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IlpassaggiodelleconsegnenellapraticaclinicadegliAnestesistiRianimatori

CarlaMaglione1,GiovanniMistraletti2,MariaNefeliGribaudi3,GiorgioFullin4,LuigiRiccioni5eilGruppodiStudiodiBioeticaSIAARTI.

1UOSCIVS.A.R.TIGU-CAVAttivitàAnestesiologicainEmergenza,OspedaleAntonioCardarelli,Napoli.2DipartimentodiFisiopatologiamedico-chirurgicaedeiTrapianti,UniversitàdegliStudidiMilano;ASSTSantiPaoloeCarlo,OspedaleSanPaolo–Polouniversitario,Milano.3AvvocatodelForodiMilano4UnitàOperativadiAnestesiaeRianimazione,DipartimentodiEmergenza-Urgenza,Ospedaledell’Angelo,ULSS3Serenissima,Venezia.5CentroRianimazione4,AziendaOspedalieraSanCamillo-Forlanini,Roma.CoordinatoreGdSperlaBioeticaSIAARTI

Revisori:GiuseppeRenatoGristina6,DavideMazzon7,EnzoPrimerano8,AlbertoGiannini96GdSperlabioeticaSIAARTI7DirettoreUOAnestesiaeRianimazioneeDipartimentoChirurgia;PresidenteComitatoEticoperlaPraticaClinicaULSS1–BellunoRegioneVeneto8TerapiaIntensiva,PoliclinicodiMonza9TerapiaIntensivaPediatricaFondazioneIRCCSCa'Granda-OspedaleMaggiorePoliclinico–Milano

SommarioIl passaggiodi consegne (PdC)èunmomentocriticodell’interoprocessoclinico-assistenziale,edassumeparticolare rilevanza per gli Anestesisti Rianimatori, in ragione dell’elevata complessità dei pazienti loroaffidati.Numerosistudihannosottolineatocomesiapropriosullamodalitàditrasmissionedelleinformazionichesiaddensailmaggiorrischiodierrore.Inparticolare,nelcorsodelPdCèstatadimostratal’incidenzadiungrannumerodieventiavversi(EA)riconducibiliallamancanzadiun’efficacecomunicazionetraicomponentidelteamcurante,conconseguentedannoperipazienti,stressperifamigliari,disagioperilpersonaleecostiperlestrutture.Così, ovunquenelmondo, una crescente attenzione è stata dedicata almiglioramento di tutti i processiconnessialtrasferimentodelleinformazioniclinicheinerentiallecondizionideipazientieallaconseguentetrasmissionediresponsabilitàcircailloropercorsodicura.LastessaOrganizzazioneMondialedellaSanità,rilevando l’importanza del problema, ha promosso progetti su larga scala allo scopo di trovare possibilisoluzioni per ottimizzare la comunicazione nell’ambito del PdC. L’adozione di modalità efficaci dicomunicazionepuòinfattipermettereunsignificativomiglioramentodelPdCfra iprofessionistisanitarierappresentaunodeipuntifondamentaliperpromuoverelaformazionesuitemidellasicurezza.Tra lemetodologiedimostratesiefficacipermigliorare ilPdC, ilmetodo“I-PASS” (Illness,Patient,Action,Situation, Synthesis) risulta, più degli altri, facilmente adattabile ai differenti contesti in cui operano gliAnestesisti Rianimatori italiani. In questo documento esso viene quindi proposto per suggerire uno

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strumentodilavorofinalizzatoapromuoverelaculturadellasicurezzanell’ambitodelPdC,migliorandocosìlaqualitàdell’assistenza.Keywords:clinicalhandover,patientsafety,communicationApprovatodalConsiglioDirettivoSIAARTIil20aprile2018

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IntroduzioneIl passaggio di consegne (PdC, corrispondente alle traduzioni inglesi: handover, handoff, sign out,medical/nursing report) si può definire come la trasmissione di ogni informazione necessaria allaprosecuzione delle attività di diagnosi, cura e assistenza e delle relative responsabilità, tra professionistisanitaridellastessaunitàoperativaodidifferentiunitàoperative.1

Inletteratura,alPdCsonoriconosciutediversefinalità,traquesteleprincipalisono:

• condivisionedelleinformazioniclinichesulpaziente;• continuitàdellacura;• protezionedelpaziente.IlPdCconsenteinoltrediapprendereinmodocooperativo,costruendocioèunmetododiapprendimentoedicondivisionedelleinformazioninoncompetitivoedincentratosuattivitàdigruppoincuituttiglioperatorihannolostessoobiettivo;incentivalosviluppodellacollaborazioneedilsostegnoperimembridelteam;contribuisceallaformazionecontinuadelpersonale.SiccomeilPdCconsisteancheneltrasferimentodiresponsabilitàedelruolodireferentedellacuradiunpaziente da un professionista a un altro su base temporanea o permanente, da una fase a un’altra delpercorsoclinico,harilevantiimplicazioniinterminidisicurezzaegaranziadicontinuitàassistenziale.2,3UnaseriedistudieuropeihadimostratocheunacomunicazioneinefficacenelPdC,siainambitomedico4siainfermieristico,5ècorrelatasignificativamenteaunaelevataincidenzadieventiavversi(EA).NegliStatiUniti,lamancanzadiunacomunicazioneefficaceèstataritenutalacausaprincipaledegliEAsegnalatifrail1992eil2005daun’appositacommissione.6Molteplici fattori quali la crescente complessità delle cure, l’incremento dei compiti attribuiti e dellecompetenzerichiestealleunitàoperative,ilrapportonumericoinadeguatotrapersonalesanitarioepazienti,possono contribuire a spiegare l’aumento degli EA originati da una cattiva comunicazione,7 con ilconseguenteaumentodicontenziosimedico-legaliedidisagiorelazionaletratuttiiprofessionistisanitari.L’impegnoagarantireunatrasmissionedi informazioniadeguatasottoilprofiloqualitativoequantitativorappresenta una misura di prevenzione nei confronti degli EA.5 Pertanto, rispetto all’idea radicata chebisogna “difendersi dall’errore per difendersi dalle sue conseguenze”8 è essenziale acquisire una nuovamentalitàcentratasullaprevenzionedell’erroreesullapromozionedellaformazionesuitemidellasicurezza.Leconseguenze, in terminididannoper ipazientie costiper le strutture,hannostimolato l’analisidellecriticità metodologiche inerenti il PdC, allo scopo di migliorarne la qualità, l’efficacia e la sicurezza.9 E’indicativoaquestopropositoche l’OrganizzazioneMondialedellaSanità(OMS-WHO),avendoriscontratochel’inadeguatezzadellacomunicazioneèresponsabiledel25-40%degliEA,10abbiainseritonellalistadelle“topfivepatientsafetysolutions”unaseriedi indicazionipermigliorarelacomunicazionenell’ambitodelPdC.ObiettivogeneraledelpresentedocumentoèquellodipromuoveretragliAnestesistiRianimatori,specialistiedinformazione,maanchefragliinfermierideiteam,laculturadellasicurezzanell’ambitodelPdC.

