Il nuovo progetto regionale VIRC

(Valutazione Integrata del Rischio Cardiovascolare) per la prevenzione

Luciana IacopettiSez. Riabilitazione Cardiologica

Ospedale Pescia Ausl 3 PT

L’identificazione del rischio cardiovascolare è uno degli obiettivi principali della prevenzione primaria e costituisce la premessa necessaria per l’attivazione di azioni finalizzate alla riduzione dei fattori di rischio modificabili

La modalità più appropriata per identificare le persone a rischio di ammalare è quella realizzata attraverso la valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto

(probabilità di andare incontro primo evento cardiovascolare maggiore, infarto del miocardio o ictus nei 10 anni successivi)

Il Rischio cardiovascolare

Strumenti di valutazione del rischio globale assoluto

• Le carte del rischio sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio

(età, sesso, diabete, fumo, pressione sistolica e colesterolemia totale). • Il punteggio individuale offre, invece, una valutazione

più precisa, perché considera valori continui per alcuni fattori di rischio, cioè età, colesterolemia, PA; include, inoltre HDL e terapia anti-ipertensiva

Carta del rischio cardiovascolare

Il rischio cardiovascolare è espresso in sei categorie di rischio MCV (da I a VI):

• la categoria di rischio MCV indica quante persone su 100 con quelle stesse caratteristiche sono attese ammalarsi nei 10 anni successivi.

Carta italiana del Rischio CV- ISSDonne

Carta italiana del Rischio CV - ISSUomini

Le Carte del Rischio

LA NUOVA

CARTA ITALIANA

epidemiologia e prevenzione delle malattie ischemiche del cuorewww.cuore.iss.it

obiettivi1.stimare l’impatto delle malattie cardiovascolari nella popolazione generale

(indicatori quali attack rate, prevalenza, incidenza, mortalità e letalità)

2.  valutare la distribuzione dei fattori e delle condizioni a rischio cardiovascolare in campioni di popolazione della popolazione italiana

3.  valutare il rischio delle malattie ischemiche del cuore nella popolazionemezzi

-attivazione del Registro Nazionale degli eventi coronarici e cerebrovascolari; -costituzione dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare;

Carte del rischio e la valutazione del punteggio di rischio.

Il progetto prosegue e i dati che produce vengono aggiornati periodicamente e messi a disposizione della comunità scientifica (nel 2008 previsto il follow up)

1998

Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare

Collaborazione fra Istituto Superiore di Sanità (ISS) e ANMCO 1998

51 centri ospedalieri pubblici (divisioni, servizi o centri di riabilitazione) obiettivi principali: la descrizione della distribuzione dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione italiana; (stima della prevalenza di condizioni ad alto rischio, cioè ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, abitudine al fumo di sigaretta, inattività fisica, obesità, diabete; stima della prevalenza delle malattie cardiovascolari di origine arteriosclerotica, come angina pectoris, infarto miocardico, TIA (Transient Ischaemic Attack, ossia attacco ischemico transitorio cerebrale), ictus cerebrale, claudicatio intermittens e fibrillazione atriale.

Campionamento 200 soggetti scelti in modo casuale fra i residenti del comune di appartenenza; 25 soggetti per ogni decennio di età (35-44, 45-54, 55-64 e 65-74) e sesso.L’arruolamento del campione ha seguito la procedura suggerita nel manuale delle operazioni del progetto MONICA – MONItoring CArdiovascular diseases

I

rete di 51 centri ospedalieri pubblici

Iniziato Follow a 10 anni

Pressione arteriosa 

colesterolemia 

sedentarietà 

fumo 

Obesità

glicemia

Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare

Alto rischio CV per ISS: >10%? >15%? >20%?

• Suscita oggettivi criticismi trasferire il “cut-off” del 20% per l’alto rischio automaticamente dal Framingham alle coorti italiane dell’ISS

• Se utilizziamo l’algoritmo nazionale dell’ISS, appare sufficiente, per ora, oggettivare numericamente il rischio CV, lasciando ad approfondimenti e consensus ulteriori la possibilità di stabilire un valore di “cut-off” italiano

(attuale propensione per il 15%)

Strategia dell’alto rischio o di popolazione?

• Molti studi suggeriscono che una Molti studi suggeriscono che una relativa riduzione di piccole quote relativa riduzione di piccole quote di rischio di piu’ fattori e’ piu’ di rischio di piu’ fattori e’ piu’ efficace che ottenere una grande efficace che ottenere una grande riduzione per un singolo fattore di riduzione per un singolo fattore di rischio CVrischio CV

MG Marmot.

Studio Whitehall,1978

(da Collecchia, 2007)

MG Marmot.

