IL LABORATORIO NELL’IPERTENSIONE

Finalità dei test diagnostici

• Stratificare il rischio cardiovascolare del singolo paziente.del singolo paziente.

• Identificare eventuali cause di ipertensione secondaria.

Accertamenti di laboratorio nel paziente con ipertensione

• Glicemia• Colesterolemia totale e

HDL• Trigliceridi

• Ecocardiogramma

• Ecografia carotidi o femorali

• Proteina C reattiva

DI ROUTINE RACCOMANDATI

• Trigliceridi• Uricemia• Creatinina• Kaliemia• Emoglobina e ematocrito• Esame urine• ECG

• Proteina C reattiva

• Microalbuminuria (essenziale nei diabetici)

• Proteinuria quantitativa (in presenza di stick positivo)

• Fundus oculi(nell’ipertensione grave)

Linee guida ESH ESC 2003

Prevalenza di lieve insufficienza renale

29.13.16321INSIGHT

12.32.518790HOT

% Pz. Con Clcreat

< 60-70 ml/min

% Pz. Con Creat. ↑

N° Pz.

24.612.1382247 Ambulatori per l’Ipertensione in Spagna

36.410.59173HOPE

29.13.16321INSIGHT

( da Ruilope J Am Soc Nephrol 2002)

Prevalenza della microalbuminuria nell’ipertensioneAutore (Anno) Tipo di studio Prevalenza Definizione

Agewall (1993) Serie di casi 25 % 17-100 mg/12 ore

Redon (1994) Serie di casi 22 % 30-300 mg/24 ore

Mimran (1994) Serie di casi 31,6 % 14-200 µg/min

Summerson (1995) Serie di casi 20 % > 30 µg/min

Agrawal (1996) Epidemiologico 30 % Semiquantitativo

Horner (1996) Epidemiologico 10% ACR > 2 mg/mMol

Cerasola (1996) Serie di casi 25,8 % > 20 µg/min

Pontremoli (1997) Epidemiologico 6,7 % ACR > 2,38 (M) o 2,96 (F) mg/mMol

Jensen (1997) Epidemiologico 4,7% > 15 µg/min

Hoegholm (1998) Serie di casi 14,1 % ACR > 95° percentile

Palatini (1998) Epidemiologico 6,1 % 30-300 mg/24 ore

Bigazzi (1998) Serie di casi 38% 30-300 mg/24 ore

Calvino (1999) Serie di casi 40% 30-300 mg/24 ore

Pedrinelli (2000) Serie di casi 32% > 15-200 µg/min

Relazione fra l’escrezione di albumina (µg/min) e il rapporto albumina/creatinina in 312 pazienti consecutivi

3,5

mg

/mm

ol

(da Reboldi, Gentile, Angeli, Verdecchia, Minerva Med 2005)

10 000

3,5

mg

/mm

ol

Valore prognostico della microalbuminuria nella popolazione (EPIC -Norfolk)*

All-cause 5,3 5,2 6,3 8,7 18,4

CVD 1,6 1,7 2,1 4,3 12,6

Non-CVD 3,7 3,5 4,2 4,4 5,8

* 20911 soggetti con follow-up = 6,3 anni (da Yuyun et Al, Int J Epidemiol 2004)

n./1000 Pz.-anno

Effetti della misurazione dell’albuminuria sulla classificazione del rischio

50%60%70%80%90%

100%

molto altoalto

0%10%20%30%40%50%

Routine Routine +Ecocardio + Eco

carotidi

Routine +albuminuria

altomediobasso

(da Pontremoli et Al, J Am Soc Nephrol 2002)

Interazione fra pressione, PCR e microalbuminuria

(Studio PREVEND)

8592 soggetti con e senza microalbuminuria selezionati fra la popolazione di Groninghen

(da Stuveling et Al, Hypertension 2004)

Principali cause di ipertensione secondaria

1. RenalePatologia parenchimale(glomerulonefrite acuta e cronica, rene policistico, nefropatia diabetica, idronefrosi)Patologia vascolare (stenosi dell’arteria renale, vasculite renale)Tumori secernenti reninaRenopriva

2. EndocrinaAcromegalia, ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismoAcromegalia, ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismoPatologia surrenale corticale (sindrome di Cushing, iperaldosteronismo primitivo, iperplasia corticosurrenale congenita) Patologia surrenale midollare(feocromocitoma)Tumori cromaffini extrasurrenaliciCarcinoidi

3. Coartazione aortica4. Gravidanza5. Patologie neurologiche6. Da farmaci

Test per l’identificazione di cause secondarie di ipertensione

• Da riservare a sottogruppi di pazienti identificati sulla base di “indizi” raccolti con le procedure di routine (anamnesi, es. obiettivo, esami di base, ecc..)ecc..)