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Obiettivospecificodeldocumentoèquellodifavorireunamaggioreconsapevolezzadell’importanzadelPdCnell’attivitàclinicadeimediciAnestesistiRianimatori,fornendolorounostrumentodilavoroutileedefficace,ingradodigarantireun’adeguatacontinuitàdellecure.

Sonoobiettivicorrelati:• ilmiglioramentodell’outcomedeipazienti;• lariduzionedellaconflittualitàall’internodelteamcuranteepiùingeneraledellestrutturesanitarie;• ilmiglioramentodellaqualitàdellacomunicazionetrateamcurante,pazientiefamiliari;• laprevenzionedelburnoutelamaggiorsoddisfazionedeglioperatori.11

Perquantoattieneall’attivitàdidiagnosiecuradegliAnestesistiRianimatori,essasicaratterizzaperlasuadiversificazione in termini di funzioni, attività e compiti in rapporto ai contesti clinici in cui questiprofessionistisonochiamatiaoperarenonsemprecoadiuvatidainfermieridedicati:cameraoperatoria(CO),repartoditerapiaintensiva(TI),dipartimentodiemergenza-accettazione(DEA),centrimobilidirianimazione(CMR)esistemidirapidarispostaalleemergenze(RRS),retediterapiadeldoloreecurepalliative(TD-CP).NonesistepertantounamodalitàunicapercondurreadeguatamenteilPdC.

ÈnecessarioquindifarsìcheimetodiutilizzatiperilPdCmantenganodaunlatounacertaflessibilitàrispettoalleesigenzeoperativeetemporalideidifferenticontesticlinicie,dall’altro,rispondanoaicriteriscientificigeneraliperunaappropriatacomunicazione.In questo senso, la consegna verbale – sintesi dell’attività svolta, riportata nei supporti cartacei oinformatizzati–quandocondottainmodoscientificamentevalidato,standardizzatoecondiviso,permettegià una trasmissione immediata, esaustiva e sintetica delle informazioni essenziali riguardo ai pazienti incarico.È tuttavia raccomandabile che il professionista sanitario al termine del suo turno fornisca al collega chesubentraanchel’indicazioneaconfrontareleinformazioniverbaliconquantocontenutonelsupportoscrittoutilizzato nei diversi contesti operativi (cartella clinica, cartella anestesiologica, scheda di intervento delCMR),pergarantire:• unriscontroscrittodeicontenutidellaconsegnaverbale;• un’integrazionedelleinformazionigiàforniteverbalmenteinmodosinteticoconaltrepiùspecifiche.Ilsupportoscrittosaràpoidicrucialeimportanzaneicasiincui,perragionidiforzamaggiore,nonsaràstatopossibileeffettuareun’adeguatacomunicazioneverbale.Tra inumerosimetodigiàvalidatinellapraticaclinicaerinvenibili in letteratura,gliAutorihannoscelto ilmodello operativo proposto in questo documento, sulla base di una comparazione fondata sui criteri dicompletezzadiinformazione,efficaciasulpianoclinicoesuquellodellaprevenzionedegliEA,flessibilitàeadattabilità agli eterogenei contesti lavorativi e PDTA multidisciplinari-professionali in cui operano gliAnestesistiRianimatoriitaliani.

