %Germany 19 %

Greece 29 %

Sweden 11 %

Southafrica 19 %Peru 32 %

Australia 19 %

Greece 29 %

Kuwait 37 %

Saudi Arabia 17 %

Obesità patologica in Italia

3millions7% 3millionsF.D.Capizzi, Bologna

7%

Incremento temporale dei fattori di rischio in Incremento temporale dei fattori di rischio in relazione alla severità dell’ obesitàrelazione alla severità dell’ obesità

300

400

500

600

% in

crea

se

BMI>30 BMI>35 BMI>40 BMI>45 BMI>50

0

100

200

300

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

Year

% in

crea

se

Sturm R. Arch Intern Med 2003;163:2146.

MALATO OBESO IN CHIRURGIAMALATO OBESO IN CHIRURGIA

Deve essere operato Deve essere operato nonostante obesitànonostante obesità

Deve essere operato Deve essere operato per obesitàper obesità

MALATTIE ASSOCIATEMALATTIE ASSOCIATEProfilassi antitromboticaProfilassi antitromboticaProfilassi antibioticaProfilassi antibioticaProblematiche di indagine e tecnicheProblematiche di indagine e tecniche

Prof.F.D.Capizzi, BolognaProf.F.D.Capizzi, Bologna

Comorbidità associate all‘obesitàComorbidità associate all‘obesità( Hell/Miller; Morbide Adipositas; ecomed, Landsberg 2000 ( Hell/Miller; Morbide Adipositas; ecomed, Landsberg 2000

237237–– 267)267)IpertensioneIpertensioneMalattie cardiacheMalattie cardiacheDislipidemiaDislipidemiaDiabeteDiabeteApnee notturneApnee notturnePatologie osteoarticolariPatologie osteoarticolariPatologie osteoarticolariPatologie osteoarticolariStasi venosaStasi venosaTrombosi venosa profonda (TVP)Trombosi venosa profonda (TVP)Reflusso gastroesofageoReflusso gastroesofageoCancerCancer

Prof. F.D.Capizzi, BolognaProf. F.D.Capizzi, Bologna

Profilassi antitromboticaProfilassi antitrombotica

RISCHI TROMBOTICIRISCHI TROMBOTICI

Profilassi meccanicaProfilassi meccanicaProfilassi meccanicaProfilassi meccanicaProfilassi farmacologicaProfilassi farmacologicaNursingNursing


TVP e chirurgiaTVP e chirurgia

In chirurgia digestiva il tasso di Trombosi In chirurgia digestiva il tasso di Trombosi venosa profonda (TVP) puo’ arrivare al venosa profonda (TVP) puo’ arrivare al 25% in assenza di profilassi25% in assenza di profilassiLa profilassi riduce il rischio a < 2%La profilassi riduce il rischio a < 2%La profilassi riduce il rischio a < 2%La profilassi riduce il rischio a < 2%

Cathelin JM J.Coel Chir 1988, Brolin RE 2000Cathelin JM J.Coel Chir 1988, Brolin RE 2000

F.D.Capizzi, BolognaF.D.Capizzi, Bologna

Profilassi antitromboticaProfilassi antitrombotica

Obesità = fattore di rischio indipendenteObesità = fattore di rischio indipendente

Aumento dei livelli circolanti di fibrinogenoAumento dei livelli circolanti di fibrinogenoDepressione della fibrinolisi per aumento Depressione della fibrinolisi per aumento Depressione della fibrinolisi per aumento Depressione della fibrinolisi per aumento dell’attività del PAIdell’attività del PAI--11Aumento del fattore VII e del vWFAumento del fattore VII e del vWF


Protocollo profilassi : rischio TVP Protocollo profilassi : rischio TVP altissimo altissimo (Chest 2004;126,179S(Chest 2004;126,179S--400S)400S)

Pregresse TVPPregresse TVPIpercoagulazioneIpercoagulazionePolitraumaPolitraumaStrokeStroke

Calze elastiche Calze elastiche ++LMWH (eparina a LMWH (eparina a basso peso basso peso StrokeStroke