• Di fronte al sospetto generico di ipertensione secondaria, in considerazione della maggiore prevalenza occorre considerare in prima istanza l’ipertensione renovascolare e l’iperaldosteronismo primitivo

VALUTAZIONI STRUMENTALI E DI LABORATORIO IN

FORME SECONDARIE DI IPERTENSIONE:

misurazione di renina,aldosterone,ormoni corticosteroidi,catecolamine,catecolamine,

Esecuzione di arteriografia;ecografia renale e surrenalica,TC,RMN.

Prevalenza di iperaldosteronismo nei diversi stadi dell’ipertensione

13,2

10

12

14

Iper

ald

ost

ero

nis

mo

prim

ario

(%

)609 pazienti ipertesi

63 pazienti con iperaldosteronismo primitivo

1,55 1,99

8,02

0

2

4

6

8

Iper

ald

ost

ero

nis

mo

prim

ario

(%

)

Normali Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3

primitivo

Classificazione JNC VI(da Mosso et Al, Hypertension 2003)

SCREENING PER L’IPERALDOSTERONISMO

ALDO ↑↑↑↑PRA ↑↑↑↑

ALDO/PRA ≤≤≤≤ 100

ALDO ↑↑↑↑PRA ↓↓↓↓

ALDO/PRA ≥≥≥≥ 300-500

ALDO ↓↓↓↓PRA ↓↓↓↓

Aldosterone plasmatico (ALDO) (pg/dl)

Attività Reninica Plasmatica (PRA) (ng/ml/h)

PRIMARIOPSEUDO•S. da apparente eccesso di mineralcorticoidi

Esposizione all’ac. glicerrizinico (liquirizia)

•S. di Cushing.

•Iperplasia corticosurrenale congenita

(deficit 11 ββββ e 17αααα idrossilasi).

•Tumori secernenti Deossicorticosterone.

•Produzione ectopica di ACTH.

•Apparente eccesso di mineralcorticoidi.

•Mutazioni del recettore dei mineralcorticoidi .

SECONDARIO•Ipertensione renovascolare.

•Tumore renale secernente renina.

•Ipertensione trattata con diuretici K-disperdenti.

•Ipertensione “maligna” o “accellerata” che

causa ischemia renale.

Peptide Natriuretico Atriale (BNP)

Il dosaggio di BNP o NT-proBNP è complementare e non sostitutivo della valutazione clinica e strutturale del paziente scompensato.

Il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP per pazienti con ovvia diagnosi di scompenso cardiaco non è necessario.

Il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP non è appropriato per lo Il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP non è appropriato per lo screening di una disfunzione ventricolare sinistra in popolazioni asintomatiche.

La determinazione di BNP o NTProBNP deve essere invece effettuata al momento del ricovero in ogni paziente con scompenso cardiaco acuto accertato in base a clinica ed ECG.

Le concentrazioni plasmatiche di BNP e NTproBNP possono fornire un valido aiuto nella valutazione clinica di pazienti con scompenso cardiaco congestizio quando è richiesta la stratificazione del rischio.

La determinazione di BNP/NTproBNP è utile per precisare il profilo di rischio di morte a breve e a lungo termine nei pazienti con sindrome coronaria acuta, sopratutto per coloro che si presentano senza segni di scompenso cardiaco in atto o pregressa o con senza segni di scompenso cardiaco in atto o pregressa o con troponina inizialmente negativa.

E’ consigliabile eseguire il dosaggio di BNP/NTproBNP per escludere la diagnosi di scompenso cardiaco in pazienti con diagnosi sospetta che può essere confusa con altre patologie (broncopneumopatia cronica ostruttiva).