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AspettigiuridiciIlPdCsottoilprofilogiuridicocomportailtrasferimentodellaposizionedigaranziadaiprofessionistiuscentiaquellichesubentranonellacuradelpaziente.12Ciascunprofessionistarispondedelmancatorispettodeicanonididiligenza,prudenzaeperiziaconnessiallemansioni svolte e alla propria specializzazione per il tempo in cui ha in carico il paziente, potendolegittimamente confidare sul corretto altrui operato (principio di affidamento), salvo che, per il livello dicompetenzeclinico-organizzativeediconseguenteposizioneassunta,ilprofessionistaabbiaparticolarifunzionidicontrollosull’attivitàaltrui(es.direttoredireparto,responsabiledireparto,team-leader).Tuttavia,nellacomplessarealtàsanitariaincuisiassisteaunasempremaggioresuddivisionedellavoroperspecializzazioneeperturnidilavoro,ognisanitariononpuòesimersidalconoscereedalvalutarel'attivitàprecedenteecontestualedialtriprofessionisti,controllandonelacorrettezza,edeventualmenteponendorimedio ad errori altrui che siano evidenti, non specialistici ed emendabili con l'ausilio delle comuniconoscenzescientifichedelprofessionistamedio.13Ciòcomportacheilprofessionistachenonosservandounaregolaprecauzionaleabbiacausatoundannoalpaziente,nonpotràconfidarenellapresaincaricodelpazientestessodapartedelcollegasubentranteperessere esente da responsabilità. Quest’ultimo, a sua volta, ha l’obbligo di porre rimedio all’errore delpredecessorepurchéessosiaevidente(riconoscibiledapartedel“professionistamedio”),attivandosiperemendarlo; in caso contrario, l’EA sarà imputabile a due condotte di soggetti diversi (medico uscente emedicosubentrante),entrambiritenutiresponsabili.L’obbligodicoordinarelapropriaattivitàconquelladeglialtricomportainoltrel’adempimentodeldoveredifornireinformazioninonsolosuglielementiclinicirilevanti,maanchesuglieventualirischiimmanentiperilpazientesuiqualiènecessarioaumentarel’attenzionedeglioperatori.Taliobblighisonoreciproci,gravandosiasulsoggettouscente(obbligodiinformare)chesuquellosubentrante(obbligodiinformarsi).14Inquestosenso, per quanto attiene al PdC scritto, la documentazione clinica (cartella e suoi allegati, incluseconsulenze,schedediprescrizioneterapeutica,copiadelregistrooperatorioetc…)costituiscel’unicoveicoloinformativo tracciabile e avente un particolare valore probatorio per la trasmissione delle informazionirelativealpazienteeaidiversiprofessionisticheavariotitolointervengononelprocessodicura.L’ambiguità,l’incompletezzaeleomissionidellacartellaclinicasonosempreinterpretatedallagiurisprudenzainsensosfavorevolealmedico.E’ necessario sottolineare che i dati del paziente annotati nella documentazione clinica, oltre a dovercorrisponderealvero,devonoessereannotatinellospecificomomentoincuisirilevano;lacartella,infatti,acquisisce carattere definitivo ed autonomo in relazione ad ogni singola annotazione. Lemodifiche o leaggiuntesuccessiveconfiguranounfalsopunibileanchesesonostateeffettuateperristabilirelaverità;sonoammesse le mere correzioni di errori materiali purché non diano luogo alla cancellazione delle partioriginarie.15Ogni annotazionedeve recaredatae firma leggibileo il timbrodi chi ha la responsabilitàdiquantoscrittoeselaresponsabilitàècondivisadapiùoperatori,ognunodeveapporrelapropriafirma.Nellacartellaclinica,soprattuttoincontestioperativiqualiCO,DEA,CMR-RRS,TD-CP,devesempreemergereconchiarezzagraficaecontenutisticaeinmanieraunivocailmomentoincuiilpazientevienetrasferitoadaltroprofessionistaelasuapresaincaricodapartediquesti.

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Ogni struttura sanitaria dovrebbe prevedere un’adeguata procedura per il PdC, l’adozione di modellicomunicativi strutturati, specie per le urgenze, per la compilazione delle cartelle cliniche, garantendoun’adeguataformazionedelpersonale.ÈindispensabilecheunapartedeltempolavorativosiadebitamenteorganizzatoedesplicitamentededicatoalPdC,16chepuòvariareinfunzionedell’esperienzadelmedico,dellacomplessitàdelpaziente,delcontestoincuiavvieneilPdCedellostrumentochesiintendeadottare,promuovendoun’adeguataformazionedeglioperatori, anchenella formadell’action learning (corsi di formazionee strategiedi apprendimento), cherappresentaunafaseirrinunciabileperchélostrumentoadottatorisultirealmenteefficace.17

ConsiderazionigeneraliIndipendentementedallamodalitàscrittae/ooraledelPdC,lacomunicazionetrailprofessionistaalterminedelsuoturnodilavoroedilprofessionistacheglisubentradovràrisponderearequisitibendefinitichenegarantiscano la qualità e quindi il risultato. Sia quando si tratti di un intervento sincronico (es. teamchirurgico) sia quando si tratti di un intervento diacronico di più professionisti (es. cambio di turno), lacomunicazione,scrittae/oorale,dovràessere(“5C”:acronimomnemonicodellacomunicazione):18• concisa (tesa a evitare, ove possibile, qualsiasi consumo inutile di tempo: ad esempio focalizzando

l’attenzionesullepartianamnestichepiùutiliaspiegarelecondizioniattuali–anamnesipiùrecente–eevitandodieffettuareriepiloghitantolunghiquantoinutili);

• concreta (efficacementemirata a far comprendere inmodo chiaro i problemi risolti e lemodalità dirisoluzioneutilizzateequelliancoraapertiedarisolverevalutandoinsiemeanchecomerisolverli);

• corretta(quantopiùpossibilebasatasudatiprecisicioèoggettivieoggettivabili);• completa(ingradodifornireunainformazioneesaustivarelativamenteallostatoclinicodituttiidistretti

edituttelefunzionid’organo,aldecorsomaanchealleattivitàsvolteedasvolgere);• chiara (privadiambiguità:evitandoquantopiùpossibileconfondimentiderivantida informazioninon

immediatamentesuffragabilicondatioggettivi).IlprocessoinformativochesiattuaattraversolacomunicazioneoraleoscrittaduranteilPdCdovràinoltrepermetterediricostruireipuntisalientideldecorsoclinicointerminidi:• accuratezzaeappropriatezzadellesceltecliniche–assistenziali;• eventicaratterizzantiildecorsoclinico;• azionisvolterelativeall’attivitàdidiagnosiecura;• loromodalitàincluseleeventualicomplicanzegeneratesi;• lorocronologia,secondoloschemaoperativoriassuntonell’acronimomnemonicodelladescrizioneclinica“5P”:19• Patient(descrizionedelpaziente:nome,età,sesso,lavoro,famiglia,patologiacollaterale,trattamenti);• Planning(diagnosi,trattamento,pianodicura,prossimefasi);• Purpose(razionaledellacura);• Problems(problemiinatto);• Precaution(leprecauzionisuggeriteinbasealquadroclinico).Inultimo,tutteleinformazionidovrannoessere:• nelcasodelPdCscritto:

- redatte in modo leggibile e chiaro (grafia comprensibile, contenuto logico, consequenziale, non

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caotico per permettere anche una efficace interazione e integrazione informativa tra diversiprofessionistianchecondiversespecialità);

- indicantiladata,l’oracomprensivadeiminuti,lafirmaeiltimbrodell’autore(questoperconsentirneanchel’individuazione,configurandosiogniannotazionecomeattoautonomo);selaresponsabilitàècondivisadapiùprofessionisti,ognunodovràapporrelapropriafirma;

• nelcasodelPdCsiascrittocheorale:- veritiere(attinentiaifatti,nonomissive);- pertinenti(inrelazione immediataedirettaconleproblematicheclinichedelcaso).