Patologia neoplasticaPatologia neoplasticaObesitàObesitàLesione midollareLesione midollare

basso peso basso peso molecolare)molecolare)++IPC (intermittent IPC (intermittent pneumatic pneumatic compression)compression)


Chirurgia laparoscopica:problemiChirurgia laparoscopica:problemi

Pneumoperitoneo (PNP)Pneumoperitoneo (PNP)Posizione in antitrendelemburgPosizione in antitrendelemburgDurata dell’interventoDurata dell’interventoComplicanzeComplicanzeComplicanzeComplicanze


Fattori favorenti TVP legati Fattori favorenti TVP legati all’intervento in laparoscopiaall’intervento in laparoscopia

Vasoplegia Vasoplegia

Durata maggiore PNPDurata maggiore PNP

Microtraumi periferici da venodilatazione Microtraumi periferici da venodilatazione periferica persistente periferica persistente


Profilassi delle complicanze in Profilassi delle complicanze in chirurgia laparoscopicachirurgia laparoscopica

Corretta posizione del paziente sul letto Corretta posizione del paziente sul letto operatorio per evitare decubitioperatorio per evitare decubitiAbduzione <70Abduzione <70°°delle braccia per evitare delle braccia per evitare stiramenti del plessostiramenti del plessoNon superare la pressione di 15 mmHgNon superare la pressione di 15 mmHgNon superare la pressione di 15 mmHgNon superare la pressione di 15 mmHgEvitare prolungate ed estreme posizioni in Evitare prolungate ed estreme posizioni in TrendelemburgTrendelemburgAccurata disinfezione della parete addominaleAccurata disinfezione della parete addominale


Vantaggi degli interventi in Vantaggi degli interventi in laparoscopialaparoscopia

Riduzione del dolore post operatorio e il conseguenete Riduzione del dolore post operatorio e il conseguenete consumo di analgesiciconsumo di analgesiciMigliora la compliance respiratoriaMigliora la compliance respiratoriaPrecoce mobilizzazionePrecoce mobilizzazioneRiduzione delle complicanze di parete (ernie , laparoceli, Riduzione delle complicanze di parete (ernie , laparoceli, Riduzione delle complicanze di parete (ernie , laparoceli, Riduzione delle complicanze di parete (ernie , laparoceli, infezioni di ferita)infezioni di ferita)Assenza o quasi di aderenzeAssenza o quasi di aderenzeMigliore risultato esteticoMigliore risultato esteticoRidotta ospedalizzazioneRidotta ospedalizzazione


Profilassi antibioticaProfilassi antibiotica

Rischio infezioniRischio infezioni

Profilassi farmacologica:Profilassi farmacologica:Antibioticoprofilassi short therm con Antibioticoprofilassi short therm con Antibioticoprofilassi short therm con Antibioticoprofilassi short therm con

cefalosporina di II generazione cefalosporina di II generazione all’induzioneall’induzione

Prof.F.D.Capizzi , BolognaProf.F.D.Capizzi , Bologna

Indicazioni al Trattamento ChirurgicoIndicazioni al Trattamento Chirurgico

BMI >38 BMI >38 -- 40 40 BMI > 35 con malattie associate o in particolari condizioniBMI > 35 con malattie associate o in particolari condizioniETA’ fra 18 e 70 anniETA’ fra 18 e 70 anniInefficacia della terapia conservativa cognitivoInefficacia della terapia conservativa cognitivo--nutrizionalenutrizionaleInefficacia della terapia conservativa cognitivoInefficacia della terapia conservativa cognitivo--nutrizionalenutrizionalePeriodo di 5 anni di obesitàPeriodo di 5 anni di obesitàNo cause endocrine No cause endocrine Attenzione a psicopatie gravi, uso di alcool e drogheAttenzione a psicopatie gravi, uso di alcool e drogheNo controindicazioni di ordine generale all’intervento chirurgicoNo controindicazioni di ordine generale all’intervento chirurgico

Consensus Conference National Institute of Health,1991Consensus Conference National Institute of Health,1991


