Il Medico di Medicina Generalee la scelta terapeutica

Come ci districhiamo in questa babele di

informazioni?

Evidenze e raccomandazioni

� Ci sono diverse opzioni per il trattamento dei disturbi menopausali, sebbene la HRT sia la più efficace non sempre è necessaria

� Rivalutare periodicamente le donne trattate, per verificare se il trattamento è ancora indicato e se èpresente una variazione dello stato di salute

� Le donne che recentemente hanno interrotto la HRT sono ad alto rischio di diminuzione della loro BMD

� In questo momento, il ruolo della HRT nella prevenzione delle malattie è stato ridimensionato.

Evidenze e raccomandazioni

� I recenti risultati di diversi trials hanno creato apprensione tra pazienti e medici. Èimprobabile che risultati definitivi possano essere disponibili in breve tempo.

� Gli esatti rischi associati alla HT, e i possibili effetti avversi, non sono completamente definiti, ma non possono essere dimenticati e devono essere discussi con le donne.

Evidenze e raccomandazioni

� È richiesta un’approfondita discussione quando si decida l’inizio o la continuazione della HT, ènecessario raccogliere informazioni da ogni donna su quali siano le loro priorità e valori in modo che possano decidere in base ai potenziali rischi e benefici.

� Dare supporto mediante facile accessibilità e stretto follow-up a quelle donne che abbiano recentemente iniziato HT.

Obiettivi prioritari

� Aumentare la percentuale di donne in etàperi-menopausale che ricevono corrette informazioni su rischi, benefici e effetti secondari della HT

� Aumentare la percentuale di donne che ricevono un appropriato follow-up dopo la sospensione della HT

Malattie coronariche

� Diversi studi osservazionali hanno suggerito un effetto benefico nella prevenzione della CHD (Grady ,1992; Grodstein, 1996).Tuttavia più recenti trials prospettici randomizzati e controllati (WHI e altri) non hanno dimostrato effetto protettivo della HT nella prevenzione primaria e secondaria della CHD, anzi hanno suggerito che spesso questa è responsabile di infarto miocardico ( Barrett-Conner, 1991;Hulley, 1998; Writing Group for the PEPI Trial, 1995; Harrington, 2000; Writing Group for The WHI, 2002; Viscoli, 2000)

Concludendo

� Identificate e correggete i fattori di rischio per CHD

� Non iniziate HT per la prevenzione delle CHD

� Non iniziate la HT in donne con riconosciuta CHD

� Se si sviluppa una CHD durante il trattamento ormonale, considerate un provvedimento alternativo

Malattia di Alzheimer

� Alcuni studi hanno evidenziato che la HT determina un miglioramento delle funzioni cognitive nelle donne in perimenopausa, ma questa deve essere usata solo per alleviare i sintomi.

� Non si conosce l’effetto del trattamento a lungo termine sulla prevenzione e progressione della demenza, compresa la AD.

� Altri recenti studi hanno dimostrato un aumentato rischio di demenza tra donne anziane che assumono HT.

Cancro colo-rettale

� Il braccio EPT del WHI conferma che la HT abbassa il rischio di insorgenza di cancro del colonretto

� Il braccio con solo ET non ha dimostrato analogo risultato.

� In ogni caso la HT non deve essere usata per la prevenzione del cancro del colon-retto e le donne che la assumono, in ogni caso, devono essere invitate a sottoporsi allo screening per questa malattia-

Perdita dei denti

� La HT riduce l’osteoporosi mascellare e mandibolare quindi riduce la caduta dei denti, ma non deve essere iniziata per questo unico fine

Degenerazione maculare

� La HT riduce il rischio di degenerazione maculare legata all’età,ma non dovrebbe essere iniziata unicamente con questo obiettivo.

Cancro della mammella

� Il possibile aumento del rischio di cancro della ma mmella con laHT costituisce la prima preoccupazione di molte don ne.

� Diversi ricercatori, infatti, hanno dimostrato una relazione tra HT e l’insorgenza di cancro della mammella.

� Ci può essere un lieve aumento del rischio dopo div ersi anni di HT.

� Donne che assumono HT per meno di tre anni ( p.e. p er alleviare la sintomatologia vasomotoria), possono avere nessu n aumento del rischio.

� Se reale, il rischio assoluto di ammalare di ca mam mario dopo tre-cinque anni di trattamento è piccolo, nell’ordin e di una neoplasia in più all’anno ogni 1.000 donne ( Writing Group for the WHI, 2002; Chen, 2006; Rosmberg, 2006; Stephanick,2006)

Cancro della mammella

� Nel braccio del WHI che utilizzava solo ET non c’era un aumentato rischio di cancro della mammella.

� Studi più recenti indicano che la mortalità per cancro della mammella non sembra aumentata in seguito alla HT, e lo sviluppo del cancro in donne in HT tende ad essere meno avanzato e con prognosi piùfavorevole.

Cancro dell’endometrio

� Il rischio di sviluppo di cancro dell’endometrio èaumentato solo nelle donne che utilizzano ET.

� Ogni rischio aggiuntivo viene eliminato aggiungendo il progestinico alla ET

� L’estrogeno non contrastato dalla contemporanea assunzione di progestinico determina un aumentato rischio di iperplasia dell’endometrio dopo un trattamento da uno a tre anni.

� Se il trattamento incontrastato prosegue l’iperplasia può evolvere verso iperplasia atipica fino al cancro.