Modellostrutturatoperilpassaggiodiconsegne–ilmetodoI-PASS

Nel presente documento si fornisce uno strumento per effettuare in modo razionale e clinicamenteappropriatoilPdC.SullaqualitàdelprocessoinformativochecostituisceilPdCinfluisconosensibilmenteunaseriedifattori(lerelazionitraicomponentidelgruppo,l’esperienzadeimedici,l’ambiente,ilbackgroundculturale,larilevanzadellaleadership)che,datalaloroestremavariabilitàinrelazionealsingolocontesto,rendono particolarmente difficile offrire raccomandazioni uniformi. essenziali: Illness, Patient, Action,Situation,Synthesis(I-PASS),20facilitandonelamemorizzazioneedillororichiamoinfaseoperativa.IlmetodoI-PASScostituisceunarielaborazioneinchiaveclinicadiunatecnicastandardizzataditrasmissionedelleinformazioni21(SBAR:Situation,Background,Assessment,Recommendation),derivatadaaltricontestioperativi,ecentratasullecriticità.17Insintesi,nelmetodoI-PASS(Tab1),sivalutalagravitàdelpaziente,sifaunasintesiclinica,sicomunicailprogrammaoperativo,lepossibilievoluzioniequalimisureèprevistosidebbanoadottare.L’ultimoitemèInessosipossonoindividuaretreareediinformazione:• informazionirelativealpaziente,allamalattiaeallasuagravità;• informazionirelativealleattivitàsvolteedasvolgere;• informazionirelativeallecondizionicliniche,articolatein5funzioni,ciascunadellequalifariferimentoauninsiemediinformazioniomogeneo(nucleoinformativo)chevieneesplicitatoinspecificicontenutitematici,cuisiaggiunge,nelcasodelPdCverbale,unPurtenendocontodiquestavariabilitàedeinumerosimetodioffertidavariautoriperpromuoverelaculturadellasicurezzaduranteilPdC,ilmetodopropostonelpresentedocumentofariferimentoalle5dimensionimomentodiconfrontoediscussionechechiudeilPdC.destinatoalriceventedelmessaggiocheripeteipuntipiùimportantiepone,eventualmente,domande.Proprioperquestasinteticaconsequenzialitàdelprocessoinformativo,ilmetodoI-PASSsiprestabeneallacomunicazionetelefonica,aquella“visàvis”,maancheaquellascritta.

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Tabella1

SBARI-PASS

FUNZIONE NUCLEOINFORMATIVO CONTENUTO

SituationI-Illness(gravità)

Tipoegravitàdellapatologia

Stabile,datenereinosservazione,instabile

BackgroundP-Patient(riassunto)

Anamnesiesintesiclinica

Diagnosiprincipale.Motividelricovero.Percorsodicura.Accertamentiincorso.

AssessmentA-Action

(programma)Listadelleattività

Cosedafare.Programma.Priorità.Tempistica.

Recommendation

S-Situation(pianificare-allertare)

Conoscenzadellasituazioneepianificazionedellepossibilievoluzioni

Condizionidelpazientealmomentodellaconsegna.Previsionidipossibilievoluzioni.

S-Synthesis(dalricevente)

Sintesideipuntiprincipalidapartedichiriceveleinformazioni

Ilriceventeriassumeleprioritàediprossimipassaggioperativi.Poneeventualidomande.

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SettoridiapplicazionedelmetodoI-PASSperilpassaggiodiconsegneIsettoridiattivitàadaltaintensitàdicuraincuioperanoistituzionalmentegliAnestesistiRianimatorisonocameraoperatoria (CO); repartodiTerapia Intensiva (TI);dipartimentodiemergenza-accettazione (DEA),centrimobili di rianimazione (CMR)e sistemidi rapida risposta alle emergenze (RRS), retedi terapiadeldoloreecurepalliative(TD-CP).Tuttiquesticontestirichiedonochelostandarddiconsegneadottatoperiltrasferimento delle informazioni sia sicuro, efficace e condiviso. E’ pertanto fondamentale facilitare eincoraggiare l’integrazione fra i vari percorsi terapeutici, garantendo prioritariamente la sicurezza delpazienteel’erogazionedellemiglioricurepossibili.Nellanostradisciplinasipossonoindividuarealcuniambitispecifici schematizzati (Tab 2), in cui il metodo I-PASS per il PdC trova utile attuazione. Per comoditàdescrittivaessiverrannotrattatiseparatamente.Tabella2

Percorsi“dimedicinaperioperatoria” Percorsi“intensivisticiediemergenza”1. cambioturnoinCO(inclusoPuntoNascita) 5. territorio(CMR)/ospedale(PS,TI,RRS)2. passaggioCO/TIoareadidegenzapost-anestesia(PACU) 6. cambioturnoinTI(medico/medico)3. passaggioCO/repartodidegenza 7. passaggioTI/altraTIostepdownunit4.passaggioperterapiadeldolore-curepalliative(TD-CP) 8. passaggioTI/repartodidegenza

Percorsi“anestesiologicidimedicinaperioperatoria”La CO rappresenta un microcosmo sede di molteplici e complesse dinamiche sul piano organizzativo egestionale,incuilacomunicazioneefficacepuògarantiresicurezzaequalità.AlcunistudihannodimostratoinfattichedifettidicomunicazionepossonoprovocareEAanchegravi.22,23Essisiverificanonel30%deicasidurante il cambio turno ed in un terzo dei casi possonomettere a repentaglio la sicurezza dei pazienti.MigliorareilPdCinsalaoperatoria24significaquindiridurrelafrequenzadierroriediEA.1–PassaggiodiconsegnealcambioditurnoinCO- Regolegenerali• La documentazione deve essere redatta con chiarezza e veridicità, evitando correzioni e omissioni,

garantendoilrispettodeidatisensibili.• Nella comunicazione verbale deve essere posto particolare riguardo alla necessità di rispettare le

categoriedicompetenzanontecnicheinclusenellaclassificazioneANTS25(Anaesthesists’NonTechnicalSkills:taskmanagement,teamworking,situationawareness,decisionmaking).

