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Il managementIl management multidimensionalemultidimensionale del paziente obesodel paziente obeso

N. Melchionda L. Baraldi

L. Besteghi S. Di Domizio

S. Migliorini F. Pasqui

B. Saretta L. Vacirca

V. Zaccheroni&RICERCACLINICA

Indice

Premesse 3

Il piano generale del metodo ECO:

Considerazioni conclusive

Un paradigma 3

Il trionfo dell’obesità o la psico-educazione? 5

Management multidimensionale MMO 6

La psico-educazione 13

Le basi concettuali di un modello educativo integrato 15

Le barriere per l’attivazione di un modello integrato 19

educazione cognitiva dell’obesità 20

Applicazione del metodo ECO: follow-up a 5 anni 25

sul management multidimensionale (MMO) 31

Il modello di Kirschenbaum o della speranza 35

Il management multidimensionale del paziente obeso N. Melchionda, L. Baraldi, L. Besteghi, S. Di Domizio, S. Migliorini, F. Pasqui, B. Saretta, V. Zaccheroni, L. Vacirca

Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia, Cattedra di Malattie del Metabolismo. Università degli studi di Bologna

PREMESSE Il trattamento dell’obesità deve essere affrontato con una visione meto­dologica globale che attraverso l’applicazione di modelli, strumenti, stra­tegie, tattiche e tecniche assume un significato operativo nel Manage­ment dell’obesità (M.M.O. Melchionda, 1996). È indispensabile associa­re ai metodi prescrittivi, dieta o qualsiasi altro strumento esterno, i mo­delli psico-educativi che, strutturati nel MMO e strettamente in connes­sione con i modelli cognitivi e comportamentali, rivestono una rilevan­za terapeutica di rango superiore e possono essere definiti “Modelli Edu­cativi Integrati” (Bosello, 1994). Pochi sono i professionisti che conoscono e applicano i modelli cogni­tivo-comportamentali evoluti e che si dedicano alle metodologie che prevedono l’uso delle tecniche della Ristrutturazione cognitiva (Mel­chionda, 1996). Questa affermazione si riferisce anche alle strutture ospe­daliere o ai policlinici delle città italiane ove operano Gruppi, Team, Unità, Servizi, Divisioni e Cliniche Universitarie all’avanguardia.

UN PARADIGMA Non è questa la sede in cui fare una analisi critico-sociologica relativa a questa lacuna italiana. Si può tuttavia effettuare una descrizione reali­stica di come oggi viene affrontata la perdita di peso con la descrizione di un caso paradigmatico. Il Sig. Rossi, con un BMI di 28-35, in genere ricorre prima a sistemi poco ortodossi per perdere peso, spesso appar­tenenti alle molteplici e disparate metodologie della Diet Industry (Mel­chionda, 1997). È noto che tali metodologie commerciali difficilmente pre­vedono una componente clinica che fa riferimento ad un Obesiologo formato o a un Team Multi-disciplinare (Melchionda, 1996, pag. 402­414). Successivamente, quando il Sig. Rossi diventa consapevole delle reali difficoltà per perdere peso a lungo termine, consulta un profes­sionista, spesso indicato da amici o conoscenti nella nota catena di S. Antonio, e spesso promotore di metodologie al limite della ciarlatane­ria. Non è possibile comunque sapere quali siano le metodologie ap­plicate nel privato perché non ci sono ricerche epidemiologiche in pro­

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Il management multidimensionale del paziente obeso

posito. Gli unici dati a disposizione sono ricavati dall’analisi della storia ponderale eseguita in 370 soggetti obesi per un totale di 1700 cicli attuati per perdere peso. Il 52% dei cicli aveva caratteristiche clinicamente ina­deguate o deontologicamente scorrette (Self, programmi commerciali, mi­stificazioni, cocktail di pillole, beauty farm, frodi) (Melchionda e Coll., 1996, pag. 483). Sappiamo, tuttavia, che se il soggetto si rivolge alle strutture pubbliche può avere le seguenti opportunità: ■ Può non trovare risposta alla sua richiesta per mancanza di servizi o

di professionisti adeguati, a seconda delle sede geografica in cui si trova a vivere.

■ Può trovare strutture in cui esistono dietiste che somministrano una dieta ipocalorica (a volte anche senza una prescrizione specifica da parte di un medico e tanto meno di uno specialista).

■ Può trovare servizi non specializzati o professionisti non formati che utilizzano solo modelli prescrittivi.

■ Può trovare servizi specializzati o professionisti formati che non han­no la possibilità di applicare Modelli Educativi Integrati e tantomeno modelli cognitivi e comportamentali per mancanza di strumenti (ma­nuali) e di personale tecnico preparato e addestrato.

■ Infine il Sig. Rossi, anche se trova un obesiologo formato e prepara­to e che dispone di strumenti e di personale addestrato, accetta diffi­cilmente la metodologia dei Modelli Educativi Integrati che presup­pongono una gestione intensiva caratterizzata dalle frequenze setti­manali, poiché al contrario si aspetta solo la somministrazione di una dieta o di una semplice prescrizione (Melchionda, 1996, pag. 484). Il Sig. Rossi non è stato preparato, ne informato in proposito. Se non viene fatta una Psico-educazione sarà molto difficile applicare il MMO nella sua globalità, come per es. è previsto nel protocollo di Perri: il Contatto Professionale Continuo (Perri e Coll, 1992).

Un altro caso paradigmatico è quello di un adulto giovane che ha un BMI di 27-28, un WHR di 0.93 e una familiarità diabetica. Ha elevate probabilità di avere il Diabete nella maturità, soprattutto se il peso con­tinua ad aumentare. Raramente viene indirizzato al Management Multi-dimensionale del peso, né lo fa spontaneamente. Viene considerato spesso come un soggetto normale. La lieve globosità dell’addome ri­mane ancora un attributo maschile fisiologico. Sappiamo invece che il soggetto necessita di perdere peso, che deve eseguire la ricerca dei fat­tori di rischio cardiovascolare e in particolare un OGTT con determi­nazione dell’insulinemia e del peptide-C per verificare l’entità dell’insu­lino-resistenza di cui è certamente portatore.

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Il trionfo dell’obesità o la psico-educazione?

IL TRIONFO DELL’OBESITÀ O LA PSICO-EDUCAZIONE?

La perdita di peso sarà assolutamente indicata se la risposta insuline­mica è compatibile con una condizione di insulino-resistenza. La pos­sibilità di quantificare l’insulino-resistenza è ancora lontana da una stan­dardizzazione. Tuttavia elevati livelli di insulina in rapporto con x livel­li glicemici possono spesso orientare per formulare la diagnosi. È cer­tamente l’insulino-resistenza uno stadio precoce dell’iter evolutivo del­la storia naturale del Diabete di cui le possibilità di prevenzione sono con­crete (Melchionda, 1994, Melchionda, 1997). Bastano questi due esempi per capire che occorre a monte una Psico-edu­cazione non solo dei pazienti ma anche di tutti gli addetti alla Salute.

Nel numero di giugno di Lancet del 1996 è comparso un commento di John Foreyt e Ken Goodrick della Nutrition Research Clinic del Baylor College of Medicine di Huston: “The ultimate triumph of Obesity”. Il ti­tolo è emblematico. Se l’obesità è un effetto della modernizzazione, dobbiamo assistere inerti o esistono vie di salvezza? Gli Indiani Pima sono diventati tutti obesi in poche decadi (Knowler e Coll., 1991), de­ve ciò succedere anche a noi caucasici anche se in un periodo non mol­to più lungo? In base a studi di prevalenza condotti dal 1961 al 1991 si calcola che entro l’anno 2230 il 100% degli Americani adulti sarà in so­vrappeso (Kuczmarski e Coll., 1994). In 35 anni di ricerca sono state prodotte 4785 pubblicazioni riguardan­ti la terapia dell’obesità e non esiste oggi neppure la sicurezza di perdere peso col trattamento chirurgico. Inoltre nessuna terapia è concettual­mente possibile per rimuovere il fattore della sedentarietà, così forte­mente implicato, e neppure le modificazioni del comportamento possono essere accettabili per l’innegabile costo e per l’enorme perseveranza ri­chiesta ai pazienti (Kirschenbaum e Fitzgibbon, 1995, Melchionda e Coll., 1996, pag 478). L’ottimizzazione della salute psicologica e la ras­segnazione a rimanere in sovrappeso può non essere accettata da coloro che hanno forti motivazioni estetiche (Wooley e Garner, 1991). Consi­derando i risultati deludenti, emerge che molti sono indotti al disinte­resse (Frank, 1993), che i fondi per la ricerca sono irrisori e pochissimi studi sono stati effettuati sulla prevenzione (Shape Up America, 1994). Dopo l’avvento dell’industrializzazione è il cibo che va in cerca del-l’uomo: noi siamo pedine senza difese, sotto l’influenza della società e senza la capacità di un nostro possibile controllo (Seligman, 1994). Se non si è in grado di modificare gli effetti dannosi del maladattamento uo­mo-ambiente, si dovrebbero garantire maggiori disponibilità di alimen­ti più sani, di strutture per l’esercizio fisico, di incentivi concepiti allo scopo di resistere alla naturale tendenza all’iperalimentazione e alla se­

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Il management multidimensionale del paziente obeso

MANAGEMENT MULTIDIMENSIONALE MMO

dentarietà, fino ad una tassa sugli alimenti contenenti grassi come quel­la sul tabacco e sull’alcool (Foreyt e Goodrick, 1995). Di questo passo si potrebbe arrivare anche a inopportune limitazioni della libertà e a in­terferenze sul libero mercato. Gli interventi sulle scuole sembrano dare buoni risultati, ma le ricerche sono insufficienti (Resnicow, 1993). Occorre la ricerca di Modelli Educativi Integrati.

L’efficacia del Management a breve termine è sicuramente irrisoria. La perdita di peso negli anni ‘80 è raddoppiata rispetto agli anni ‘70 e que­sto trend continua negli anni ‘90. Due sono le connotazioni che emer­gono dalla valutazione dei risultati ottenuti nei protocolli fino ad ora pubblicati: la relazione della efficacia con l’intensità e la durata del Ma­nagement e le barriere oggettive per le applicazioni nella pratica.

La durata del Management La verifica che il miglioramento dei risultati relativi alla perdita di peso è in continuo sviluppo non lascia dubbi (Kirschenbaum e Fitzgibbon, 1995). La combinazione del Behavior con la VLCD permette una perdi­ta di peso di 20 kg e un mantenimento anche superiore a 10 kg dopo 1-2 anni. Questi dati emergono da una revisione di Conviser e Coll. (1990) effettuata su 11 trials. Numerosi recenti trials relativi al Manage­ment a lungo termine presentano l’evidenza che una buona parte di pa­zienti può mantenere la perdita di peso per un periodo che supera an­che 2, 5 e 10 anni (Perri e Coll., 1988, 1989; Conviser e Coll., 1990; Hol­den e Coll., 1992; dimostrano che, incorporando la VLCD in un Mana­gement intensivo cognitivo e comportamentale di 1 anno, il 50% dei soggetti mantiene il peso perduto (più di 10 kg) per tre anni). Recenti studi hanno descritto alcuni aspetti di un programma che include una du­rata media di 18 mesi (Beliard e Coll., 1992; Fitzgibbon e Kirschenbaum, 1990, 1991). I risultati sono tra i migliori fino ad ora riportati: manteni­mento della perdita di peso di 10 kg fino 2.5 anni. Indipendentemente dai modelli usati durante il programma, la lunghezza del trattamento è la chiave di svolta. La dimostrazione che si possono ottenere buoni ri­sultati, con l’aumentare della durata e dell’intensità, deriva in particola­re dagli esperimenti di Perri e Coll. (1989, 1992) relativi al modello del Contatto Professionale Continuo. Questo modello si distingue sostan­zialmente da tutti gli altri che lo precedono sia per l’intensità (contatti pro­fessionali settimanali), sia per la durata (due anni di trattamento e pro­gramma di mantenimento) dell’applicazione di tutte le combinazioni di modelli e strumenti tradizionali e innovativi (Behavior, Prevenzione del

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Management multidimensionale MMO

relapse, Problem-Solving, Supporto sociale, Esercizio fisico, VLCD). Il modello di Perri (1989) rappresenta attualmente il più lungo e articola­to studio, dopo quello di Björvell e Rössner (1992). Tale studio permette di conoscere i risultati di un protocollo intensivo così caratterizzato: ■ Behavior (BH): 20 sessioni settimanali con applicazione del Behavior

in gruppo; ■ Training TR): 26 successivi contatti professionali quindicinali di due

ore con applicazione del Problem-Solving e della Prevenzione del Re­lapse in gruppo;

■ Esercizio fisico aerobico (AE): da 20 minuti per 4 giorni alla settima­na a 30 minuti per 6 giorni alla settimana (da 80 a 180 minuti alla set­timana);

■ Supporto sociale (SS).