Indicazioni all‘intervento chirurgicoIndicazioni all‘intervento chirurgico

NIH (National Institutes of Health) NIH (National Institutes of Health) Consensus Development Conference Statement, 1991Consensus Development Conference Statement, 1991IFSO IFSO International Federation for the Surgery of International Federation for the Surgery of Obesity Obesity www.obesitywww.obesity--online.com/IFSOonline.com/IFSOASBS American Society for Bariatric SurgeryASBS American Society for Bariatric SurgerySAGES Society of American Gastrointestinal SAGES Society of American Gastrointestinal SAGES Society of American Gastrointestinal SAGES Society of American Gastrointestinal Endoscopic SurgeonsEndoscopic SurgeonsBMI 25 BMI 25 -- 29,929,9 SovrappesoSovrappesoBMI 30 BMI 30 -- 34,934,9 Grade I ObesitàGrade I ObesitàBMI 35 BMI 35 -- 39,939,9 Grade II ObesitàGrade II ObesitàBMI > 40BMI > 40 Grade III Obesità graveGrade III Obesità graveBMI > 50BMI > 50 Grade IV Super ObesitàGrade IV Super Obesità


Chir.Chir.Chir.Chir.

Opzioni in Chirurgia BariatricaOpzioni in Chirurgia Bariatrica•• Bendaggio gastrico Bendaggio gastrico

regolabileregolabile

•• Gastroplastica verticaleGastroplastica verticaleRestrictive OPRestrictive OP

••Sleeve gastrectomy Sleeve gastrectomy

••Gastric BypassGastric Bypass

•• BPDBPDMalabsorptive OPMalabsorptive OP

Non Restrictive Non Restrictive

Non MalabsorptiveNon Malabsorptive•• Implantable Gastric Stimulation (IGS)Implantable Gastric Stimulation (IGS)

••Gastric BypassGastric Bypass

By pass digiuno ilealeBy pass digiuno ileale

Ansa ciecaAnsa ciecaElevata incidenza di Elevata incidenza di complicanzecomplicanzeMortalità elevataMortalità elevataMortalità elevataMortalità elevataIntervento Intervento abbandonatoabbandonato

By pass bilio intestinaleBy pass bilio intestinale

Intervento Intervento malassorbitivomalassorbitivoAnsa anastomizzata Ansa anastomizzata alla colecistialla colecistiComplicanze Complicanze Complicanze Complicanze metaboliche e metaboliche e settiche intestinalisettiche intestinaliIntervento Intervento abbandonatoabbandonato

Sleeve gastrectomy (inserire schema che è Sleeve gastrectomy (inserire schema che è su sito) *Intervento restrittivosu sito) *Intervento restrittivo

* Risultati brillanti * Risultati brillanti ––disinteresse verso il cibodisinteresse verso il cibodisinteresse verso il cibodisinteresse verso il cibo

* calo ponderale * calo ponderale abbastanza rapidoabbastanza rapido


Diversione bilio pancreatica Diversione bilio pancreatica sec.Scopinarosec.Scopinaro

Complicanze Complicanze metaboliche severemetaboliche severeMolte scariche Molte scariche diarroiche diarroiche diarroiche diarroiche maleodoranti maleodoranti Indicazioni molto Indicazioni molto selettiveselettive

Diversione Bilio pancreatica con Diversione Bilio pancreatica con duodenal switchduodenal switch

Tecnicamente Tecnicamente complessocomplessoElevata incidenza di Elevata incidenza di complicanzecomplicanzecomplicanzecomplicanze

By pass gastricoBy pass gastrico(i risultati si sovrappongono a quelli (i risultati si sovrappongono a quelli

della Sleeve gastrectomy)della Sleeve gastrectomy)Impossibilità di studiare lo Impossibilità di studiare lo stomaco esclusostomaco escluso*I risultati sono *I risultati sono sovrapponibili alla Sleeve sovrapponibili alla Sleeve gastrectomy gastrectomy gastrectomy gastrectomy (tubulizzazione gastrica)(tubulizzazione gastrica)