Malattie biliari

� Studi osservazionali e un più recente studio prospettico, hanno dimostrato un incremento delle litiasi biliari e delle colecistiti nelle donne che assumono HT.

� Tale effetto è stato visto nelle donne che assumono estrogeni da soli, piuttosto che in quelle che assumono la combinazione estro-progestinica

Tromboembolismo venoso

� Il rischio di VTE appare aumentato di circa due volte nelle attuali utilizzatrici, ma non nelle pregresse, di HT.

� Il rischio assoluto tuttavia è basso, passando da 15 casi per 10.000 donne nella popolazione generale a 30 casi nelle donne trattate con HT

� Gli estrogeni TTS non sembra portino un incremento del rischio di VTE

osteoporosi

� La prevenzione dell’osteoporosi è stata ben dimostrata e viene largamente accettato l’uso dell’HT per questo scopo.

� L’HT previene sia le fratture di femore che quelle vertebrali, il WHI è stato il primo trial randomizzato a confermare questa evidenza.

� Il beneficio dell’HT viene mantenuto fino a quando il trattamento viene continuato, dal momento della sospensione della terapia, ogni residuo beneficio viene perso.

STUDIO WHI svantaggi

� un aumento del 29% di cardiopatie coronariche, pari a circa 7 casi in più ogni anno su 10.000 donne

� un aumento del 26% di tumori del seno, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne

� • un aumento del 41% di ictus cerebrale, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne

� un aumento del 113% di tromboembolie polmonari, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne

STUDIO WHI vantaggi

� una diminuzione del 34% delle fratture dell’anca, pari a circa 5 casi in meno ogni anno su 10.000 donne

� una diminuzione del 37% dei tumori del colon, pari a circa 6 casi in meno ogni anno su 10.000 donne

� Non vi sono state invece differenze significative di mortalità nei due gruppi di donne.

Estrogeni e progestiniciContrariamente ai risultati degli studi osservazion ali, lo studio clinico controllato randomizzato(RCT) WHI ha evidenziato che il trattamento con est ro-progestinici non previene la malattiacoronarica (esito clinico principale). La mortalità totale e l’incidenza di carcinoma endometrialee ovarico non risultano modificate.Se si trattano 1.000 donne con estro-progestinici p er un anno, si avranno mediamente(rispetto alle donne trattate con placebo):

Estrogeni da soliAnche il trattamento con soli EC non previene la ma lattia coronarica nelle donneisterectomizzate. Tuttavia non risultano modificati i rischi di demenza, carcinoma mammario,carcinoma colo-rettale e mortalità totale. In sintes i, se si trattano 1.000 donne con estrogeniper un anno, si avranno mediamente (rispetto alle d onne trattate con placebo):

raccomandazioni

� L’assunzione di estrogeni per ridurre i sintomi che si manifestano all’inizio della menopausa (i più comuni sono vampate, sudorazioni, insonnia e secchezza della vagina) può essere molto utile specialmente se i disturbi sono mal sopportati. Un trattamento breve (alcuni mesi in genere sono sufficienti) comporta in questi casi molti più benefici che rischi, e salvo controindicazioni assolute non c’è nessun motivo per rinunciarvi. Analogamente, nel caso di menopausa precoce (naturale o chirurgica), la terapia può essere opportuna fino all’etàmedia della menopausa nella nostra popolazione (50-51 anni), sempre se non vi sono controindicazioni e sottoponendosi ai necessari controlli. Non è invece raccomandabile continuare la terapia ormonale sostitutiva oltre il periodo necessario per ridurre i sintomi, almeno dopo aver raggiunto l’età della menopausa naturale. Le stesse indicazioni vanno prudenzialmente considerate valide sia per gli estrogeni orali che per quelli in formulazioni transdermiche (cerotti), mentre nelle donne senza utero che assumono solo estrogeni i dati attualmente disponibili sono insufficienti per dare indicazioni precise (vi sono studi in corso). Le donne che assumono estrogeni in qualunque formulazione abbinati a progestinici a scopo unicamente preventivo, cioè al di fuori dei casi di terapia dei sintomi o della menopausa precoce, dovrebbero quindi consigliarsi con il loro medico di fiducia circa l’opportunità di smettere il trattamento. I benefici che si volevano perseguire con la terapia ormonale sostitutiva (soprattutto prevenzione dell’osteoporosi e delle malattie cardiovascolari) possono essere ottenuti con altre misure, tra le quali spicca per importanza ed efficacia lo stile di vita basato su alimentazione corretta, astensione dal fumo ed esercizio fisico. Nei casi di rischio particolarmente elevato, sono comunque disponibili altri farmaci.

Firmato da:

� CSeRMEG - Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale; SIMeF – Società Italiana di Medicina di Famiglia; FIMMG –Federazione Italiana Medici di Medicina Generale; AIMEF –Associazione Italiana di Medicina di Famiglia; AssCumi -Associazione Culturale Medici Italiani; EGPRW– European General Practice Research Workshop – Italia; SIQuAS – VRQ -Società Italiana per la Qualità dell'Assistenza Sanitaria –Verifica e Revisione di Qualità; Heart Care Foundation -Fondazione Italiana per la Lotta alle Malattie Cardiovascolari–ONLUS; AIE – Associazione Italiana di Epidemiologia; ANMCO – Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri; Rivista Occhio Clinico ; Coordinamento Tecnico Direttori Dipartimento Servizi Sanitari di Base di ASL Regione Lombardia; AGEO – Associazione Ginecologi ExtraOspedalieri; CeVEAS – Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria; Centro Cochrane Italia