Il trattamento con solo Behavior rappresenta il gruppo di controllo mes­so a confronto con 4 gruppi in cui vengono applicati trattamenti com­binati di mantenimento (Gruppo m: BH+TR, Gruppo t: BH+TR+SS, Grup­po l: BH+TR+AE, Gruppo n: BH+TR+AE+SS). Segue follow-up a 18 me­si (Fig. 1). Alla fine delle 20 settimane l’applicazione del Behavior determina una perdita di peso media di 12.4 kg senza differenze tra i 5 gruppi. Nei suc­cessivi 6 mesi di follow-up si verifica una ulteriore perdita di peso di kg 4.5 nei 4 gruppi in cui è stato applicato il programma di mantenimento di 26 settimane, a differenza del gruppo in cui è stato applicato il solo Behavior, senza alcun contatto professionale successivo. Nei successivi

FIGURA 1

Perdita di peso dopo trattamento.

Behavior per 20 settimane e successivo

programma di mantenimento di 26

sessioni quindicinali costituito da TR, AE

e SS. Segue il follow-up dopo 6, 12 e 18

mesi (esperimento N° 6 di Perri e Coll.,

1988). u BH: solo Behavior; m BH+TR: al

Behavior segue un programma di

mantenimento di 26 sessioni quindicinali

con contatti professionali quindicinali di

due ore centrati sul Problem-Solving; t

BH+TR+SS: si aggiunge supporto sociale

in gruppo; l BH+TR+AE (si aggiunge

Esercizio fisico aerobico di 180 minuti

settimanali); n BH+TR+AE+SS: si

aggiunge la combinazione di SS e AE.

10

0

20

BH

TRATTAMENTO Behavior: 20 sett. e TR per 1 anno

BH + TR

BH + TR + SS

BH + TR + AE

BH + TR + AE + SS

6 12 18 POST

TRATTAMENTO FOLLOW-UP (MESI)

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Il management multidimensionale del paziente obeso

12 mesi i 4 gruppi con programma di mantenimento mantengono l’82.7% del peso perduto rispetto al 33.3% del gruppo di controllo. Questi dati dimostrano che i trattamenti intensivi, accompagnati da pro­grammi di mantenimento post-trattamento e con Contatto Professiona­le Continuo, possono avere una efficacia significativa e un impatto im­portante nel Management Multidimensionale dell’obesità. Infatti l’entità della perdita di peso a 18 mesi di follow-up (quattro anni compreso il trattamento e il mantenimento) è di 10.6 kg, ben superiore a quella di altri studi. Per es. si può fare il confronto col trial di Wadden e Coll. (1989) in cui a 4 anni il peso perduto (dopo VLCD+Behavior) è già com­pletamente recuperato. Il Contatto Professionale Continuo dopo la fine del trattamento con Behavior aumenta la compliance per l’applicazione degli strumenti più aggressivi (es. Esercizio fisico, VLCD, Farmacotera­pia), per l’applicazione di successive strategie del Behavior, per la so­luzione delle situazioni ad alto rischio con i modelli di Ristrutturazione cognitiva (Prevenzione del relapse e Problem-Solving). Pertanto, più a lungo i pazienti continuano ad avere contatti professionali continui, più a lungo potranno mantenere l’aderenza alle istruzioni dei modelli com­portamentali e cognitivi che sono necessari per la perdita di peso (Per­ri e Coll., 1989). Anche l’influenza del supporto sociale è importante per aumentare la compliance (BH+TR+SS), tuttavia la sua efficacia non è differente da quella dell’Esercizio fisico (BH+TR+AE) e da quella del Contatto Professionale Continuo (BH+TR). Infatti è molto difficile man­tenere regolarmente l’Esercizio fisico (180 minuti alla settimana) e mol­ti soggetti non riescono a mantenere la compliance. Esaminando i dati del gruppo BH+TR+AE+SS si può arguire che la combinazione dell’E­sercizio fisico con il supporto sociale amplifica il mantenimento del pe­so nel follow-up dopo 18 mesi, a indicare che il MMI-LT è certamente un approccio promettente. Esiste infine uno studio svedese che ha la durata più lunga di tutti quel­li fino ad ora pubblicati (10 anni). È stato attuato su soggetti con obe­sità morbigena, con BMI superiore a 40, con trattamento intensivo di 4 anni e follow-up di sei (Björvell e Rössner, 1992). I risultati sono invidiabili, anche rispetto ai trattamenti chirurgici (Fig. 2). La peculiarità di questo studio è rappresentata da un Management Multidimensionale intensivo basato sui seguenti punti: ■ Il programma è stato attuato su piccoli gruppi di 5 soggetti in un Day

Hospital dedicato. ■ Il Behavior standard è stato associato a lezioni di addestramento per

le strategie di Prevenzione del relapse con la supervisione di un obe­siologo tre volte alla settimana per sei settimane.

■ È stato inserito un training di gastronomia a basso contenuto energe­tico.

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Management multidimensionale MMO

■ Il regime intensivo è stato di 600 kcal/die con supplemento vitamini­co e di sali minerali.

■ L’esercizio fisico è stato strutturato e supervisionato da un fisioterapi­sta in gruppo o singolarmente per tre volte alla settimana.

■ Brevi periodi di due settimane di ricovero sono stati inclusi nei 4 an­ni quando necessario.

■ La lunghezza del trattamento intensivo di 4 anni ha previsto 4 perio­di all’anno di una o due settimane per la revisione delle tecniche co­gnitive ed educative somministrate nella fase di trattamento iniziale.

■ Il follow-up è stato attuato per ulteriori 6 anni.

I risultati di un Management di questo tipo, che rappresenta il minimo indispensabile per una patologia così complessa come l’obesità, non possono essere ritenuti insoddisfacenti e dimostrano che il manteni­mento del peso perduto può essere ottenuto anche a lungo termine se vengono attuate le strategie necessarie e indispensabili. Certamente, se ai soggetti obesi, specialmente con BMI elevato (oltre 35), viene pre­scritta una dieta, è follia pensare che essi possano risolvere il problema da soli e con intervalli tra i contatti professionali di mesi. Le scadenze de­vono essere settimanali e per anni. Sebbene i risultati non sono sempre quelli desiderabili, si può affermare che essi sono certamente migliora­ti in questi ultimi anni. I punti focali del miglioramento sono rappre­sentati da: ■ Evoluzione dei modelli cognitivi. ■ Combinazioni degli strumenti conservativi (VLCD, Farmacoterapia,

Esercizio fisico, Educazione nutrizionale). ■ Convinzione che il MMO deve essere attuato come per le altre malat­

tie croniche (Diabete, Ipertensione, Iperlipemie). Si accredita quindi il concetto del Contatto Professionale Continuo come per es. quello del modello Contatto professionale Continuo di Perri.

FIGURA 2 20

Distribuzione della perdita di peso dopo

4 anni di trattamento e 6 anni di follow­

up in 49 soggetti dello studio di Björvell e

Rössner (1992). 10

N°

4 anni

10 anni

+30-40 +20-30 +20-10 +10-0 0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 0

10

Il management multidimensionale del paziente obeso

Si può concludere che la storia naturale dell’approccio per perdere pe­so implica che non solo dobbiamo fare di più, ma quanto necessario per una condizione così complessa che merita una maggiore conside­razione da parte della comunità scientifica e sanitaria: la durata del Ma­nagement intensivo deve essere di anni.

Le barriere oggettive per management La grande percentuale di soggetti (98% se il Management è di poca du­rata e non intensivo come quando viene prescritta una dieta tradizio­nale) interrompe il Sistema di Controllo e entra in Eclissi per problemi psicologici, finanziari e per scarsa disponibilità di tempo (Beliard e Coll., 1992; Yass-Reed e Coll., 1993). Anche i dati del disegno sperimentale descritto in questa sede sono inequivocabili. È evidente che, superate le barriere cognitive, il MMO si scontra con i problemi contingenti della vita quotidiana, dove le difficoltà della di­sponibilità di tempo e di denaro sono molto difficili da superare in una elevata percentuale di soggetti. Purtroppo dobbiamo ammettere che, in certe condizioni di gravità del sovrappeso e in certe condizioni esisten­ziali, esistono difficoltà insormontabili e dobbiamo arrenderci. Il tratta­mento chirurgico gastrico restrittivo viene spesso considerato una solu­zione, anche se la perdita di peso non è categorica e il mantenimento del peso non è sicuro. Manca inoltre la certezza che la qualità della vi­ta e l’aspettativa siano migliori, rispetto a interventi meno aggressivi. Il MMO deve essere attivato a suo tempo quando la situazione non è ir­rimediabile. Solo la Psico-educazione può migliorare le aspettative: quin­di non dobbiamo arrenderci facilmente. Il problema delle barriere verrà ripreso in seguito.

Le opzioni per management attuate in autonomia dal soggetto obeso La scelta dei possibili modelli terapeutici che oggi ha a disposizione un soggetto obeso viene spesso attuata in modo autonomo. Il soggetto obe­so in genere bypassa il medico di famiglia e fa riferimento alle seguen­ti opzioni: ■ Senza Professionista. Utilizzando autonomamente la restrizione ca­

lorica e l’esercizio fisico, elementi che ha certamente recepito dai me­dia. Questa si chiama perdita di peso intenzionale o volontaria. In realtà è evidente che molti soggetti obesi non sono in grado di porta­re a termine le presunte intenzioni.

■ Programmi commerciali non clinici. Negli USA vi sono organiz­zazioni commercialii in cui non è presente un medico. Esse utilizza­

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Management multidimensionale MMO

no o meglio strumentalizzano gli elementi positivi che stanno alla ba­se nella perdita di peso intenzionale o volontaria: la restrizione calo­rica. Negli USA esistono numerosi esempi anche famosi di program­mi commerciali (Weighing the Options, 1995). Alcuni di questi pro­grammi sono stati importati in Italia, per es. Overeaters Anonymos (Taylor e Stunkard, 1993) e Weight Watchers (Volkmar e Coll., 1981). Non abbiamo conoscenze e informazioni delle caratteristiche italiane perché non esistono pubblicazioni o censimenti in proposito. Negli USA è stata effettuata una focalizzazione della perdita di peso volon­taria nel 1992 dalla NIH Technology Assessment Conference su “Methods for Voluntary Weight Loss and Control”. Sono state enun­ciate le seguenti precisazioni: • Quale è il successo dei vari metodi per la perdita di peso e quali sono le barriere per il successo stesso? La maggior parte dei metodi usati per ridurre l’introito di calorie permette una perdita di peso che può superare anche 10% del peso iniziale, tuttavia i due terzi del pe­so perduto sono riacquistati dopo 1 anno e completamente dopo 5 anni per la mancanza di addestramento alle seguenti strategie: Coping con le situazioni emozionali e sociali ad alto rischio, Problem-Solving, controllo dello stress, monitoraggio dei risultati, assenza di supporto sociale e professionale. Le barriere per ottenere il successo sono: mancanza di percezione del­la self-efficacy, mancanza di perdita di peso iniziale, interruzione pre­matura della dieta e dell’esercizio fisico, presenza di seri problemi psi­co-sociali tra cui la depressione. • Quali sono gli elementi da utilizzare per la scelta volontaria di stra­tegie commerciali? Sussistono quattro principi:

- 1. più il BMI si discosta da quello desiderabile, più è necessario un intervento per modificare il peso, essendo alto il rischio di mortalità. A maggior ragione la perdita di peso è indicata in presenza di fattori di rischio che devono essere migliorati; 2. quando il BMI non si discosta tanto da quello desiderabile è più appropriato controllare il peso per prevenire il suo ulteriore aumen­to, piuttosto che spendere energie per ridurre il peso di per sé; 3. è controindicata la perdita di peso in soggetti con obesità grave in condizioni particolari come in gravidanza, nell’età infantile, nell’età avanzata, in presenza di disordini del comportamento alimentare e di malattie, senza la supervisione professionale; 4. infine, esistono considerazioni più generali o specifiche che riguar­dano l’individuo e che possono essere così riassunte: preferenze ali­mentari, desiderio di un programma particolare, di un supporto nel con­testo domiciliare, e lavorativo, fattori come le disponibilità di tempo, le disponibilità economiche, la distanza, la difficoltà di prepararsi il cibo.