Studio Whitehall,1978

(da Collecchia, 2007)

ISS - Studio Quadri, 2004

(da Collecchia, 2007)

Studio Quadri (ISS)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Disoccupati Occupati

Stato lavorativo

% d

i paz

ien

ti c

on

co

mp

lican

ze

Studio Quadri (ISS)

0%

5%

10%

15%

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25%

30%

35%

40%

Disoccupati Occupati

Stato lavorativo

% d

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mp

lican

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A. Rosengren et al

Studio Interheart, 2004

(da Collecchia, 2007)

difficoltà a trasferire sul singolo il concetto di rischio

maggioranza della popolazione a basso rischio

attenzione puntata solo sui parametri presi in considerazione nelle tabelle (colesterolo, fumo…)

Necessità di altri fattori rispetto a quelli tradizionali(socioeconomici, ambientali,danno organo ecc)

Problemi pratici nella valutazione del rischio CV

Regione Toscana : modello unitario nella gestione della prevenzione

cardiovascolare primaria e secondaria

• PSN della Prevenzione 2005-2007

• Intesa Stato Regioni 23 marzo 2005

• Delibera Giunta n 807/2005 Adesione Progetto Cuore

• Delibera Giunta n70/2006

• Progetto VIRCValutazione Integrata del

Rischio Cardiovascolare) per la prevenzioneDelibera Giunta Regionale n.958 del

18/12/2006Approvazione del programma attuativo regionale e costituzione del Comitato di coordinamento

Progetto VIRC

• Progetto IFC-CNR e Regione ToscanaProgetto IFC-CNR e Regione Toscana

• Carta del RCV (fattori primari e secondari) Carta del RCV (fattori primari e secondari) sulla popolazione della Regione Toscana sulla popolazione della Regione Toscana

Epidemiologici

Validazione di un unico database strutturato con dati anagrafici, anamnestici, sociali, clinici, bioumorali

Determinazione di una mappa multiparametrica per la valutazione del rischio CV basata sui dati della popolazione regionale

Obiettivi del Progetto VIRC

Clinici

Acquisizione dei dati in modo quantitativo e strutturato, secondo parametri prefissati e sulla base della letteratura

Determinazione insieme al paziente di obiettivi predefiniti da ricontrollare nel tempo

•Creare uno strumento che faciliti un adeguato percorso Creare uno strumento che faciliti un adeguato percorso diagnostico/terapeutico nell’ambito della prevenzione CV diagnostico/terapeutico nell’ambito della prevenzione CV senza soluzioni di continuita’ senza soluzioni di continuita’

•(unicita’ dello strumento nella pluridisciplinarieta’ (unicita’ dello strumento nella pluridisciplinarieta’ dell’approccio)dell’approccio)

•Rendere omogenei i comportamentiRendere omogenei i comportamenti

Obiettivi del Progetto VIRC

Struttura del sistema

Archivio

SpecialistaSpecialista

Software VIRC

Server

SpecialistaSpecialista

MMGMMG

MMGMMG

Internet

• Dati ed il programma su un unico server

• Sicurezza e protezione dei dati (account e crittazione)

• Accesso ai dati da qualsiasi pc (Internet (protocollo RDC))

• Nessuna installazione di software sul computer del medico

• Accesso esclusivo del medico solo ai dati dei suoi pazienti.

Client

Lo strumento clinico

MedicoMedico

VIRC

SpecialistaSpecialista

VIRC

Dati PazienteDati Paziente

• Medico di base e Specialista utilizzano lo stesso programma e gli stessi

formati dati.

• Ciascuna tipologia di medico opera su un comune schema di dati generali

(condiviso) e su uno schema specifico esclusivo (per specialità/medico di

base).

.

Programma VIRCProgramma VIRC

Registrazione visitaRegistrazione visita

Storico visiteStorico visite

Dati AnagraficiDati Anagrafici

Dati BiometriciDati Biometrici

Dati MediciDati Medici

Anamnesi PazienteAnamnesi Paziente

Anamnesi FamiliareAnamnesi Familiare

Patologie/ Ricoveri/ InterventiPatologie/ Ricoveri/ Interventi

Terapia in corsoTerapia in corso

Patologia Attuale non CVPatologia Attuale non CV

Patologia Attuale CVPatologia Attuale CV

Risposte/ Richiesta esami lab.Risposte/ Richiesta esami lab.

