IL NODULO TIROIDEO: DIAGNOSI, TERAPIA, FOLLOW-UP Riccardo Gionata Gheri Endocrinologia Centro delle...

IL NODULO TIROIDEO: DIAGNOSI, TERAPIA,

FOLLOW-UP

Riccardo Gionata GheriEndocrinologia

Centro delle Tireopatie

Centro Oncologico Fiorentino

Riccardo G. Gheri - Endocrinologo 217 - 19 MAGGIO 2013

Abbazia di Monte Oliveto Maggiore Antonio Bazzi detto il Sodoma (1505)


… un nuovo … problema !

Questa ragazza potrebbe avere noduli tiroidei ?


NODULO: una lesione clinicamente ed ecograficamente ben distinta dal restante parenchima circostante

Esistono lesioni tiroidee palpabili ma non ecograficamente distinte(“pseudonoduli”)

Esistono lesioni tiroidee non palpabili ma ecograficamente ben individuabili (“incidentalomi”)

Cosa è un nodulo tiroideo?


“Non tutto è oro quel che luceNon tutto è oro quel che luce”

Adenoma Cyst Carcinoma Multinodular goiter Hashimoto’s thyroiditis Subacute thyroiditis Effect of prior operation or 131I

therapy

Thyroid hemiagenesis Metastasis Parathyroid cyst or adenoma Thyroglossal cyst Nonthyroidal lesions

Inflammatory or neoplastic nodes

Cystic hygroma Aneurysm Bronchocele Laryngocele

Thyroid disease manager, march 2012


Frequenza del gozzo nodulare

struma multinodulare "palpabile" (dati chirurgici) multinod :

uninodulare = 13% : 25%

esiste davvero il gozzo uninodulare? ecografia rivela

altri noduli in 16%-48% di forme "uninodulari"

es. istologico rivela altri noduli nel 29%-48%

NEJM, 328:553,1993


Prevalenza e Incidenza di noduli tiroidei e tumori tiroidei in Italia

Prevalenzanoduli tiroidei

clinica 7 % 4.200.000 tecniche di immagine 40 % 24.000.000 autopsia 50 % 30.000.000

tumori tiroidei autopsia 5,7 % 3.420.000 chirurgia ??? %

Incidenzanoduli tiroidei 0,1 % 60.000 tumori tiroidei 0,004 % 2.400


Perché si sviluppa un nodulo?

Fattori intrinseci Mutazioni genetiche della cellula follicolare

Autonomia di crescita Autonomia di funzione Autonomia di crescita e di funzione

Fattori estrinseci Carenza di iodio Fattori di crescita locali

Citochine Growth factors

Fattori di crescita sistemici (TSAb, TSH)


Le ragioni di individuazione di un nodulo (oggi) Il caso …. Un famigliare …. Il / la paziente …. (sintomi, segni o …) Un esame di imaging del collo per altre ragioni

(TC, RM, Doppler dei vasi, ecografia …) Visita medica (ginecologo [!!!], ORL, dietologo, il

medico di famiglia)


Quali domande ci facciamo di fronte a un nodulo tiroideo? Quali caratteri morfologici e clinici ha?

Come funziona?

E’ benigno o maligno?


… fortunatamente c’è il Dr. House !

… ovvero le Linee Guida ...


Percorso diagnostico

La storia clinica del paziente (anamnesi) La semeiotica fisica I test di funzione tiroidea Il dosaggio di Calcitonina La scintigrafia tiroidea L’ecografia tiroidea L’agoaspirato per citologia


Anamnesi

Età Sesso Storia della lesione

crescita improvvisa, rapida, lenta, assente Storia famigliare Precedenti irradiazioni del collo

bambini, adulti Disfonia, disfagia, dispnea, tosse


Esame semeiotico Palpabile (caratteri)

Non palpabile (incidentaloma) Presenza di LN viciniori Mobile, fissato ai tessuti Unico, multiplo Lichen cutaneo

amiloiditico del dorso Crisi ipertensive


Fattori di rischio dei noduli Sesso maschile Età avanzata (>70 anni) Età giovanile (<14 anni) Pregressa irradiazione sul collo Famigliarità per neoplasia (1° grado) Sindromi associate

Sindr. di Cowden MEN2 Sindr. Di Werner Poliposi famigliare Complesso di Carney

Presenza di LN sospetti Positività alla 18FDG-PET


Test di funzione tiroidea

Solo TSH Paziente ambulatoriale No farmaci

Si aggiunge fT3, fT4 Paziente in trattamento con farmaci Altre patologie

(TPO-Ab, TG-Ab) Se TSH >


Altri esami

TG: non raccomandata (sconsigliabile?)

Calcitonina: a scelta dei curanti (raccomandabile)


Scintigrafia tiroidea (indicazioni)

Nodulo unico, TSH basso(sospetto AT)

Gozzo MN (individuazione di noduli freddi)

(Noduli “ectopici”)


Ecografia tiroidea

Deve essere fatta “SEMPRE” Caratteri della ghiandola:

sede, dimensioni, forma, ecostruttura, vascolarizzazione, caratteri della capsula

Numero, sede, caratteri (forma, margini, alone, disposizione spaziale, dimensioni, ecostruttura, vascolarizzazione, elasticità) del nodulo

Presenza di linfoadenopatie


Caratteri ecografici di sospetto dei noduli tiroidei

IpoecogenoVascolarizzazione intranodulareMargini irregolarePresenza di microcalcificazioniAssenza di aloneAlone grossolanoForma più alta che larga (in trasversale)Maggiore durezza (sono-elastografia)


Come NON deve essere un referto ecografico tiroideo Bellissima cartella di cartoncino illustrato 8 righi di Intestazione con figure varie Descrizione apparecchiatura usata (Toshiba Xario) Motivo dell’esame: GOZZO MN

REFERTO: Tiroide modicamente aumentata di volume. Alcuni noduli in parte confluenti (max 24 mm a dx e 25 mm a sn), con vascolarizzazione perinodulare.