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Il management multidimensionale del paziente obeso

Questi programmi sarebbero accreditabili se potessero essere conosciute le seguenti informazioni: percentuale dei partecipanti che hanno por­tato a termine il programma, percentuale dei partecipanti che perdono differentemente peso, percentuale dei partecipanti per mantengono il peso dopo 2, 3 e 5 anni, percentuale dei partecipanti che hanno effetti negativi biologici o psico-sociali, presenza di operatori con competen­ze multidisciplinari nutrizionali, psicologiche, fisiologiche (esercizio fi­sico), possibilità di ricevere il training di Prevenzione del relapse, natu­ra e durata della fase di mantenimento. È noto che queste informazioni sono quasi sempre inesistenti e ciò rien­tra nella natura commerciale dei programmi in questione sia in Italia che negli USA. ■ Esercizio fisico strutturato. L’importanza di questo strumento è di

tale portata che ci si meraviglia della sua obsolescenza soprattutto in Ita­lia anche se esiste in proposito abbondante letteratura. Per questo ca­pitolo si rimanda ad una recente revisione (Melchionda, 1996, pag 209).

■ Programmi clinici commerciali. In Italia non esistono se non per iniziative isolate, non strutturate e non accreditate. Negli USA sono condotti da professionisti più o meno addestrati. Possono far parte di strutture cliniche private, governative e anche di organizzazioni com­merciali. Sono organizzazioni molto più pretenziose e quindi costo­se, fino a 125 $ alla settimana per un totale di 3.000 $ in sei mesi. In genere esiste la riluttanza a pubblicare i risultati. Le caratteristiche so­no specificate nel volume Weighing the Options (1995) • Health Management Resources: Il team è composto da medici, psi­cologi, dietiste, fisiologi dell’esercizio ed educatori sanitari. È dispo­nibile presso 180 ospedali. • Medifast: utilizza VLCD di 450-500 kcal per 16 settimane e sono sta­ti istruiti 15.000 medici dalla Jason Pharmaceuticals. • New Direction: utilizza VLCD per 12-16 settimane con riunioni set­timanali attuate con personale tecnico addestrato per il Behavior, eser­cizio e nutrizione con la supervisione di un medico. • Optifast: è una delle VLCD più conosciute (Sandoz Nutrition). Il pro­gramma è attuato da personale addestrato (dietiste, psicologi, fisiolo­gi dell’esercizio) con supervisione. Uno studio retrospettivo sul pro­gramma Optifast ha riportato che solo il 24% dei soggetti in 15 sedi ha completato le 24 settimane (Blackburn, 1988). Esiste uno studio multicentrico di Wadden e Coll. (1992).

■ Professionisti ai limiti della deontologia. Si identificano in Italia nella folta schiera di medici che utilizzano il sistema della pillola ar­cobaleno di gran moda negli USA nel 1996 e importata in Francia e suc­cessivamente in Italia negli anni ‘80 (Melchionda, 1996, pag. 181; Mel­chionda, 1997).

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LA PSICO-EDUCAZIONE

La psico-educazione

■ Specialisti che utilizzano solo modelli prescrittivi. ■ Specialista Internista. Quando sono associate complicanze. ■ Psichiatri. Sono consultati solo quando viene percepita la presenza

di una comorbidità psichiatrica e in tal caso il problema dell’obesità di­venta secontaria e non preso in considerazione poiché occorre un team interdisciplinare che in pratica in Italia esiste eccezzionalmente

■ Psicologi. In Italia questi professionisti non sono interessati al pro­blema dell’obesità. La loro presenza in team multi-disciplinari è in pra­tica inesistente se non in rare eccezzioni.

■ Obesiologi formati. Esistono professionisti che in modo autonomo si sono formati per cercano di farlo in genere stimolati dalla apparte­nenza a Società Scientifiche o Professionali che in Italia operano nel campo (SISO, UICO, SIS.DCA, ANSISA).

■ Team di professionisti. In Italia vanno formandosi e sono attivati per il Management Multidimensionale MMO in cui si strutturano i mo­delli, gli strumenti, le strategie, le tattiche e le tecniche necessarie per l’applicazione di Modelli Educativi Integrati. Questi team attuano, a seconda dei protocolli di ricerca a cui fanno riferimento, la Psico-edu­cazione, il Behavior e le sue evoluzioni cognitive, la Ristrutturazione cognitiva, la Farmacoterapia, l’Educazioni Nutrizionale strutturata, la VLCD, l’Esercizio fisico strutturato, le Psico-terapie, il Trattamento si­multaneo di altri problemi (Binge Eating Disorders, Bulimia, Depres­sione, complicanze internistiche).

■ Chirurghi. In genere in Italia i soggetti obesi si rivolgono a chirurghi che sono specializzati nella applicazione di tecniche che inducono la perdita di peso legata a interventi sull’apparato gastroenterico e che si distinguono in interventi che restringono il volume dello stomaco (ga­stroplastica e bendaggio gastrico) o creano un malassorbimento (di­versione biblio-pancreatica, by-pass gastrico). A parte la perdita di pe­so, che costituisce l’obiettivo principale sempre soddisfacente, si ri­manda alla revisione di Cavallini (1992) per quanto concerne il punto di vista internistico e gastroenterologico delle possibili complicanze.

La Psico-educazione diventa il punto focale dell’Obesiologia, come l’i­giene nella lotta alle malattie infettive. Certamente il bersaglio è l’indi­viduo, ma è indispensabile il coinvolgimento di tutte le componenti del­la comunità, dal legislatore, all’amministratore della salute e agli organi dell’informazione (Fig. 3). Certamente radio, giornali e TV hanno maggiormente contribuito al di­lagare della disinformazione poiché coloro che scrivono sui giornali che presiedono ai programmi radiofonici e televisivi, non hanno sempre il

14

Il management multidimensionale del paziente obeso

target educativo come obiettivo primario, ma quello di catturare l’au­dience. Psico-educazione anche per loro? Certamente sì. Ma come? Non si conoscono metodologie concrete su questo aspetto. Per i medici invece occorre la strutturazione di modelli offerti dalle metodologie psico-educative e cognitive e cioè i Modelli Educativi In­tegrati. A questi devono corrispondere training di formazione e di ad­destramento per la loro applicazione. Tuttavia qualsiasi Modello Edu­cativo integrato non avrà alcun successo se accanto allo sviluppo del­la Psico-educazione non migliorerà l’integrazione delle professiona­lità, la formazione di obesiologi, il coinvolgimento del medico di fa­miglia, lo smantellamento delle frodi, l’accreditamento di programmi per perdere peso e dei servizi, nonché il coinvolgimento delle strutture pubbliche e private.

FIGURA 3

Modello del Sistema di Controllo e della

Psico-educazione in una visione olistica

individuo-ambiente. Le barriere per la

sua attuazione sono i costi e la

conoscenza (B). Le scelte possono essere

effettuate solo con una sufficiente

informazione globale o conoscenza

attivata con la Psico-educazione o

Educazione Cognitiva che si esplica a

cinque livelli: 1. il paziente, 2. la famiglia,

3. il medico di famiglia, 4.

l'amministratore della salute, 5. i media.

La Psico-educazione può garantire il

mantenimento attivo del Sistema di

Controllo e viceversa. Si deve considerare

la natura circolare del modello e quindi il

feedback può avere una grande

influenza (F).

OBESITÀ MALATTIA

COSTI RISORSE

PAZIENTE

SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

PAZIENTE

FAMIGLIA

MEDICO DI FAMIGLIA

AMMINISTRATORE DELLA SALUTE

MEDIA

1

PSICO­EDUCAZIONE

O EDUCAZIONE COGNITIVA

INFORMAZIONE E CONOSCENZA

SISTEMA DI

CONTROLLO

OBESITÀ PROBLEMA F

B

15

Le basi concettuali di un modello educativo integrato

LE BASI CONCETTUALI DI UN MODELLO EDUCATIVO INTEGRATO

È stato usato fino ad ora il termine di Psico-educazione che trova nella letteratura precedenti e autorevoli segnalazioni. Alla luce della moder­na Scienza Cognitiva (Bara, 1994) e di tutte le tecniche sottintese per il miglioramento dell’apprendimento e dell’addestramento, fino all’Intelli­genza artificiale, sembra logico definire oggi un termine più appropria­to, quello di “Educazione Cognitiva”.

Il primo riferimento nella bibliografia sulla terapia dell’obesità in cui si accenna all’incongruenza della prescrizione è del 1957 (Bruch, 1957): “Sembra inesplicabile che l’approccio corrente al sovrappeso sia basa­to sulla erronea assunzione che possa o potrebbe essere rimosso con la sola restrizione dietetica”. Successivamente viene fatto cenno al pro­blema dell’Educazione da Ayers (1958). Il titolo del lavoro è una testi­monianza di saggezza e di preveggenza: “Changing attitudes toward overweight and reducing”. Si afferma che non è sufficiente trattare so­lo il sovrappeso ma è necessaria una rieducazione del paziente consi­derato come una “unità psicologica”. Nei 30 anni successivi il complesso delle ricerche sul Behavior, che ap­prodano alla Ristrutturazione cognitiva e al Management Multidimen­sionale, hanno avvalorato le affermazioni di Ayers e di Bruch. Gli stru­menti, le strategie, i modelli e i metodi sono oggi ben definiti e occor­re procedere alla loro applicazione nell’ambito di un sistema psico-edu­cativo che ne permetta l’attuazione. Il Behavior infatti non è altro che un modello primordiale di proto-educazione, la Ristrutturazione cognitiva contiene modelli più avanzati (Melchionda, 1996, pag. 224). Il Manage­ment Multidimensionale li comprende tutti insieme agli altri strumenti pre­scrittivi semplici (educazione nutrizionale) e aggressivi (VLCD; Esercizio fisico e Farmacoterapia). Nessuno di questi ultimi ha efficacia a lungo ter­mine se non nel contesto di un processo psico-educativo, neppure il modello della chirurgia gastrica. È questo un assioma, cioè un princi­pio evidente di per sé, che non ha bisogno di dimostrazione e che sia­mo obbligati ad accettare: Niente Educazione, niente Farmacoterapia, niente VLCD, niente Esercizio fisico, e neppure chirurgia gastrica”.