- Comeprocedere• Illness:patologiaeconseguenteprocedurachirurgica(elezione/urgenza).• Patient:sintesiclinica,eventualicomorbidità,decorsointraoperatorio.• Action:tipodianestesia,listadelleattivitàe/opriorità.• Situation:condizionidelpazientealmomentodellaconsegna,previsionidellepossibilievoluzionie

pianificazionedelpostoperatorio;rapportoconifamiliari.• Synthesis:chiriceveleinformazionievidenzialeprioritàeponeeventualidomande.

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- Comemigliorare• Riunioniperiodichedituttoilpersonale.• Attivazionedisistemidivalutazionedell’attivitàinCO.• RegistrodeiproblemirilevatiedivulgazionecomeEA.• Condivisione dei contenuti e dei risultati raggiunti anche attraverso gli strumenti forniti dal risk

management,comeincidentreportingeauditclinici.

2–PassaggiodiconsegnedallaCOallaTIoallaPACU- Regolegenerali• LaconsegnaalmedicodiTIdeveesseresemprefornitadalmedicochehaeffettuatol’anestesiaoche

haseguitoilpazientedurantel’intervento,amenodiimpedimentidiforzamaggiore.• La scheda anestesiologica, compilata in tutte le sue parti, deve essere sempre allegata alla

documentazione che segue il paziente, insieme all’atto operatorio con la descrizione chirurgicadell’intervento.

• E’opportunoriassumereleinformazioninecessariepergarantirelacontinuitàdellecureinunappositofogliodisintesicheincludaindicazionisufamiliarediriferimento(numeriditelefono,indirizzoemail).

- Comeprocedere• Illness:patologiaprincipaledicuièaffettoilpaziente.• Patient:sintesiclinica;informazionisull’anestesiaesullaprocedurachirurgicaeffettuata(elezione/

urgenza),suldecorsointraoperatorioesulleeventualicomplicanzeinsorte.• Action:listadelleattivitàepriorità(peres.sedazioneemiorisoluzione,antibioticoterapia,terapiadel

dolorepost-op,profilassiantitrombotica,…),problemiprevistiperilpostoperatorio.26• Situation: condizioni del paziente al momento della consegna e possibili evolutività, necessità di

controlliealertdirischio,consulenzechirurgiche,rapportoconifamiliariecontattidiriferimento.• Synthesis:chiriceveleinformazionievidenzialeprioritàeponeeventualidomande.

- Comemigliorare• RiunioniperiodicheframedicidiCOediTI.• RegistrodeiproblemirilevatiedivulgazionecomeEA.• Aggiornamentoprofessionalecontinuo.• Valorizzare il lavoro e la comunicazione tra le equipe, favorire la coesione e la collaborazione per

migliorarelaqualitàdell’assistenzaerogata.3–PassaggiodiconsegnedallaCOalrepartodidegenza- Regolegenerali• La consegna almedico di reparto deve essere sempre fornita dall’anestesista Rianimatore che ha

seguitoilpazientedurantel’intervento,amenodiimpedimentidiforzamaggiore.• Laschedaanestesiologica,compilataintuttelesuepartiecorredatadiallegatirilevanti(es.Check-list

diCO,indaginistrumentalielaboratoristicheeffettuate…notediterapia),deveesseresempreallegataalladocumentazionechesegue ilpaziente, insiemealleprescrizioniterapeuticheeassistenziali (es.monitoraggi).

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• E’opportunospecificarecheeventualivariazionidellecondizionicliniche(oallarmisuiparametrivitali)rendono necessario l’allertamento delmedico di reparto e l’informazione eventuale dell’AnestesiaRianimatore.27

- Comeprocedere• Illness:patologiaprincipaledicuièaffettoilpaziente;• Patient:sintesiclinica;informazionisull’anestesiaesullaprocedurachirurgicaeffettuata(elezione/

urgenza),suldecorsointraoperatorioesulleeventualicomplicanzeinsorte;• Action: prescrizioni post-operatorie (analgesia post-operatoria, idratazione endovena, profilassi,

eventuali limitazioni su reintroduzione idratazione e alimentazione per os), terapie e azioni perprevenireotrattareproblemiprevedibilinelpostoperatorio;

• Situation: condizioni del paziente al momento della consegna e possibili evolutività, necessità dicontrollistrumentaliodilaboratorio,rapportoconifamiliariecontatti;

• Synthesis:l’AnestesistaRianimatorecheinviailpazientedeveindicareipropricontatti,perconsentirea chi riceve le informazioni di poterlo rintracciare tempestivamente in caso di bisogno per porreeventualidomande

- Comemigliorare• Riunioniperiodicheconilpersonaledireparto.• Standardizzazioneecondivisionedeiprocessiripetibili.• Registrodeiproblemirilevatiedivulgazionecomeeventisentinella.• Aggiornamentoprofessionalecontinuo.• Valorizzare il lavoro e la comunicazione tra le equipe, favorire la coesione e la collaborazione per

migliorarelaqualitàdell’assistenzaerogata.4-Passaggiodiconsegneperterapiadeldolore-curepalliative(TD-CP)

- Regolegenerali• Laconsegnanelcampodellaterapiadeldoloreedellecurepalliativepuòesserefornitadipersona,

telefonicamenteoinformascrittaasecondadeicontestiorganizzativi.• E’opportunalacompilazionediunfoglioincuisiaindicataconchiarezzalapianificazionedellecure

con specifico riferimento agli obiettivi condivisi da paziente e team curante, in particolare lasoddisfazionedeibisognipsicologiciespiritualinelrispettodellepreferenzedellapersonamalata

• Dalladocumentazionedeveemergereconchiarezzalavolontàdelpazientedicoinvolgereunoopiùfamiliarinelpercorsodicura,nonchél’eventualenominadiunfiduciario.