Gastroplastica verticale sec. MasonGastroplastica verticale sec. Mason

Reflusso Reflusso gastroesofageogastroesofageogastroesofageogastroesofageoPossibile deiscenza Possibile deiscenza della sutura gastricadella sutura gastricaQuasi del tutto Quasi del tutto abbandonataabbandonata

Gastroplastica verticale Gastroplastica verticale sec. Mc Leansec. Mc Lean

Come Mason, quasi Come Mason, quasi del tutto abbandonatadel tutto abbandonata

Banding GastricoBanding Gastrico

Semplice esecuzioneSemplice esecuzioneReversibileReversibileAttenta selezione dei Attenta selezione dei malati obesimalati obesimalati obesimalati obesi

Prof.F.D.Capizzi, Prof.F.D.Capizzi, BolognaBologna

Banding esofagoBanding esofago--gastricogastrico

Riduce possibili Riduce possibili complicanze rispetto complicanze rispetto al banding gastrico al banding gastrico classicoclassico

Prof..D.Capizzi, Prof..D.Capizzi, BolognaBologna

BIB (BIB (Palloncino Intragastrico)Palloncino Intragastrico)

Preparatorio alla Preparatorio alla chirurgia restrittiva chirurgia restrittiva bariatricabariatricaRimozione dopo 6 Rimozione dopo 6 Rimozione dopo 6 Rimozione dopo 6 mesi e rinnovabile mesi e rinnovabile non più di 2 voltenon più di 2 volteMolte intolleranze Molte intolleranze Molto spesso scarsi Molto spesso scarsi risultatirisultati

Pace maker gastricoPace maker gastrico

Tecnica sperimentaleTecnica sperimentaleCosti molto elevatiCosti molto elevatiGestione complessaGestione complessaNon è in uso clinicoNon è in uso clinicoNon è in uso clinicoNon è in uso clinico

Lap

Non malassorbitivi

Non malassorbitivi

Trend chirurgia bariatrica

1992 1995 1998 2000Anni

Open

Malassorbitivi

Malassorbitivi

Lap

60%

Trattamento chirurgico dell’obesità patologica

-- EUROPA 2009EUROPA 2009Trattamento chirurgico dell’obesità patologica

-- EUROPA 2009EUROPA 2009

BBBPDBPD ALTROALTRO

Sleeve e BySleeve e By

10%

20%

10%

80% LAPAROSCOPY80% LAPAROSCOPY

BBBPDBPD ALTROALTRO

BPDBPD BANDING BANDING Vertical Banded GastroplastyVertical Banded GastroplastySleeve gastrectomy e bySleeve gastrectomy e by--passpass

Interventi di chirurgia bariatrica eseguiti negli Interventi di chirurgia bariatrica eseguiti negli USA , 1992USA , 1992--2003 (dati ASBS)2003 (dati ASBS)

60000

80000

100000

N.

0

20000

40000

199219931994199519961997199819992000200120022003

Year

Steinbrook R. N Engl J Med 2004;350:1075.Prof.F.D.Capizzi, Bologna

-20

-15

-10

-5

0

5

Wei

gh

t Ch

an

ge

(%)

controls

Banding

VBG

Efficacia dei trattamenti chirurgici

-45

-40

-35

-30

-25

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years of Follow-up

Wei

gh

t Ch

an

ge

(%)

VBG

GBP

Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683Prof.F.D.Capizzi, Bologna

60

70

80

90EWL %

% Riduzione Eccesso Peso dopo % Riduzione Eccesso Peso dopo chirurgia bariatrica chirurgia bariatrica

BPD BPD –––––––– DS DS –––––––– 80%80%Biliopancreatic Diversion Biliopancreatic Diversion ––Duodenal SwitchDuodenal SwitchSleeve e GBP Sleeve e GBP –––––––– 77%77%Sleeve gastrectomy e Gastric Sleeve gastrectomy e Gastric