Costruire la relazione medico-paziente Per l’applicazione di qualsiasi Modello Educativo Integrato esistono pur­troppo ancora difficoltà pratiche: il paziente disorientato e disinforma­to non accetta facilmente le procedure educative, essendo abituato a considerare la terapia sottoforma di ricetta. Questa distorsione concet­tuale conduce il paziente a non instaurare una Relazione terapeutica e

16

Il management multidimensionale del paziente obeso

come abbiamo visto entra in Eclissi o relapse, cioè rifiuta qualsiasi in­tervento terapeutico, si isola nel mito e si abbandona alle frodi. Ciò av­viene perché pensa di non averne bisogno in quanto ritiene di poter applicare, quando e quanto vuole, qualsiasi restrizione. Oppure è tal­mente sfiduciato e con l’autostima a così basso livello che non solo non è in grado di attivare nessuna prescrizione, e tantomeno di accettare un training psico-educativo. Spesso la Relazione terapeutica viene incriminata da una reciproca osti­lità tra professionista e paziente e si trasforma nella “trappola relazio­nale della dieta” (Garrow, 1992). Quando un soggetto obeso consulta il professionista che ha scelto è pieno di speranza, ma nutre da una par­te un certo disappunto sul tipo di trattamento che verrà consigliato e dall’altra una sorta di illusione sui possibili effetti miracolistici desidera­ti. Il professionista per contro non si fa illusioni e non è per niente otti­mista, deve combattere purtroppo contro una percentuale di drop-out molto elevata, che può superare il 90% nell’arco di un anno se si limi­terà a prescrivere una dieta tradizionale. Sa inoltre quanto sarà grande l’impegno che il paziente dovrà predisporre e deve stare molto attento a non effettuare un intervento riduttivo. Nella prima fase, quando il pe­so diminuisce, esiste il sostegno e il rinforzo della soddisfazione reci­proca. Successivamente tale sostegno viene a mancare per le note dif­ficoltà a mantenere o a perdere ulteriormente il peso. Il paziente obeso ha una autostima tanto bassa che si sente spinto ad in­terrompere la Relazione terapeutica o ad assumere un atteggiamento di difesa nei riguardi dei risultati non soddisfacenti, quasi una “apologia di reato”. Vuole dare al professionista la certezza che ha fatto del suo meglio e teme di perdere e di far perdere inutilmente tempo al profes­sionista stesso. Il professionista fa molta fatica a mantenere una imper­turbabile cortesia e non sa più cosa fare. La Relazione terapeutica per­tanto si trasforma rapidamente: prima era del tipo vittima-salvatore e poi del tipo imputato-accusatore. Diventa quindi una Relazione falsa e non terapeutica, una trappola. Il paziente riduce ancor più il basso livello dell’autostima perché il professionista ha puntato solo sulla perdita di peso e quindi la Relazione si interrompe: il paziente entra in Eclissi (re­lapse). È evidente che la trappola relazionale della dieta può essere evitata so­lo se l’obiettivo primario si identifica col miglioramento dell’autostima e con l’interruzione del senso di colpa piuttosto che con la perdita di pe­so o la restrizione calorica di per sé. Si mantiene quindi una Relazione terapeutica corretta e si può attuare il Management Multidimensionale a breve e lungo termine (Melchionda, 1996, pag. 471).

17

Le basi concettuali di un modello educativo integrato

Il sistema di controllo in una visione olistica: un prerequisito Considerando la necessità di attuare un MMO è evidente che il model­lo di Perri (1992) e cioè il Contatto Professionale Continuo è una pro­posta interessante, in quanto è ormai dimostrato che la perdita di peso è proporzionale alla lunghezza del trattamento. Il percorso diretto (A) nel modello della Fig. 4 sembra quello più logico. Tuttavia sappiamo che nel­la pratica ciò non avviene così semplicemente perché il Relapse, e cioè l’Eclissi, è una costante. Bisogna pertanto seguire un altro percorso (B), molto più complesso, per poter aumentare le probabilità che il Sistema di Controllo si mantenga attivo. I sistemi classici di monitoraggio in vigore nelle malattie croniche non sono operativi nell’obesità, perché non ci sono farmaci sempre attivi da poter somministrare cronicamente e non ci sono variabili biologiche da misurare, come la glicemia nel Diabete o la pressione arteriosa nell’I­pertensione. Il peso rappresenta una variabile troppo facile da misura­re. Dire semplicemente ad un soggetto obeso che si deve presentare a determinate scadenze per misurare il peso è inutile e sappiamo che ciò avviene solo se perde peso. Sappiamo infatti che la perdita di peso o non avviene o si arresta mol­to precocemente e segue sempre la ripresa del peso perduto. Si devo­no introdurre pertanto nel modello educativo integrato tutte le strategie possibili per mantenere attivo il Sistema di Controllo. Esso non è sino­nimo di Contatto Professionale Continuo, ma ne rappresenta il prere-

FIGURA 4

Percorsi per l'attuazione del

Management Multi-dimensionale

prendendo come riferimento il modello

di Perri (1992). Il percorso A sarebbe il

più logico. Tuttavia sappiamo che nella

pratica l'interruzione è una costante. Il

percorso B è molto più complesso ma è

obbligatorio per poter aumentare le A

probabilità del successo, attraverso la

Psico-educazione, la costruzione della

Relazione terapeutica, la prevenzione

dell'Eclissi o Prevenzione del relapse per

poter gestire quindi il Management

Multidimensionale a lungo termine.

CONTATTO PROFESSIONALE

CONTINUO

PSICO-EDUCAZIONE O

EDUCAZIONE RELAZIONE

COGNITIVA TERAPEUTICA

B

MANAGEMENT MULTIDIMENSIONALE

A LUNGO TERMINE

BEHAVIOR, VLDC, FARMACOTERAPIA, EDUCAZIONE NUTRIZIONALE, ESERCIZIO FISICO, RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA

PREVENZIONE DELL’ECLISSI

O PREVENZIONE DEL RELAPSE

18

Il management multidimensionale del paziente obeso

quisito. Il Contatto Professionale Continuo di Perri (1992) è un modello applicato nella ricerca che ha dato ottimi risultati, ma la possibilità del­la sua attuazione pratica è legata ad un training psico-educativo intenso. Alla stessa stregua il Sistema di Controllo nell’obesità non è sinonimo di monitoraggio e cioè di una semplice e generica tecnica facilmente applicabile come nelle altre malattie croniche. Sistema di Controllo è un concetto che deve essere acquisito nel processo di Ristrutturazione co­gnitiva, parte primaria di ogni Modello Educativo Integrato che si ri­spetti. Il processo cognitivo per la strutturazione del Sistema di Con­trollo è certamente più complesso di quanto non si possa immaginare Può essere definito in senso generale come una sequenza di metodologie di verifica e di misurazione soggetta a regole precise. Nel caso del MMO si tratta di fare una complessa valutazione delle variazioni del peso cor­poreo e del Comportamento alimentare con un processo di monitorag­gio che assume importanti riflessi terapeutici a feedback. Il problema quindi va visto in un ambito più generale, relativo alla pos­sibilità di costruzione della Relazione terapeutica medico-paziente, at­traverso una metodologia Psico-educativa. Se la Relazione terapeutica è strutturata, il processo dell’Eclissi può essere più facilmente scongiura­to e può essere attivato il training di Prevenzione del relapse (Marlatt, 1985) o modelli più avanzati come quello di Kirschenbaum (1992). Il percorso B della Fig. 4 per l’attuazione del MMO presenta maggiori pro­babilità di successo che non il percorso diretto A. È questa l’ipotesi di la­voro considerata nella progettazione del Metodo ECO. Tale metodo si inserire nel tentativo di impedire che la trappola rela­zionale possa instaurarsi, avendo come obiettivo la prevenzione dell’E­clissi o relapse. Si vedrà che la chiave della Prevenzione del relapse è im­perniata sul mantenimento di un Sistema di Controllo strutturato. Quan­do il Sistema di Controllo è attivo, e cioè il soggetto non si sottrae ai contatti professionali, ogni lapse è un piccolo errore e l’individuo può essere allenato a “compensarlo”.

Elementi del sistema di controllo Il Sistema di Controllo si compendia in 3 semplici istruzioni (Tab. 1). Il problema non sta tuttavia nella metodologia, quanto nella possibilità che il paziente metta in pratica le istruzioni ricevute a lungo termine. Se non si usa tutta la strumentazione cognitiva, oggetto del Modello Educativo Integrato, sarà difficile ottenere che un paziente completi il grafico del peso dopo 5 anni, e perché no, per tutta la vita!! Solo il 5% dei pazienti tiene attivo il Sistema di Controllo in assenza di un Modello Educativo In­tegrato. Si potrebbe essere soddisfatti di un risultato che permetta di ot­tenere anche solo il 30-40% di pazienti “attivi” dopo 3 anni.

19

Le barriere per l’attivazione di un modello integrato

TABELLA 1

Gli elementi del sistema di controllo

■ Misurazione del peso ogni lunedì e compilazione delle tabelle annuali predefinite:

a.Tabella da tenere fissa sopra la bilancia di casa

b. Tabella da tenere nel manuale su cui trascrivere i pesi in occasione delle

interviste di controllo

■ Sviluppo di un grafico predefinito per un periodo non inferiore a 2 anni

■ Consultazione dell'obesiologo se il peso supera quello concordato

LE BARRIERE La costruzione di una Relazione medico-paziente-malattia e il manteni-PER L’ATTIVAZIONE mento di un Sistema di Controllo attivo rappresentano un obiettivo mol-DI UN MODELLO INTEGRATO to difficile per le note barriere. Esse sono essenzialmente 7:

■ La Diet Industry: che lancia promesse allettanti e fa apparire miraggi. ■ La Situazione cognitiva: assenza di cognizioni corrette e la presenza di

cognizioni errate non solo per il paziente, ma anche per i suoi fami­liari e per il suo medico di famiglia.

■ Tempo: la mancanza di tempo o l’incapacità di gestione di quello a disposizione.

■ Il Denaro: le difficoltà economiche o l’incapacità di valutazione delle proprie risorse in rapporto al costo-beneficio.

■ Le Condizioni emotive: e cioè le condizioni che sviluppano riflessi biologici e cioè comportamenti mediati da ormoni neurotrasmettitori.

■ Le Situazioni psicologiche. ■ La Comorbidità psichiatrica

Abbattere le barriere è uno degli obiettivi principali di un Modello Edu­cativo Integrato. Tuttavia un modello clinico da solo non è sufficiente per abbattere la prima barriera, la più perversa e complessa, poiché essa è legata a interessi commerciali iperbolici e quindi alla potenza di mes­saggi pubblicitari rilevanti. Forse è più difficile da abbattere rispetto al mercato degli stupefacenti perché il cibo è lecito e così pure le “cure dimagranti”. Quindi non si possono attivare facilmente gli interventi go­vernativi. Non abbiamo ancora mezzi o strumenti per superare direttamente le barriere emotive e psicologiche se non con la Ristrutturazione cogniti­va o, in generale con le Psicoterapie. Le barriere cognitive possono es­sere affrontate invece con un sistema di informazione globale e psico­educativo specifico. Il tempo e la disponibilità economica rappresenta­no essenzialmente un problema sia per il paziente che per il Sistema Sanitario Nazionale. Non è questa la sede per discutere il problema dei costi che dovrebbe sopportare il Servizio Sanitario Nazionale, qualora si volessero istituire

20

Il management multidimensionale del paziente obeso

servizi specifici. Possiamo tuttavia accennare ai costi che attualmente la società paga per l’obesità (Wolf e Colditz, 1994). Esistono studi sui co­sti diretti delle complicanze dell’obesità non trattata (Wolf e Colditz, 1994): il 57% del costo totale del Diabete, il 33% del costo totale per le colecistectomie viene effettuato in persone con BMI superiore a 29 e il 90% è attribuibile all’obesità, il 19% delle malattie cardiovascolari, il 2.3 % del cancro, il 10% delle malattie muscolo-scheletriche. La stima per­mette di calcolare che il costo dell’obesità degli Stati Uniti supera i 700 bilioni di dollari. Per quanto riguarda i costi indiretti la stima è di 52.591.480 giornate la­vorative perdute negli USA e per analogia di oltre 15.000.000 giornate lavorative perdute in Italia.

IL PIANO GENERALE Nella Fig. 5 è esemplificato il modello Educativo Cognitivo a cui si rifà DEL METODO ECO: il Metodo ECO nelle sue linee generali per portare il soggetto obeso EDUCAZIONE COGNITIVA dalla fase di totale disinformazione e inesperienza a quella della consa-DELL’OBESITÀ pevolezza e della sufficiente esperienza. Il metodo è il risultato di una

ricerca sul campo che costituisce l’immane sforzo di migliorare le pos­sibilità di attuazione del Management fallimentare del passato. Il Metodo ECO ha le sue origini nel 1990 quando è stata effettuata la prima stesura del manuale. Si chiamava “Pacchetto cognitivo” ed era co­stituito da 11 lezioni contenute in un piccolo fascicolo di 12 pagine. Dal 1990 a 1995 sono state costruite 9 versioni del manuale progressiva­mente migliorate, con un manuale attuale di oltre 300 pagine che ri­chiede anche da parte dell’obesiologo che lo deve utilizzare un com­plesso training formativo.Il Manuale del Metodo ECO più evoluto è rap-

FIGURA 5

Il modello Educativo Cognitivo del

Metodo ECO. Si parte dal concetto che il

paziente è inesperto per affrontare il suo

problema. Compito dell'Educazione

Cognitiva è quello di rendere il paziente

esperto e consapevole per costruire una

Relazione medico-paziente-malattia

idonea al Management

Multidimensionale.