Indicazione ConsulenzeIndicazione Consulenze

Calcolo Rischio CVCalcolo Rischio CV

Indicazioni e Obiettivi PazienteIndicazioni e Obiettivi Paziente

Generazione RefertoGenerazione Referto

Grafico Grafico multiparame multiparame

tricotrico

Grafico Grafico predetto/concpredetto/conc

ordatoordato

EventiEventi

STRUMENTI DI GESTIONE E INFORMAZIONI CONDIVISE

Spostare il centro dell’assistenza dal medico al paziente

Favorire la comunicazione fra le figure professionali, sempre più numerose, che concorrono alla cura del paziente

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Obiettivi del Progetto VIRC

Il futuro

• Verso la valutazione del rischio cardiovascolare effettivo:

danno d’organo subclinico, indicatori indipendenti di prognosi e di efficacia della terapia

• Sviluppo di un sistema automatico per la valutazione dei nuovi indicatori di rischio cv ( danno vascolare preclinico)

Rischio Cardiovascolare GlobaleSCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)

Fattori di rischio in Toscana

• Il 28% degli U e il 26% delle D è iperteso; il 20% degli U e il 11% delle D è in una condizione a rischio (PAS compresa fra 140 e 159 mmHg o PAD compreso fra 90 e 95 mmHg).

• Il 19% degli U e il 21% delle D ha una ipercolesterolemia (valore ≥240 mg/dl); il 36% degli U e il 32% delle D ha una colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dl. 

Fattori di rischio in Toscana (2)

Borderline: glicemia: 110-125Borderline: glicemia: 110-125

SedentarietàSedentarietà

Valutazione rischio assoluto funzioni matematiche che elaborano dati derivanti da studi longitudinalisu gruppi di

popolazione . La validità di uso di queste funzioni di rischio dipende dalle caratteristiche della

popolazione che le ha generate e degli individui a cui vengono applicate.

Le funzioni di rischio, infatti, includono tre elementi: • valori di popolazione dei fattori di rischio (ad esempio, la media dei valori di

colesterolemia e di pressione arteriosa nella popolazione) • coefficienti di rischio (fattori moltiplicativi) che attribuiscono un peso

eziologico a ogni singolo fattore • probabilità di sopravvivere senza la malattia da parte della popolazione stessa. • Tutte queste componenti cambiano da popolazione a popolazione, in

particolare se si confrontano popolazioni che vivono culture molto diverse fra loro, ma anche nel confronto di coorti generazionali diverse. Ha rilevanza inoltre la numerosità delle coorti utilizzate per derivare le funzioni: più ampi sono i campioni, maggiore è il numero di eventi verificatisi e più stabili e affidabili sono le stime.

Calcolo del rischio mediante algoritmi

ISS e Framingham

Vantaggi• Facilità e praticità d’uso• Affidabilità dopo i 55-60 aa

Svantaggi• Sottostima dei pazienti < 50 aa• Non considerano e quindi sottostimano:

*Malattia CV subclinica *Danni d’organo *Familiarità per Patologie CV precoci *S.Metabolica *Obesità *pcr *Sedentarietà

Proposta di sintesi• Cut-off suggerito per evidenziare gli individui ad alto

rischio: a) >14% con ISS

b) >19% con Framingham

• Fare “emergere” dalla popolazione sana almeno la seguente categoria di persone ad alto rischio CV (metodo semplice ed economico):tutte le persone di età < 55 aa a rischio intermedio (10-19% col Framingham oppure 7-14% con ISS) che presentino in associazione i seguenti due fattori:

a) Familiarità per eventi CV precoci b) Obesità o Sindrome Metabolica

N.B. L’ottimale sarebbe nella fascia fra 10 e 15% poter ricercare anche i segni di malattia subclinica (TSA, ecocardio…) ma i costi sarebbero difficilmente accettabili in qs periodo di risorse limitate per la prevenzione primaria

Definizione di rischio

Rischio assoluto

Probabilità che un individuo manifesti un evento in un dato periodo di tempo. Si esprime in valore % (10% a 10 anni)

Rischio relativo

Rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio assoluto medio di una popolazione di riferimento*

* popolazione di pazienti senza fattori di rischio e di età pari al soggetto in valutazione

Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR)

Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35%

Incidenza di eventiGruppo placebo

Incidenza di eventiGruppo trattato

14,5%

9,5%

5% ARR

Fattori di rischio in Toscana

• Il 28% degli U e il 26% delle D è iperteso; il 20% degli U e il 11% delle D è in una condizione a rischio (PAS compresa fra 140 e 159 mmHg o PAD compreso fra 90 e 95 mmHg).

• Il 19% degli U e il 21% delle D ha una ipercolesterolemia (valore ≥240 mg/dl); il 36% degli U e il 32% delle D ha una colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dl. 

Fattori di rischio in Toscana (2)

Borderline: glicemia: 110-125Borderline: glicemia: 110-125

SedentarietàSedentarietà

Rischio cardiovascolare globale assoluto

probabilità di andare incontro primo evento cardiovascolare maggiore, infarto del miocardio o ictus nei 10 anni successivi

Si basa su funzioni matematiche che elaborano dati derivanti da studi longitudinali su gruppi di popolazione .

La validità di uso di queste funzioni di rischio dipende dalle caratteristiche della popolazione e degli individui a cui vengono applicate