DIAGNOSTICA PANCREATICA

Pancreatite acutaInfiammazione acuta del pancreas associata a un grado variabile di:un grado variabile di:

edema (pancreatite edematosa)necrosi (pancreatite necrotizzante)emorragia (pancreatite emorragica).

Esami di laboratorio necessari:

Glicemia (Picco nelle prime ore seguito da caduta)

Emocromo (Leucocitosi)

Elettroliti (Ca++)Elettroliti (Ca++)

Amilasi - amilasi pancreatica – lipasi

Amilasuria (raccolta urine 2 ore)

azotemia - creatinina – emogasanalisi

AMILASI (100\300 u\l) : indicatore delle affezioni pancreaticheun suo aumento, depone a favore di una pancreatiteAumenti più modesti si possono avere in corso di enteriti, epatiti e parotite.

LIPASI : enzima prodotto dal pancreas , che viene normalmente attivato nell’intestino durante la digestione.In alcuni stati patologici però, l’enzima può attivarsi nel contesto della ghiandola pancreatica, prima di arrivare nell’intestino della ghiandola pancreatica, prima di arrivare nell’intestino causando quindi danni al pancreas. In questi casi , si possono apprezzare tassi elevati dell’enzima nel siero che rimangono alti per molti giorni dopo l’inizio della patologia.

Anche l’insufficienza renale può causare un innalzamento della Lipasi e dell’Amilasi nel sangue , per una diminuita escrezione renale.

SerumAmylase

Day 1 1000 UIDay 2 370 UIDay 3 45 UI

Isoenzimi Amilasi

Normale Pancreatite Parotite

Iso Amilasi 60 10 90SalivareIso Amilasi 40 90 10Pancreatica

Pancreatite cronica

La pancreatite cronica è un processo infiammatorio che coinvolge inizialmente il sistema duttalepancreatico

( piccoli, medi e grandi dotti > e successivamente il ( piccoli, medi e grandi dotti > e successivamente il parenchima acinoso ed insulare della ghiandola.

Esordisce generalmente intorno la terza-quarta decade con un rapporto maschi/femmine di 3:1. L'incidenza è di circa 10-15 nuovi casi/100.000 abitanti per anno ed è in costante aumento dagli anni 60 nei paesi occidentali.

Durante la fase acuta dolorosa, gli esami ematochimici evidenziano modesto incremento di:

amilasemia,lipasemia, tripsinemia

frequente: incremento di bilirubina, gamma-GT, fosfatasi alcalina e transaminasi( espressione di colestasi extraepatica da compressione del coledoco).

La riserva ghiandolare esocrina può essere valutata tramite la misurazione

dell’escrezione giornaliera fecale di:

chimotripsina (v.n. > 6 UI/g. )elastasi-I (v.n. > 200 < 500 mcg/g. ).Pancreolauryl Test: dilaurato di fluoresceina, scisso dalle lipasi pancreatiche. lipasi pancreatiche.

Il dosaggio dei lipidi nelle feci ha un significato clinico limitato, in quanto la steatorrea compare solo quando la secrezione di lipasi è compromessa per oltre il 90%, quindi in una pancreatopatia di grado avanzato.

Indicazione principale: valutazione dell'efficacia della terapia sostitutiva con enzimi

Valutazione della riserva funzionale endocrina pancreatica:

test al glucagone

insulino-resistenza, insulino-resistenza,

test di tolleranza all'insulina.

Nel dubbio diagnostico con un una neoplasia pancreatica è opportuno il dosaggio del CA-19-9

Massima capacità secretoria pancreatica

Dosaggio di enzimi pancreatici e di bicarbonati nell'aspirato duodenale, sotto stimolazione continua EV con secretina (0,5 U/kg/ora) e ceruleina (0.5 U/Kg/ora)

Limiti: scarsa compliance da parte del paziente (In disuso)Limiti: scarsa compliance da parte del paziente (In disuso)Vantaggi: accuratezza 95-97% anche nelle forme lievi.

Indagine elettiva nella diagnosi delle pancreatopatie croniche iniziali, in caso di reperti di diagnostica strumentale non risolutivi.