METODO ECO

PAZIENTE INESPERTO

INFORMARE

ADDESTRARE

RIABILITARE

PAZIENTE

OBESIOLOGO

LABORATORIO CLINICA

TNAB

PSICOMETRIA

SISTEMA DI

CONTROLLO

EDUCAZIONE COGNITIVA

EDUCAZIONE NUTRIZIONALE

BEHAVIOR

ESPERTO

21

Il piano generale del metodo ECO: educazione cognitiva dell’obesità

TABELLA 2

Le sei sezioni con cui si articola la Versione Mini 8.5-95 del Metodo ECO

■ Foreword: Per orientare il paziente sul piano generale

■ Introduzione: come evitare gli insuccessi e prevenire le ricadute

■ Protocollo diagnostico di Psicometria: Tests e questionari

■ 1° Parte: Costruire una Relazione medico-paziente malattia

■ 2° Parte: L’Approccio cognitivo e comportamentale

■ Opera audiovisiva: Sovrappeso, Obesità e Salute

presentato dalla Versione Mini 8.5-95 che si articola in sei sezioni che sono andate perfezionandosi in questi 5 anni. (Tab.2)

La 1° parte del metodo ECO: costruire una relazione medico-paziente-malattia La 1a Parte del Metodo ECO tende ad attivare tutti i processi psico-edu­cativi possibili per far capire al soggetto obeso, ai membri delle sua fa­miglia e al suo medico di famiglia, che l’obesità è una malattia cronica e che necessita, al pari del Diabete e dell’Ipertensione, di un Sistema di Controllo continuo per tutta la vita. Per il Diabete esiste un sistema già consolidato strutturato per il controllo della malattia. La glicemia è la base tecnica che ha facilitato la creazione della Relazione terapeutica, mentre per l’obesità tale base non esiste ancora, anzi la sospensione della misurazione del peso è il primo fenomeno che si verifica nel mo­dello proposto nella Fig. 4. È impossibile fare una descrizione dettagliata del manuale. La sua prin­cipale sezione è rappresentata da argomenti di apprendimento e di ad­destramento. Tale sezione rappresenta il cuore del manuale. Contiene l’essenziale di tutta l’informazione e richiede una spiegazione integrati­va da parte di un obesiologo addestrato. Ne presentiamo un breve sin­tesi: ■ Complicanze dell’obesità. Viene riferita la sintesi del documento del­

la Consensus Conference Italiana con una breve elencazione delle 10 complicanze dipendenti dall’obesità.

■ Modelli di terapia. Viene fatto il punto sui modelli di terapia esistenti (Dieta, Esercizio fisico, Farmaci, Interventi Chirurgici, ecc.). Anche un paragrafo sulle frodi serve per ridurre la disinformazione.

■ Sistema di Controllo. Si basa su tre istruzioni: 1. misurazione settima­nale del peso e compilazione di una tabella annuale; 2. sviluppo del grafico corrispondente; 3. consultazione del professionista se il peso supera quello concordato.

22

Il management multidimensionale del paziente obeso

■ Promemoria e 1° Decalogo. Dieci istruzioni per non interrompere il Sistema di Controllo.

■ Rappresentazione della perdita di peso conseguente ad una cura di­magrante con forma a “J” quando il Sistema di Controllo viene inter­rotto e segue l’Eclissi.

■ Follow-up di una “cura dimagrante convenzionale”. Evidenza della percentuale di Eclissi dopo 3 mesi (50%), 6 mesi (25%), 12 mesi (20%), quando non è attivato un modello Educativo.

■ Restrizione e disinibizione. Viene spiegato che il fenomeno della so­la restrizione calorica comporta un affaticamento metabolico e psico­fisico che non può essere protratto all’infinito.

■ Fenomeno dell’Eclissi e sindrome dello Yo-Yo. ■ Responsabilità dell’obesità. La responsabilità deve essere giustamen­

te ripartita tra la componente ambientale e la componente genetica. Questo modello serve per togliere al paziente l’ingiusto senso di col­pa che gli è stato inculcato per non essere riuscito a fare la dieta in precedenza.

■ Stress e comportamento. Sono rappresentate 8 vignette in cui gli ani­mali, sottoposti a stress (rumori, pinzettatura della coda, corrente elet­trica, ecc.), mangiano in maniera compulsiva. Questo serve per avva­lorare il concetto della ripartizione delle responsabilità.

■ Rapporti tra bilancio energetico e modificazioni del peso. Viene spie­gato il concetto di bilancio energetico, quando esso è negativo o po­sitivo.

■ Mito delle calorie. Quando il soggetto ritiene che il peso possa au­mentare (o non diminuire), senza il rispetto delle leggi che governa­no il principio della termodinamica, può commettere l’errore di fare ela­borazioni della fantasia.

■ Prevenzione delle recidive: modello di Marlatt e Gordon. Se non vie­ne interrotto il Sistema di Controllo e non si insatura l’Eclissi è possi­bile applicare il modello di Marlatt per la prevenzione del relapse.

■ Prevenzione delle recidive. 2° Decalogo: Raccomandazioni. Dieci rac­comandazioni riuniscono in successione logica tutte le istruzioni pos­sibili per governare il peso.

■ Metodologia per il mantenimento del Sistema di Controllo. Sono chia­rite le istruzioni del Sistema di Controllo: se il peso supera quello con­cordato (1-2 kg rispetto al peso raggiunto dal soggetto) è necessario chiedere un contatto professionale urgentemente e anticipare l’even­tuale appuntamento prefissato. Si è strutturata una tabella dei pesi set­timanali e il grafico annuale del peso.

Una importante sezione è rappresentata dalla Ristrutturazione cognitiva dei pensieri negativi. In genere i pensieri negativi sono collegati con la

23

Il piano generale del metodo ECO: educazione cognitiva dell’obesità

illusione di obiettivi non realistici, con l’autovalutazione negativa circa la capacità di perdere peso, con giustificazioni per poter mangiare e con il disappunto successivo di non aver perso peso. Le componenti sono la catastrofe, l’estremismo, le affermazioni categoriche, gli autoriferi­menti negativi, ecc. È necessario pertanto riadattare i pensieri negativi ad un più congruo assetto cognitivo secondo una strategia strutturata.

La 2° parte del metodo ECO: approccio cognitivo e comportamentale. Il manuale è stato costruito considerando tutto il repertorio dei manua­li pubblicati nel Nord-America e ha una struttura che si ispira a quella di un ipertesto. Il manuale si suddivide in 4 sezioni. La I sezione serve come preparazione sia alla tecnica di gruppo che a quella individuale. La II sezione è rappresentata da 8 lezioni che sviluppano 157 tecniche secondo i principi di base del Behavior e della sua evoluzione cogniti­va. Contiene una serie di immagini umoristiche che focalizzano l’atten­zione sui comportamenti da riconoscere e da cambiare. Contiene una se­rie di esercizi per rendere attivo l’apprendimento. La III sezione contiene tutte le istruzioni per la registrazione del cibo consumato e tutto l’armamentario necessario per l’Educazione nutrizio­nale. Sono contenuti anche tutti i questionari per la valutazione del-l’apprendimento delle tecniche durante il follow-up e i commenti alle im­magini umoristiche. La IV sezione contiene capitoli a sfondo culturale e un sommario per attuare una forma di ripasso.

Metodologia per l’applicazione La metodologia si distingue in due tipi di approccio, quello a carattere individuale e quello di gruppo. Verrà descritto quello di gruppo poiché è più articolato e da preferirsi in strutture pubbliche. L’approccio indi­viduale può seguire uno schema analogo. Può essere sviluppato anche un approccio che considera entrambe le possibilità. La metodologia con­siste nei seguenti passi: ■ Scheda prenotazione. Viene filtrata da una assistente sanitaria adde­

strata per completare la successiva selezione in base all’età, al BMI, all’esistenza di complicanze metaboliche e internistiche, al luogo di provenienza e alle motivazioni specifiche del richiedente.

■ Selezione. In base alla scheda di prenotazione viene selezionato un numero di pazienti in genere non superiore a 40 per formare classi con BMI inferiore o superiore a 35. Essi vengono chiamati telefonica­

24

Il management multidimensionale del paziente obeso

mente e avvertiti di presentarsi ad ascoltare una prima conferenza-le­zione.

■ Conferenza-lezione. La conferenza è effettuata nel modo espositivo più didattico possibile per esporre contenuti secondo gli argomenti della Tab. 3.

■ Intervista e visita individuale. Ogni paziente viene intervistato e visi­tato secondo il classico modello per tipizzare la situazione internisti­ca e metabolica. Massimo rilievo viene dato all’analisi anamnestica della sindrome dello Yo-Yo.

■ Formazione del gruppo. I dati individuali permettono di formare grup­pi di 10-20 soggetti.

TABELLA 3

Conferenze / Lezioni di gruppo secondo il metodo ECO

■ Rapporti tra Obesità e rischio di mortalità

■ La Consensus Conference Italiana

■ Le complicanze dell'Obesità

■ Prevalenza dell'Obesità nelle differenti popolazioni industrializzate e nei

modelli etnici rappresentativi della responsabilità ambientale e genetica

■ Rapporti tra Obesità e Diabete. Importanza della distribuzione viscerale

■ Il modello del Rhesus Monkey

■ Modello di epidemiologia genetico-ambientale

■ La dieta: una trappola o una litania

■ L'evoluzione: da Stunkard al Behavior cognitivo e comportamentale

■ Il trattamento a lungo termine

■ L'Obesità: una malattia orfana

■ I fattori che spiegano la mancata perdita di peso e le ricadute

■ Il fenomeno dell'Eclissi. Lo Yo-Yo e la sua storia naturale

■ Le frodi, le mistificazioni, i prodotti inutili. Il mito delle calorie

■ Il dispendio energetico delle 24 ore e le sue componenti

■ L'importanza del periodo di mantenimento del peso prima di iniziare la

restrizione calorica

■ Il follow-up quando viene prescritta solo la dieta

■ Le fasi della perdita di peso

■ La responsabilità dell'Obesità

■ I tre binari delle terapia: l'Educazione, il monitoraggio delle complicanze,

l'approccio nutrizionale cognitivo e comportamentale

■ Gli obiettivi del modello educativo

■ La Relazione terapeutica

■ Esposizione e spiegazione dei manuali

■ La strategia dell'autostima

25

Applicazione del metodo ECO: follow-up a 5 anni

APPLICAZIONE DEL METODO ECO: FOLLOW-UP A 5 ANNI

■ Conferenza-lezione conclusiva. ■ Inizio dell’Approccio Cognitivo-Comportamentale (2° Parte del Meto­

do ECO). Le riunioni-lezioni settimanali si protraggono per 12-16 set­timane e sono tenute da dietiste residenti addestrate.

■ Itinerario delle lezioni (1° Parte). È preferibile che il manuale dedica­to alla 1° Parte sia applicato da un obesiologo formato e occorrono almeno 4 lezioni separate o incluse come cappello alle lezioni che svi­luppano l’approccio cognitivo e comportamentale.

L’Opera audiovisiva Nelle riunioni vengono proiettati e commentati 6 videotape messi a pun­to da tre esperti (Melchionda, Bosello e Carruba). Si tratta di un’opera educativa ed informativa sull’obesità. L’efficacia della visione dei vi­deotape riscontrata in oltre 500 pazienti ha dato il convincimento della loro utilità: S.O.S. Sovrappeso, obesità e Salute, Origine dell’obesità, Il Tessuto Adiposo, obesità: Fattore di Rischio, La Strategia Terapeutica, Come Evitare gli Insuccessi.