Conclusioni: Gozzo MN


Come NON deve essere un referto ecografico tiroideo Bellissima cartella di cartoncino illustrato 8 righi di Intestazione con figure varie Descrizione apparecchiatura usata (Toshiba Xario) Motivo dell’esame: GOZZO MN REFERTO:

Tiroide modicamente aumentata di volume (ma qual è il volume?). Alcuni (quanti e dove sono, forma, margini, alone) noduli in parte confluenti (max 24 mm a dx e 25 mm a sn (meglio indicare il volume piuttosto che il massimo diametro)), con vascolarizzazione perinodulare (tutti o solo alcuni?).

Conclusioni: Gozzo MN Così il Medico con questi chiarimenti potrà seguire meglio il

suo paziente!!!


Caratteri ecografici di nodulitumorali

Ca Papillare

Solido Ipoecogeno Margini irregolari Vascolarizzazione

intranodulare Microcalcificazioni SEG tipo 3

Ca Follicolare

Iso-iperecogeno Alone grossolano Alone irregolare No microcalcificazioni SEG tipo 3


???


etp


LN


Sonoelastografia


Incidentalomi

Gli “incidentalomi” hanno la stessa probabilità rischio di malignità dei noduli tiroidei palpabili.

Cosa comporta questa osservazione?


Nell’ambito del gozzo MN si deve tenere conto di tutti i noduli osservati


Quali noduli analizzare Raggruppare i noduli per caratteri ecografici

“simili” Studiare con attenzione quelli con caratteri

ecografici di sospetto Valutare i noduli freddi o ipocaptanti Valutare la eventuale lateralità dei LN Valutare quelli > 4 cm (> rischio tumorale) Escludere noduli ipercaptanti alla scintigrafia Escludere noduli cistici (<2% maligni) Escludere noduli spongiformi (99,7% benigni)


L’agoaspirato

Mano libera (da non fare)

Eco-guidato (meno esperti)

Eco-assistito (esperti)

FNA su guida ecograficaFNA su guida ecografica

FNA nella diagnostica del gozzo nodulare normofunzionante


Perché consigliare l’esame citologico?

PRINCIPALE: ESCLUDERE IL TUMORE

3-5% dei noduli

SECONDARIA:DIAGNOSI DI NODULO

TIROIDEO O ALTRO (PTH, MTS?)

papillare

follicolare


Incidenza del tumore tiroideo


Trend di incidenza e mortalità per tumore della tiroide in Toscana


Incidenza dei tumori in toto +2,4 volte Incidenza dei Papillari +2,9 volte

CARATTERI DIMENSIONALI DEI TUMORI

Nel 49% sono tumori <1 cm nell’87% sono tumori <2 cm

UNO DEI PERCHE’ DELL’AUMENTO DELL’INCIDENZA Uso della ecografia ad alta risoluzione

sempre più diffuso


La citologia

TIR1 TIR1c

TIR2 TIR3

TIR3a TIR3f

TIR4 TIR5

TIR2

TIR5

TIR3


Esperienza personale 2005 - 2008

2249 pazienti studiati consecutivamente (1811 f, 438 m; età media 54 anni, range 9-87)

2518 ultrasound-guided fine-needle aspirazioni esame citologico eseguito su strato sottile classificazione dei risultati citologici

TIR1 materiale insufficiente 9,4% TIR2 regolare 79,5% TIR3 indeterminato 7,6% TIR4 sospetto tumore 2,1% TIR5 tumore 1,4%


Ratio Istologia/Citologia (n = 231)

Operati Benigni Maligni

THY5 35 1 (2.9%) 34 (97.1%)

THY4 45 2 (4.4%) 43 (95.6%)

THY3 151 107 (70.9%) 44 (29.1%)


Esperienze della letteratura (TIR3) Pazienti Malignità AA.

151 29% Gheri et al.201 25% Mihai et al. 184 31% Baloch et al.697 22% Scott-Combes et al. 219 16% Schlikert et al. 603 17% Sorrenti et al. 166 34% Theoharis et al. 149 21% Tuttle et al. 505 25% Rago et al.


Algoritmo nodulo tiroideo


La terapia del nodulo tiroideo Nessuna Terapia T4 a dosi soppressive per il TSH (associato a Iodio)

OP, cuore Chirurgia (danno extra-nodulare) 131-Iodio (danno extra-nodulare) Metodi mini-invasivi

alcolLASERRadioFrequenzaHIFU


Il follow-up

Il nodulo tende a

Se > volume oltre 50% => FNA Se eco assume caratteri sospetti => FNA

Istologia di malignità nei noduli classificati TIR2 circa 0,8-1%


Grazie a ...

Anna Antonielli Francesca Dainelli Antonio Giordano Chiara Francesca Gheri Benedetta Ragghianti Ester Romoli Silvia Pedercini

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