- Comeprocedere• Illness:patologiapercuièstatapostaindicazioneaterapiadeldoloreocurepalliative.• Patient:sintesiclinica;informazionisullaprognosidellamalattia,lapianificazionedelpercorsodicure

palliative,ilruolodellaterapiadeldoloreall’internoditalepercorso.• Action: lista delle attività programmate (tecnica scelta per la terapia del dolore, strategia di cure

palliative)edeventualipianidiriservaincasodiinefficacia/insufficienza.

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• Situation: condizionidelpazientealmomentodella consegnaepresumibileevolutivitàdelquadroclinico, necessità di controlli, programmazione di sedute, rapporto con i familiari e contatti diriferimento.

• Synthesis: chi riceve le informazioni verifica la validità del percorso stabilito e pone eventualidomande.

- Comemigliorare• Riunioniperiodicheframedicidireparto,medicodeldoloreepalliativista.• RegistrodeiproblemirilevatiedivulgazionecomeEA.• Aggiornamentoprofessionalecontinuo.• Migliorareneglioperatori,sianeirepartidiTIcheinquellididegenzaordinaria,laconsapevolezzadel

ruoloirrinunciabiledellaterapiadeldoloreedellecurepalliativeperlagestionedeipazientipercuirisultinoindicate

Percorsi“intensivisticiediemergenza”La comunicazione tra gli operatori in area intensiva/medicina critica e dell’emergenza assume un ruolocrucialeinconsiderazionediquestifattori:• lecureerogateaipazientichepresentanoloscompensodiunaopiùfunzionivitalinonsiconcludono

quasimaiall’internodiununicoturnolavorativo;• laterapiaintensivaèsempreunaprestazioneprofessionaledisquadra,anchequandosioperafuoridalle

muradelrepartodiTI;• ilpianodicurepuòprevedere:28,29

Ø trattamentointensivopieno,senzalimitazioni;Ø trattamento intensivo con limitazioni, secondo il principio di proporzionalità delle cure, con cure

palliativesimultanee,nelrispettodieventualivolontàespressedalpaziente;Ø trattamentoesclusivamentepalliativo.

IlPdCinambitointensivisticoèquindiunmomentofondamentalepergarantireunaperformancedisquadraottimale che consenta di affrontare problemi complessi sul piano clinico, etico e relazionale. L’attivitàdell’intensivista non può prescindere dallo sforzo comune di interpretare la grande quantità di datifisiopatologiciadisposizione,dallacondivisionedellestrategie,delle scelte terapeuticheedeipercorsidicura.Solo ilmedicodiun team incui siamaturatacol tempo l’abitudineal confrontoealla condivisionedellescelte, frutto di una comunicazione interna efficace, è in grado di porsi come interlocutore credibile neiconfrontidelpazientee/odeisuoifamiliariinfrangentiesituazioniparticolarmenteimpegnativesulpianocomunicativo (scelte critiche di trattamenti altamente complessi, aggressivi e invasivi, scelte di fine vita,gestionedellutto,etc).NelPdCinTIl’omissionediinformazionirilevantiaumentaconl’incrementodellacomplessitàdelpazienteeconl’aumentodelnumerodeicambidelcurante.Leconsegneverbali,purinsostituibilinellalorofunzione,presentanodiversilimiti:•lafinitezzadeidatichepossonoesserememorizzati;•lasogliadiattenzionedell’ascoltatore,checalanotevolmenteinseguitoadinterruzioni;•latendenzaaricordaresoloidatichesiritengonoindispensabilinelbreveperiodo.

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InunsimilecontestoilricorsoalmetodoI-PASSconsentedimiglioraresensibilmentequalitàequantitàdelleinformazioni trasmesse30 senza tuttavia allungarne i tempi. Il processodi trasmissionedelle informazionirichiedetempo,chenaturalmentedeveessereconsiderato,ancheinareaintensiva,tempodicuraequindiinclusonellapianificazionedellavoro.315–Passaggiodiconsegnefrasoccorsoextra-ospedalieroepersonalediDEA/TIIlProntoSoccorsoèinmolticontestiunluogorumorosoesovraffollatoacausadell’inadeguatezzadeglispazi,che mal si presta ad una comunicazione raffinata ed equilibrata. Il coinvolgimento contemporaneo dimoltepliciprofessionistiel’elevatonumerodipazienti,rendeilPdCpiùcomplessoedespostoadinterruzionie perdita di informazioni. Lo stesso si può dire dei sistemi di risposta all’emergenza, sul territorio e inospedale.Per garantire la massima efficienza della rete territoriale e l’integrazione con quella ospedaliera,32, 33limitandolesoluzionidicontinuitàneipercorsidiassistenzaalpaziente,sidevonoprevederedeglischemirapidieprecisiditrasferimentodelleinformazionirelativeaipazienti,alloscopodigarantireunaoperativitàsinergicatratuttiiprofessionisti.34- Regolegenerali• Preparazione:eseguireriassuntomentaledeipuntiessenzialidariferire.• Presentarsi:chisono,checompitoho,daqualemezzo/interventoprovengo.• Rapidità:presentarevelocementeidatifondamentali,poiascoltareledomande.• Completezza:successivarelazionescrittasututtiipuntiessenziali.

- Comeprocedere• Illness:qualèilproblemaprincipaledelpaziente.• Patient:età,breveanamnesi,orainsorgenzasintomi,parametrivitaliiniziali.• Action:qualiterapiesomministrate,conqualerisultato.• Situation:condizioniattualiepossibileevolutività,rapportoconifamiliari.• Synthesis:chiriceveleinformazionievidenzialeprioritàeponeeventualidomande.