In questa sede sono riferiti i dati sperimentali relativi alle variazioni di pe­so e delle percentuali di Eclissi conseguenti all’applicazione del Meto­do ECO con lo scopo di verificare l’efficacia delle componenti terapeu­tiche principali: nutrizionale, comportamentale, cognitiva, psico-educa­tivo-informativa, supporto sociale, training dello staff, impegno profes­sionale. Il disegno interessa 456 soggetti adulti, senza complicanze metaboliche e cardiovascolari rilevanti, con un BMI <40, che si sono rivolti ad una strut­tura universitaria nota da 25 anni come Centro di Fisiopatologia della Nutrizione e Metabolismo per il trattamento dell’obesità, del Diabete e dei fattori di rischio cardiovascolare in genere. Tale struttura è attual­mente l’Unità Operativa di Malattie del Metabolismo e della Nutrizione del Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia di Bologna. Lo scopo del disegno sperimentale interessa i seguenti punti: ■ Validare e tarare il materiale di supporto per la Psico-educazione (Ma­

nuali del Metodo ECO). ■ Verificare il livello di compliance dei soggetti sulla base delle percen­

tuali di presenza alle interviste o alle sessioni di gruppo nel lungo pe­riodo di osservazione e cioè testare l’efficacia di prevenzione dell’Eclissi per il mantenimento del Sistema di Controllo.

■ Implementare un sistema operativo e logistico per la costruzione di Modelli Educativi Integrati e la formazione continua dello staff per il necessario processo di ristrutturazione professionale.

26

Il management multidimensionale del paziente obeso

Disegno sperimentale Il disegno è costituito da 6 gruppi di soggetti (Tab. 4): ■ Dieta: Gruppo di controllo di 100 soggetti con dieta ipocalorica tradi­

zionale. I soggetti sono stato invitati ad appuntamenti individuali di controllo ogni 3 mesi per 5 anni.

■ ECO-A+Dieta: Gruppo di 160 soggetti in cui alla dieta tradizionale è sta­to aggiunto un training psico-educativo-informativo in 4 interviste in­dividuali, (1° Parte del manuale ECO). I soggetti sono stati invitati ad appuntamenti individuali di controllo ogni 3 mesi per 5 anni.

■ ECO-B+Dieta: Gruppo di 80 soggetti in cui alla dieta è stato aggiunto un training psico-educativo-informativo, in 6 interviste individuali, (1° Parte del manuale ECO). I soggetti sono stati invitati ad appuntamen­ti individuali di controllo ogni 3 mesi per 4 anni dal 1992.

■ Behavior: A 42 soggetti è stato applicato solo l’Approccio Cognitivo-Comportamentale con un manuale residenziale in 8 lezioni settima-

TABELLA 4

Caratteristiche dei soggetti per la

validazione e la taratura del Metodo

ECO. Percentuali e numero dei soggetti

in Eclissi e con Sistema di Controllo attivo

(SC) in 4 anni di osservazione

(%M=percentuale di uomini).

Disegno

Dieta

N° In Eclissi

N° In SC

Caratteristiche

N° BMI ETÀ %M

100 34.±5 42±5 18

- - - -

- - - -

Anni di osservazione

1 2 3 4 5

85 90 98 99 99

15 10 2 1 1

ECO-A+Dieta

N° in Eclissi

N° in SC

160 33±4

- -

- -

40±6

-

-

22

-

-

122

38

137

23

148

12

151

9

155

4

ECO-B+Dieta

N° in Eclissi

N° in SC

80

-

-

32±3

-

-

39±5

-

-

20

-

-

46

34

52

28

57

23

65

15

-

Behavior

N° in Eclissi

N° in SC

42

-

31±4

-

38±4

-

12

-

22

20

30

12

35

7

-

-

-

-

B+ECO-C

N° in Eclissi

N° in SC

38

-

-

33±2

-

-

41±4

-

-

11

-

-

16

22

22

16

25

13

-

-

-

-

B+ECO-D

N° in Eclissi

N° in SC

36

-

-

33±4

-

-

39±6

-

-

12

-

-

13

23

17

19

20

16

-

-

-

-

27

Applicazione del metodo ECO: follow-up a 5 anni

nali di 1 ora in gruppo (2° Parte del Metodo ECO). I soggetti sono sta­ti invitati per riunioni di controllo in gruppo, ogni 2 mesi nel 1994 e ogni 3 mesi nel 1995. È stata effettuata una lezione-conferenza all’ini­zio e alla fine dell’iter di arruolamento.

■ Behavior+ECO-C: Gruppo di 38 soggetti in cui, oltre al Behavior, è stato effettuato un training psico-educativo-informativo con la 1° Par­te del manuale ECO, in 8 lezioni settimanali di due ore in gruppo. I sog­getti sono stati invitati per riunioni di controllo in gruppo, ogni 2 me­si nel 1994 e ogni 3 mesi nel 1995 e nel 1996. È stata effettuata una le­zione-conferenza all’inizio e alla fine dell’iter di arruolamento.

■ Behavior+ECO-D: Gruppo di 36 soggetti in cui, oltre al Behavior in 8 lezioni settimanali di due ore in gruppo, è stato effettuato un training psico-educativo-informativo con la 1° Parte del manuale ECO in 8 in­terviste individuali. I soggetti sono stati invitati per interviste di controllo individuali ogni 2 mesi nel 1994 e ogni 3 mesi nel 1995. È stata effet-

TABELLA 5

∆ BMI dei soggetti in Eclissi e con

Sistema di Controllo attivo (SC) in 4 anni

di osservazione

Disegno

1

Dieta

∆ BMI in Eclissi +0.8

∆ BMI in SC -4.5

Anni di osservazione

2 3 4

+1.2 +1.2 +1.6

-4.9 -3.5 -3.2

5

+1.7

-3.0

ECO-A+Dieta

∆ BMIin Eclissi

∆ BMI in SC

+0.2

-4.2

+1.1

-4.8

+1.3

-3.4

+1.5

-3.1

+1.7

-2.9

ECO-B+Dieta

∆ BMI in Eclissi +1.1

∆ BMI in SC -4.1

+1.2

-4.9

+1.4

-3.6

+1.6

-3.2

Behavior

∆ BMI in Eclissi -0.2

∆ BMI in SC -4.0

+0.3

-4.6

+0.7

-4.2

-

-

B+ECO-C

∆ BMI in Eclissi -0.4

∆ BMI in SC --4.2

-0.9

-4.6

-0.7

-4.0

-

-

B+ECO-D

∆ BMI in Eclissi

∆ BMI in SC

-

-

-0.9

-4.3

-1.1

-4.8

-0.9

-4.0

-

-

28

Il management multidimensionale del paziente obeso

tuata una lezione-conferenza all’inizio e alla fine dell’iter di arruola­mento.

I soggetti che non si sono presentati alle visite di controllo program­mate sono stati intervistati telefonicamente ogni anno per avere infor­mazioni sul peso corporeo.

Risultati del follow-up Le caratteristiche dei soggetti (numero, BMI iniziale, età e percentuale di uomini) e il N° di soggetti in Eclissi o in Sistema di Controllo attivo so­no riferiti nella Tab. 4 e nella Fig. 13. I dati relativi alla differenza tra BMI iniziale e BMI al momento dell’osservazione (∆ BMI) sono riferiti nel­la Tab. 4 e nelle Figg. 6, 7, 8, 9, 10 e 11 separatamente per i soggetti in Eclissi e con Sistema di Controllo attivo. ■ Gli uomini non accettano così facilmente come le donne l’applica­

zione del protocollo cognitivo comportamentale in gruppo per moti­vi di tempo, essendo le riunioni settimanali ad orari fissi. Si passa in­fatti dal 20% al 11-12% di uomini.

■ Il Gruppo Dieta di controllo, a cui è stata prescritta una dieta ipoca­lorica tradizionale, si estingue in pratica dopo 4 anni essendo in Eclis­si il 99% dei soggetti. I soggetti in Eclissi, consultati telefonicamente, nè misurano il peso regolarmente ogni settimana come prescritto, né tengono aggiornato il grafico e superano il peso di partenza dopo 6 mesi. Il 30% di essi si pesa sporadicamente e non sa riferire un peso attendibile.

■ Nel gruppo ECO-A+Dieta il Sistema di Controllo è mantenuto attivo dal 23.7% dei soggetti dopo 1 anno, dal 14.3% dopo 2 anni, dal 7.8% do­po 3 anni e dal 5.6% dopo 4 anni. A questi soggetti è stata prescritta una dieta tradizionale e sono stati invitati a tenere attivo il Sistema di Controllo non tanto con l’obiettivo della perdita di peso ma con lo scopo di completare il training psico-educativo. Tale training è anco­ra quello primordiale che consiste in un manuale di 25 pagine in cui le informazioni per l’apprendimento e le istruzioni per l’addestramento sono date in modo riassuntivo e con limitata iconografia. Si vedrà nel­le considerazioni conclusive che tale materiale è insufficiente.

■ Nel gruppo ECO-B+Dieta il Sistema di Controllo è mantenuto attivo dal 42.3% dei soggetti dopo 1 anno, dal 35% dopo 2 anni, dal 28.5% do­po 3 anni, dal 81.2% dopo 4 anni. Il training psico-educativo-infor­mativo è attuato con un manuale di 114 pagine che rappresenta una versione amplificata nei contenuti, è corredata di dizionario e di glos­sario e raggiunge la completezza per quanto riguarda la quantità del-l’informazione. Vedremo nelle considerazioni conclusive che questo ti­

29

Applicazione del metodo ECO: follow-up a 5 anni

po di approccio non è coinvolgente poiché i soggetti non sono sem­plicemente studenti che devono imparare.

■ Nel gruppo Behavior il Sistema di Controllo è mantenuto attivo dal 47.7% dei soggetti dopo 1 anno, dal 27.5% dopo 2 anni e dal 83.3 do­po 3 anni. Il training psico-educativo non è stato attivato limitatamente al contenuto previsto nel manuale. (2° Parte del Metodo ECO). Il van­taggio (relativo) consiste nel fatto che l’impegno professionale è qua­si totalmente sostenuto da personale addestrato e molto meno dall’o­besiologo in prima persona, se non nella fase di screening e in qual­che contatto clinico al bisogno.

■ Nel gruppo B+ECO-C il Sistema di Controllo è mantenuto attivo dal 57.9% dei soggetti dopo 1 anno, dal 42.2% dopo 2 anni e dal 65.7 do-

Modificazione del BMI dopo 1-5 anni

nei soggetti in Eclissi (EC) e con

Sistema di Controllo attivo (SC)

DIETA

FIGURA 6

Prescrizione di una dieta ipocalorica

tradizionale. 1 2 3 4 5 ANNI DI FOLLOW-UP

FIGURA 7

Prescrizione della dieta tradizionale e di

un training psico-educativo-informativo

in 4 interviste individuali. 1 2 3 4 5 ANNI DI FOLLOW-UP

FIGURA 8

Prescrizione della dieta e di un training

psico-educativo-informativo, in 6

interviste individuali. 1 2 3 4 5 ANNI DI FOLLOW-UP

EC SC

-6

-4

-2

0

2

∆ BMI

-6

-4

-2

0

2 ECO-A+DIETA

EC SC

∆ BMI

-6

-4

-2

0

2 ECO-B+DIETA

EC SC

∆ BMI

30

Il management multidimensionale del paziente obeso

po 3 anni. Il training psico-educativo è stato attivato con un manuale discretamente migliorato, e somministrato in gruppo da obesiologi du­rante le lezioni specificamente dedicate al Behavior o separatamente. Il vantaggio consiste in una metodologia totalmente concepita per es­sere espletata in gruppo con un impegno professionale da parte del­lo staff in toto.

■ Nel gruppo B+ECO-D il Sistema di Controllo è mantenuto attivo dal 66.9% dei soggetti dopo 1 anno, dal 52.8% dopo 2 anni e dal 55.5 do­po 3 anni e dal 44.5 dopo 3 anni. Il training psico-educativo è stato at­tivato con un manuale che appartiene alla nuova generazione in cui, a parte la consistenza dell’informazione sono stati introdotti elementi

Modificazione del BMI dopo 1-3 anni

nei soggetti in Eclissi (EC) e con

Sistema di Controllo attivo (SC)

FIGURA 9

Applicazione di un protocollo cognitivo-

comportamentale in 8 lezioni settimanali

di 1 ora in gruppo.

FIGURA 10

Oltre al Behavior, effettuazione di un

training psico-educativo-informativo in 8

lezioni settimanali di due ore in gruppo.