BypassBypass

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5

VBG

AGB

IGS

GBP

BPD-DS

Years post op

BypassBypassAGB AGB –––––––– 69%69%Adjustable Gastric BandingAdjustable Gastric BandingVBG VBG –––––––– 65%65%Vertical Banded GastrolpastyVertical Banded GastrolpastyIGS IGS –––––––– 32%32%Implantable Gastric StimulationImplantable Gastric StimulationFeng JJ, Gagner M, Feng JJ, Gagner M, S Laparosc Surg 2002S Laparosc Surg 2002

Baltasar A, Obes Surg 2002Baltasar A, Obes Surg 2002

Wittgrove AC, Clark GW. Obes Surg 2000 Wittgrove AC, Clark GW. Obes Surg 2000

MacLean LD, et al Obes Surg 1995MacLean LD, et al Obes Surg 1995

Baltasar A, et al Obes Surg 200Baltasar A, et al Obes Surg 200

Schauer PR, et al Ann Surg 2000Schauer PR, et al Ann Surg 2000

Miller K, Hell E., l Arch Surg 2003Miller K, Hell E., l Arch Surg 2003

BENDAGGIO GASTRICO BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILEREGOLABILE

Vela M, Galloway DJ. Obes Surg 2003;13: 642Vela M, Galloway DJ. Obes Surg 2003;13: 642--648648

%EWL a 3 anni 43% - 78%

%Reinterventi 4% - 14%

Efficacia (%EWL) e rischio delle varie Efficacia (%EWL) e rischio delle varie tecniche chirurgichetecniche chirurgiche

100

80

%EWL

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10RISK SCORE

60

40

20 BIB GP

LAPBAND VBG

MASON

VBGMC LEAN

DS +BAND

SLEEVE E

GASTRIBYPASS

BPD

DS +GT

Surgery Controls RR

- Cancer 2.03 % 8.49 % 0.24- Cardiovascular 4.73 % 26.69 % 0.18- Endocrinological 9.47 % 27.25 % 0.35

Diminuzione della mortalità e morbilità a lungo termine nei pazienti operati per obesità

patologica

- Endocrinological 9.47 % 27.25 % 0.35- Musculoskeletal 4.83 % 11.90 % 0.41- Psychiatric 4.35 % 8.20 % 0.53- Respiratory 2.71 % 11.36 % 0.24

- Mortality 0.68 % 6.17 % 0.11

Christou et al. Ann Surg 2004;240:416Prof.F.D.Capizzi, Bologna

Diabetes CourseResolved Improved

- Total 76.8 % 86.0 %

Metanalisi degli effetti a breve termine della chirurgia bariatrica sul diabete

- Gastric Banding 47.9 % 80.8 % - Gastroplasty 71.6 % 90.8 %-Sleeve e By-pass 83.7 % 93.2 %- BPD or DS 98.9 % 76.7 %

Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724Prof.F.D.Capizzi,Bologna

HypertensionResolved Improved

- Total 61.7 % 78.5 %

Metanalisi degli effetti a breve termine della chirurgia bariatrica sull’ipertensione

- Gastric Banding 43.2 % 70.8 % - Gastroplasty 69.0 % 85.4 %- Sleeve e Bypass 67.5 % 87.2 %- BPD or DS 83.4 % 75.1 %

Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724Prof.F.D.Capizzi, Bologna

Lipid levels (mmol/l)

HDL TG

- Total + 0.07 - 0.90

Metanalisi degli effetti a breve termine della chirurgia bariatrica sulla dislipidemia

- Total + 0.07 - 0.90

- Gastric Banding + 0.12 - 0.78 - Gastroplasty + 0.13 - 0.89- Sleeve e Bypass + 0.05 - 1.07- BPD or DS + 0.07 - 0.80

Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724Prof.F.D.Capizzi, Bologna

Surgery reduces weight but does Surgery reduces weight but does Surgery reduces weight but does Surgery reduces weight but does

not cure obesitynot cure obesitynot cure obesitynot cure obesity

Obesity is a chronic multifactorial Obesity is a chronic multifactorial disease requiering treatment disease requiering treatment

(WHO)(WHO)

not cure obesitynot cure obesitynot cure obesitynot cure obesity

.... lifelong therapy

PROF.F.D. CAPIZZI, Bologna

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