- Comemigliorare• Creareedutilizzareunproprioschemamentalestandardizzato.• Confrontoconilmedicodicentraleoperativasullosvolgimentodellamissione.• Incontroconilteam(ALSeBLS,trauma,RRS…)dopolaconsegnadelpaziente(debriefing).• Confrontoconicolleghiosupportopsicologicodopoicasipiùdifficili.6–PassaggiodiconsegnealcambioditurnoinTINellafasedelcambioturnoinTI,deveesserenotoatuttigliattoricoinvoltiquantoogniinterruzioneduranteleconsegnecostituiscaunapotenzialefontedierrorie,conseguentemente,diaumentodeirischiediEAperilpaziente.RidurrealminimoleinterruzioniduranteilPdC,equivalearidurreinmodosignificativoimarginidierrore.Durante leconsegne,al finedi integraretutte le informazioni,èbuonapraticaprevedere lapresenzadelpersonaleinfermieristico.Leconsegneinformascritta,propostetaloracomeantidotoafraintendimentie

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perditediinformazioni,devonocomunquesempreintegrarsiconleconsegneverbaliinquantononsonoingradodisostituirleintegralmente. - Regolegenerali• All together: tutti gli interessati devono essere presenti, almeno una volta al giorno; consegne

interdisciplinariframedici/infermieri/fisioterapisti/psicologi/ausiliari.• Ambience:illuogoel’atmosferadovesicomunicadevonoessereadatti.• Awareness:ènecessarioesserefocalizzatisuquestocompito,evitandoaltricompitilavorativioextra-

lavorativi,telefonate,messaggi.

- Comeprocedere• Illness:qualèilproblemaprincipaledelpaziente.• Patient:anamnesi,problematicherilevantiedevoluzioneclinicadegliultimigiorni.• Action:qualicosefatte,qualidafare,conqualepriorità.• Situation:condizioniattualiepossibileevolutività,rapportoconifamiliari.• Summary:chiriceveleinformazionievidenzialeprioritàeponeeventualidomande.- Comemigliorare• Crearedelleabitudinicomunicativestandardizzate,nonstrettamentevincolanti.• Registrareinformascrittaalmenounapartediconsegne,inparticolare:ledecisionicondivise.Incaso

dicartellainformatizzataènecessariopredisporreunappositospazioperlenotediconsegna.• Riassumereiconcettichiaveallafinedelleconsegne.• Insegnamento reciproco:PdCcomemomentoeducativo,partendodal casoclinicoeproponendogli

approfondimentiscientificicorrelati.• Attenzioneallaretediprossimitàdelpaziente.Ifamiliarinonsonomeridestinataridiinformazionima

soggettichenecessitanodiunospecificosupporto.Nonhannopoteredecisionaledirettosullesceltedicuramahannoilpreziosocompitodiaiutareicurantiaricostruirelevolontàdelpaziente,isuoivalorielesueaspettative(speciequandoètemporaneamenteincompetente).Èopportunochetuttoilteamsiaaconoscenzadellorogradodiconsapevolezza,delleloronecessitàedeglieventualicontrastiall’internodel gruppo familiare o nei confronti dei curanti. È opportuno chiedere un familiare di riferimento(numeriditelefono,indirizzoemail).

7–PassaggiodiconsegnefradiverseTIe/olivellidiminoreintensitàassistenzialeInmeritoaltrasferimentoinaltraTIostepdownunit,sisuggeriscediattenersialleraccomandazioniSIAARTIprecedentementepubblicate,35inparticolareperquantoriguardaipazientiinclasseIII,IV,V,cioèquandoèpiùimportanteconsiderareirischiinsitialtrasferimento.Le check-list pre-dimissione sono strutturate per ridurre omissioni e incomprensioni, particolarmentefrequenti data la storia clinica prolungata da riferire e le difficoltà di comunicazione tra intensivistiappartenenti ad equipe profondamente diverse per tipologia di pazienti, intensità di cure, abitudini ementalità. Tutta la documentazione clinica prodotta durante il ricovero deve accompagnare sempre ilpazientenelsuotrasferimento.PeroffrireunquadroesaustivorelativoadunpazientecheèstatoricoveratoinTIperunperiodoprolungatoènecessarioformulareunarelazioneinformascrittachiara,coincisa,completa.Lastesuradellarelazionerichiedetempoeconcentrazionechemalsiconcilianocongliimpegnidelturnodiguardia.Pertalemotivo

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non deve essere affidata al medico di guardia del giorno della dimissione, ma deve essere “costruita”gradualmentedatuttal’equipeduranteilricovero,medianteaggiornamentiseriati.- Regolegenerali• Preparazione: ottenere piena consapevolezza del proprio compito e delle condizioni cliniche del

paziente,nonscaricandolaresponsabilitàsualtri.• Presentarsi:chisono,checompitoho,daqualeospedaleprovengo.• Problema:conchisonostatipresiaccordieperrisolverequaleproblema(numeriditelefono,indirizzo

emailanchedeifamiliaridiriferimento).• Percorso: cosa è successodi rilevantedurante il trasferimento, quali procedure/farmaci si sono resi

necessariperl’evoluzionedellapatologia.- Comeprocedere• Illness:qualèilproblemaprincipaledelpaziente.• Patient:anamnesi,altreproblematicherilevanti.• Action:qualicosefatte,qualidafare,conqualepriorità.• Situation:condizioniattualiepossibileevolutività,rapportoconifamiliari.• Summary:chiriceveleinformazionievidenzialeprioritàeponeeventualidomande.- Comemigliorare• Riflessionesuadeguatezzadelpersonalecoinvolto(medici/infermieri/soccorritori).• Riflessionesuadeguatezzadeimaterialiutilizzati(sanitari/monitoraggio/mezzitrasporto).• Registrodeiproblemirilevati(dasegnalarealrientrodelsanitario).• Creazionediunaschedacartaceadirelazionesultrasporto,compilatadachitrasportaecontrofirmata

da chi riceve, da fotocopiare e lasciare sia nella cartella dell’ospedale di destinazione, sia in quelladell’ospedalediprovenienza.