FIGURA 11

Oltre al Behavior in 8 lezioni settimanali

in gruppo, effettuazione di un training

psico-educativo-informativo in 8

interviste individuali.

1

0

-1

∆ BMI -2

-3

-4

-5 1

0

-1

-2∆ BMI

-3

-4

-5

1

0

-1

-2 ∆ BMI

-3

-4

-5 1

BEHAVIOR

2

B-ECO-C

2

B-ECO-D

2

EC SC

3 ANNI DI FOLLOW-UP

EC SC

3 ANNI DI FOLLOW-UP

EC SC

3 ANNI DI FOLLOW-UP

31

Considerazioni conclusive sul management multidimensionale (MMO)

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE SUL MANAGEMENT MULTIDIMENSIONALE (MMO)

cognitivi più complessi e specifici come questionari, esercizi, immagini umoristiche e grafica. L’impegno psico-educativo e cognitivo è devo­luto totalmente all’obesiologo e attivato individualmente in 8 intervi­ste, separatamente dal gruppo che invece sviluppa la parte compor­tamentale e cognitiva con personale addestrato. L’impegno professio­nale è assunto in prima persona dall’obesiologo.

Esistono due fasi principali del MMO, quella a breve e quella a lungo ter­mine. ■ Fase a breve termine.

La perdita di peso a breve termine deve svolgersi in un periodo di 5­10 mesi con 20-40 sessioni a ritmo settimanale. In questo periodo la responsabilità è principalmente concentrata sul professionista che de­ve sapere utilizzare gli strumenti per ottenere la perdita di peso e so­prattutto operare le decisioni secondo il modello generale del Pro­blem-Solving e Decision-Making. Ogni paziente ha una possibilità che deve essere individuata. Se ciò non si verifica significa che il profes­sionista non è stato abile e cioè non ha messo in evidenza col pa­ziente una completa rosa di alternative generate nel modello (Fig.3).

■ Fase a lungo termine. È utile un frazionamento della 2° fase in tre subfasi: • Subsfase A: Mantenimento iniziale del peso. Inizia dopo il raggiun­gimento dell’obiettivo individuato e dura 12-18 mesi, con contatti pro­fessionali almeno mensili, o meglio quindicinali. In questa fase il Pa­ziente comincia ad avere una responsabilità equivalente a quella del Professionista in relazione alle strategie di intervento che vengono scelte e attuate, sempre via PSDM, a seconda del problema in corso. • Subfase B: In questa fase si può incominciare a ridurre il contatto pro­fessionale. In un certo senso esso tende a svuotarsi perché è stato ef­fettuato in modo più o meno completo il travaso di conoscenze, abi­lità, istruzioni, ecc. e si è stabilita una crescente responsabilità del pa­ziente. Ciononostante il contatto deve essere mantenuto con frequenza mensile, bimensile, semestrale, annuale, per posta, per telefono o di persona col professionista e con i membri del suo team. Il paziente è stato istruito a monitorizzare il suo peso, il suo introito calorico e mol­te informazioni correlate (uso dei grassi, Esercizio fisico, ecc.) usando schede predisegnate che possono essere trasmesse per posta e com­mentate per telefono. Le eventuali difficoltà per significativi relapses possono richiedere incontri addizionali di persona. • Subfase C: Mantenimento a lungo termine. Questa fase deve rima­nere aperta e durare per tutta la vita, perché l’obesità è una malattia

32

Il management multidimensionale del paziente obeso

cronica, come il Diabete e l’Ipertensione. Il contatto professionale può allungarsi o intensificarsi in qualsiasi momento e ogni decisione può essere affrontata sempre col modello del Problem-Solving (Tab. 6)

L’applicazione del Metodo ECO dopo 7 anni (Melchionda, 1996) ha per­messo di verificare l’effetto articolato di almeno 8 componenti terapeu­tiche: 1. nutrizionale, 2. comportamentale, 3. cognitiva, 4. Psico-educa­tivo-informativa, 5. sostegno del gruppo, 6. training dello staff, 7. im­pegno professionale dell’obesiologo, 8. screening. La componente nutrizionale prescrittiva si può considerare assoluta­mente inconsistente e inadeguata date le caratteristiche psico-biologi­che, ambientali e culturali dei soggetti obesi e la sua attivazione può so­lo essere inserita come training educativo nell’ambito della componen­te comportamentale. Non ha quindi alcun senso sprecare tempo per prescrivere un regime ipocalorico quando il 90% dei soggetti dopo un anno è in Eclissi. Non è possibile neppure studiare in modo approfon­dito i determinanti del fenomeno perché i soggetti non sono “educati” sufficientemente per superare gli effetti negativi della dissonanza co­gnitiva.

TABELLA 6

Struttura del Management a lungo

termine secondo il modello CPC di Perri

e il PSDM di D’Zurilla-Perri (da Perri e

Coll., 1992)

1° Fase: Management a breve termine per la perdita di peso

■ 5-10 mesi

■ 20-40 sessioni settimanali

■ protocollo disegnato dal Professionista secondo il modello PSDM

2° Fase: Management a lungo termine per il mantenimento del peso

Subfase A: mantenimento iniziale

■ 12-18 mesi

■ 1-2 sessioni per mese

■ protocollo disegnato secondo il PSDM

Subfase B: mantenimento del contatto professionale

■ contatto postale o telefonico

■ contatto di persona secondo necessità

■ il paziente si assume una prevalente responsabilità

Subfase C: Mantenimento a lungo termine del peso

■ per tutta la vita

■ contatto professionale annuale

■ contatto professionale addizionale per necessità

■ la responsabilità è attribuita quasi totalmente al paziente

33

Considerazioni conclusive sul management multidimensionale (MMO)

Anche per la componente comportamentale devono essere fatte le stes­se conclusioni perché i risultati sono analoghi quando la valutazione si limita alla verifica del mantenimento del peso perduto e del Sistema di Controllo. Ma se la componente nutrizionale è insufficiente, assoluta­mente inutile e foriera di sviluppi negativi sul piano relazionale medico-paziente, la componente comportamentale, pur essendo analogamente insufficiente rappresenta il modello proto-educativo che permette di svi­luppare elementi positivi dell’evoluzione terapeutica relativa alle suc­cessive componenti. La componente cognitiva si presta sia ad ulteriori e più approfondite applicazioni di modelli cognitivi sofisticati come la Prevenzione del Re­lapse, il Problem-Solving, le metafore e sia all’applicazione del Mana­gement Multidimensionale a lungo termine suggerito dal modello di Perri e da quello di Kirschenbaum. Nella Fig. 13 è riportata una visione sintetica del follow-up per 5 anni do­ve appare evidente che per tenere elevata la percentuale di soggetti con Sistema di Controllo attivo è necessario un approccio psico-educativo e cognitivo comportamentale combinato con metodologia di sommini­strazione sia in gruppo che individuale. Con la prescrizione della dieta dopo 3 anni solo 2% dei soggetti tiene attivo il Sistema di Controllo men­tre con l’approccio combinato il Sistema di Controllo rimane attivo nel 44%. L’approccio Psico-educativo separato dal quello comportamenta­le mantengono un Sistema di Controllo attivo relativamente basso (16­18%). Per concludere la componente psico-educativo-informativa rappresen­ta un salto di qualità, un necessario e obbligatorio passo avanti che per­mette di amplificare l’effetto di tutte le altre componenti e ne permette l’attuazione per l’efficacia sulla prevenzione dell’Eclissi. Essa contiene gli elementi necessari per superare il vuoto culturale dei soggetti, per intervenire, completare e attivare il rinforzo delle componenti cognitive più evolute. Infine costituisce sia il movente di aggregazione dello staff e dei pazienti permettendo la chiarificazione del rapporto relazionale, sia lo stimolo per amplificare il training formativo dell’obesiologo e indi­rizzare l’attenzione sul problema dello screening e dell’assessment. È evidente che il mantenimento del Sistema di Controllo attivo rappre­senta un prerequisito per attuare tutti i processi interattivi che fanno per­no sulla informazione, sulla psico-educazione, sulla intensificazione del­le direttive comportamentali, sulla utilizzazione delle metodologie co­gnitive e, quando necessario, sulla applicazione dei modelli di Ristrut­turazione Cognitiva. La difficoltà di perdere peso e la facilità a riprendere il peso perduto hanno instaurato una vena di scetticismo in molti obesiologi ricercato­ri e clinici e anche nei non addetti ai lavori. Sebbene abbiamo verifica­

34

Il management multidimensionale del paziente obeso

to in questi ultimi 30 anni quanto sia possibile migliorare l’efficacia dei trattamenti, certamente abbiamo ancora molto da imparare (Stunkard, 1991). Si consideri quanti sono gli studi che hanno validato i modelli che attualmente possono dare migliori risultati. Kirschenbaum (1992) cita almeno otto componenti dello stato dell’arte attuale che hanno va­lidi presupposti legati all’esperienza e che fanno ritenere come possa­no esse essere attive per la perdita di peso (Tab. 7). Sulla base di queste componenti si possono strutturare i Modelli del Ma­nagement Multidimensionale Intensivo a Lungo Termine, dove le me­todologie psico-educative possono dare un forte contributo per il man­tenimento del Sistema di Controllo attivo che rappresenta il prerequisi­to (Fig. 4). Se il paziente è in Eclissi alla ricerca dei miraggi, che la Diet Industry fa intravvedere, non è possibile affrontare il problema dell’obesità in modo proficuo. Nonostante esistono fondamenti razionali, molto pochi sono i programmi che utilizzano queste componenti, molto pochi sono i programmi che le includono tutte e molto pochi sono i programmi che hanno valutato l’effetto delle loro combinazioni (Kirschenbaum e Fitzgibbon, 1995). I pro­grammi devono essere intensivi, tutte le componenti devono essere uti­lizzate e dobbiamo ancora imparare a tradurle in disegni operativi. Dob­biamo quindi ancora imparare, studiare e fare più ricerca e avere la spe­ranza di poter superare le formidabili barriere che si oppongono al man­tenimento del peso. I modelli che forniscono le basi teoretiche per il MMO sono senz’altro quelli che prendono in considerazione la dina­mica del cambiamento (Prochaska, 1989, 1992, 1993; Di Clemente, 1991; Kirschenbaum, 1995).

TABELLA 7

Le otto componenti che caratterizzano i migliori risultati attesi per amplificare la perdita di peso e che devono essere strutturati

in un MMI-LT

■ La necessità dell'assessment iniziale psicometrico e psicologico.

■ La necessità della componente terapeutica cognitiva e comportamentale.

■ La necessità della componente nutrizionale.

■ L'enfasi dell'Esercizio fisico.

■ L'importanza del training dello staff.

■ La necessità di sessioni settimanali per un anno.

■ La necessità del supporto sociale e ambientale.

■ L'uso appropriato della VLCD e della Farmacoterapia.

35

Il modello di Kirschenbaum o della speranza

IL MODELLO L’utilizzazione di un modello clinico innovativo forse permetterà di ot-DI KIRSCHENBAUM tenere ulteriori miglioramenti del Management per attuare l’aumento O DELLA SPERANZA della durata e dell’intensificazione delle componenti cognitive, com­

portamentali e strumentali. Si tratta del modello di Kirschenbaum che descrive gli stadi del cambiamento durante il processo della perdita di peso (Kirschenbaum e Coll., 1992).

FIGURA 12 PROFESSIONISTA Responsabilità percentuale per il

80

raggiungimento dei risultati nelle diverse PAZIENTE

fasi del Management. 1° Fase: perdita di 60

peso (a breve termine). 2° Fase:

mantenimento del peso a lungo termine; % 40

Subfase A: mantenimento iniziale del

peso; Subfase B: mantenimento del

contatto professionale; Subfase C: 20

mantenimento del peso a lungo termine

(da Perri e Coll., 1992). SUBFASE A SUBFASE B SUBFASE C

1° FASE 2° FASE

FIGURA 13

Percentuali di soggetti che mantengono

attivo il Sistema di Controllo.

a. In 4 anni di osservazione: Gruppo

Dieta: prescrizione di una dieta

tradizionale; Gruppo ECO-A: prescrizione %

della dieta e training psico-educativo con

4 interviste individuali; ECO-B:

prescrizione della dieta e training psico­

educativo con 6 interviste individuali

b. In 3 anni di osservazione: Gruppo

Behav: Approccio Cognitivo-

Comportamentale in gruppo; Gruppo

ECO-C: Approccio Cognitivo-

Comportamentale e training psico­

educativo in gruppo; ECO-D: Approccio

Cognitivo-Comportamentale e training % psico-educativo in 8 interviste individuali.