8–PassaggiodiconsegnefraTIerepartodidegenzaIltrasferimentodaTIarepartodidegenzaospedalieroèunmomentoparticolarmentedelicatoinvirtùdellabruscariduzionedellivellodiassistenzachenelnuovorepartosiconfigura.Iltrasferimentodelpazientenelrepartoordinariopuòinfattiproiettareilpazientedaunrepartoadaltaintensitàdicure,dicuinonnecessitapiù,adunoaminoreintensità,perilqualetuttaviapotrebbenonessereancoradeltuttopronto.36,37IlPdCtra medici che, pur lavorando nel medesimo ospedale, hanno competenze specialistiche differenti puòrivelarsiparticolarmentedifficoltoso.IsuggerimentioffertiinprecedenzasullastesuradellarelazioneclinicasonovalidiancheperilPdCtraTIerepartodidegenza.- Regolegenerali• Preparazionetempestiva(nonpuòesserecompitoesclusivodelmedicocheeseguematerialmente il

trasferimento, ma deve essere preparato giorno dopo giorno, per esempio scrivendo in cartellaun’epicrisiconcadenzaalmenosettimanale).

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• Letteraditrasferimentocartaceasemprepresente,contenente:ü datianagrafici(nomecognome,datadinascita,recapitidelpazienteedeifamiliari);ü datirelativialladegenza(provenienza,ingressoinTI,procedurerilevanti);ü patologiacheharesonecessarioilricovero;ü anamnesipatologicaremotaeprossima;ü decorsoinTI;ü terapiainattoeproblemiaperti.

Inparticolare,siricordachesiaincasoditrasferimentoinaltraTIcheinrepartodidegenza,èopportunosianoriportatinellaletteraditrasferimento:

ü aspetti clinici ancora oggetto di indagine e problematiche ancora non risolte, con eventualisuggerimentioperativi;

ü statofunzionaleegradodiautonomiaprecedentel’ammissioneinTI;ü prescrizioni relative ad ossigenoterapia, avvio di rialimentazione orale o eventuale disfagia,

gestione della cannula tracheostomica, presenza di CVC o catetere peridurale, con particolareriguardoatuttociòchenonrientrainstandardassistenzialiabitualinelrepartodidestinazione;

ü gradodiconoscenzaeconsapevolezzadellaprognosidapartedelpazientee/odeisuoifamiliariedicondivisionedelpianodicureincorso;

ü recapitideifamiliaridiriferimento(numeriditelefono,indirizzoemail).- Comeprocedere• Illness:qualèilproblemaprincipaledelpaziente.• Patient:anamnesi,altreproblematicherilevanti.• Action:qualicosefatte,qualidafare,conqualepriorità.• Situation:condizioniattualiepossibileevolutività,rapportoconifamiliari.• Summary: indicare i contatti delmedico rianimatore che invia il paziente, inmodoche chi riceve le

informazionipossaporreeventualidomandeocontattarlotempestivamenteincasodiurgenze.- Comemigliorare• UtilizzodiunmodellocondivisodatuttiimedicidellaTerapiaIntensiva.• Creazionediunarchiviointernodellelettere.• Organizzazionedellavoropercompilazionedellelettereditrasferimentoinanticiporispettoall’ipotetica

dimissione.• Confrontoconirepartiriceventisullelororichieste/necessità.Ingenerale,l’adozionedelmetodoI-PASSpuòrivelarelasuaefficaciasoloseinseritoancheformalmentenelpiano per la gestione del rischio clinico delle aziende sanitarie. Qualunque strategia adottata comportacambiamenti nei percorsi assistenziali e nelle modalità organizzative che richiedono un percorso diformazione di tutto il personale, per esempio realizzato tramite workshop, role playing, strumentiinformatici,feedback,riunionidi“casereport”.

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SiritieneutilesintetizzarealcunisuggerimentioperativifinalizzatiamigliorarelaperformanceelasicurezzainTIinsinergiaconl’adozionedelmetodoI-PASSperilPdC:• pianificarealmenounapartediconsegnescritte;• affiancarealmetodoI-PASSunastandardizzazionedeiprocessiclinico-assistenziali,dellechecklistedei

protocolli;• concludereleprocedureurgentiprimadieseguireilPdC;• focalizzareilPdCsuognisingolopaziente;• tuttiicomponentidelteamdevonoesserepresenti;• formazionesulletecnichecomunicative;• istituzionediuna“liaisonnurse”(figuradiraccordotraTIerepartiospedalierididegenza);37• preparazionetempestivadellaletteraditrasferimento(dischargeplan).L’adozionedi unnuovo sistemaper il PdCdeveesserepercepito comeun’opportunità dimiglioramentonell’attività assistenziale, anche attraversouna crescita dell’abilità comunicativa tra gli operatori dei variteametramedici,pazientiefamiliari.La“malpracticerelazionale”rappresentainfattiilprincipalemotivodiinsoddisfazionedeipazientiedeilorofamiliari,spessoallabasedicontenziosilegali.

Conclusioni

Negliultimianniènotevolmentecresciutal’attenzioneneiconfrontideiprocessiconnessialPdCequindialtrasferimentodiresponsabilità inerentealpercorsodicuradeipazienti,siaquandoquestoavvienetra lediverseUnitàoperative,siaquandoilPdCavvieneduranteilcambioturnotraiprofessionisti,nell’ambitodellanormaleattivitàclinicaquotidiana.GlierroriscaturitidallamancanzadiunacomunicazioneefficaceduranteilPdC,rappresentanounatralecausepiùfrequentidegliEA.Tutto il personale dovrebbe essere formato ad utilizzare metodiche di comunicazione strutturata perassicurareunPdCefficace,poichéquesteaumentanolaperformancedelteamemiglioranolasoddisfazionesiadegliutentisiadelpersonale,riducendoglierroridicomunicazione.38Traivariprotocollielaboratialivellointernazionaleeivarisistemistandardizzati,proponiamol’adozionedell’I-PASS,unostrumentofacilmenteadattabileaivaricontestisiainambitoanestesiologicocheintensivistico,lacuiefficaciaèstatarecentementedimostrata.39MigliorareilPdCriducelafrequenzadierroriediEA.E’pertantoauspicabilechelacomunitàscientificaeleistituzioni ne riconoscano la prioritaria rilevanza intensificando gli sforzi per migliorare la sicurezza delpaziente,apartiredallaformazioneallabuonacomunicazione,siaduranteilpercorsodistudiaccademico,sianelpercorsodiformazionecontinuainmedicina.

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