1 2 3

50

40

30 DIETA ECO-A

20 ECO-A

10

0 4 5

80

60

BEHAVIOR 40 ECO-C

ECO-D

20

0 1 2 3

36

Il management multidimensionale del paziente obeso

Gli stadi del cambiamento presuppongono teorie che enfatizzano in modo differente aspetti cognitivi, psicologici, biologici, comportamen­tali e ambientali. Tuttavia il denominatore comune di tutti questi aspet­ti è la naturale assunzione di un concetto unidirezionale e discontinuo. In altre parole, gli stadi sono separati e distinti e quando uno stadio è completato inizia il successivo. Quando si verifica una rottura nella pro­gressione unidirezionale degli stadi nascono i problemi, che si conclu­dono con l’Eclissi. Il modello è nato dalla sperimentazione di una squadra di psicologi du­rata tre anni, all’interno del People at Risk Weight Control Program ef­fettuata su 100 soggetti obesi (15% uomini e 85% donne), con età me­dia di 40 anni, peso medio di 115 kg e peso relativo medio di 166, con scuola media superiore, 42% non sposati, 36% sposati e 16% divorziati. Il modello viene descritto da Kirschenbaum con la definizione dei pen­sieri, delle sensazioni e dei comportamenti paradigmatici associati ai sei stadi (Fig. 14) che vengono distinti in primari e secondari.

Stadi primari ■ Stadio della luna piena. Tale stadio è caratterizzato dell’entusiasmo

del successo e spesso dura per qualche mese, raramente per più di un anno. Esaurito lo stadio i soggetti possono cadere nello stadio del­la frustrazione e non viceversa. La direzione è a senso unico. Sono ca­ratteristici di questo stadio il piacere e il senso di soddisfazione per essere capace di tenere sotto controllo un difficile aspetto della pro­pria vita, il conforto per il graduale sviluppo dell’approccio del cam­biamento, la consistente puntualità agli appuntamenti, la partecipa­zione ai programmi di Esercizio fisico e l’accurata lettura del manua­le e di tutto il materiale.

■ Stadio della frustrazione. Il secondo stadio primario rappresenta un cambiamento radicale, dall’entusiasmo alla depressione. La domanda

FIGURA 14

Modello di Kirschenbaum: stadi del

cambiamento per il successo del

controllo del peso (1992).

STADI PRIMARI

LUNA PIENA

STADI SECONDARI

SHOCK E

AMBIVALENZA

FRUSTRAZIONE TENTATIVO

DI ACCETTAZIONE

PAURA CAMBIAMENTO DEL DELLO STILE

SUCCESSO DI VITA

37

Il modello di Kirschenbaum o della speranza

che lo caratterizza è "perché capita a me?". La grande speranza delle proprietà magiche del nuovo programma è sostituita dalla sconfor­tante realtà. I modelli cognitivi e comportamentali possono aiutare a mantenere uno stato positivo di orientamento e l’atteggiamento em­patico dell’obesiologo è fondamentale. Tuttavia il relapse si verifica con una probabilità abbastanza elevata. Sono caratteristici: • il pensiero di ritornare al comportamento alimentare precedente perché più facile e non richiede così tanto tempo ed energia, • la frustrazione per la lentezza del cambiamento, • il mantenimento del programma nonostante la frustrazione, la ridu­zione dell’automonitoraggio e dell’accuratezza delle registrazioni.

■ Stadio del tentativo di accettazione. È la fase del riorientamento e del-l’atteggiamento più costruttivo di adattamento, dove in cambio delle emozioni negative può trovare posto la collaborazione e l’attitudine alla soluzione dei problemi. In questa fase la probabilità del relapse è ancora elevata perché la direzione non è univoca e il soggetto può rientrare nello stadio della frustrazione. È caratteristico il senso di re­lativa chiarezza sulla direzione che assume la correzione dei proble­mi biologici, il consistente automonitoraggio con occasionali interru­zioni, l’attuazione dell’Esercizio fisico, considerato come un lavoro, seppure faticoso e la capacità di rispondere con aggressività alle si­tuazioni a rischio o la capacità di evitarle.

Stadi secondari ■ Stadio dello shock e della ambivalenza. È uno stadio che presenta com­

ponenti simili a quelle della frustrazione: come l’inconsistenza del-l’automonitoraggio e dell’esercizio e la decelerazione della perdita di peso. Contraddistinguono questo stadio, il risentimento e la rabbia che portano ad avere reattività nei riguardi del professionista e del ti­po di programma scelto e quindi l’interruzione è quasi la regola. È fondamentale spiegare al paziente che questo stadio si deve prima o poi presentare, per evitare quindi le aspettative non realistiche. Sen­za il preavvertimento il relapse è elevatissimo.

■ Stadio della paura del successo. Sono pochi gli individui che utilizza­to la condizione di obesità per scopi di auto-protezione. Anche se ta­le stadio è raro la possibilità di riconoscerlo offre lo spunto per attivare i modelli di ristrutturazione cognitiva dei pensieri negativi.

■ Stadio del cambiamento dello stile di vita. È assodato che questo even­to non è comune in quanto si verifica in meno del 10% dei soggetti. Molti obesiologi (e quasi tutti i pazienti) desidererebbero che tale sta­dio fosse una consuetudine; al contrario si dovrebbe considerare co­me stadio finale primario, il tentativo di accettazione, stadio nel qua­

38

Il management multidimensionale del paziente obeso

le si possono conseguire i più importanti benefici per la salute e do­ve le difficoltà emotive sono relativamente meno difficili da affronta­re. Se ne deduce che l’obiettivo di raggiungere questo stadio deve es­sere spesso accantonato in quanto elusivo, mentre lo stadio del ten­tativo di accettazione può essere ritenuto molto più utile per il mi­glioramento esercitato sulla qualità della vita.

I tre stadi primari si verificano in oltre i due terzi dei soggetti nel primo e nel secondo anno, mentre i tre stadi secondari si verificano nel 10%. Lo stadio della luna piena all’inizio interessa l’80% dei soggetti e dopo un anno solo il 10% non è ancora entrato nello stadio della frustrazio­ne. Questo interessa il 90% dei soggetti nel primo e nel secondo anno. Lo stadio del tentativo di accettazione interessa il 50% dei soggetti nel pri­mo anno e il 70% nel secondo anno. Tra stadio della frustrazione e del tentativo di accettazione esiste continuamente la possibilità di una re­troazione. Lo stadio del cambiamento dello stile di vita interessa solo il 5-10% dei soggetti. L’utilizzazione di questo modello sembra avere interessanti sviluppi per la sua facile comprensione da parte dei soggetti a cui viene spiegato e per la sua indubbia aderenza alla realtà della dinamica del cambiamento. È possibile per ora solo affermare la sua utilità sulla base dell’empiri­smo esperienziale di questi ultimi due anni. È ormai chiaro che il trattamento dell’obesità richiede un approccio ope­rativo e costante per molti anni. Il modello di Kirschenbaum descrive nel suo lungo e faticoso processo, la sindrome da eccesso ponderale con sofferenza mentale. Anche lasciando da parte la bulimia nervosa, ba­sti pensare al Binge Eating Disorder, con le relative sofferenze per la costernazione di non essere in grado di governare il cibo. Basti pensa­re al soggetto con Diabete di tipo 2 che deve portare il BMI da 35 a 26 (e perché no a 24!!) e che, pur sapendo che sarà condannato a fare l’in­sulina, alla cecità, all’impotenza, continua a sostenere un Comporta­mento alimentare incongruo e suicida. Il modello di Kirschenbaum richiede una considerevole attenzione spe­rimentale per determinare la sua veridicità e la sua utilizzazione. Gli sta­di del cambiamento sono a volte molto difficili da riconoscere e possono servire per indirizzi operativi. Si richiede l’uso di una interviste, di dise­gni sperimentali, di questionari adatti che possono aiutare a caratterizza­re gli stadi, a identificarli e a conoscere meglio il processo del controllo del peso nello spazio di uno o due anni. Questo atteggiamento mentale è obbligatorio per il ricercatore che deve ottenere nuovi dati per la comu­nità scientifica. È obbligatorio per il professionista che deve aiutare il pa­ziente a vincere la sfida e che deve sostenere se stesso per continuare “aggressivamente” il suo lavoro, scongiurando il processo di “burn-out".

39

Il modello di Kirschenbaum o della speranza

Il modello di Kirschenbaum dovrà essere tenuto in considerazione dal­le agenzie che in futuro si occuperanno dell’accreditamento perché è assodato che i modelli di Management a breve termine, anche i più qua­lificati, non possono essere "accreditati" se non hanno tutte le "carte in regola" per sostenere il lungo termine. È evidente che tale approccio non può essere improvvisato da professionisti che ritengono di struttu­rare programmi estemporanei e tanto meno dai manager che stanno dietro ai programmi commerciali non professionali. Perché sia possibi­le instaurare il MMO è indispensabile che si comprenda l’importanza della creazione di una team di professionisti, al fine di coprire tutte le aree indispensabili per l’attuazione di questo modello. Dato il protrarsi nel tempo e la complessità del modello, infatti non si può pensare che un’u­nica figura professionale sia sufficiente: va presa in considerazione la costituzione di un team formato dall’obesiologo, dal nutrizionista ad­destrato al Behavior, allo psicologo e da altre figure, il cui impiego può essere valutato di volta in volta. Il modello di Kirschenbaum rappresenta la logica conseguenza di tutta l’evoluzione della terapia dell’obesità dal 1959. Stunkard e McLaren-Hu­me lanciarono il messaggio che fece fare una svolta alla terapia dell’o­besità.

40

Il management multidimensionale del paziente obeso

Note

Gestire il paziente

in sovrappeso:

una proposta concreta

e completa

per la diagnosi,

la terapia e il controllo.

30 anni fa Dietosystem lanciava il suo primo sistema computerizzato di dietoterapia. Nasceva così un approccio nuovo al trattamento del sovrappeso e delle patologie correlate.

Da allora questo strumento è stato costantemente perfezionato e aggiornato, e tutt’oggi è lea­der nel settore. Da allora Dietosystem ha sviluppato il suo approccio originale, affiancando alla die­toterapia una metodologia sempre più vasta e rappresentativa di un insieme unico di tecnologie e presidi mirati all’area del sovrappeso della obesità e delle patologie associate. Logico® è l’e­spressione concreta del nuovo sistema esperto ove la metodologia gestionale del paziente in so­vrappeso e obeso segue la traccia di un protocollo scientifico ideale. Grazie a Logico®, Dietosy­stem traduce il protocollo ideale in una serie di step diagnostici e terapeutici nei più diversi set clinici: dal reparto ospedaliero al poliambulatorio e allo studio medico del singolo professionista.

In campo diagnostico, la metodologia Dietosystem offre tecniche non invasive, con un ec­cellente rapporto tra costi e benefici, nelle aree della composizione corporea, del food intake e comportamento alimentare, del metabolismo, del microcircolo e della patologia venosa.

In campo terapeutico Dietosystem offre apparecchiature e presidi ad alta tecnologia in gra­do di trattare le adiposità localizzate, gli stati edemigeni e la patologia del microcircolo venoso. Dove non arriva lo strumento le nuove linee di supplementi offrono opzioni terapeutiche si­stemiche o topiche per una rapida soluzione del quadro clinico.

Con le stesse caratteristiche di affidabilità ed efficacia, Dietosystem ha messo a punto strumenti per elaborare e applicare programmi di attività fisica mirati alla riduzione del sovrappeso e del­le sue complicanze. Le soluzioni elaborate da Dietosystem costituiscono quindi un sistema in­tegrato e completo di gestione altamente sofisticato quanto amichevole nell’utilizzo. Un sistema unico a livello internazionale perché traduce le esperienze concrete di 30 anni di rapporto diretto con il medico.

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