PROBLEMATICHE CLINICHE E TERAPEUTICHE DELLA PATOLOGIA SURRENALICA

R. GIANNATTASIO - D M I LIV. – ASL NA1 CENTROG. PENTELLA - D INF – OSPEDALE FBF NAPOLI

IL LABORATORIO

NAPOLI, 31/05/2012

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NELLE AFFEZIONI DEL SURRENE

CORTECCIA (STEROIDI)

• GLICOCORTICOIDI

• MINERALCORTICOIDI

• ANDROGENI

MIDOLLARE (CATECOLAMINE)

• ADRENALINA (EPINEFRINA)

• NORADRENALINA (NOREPINEFRINA)

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DELLA CORTECCIA SURRENALE

• ACTH, CORTISOLO, RENINA, ALDOSTERONE, DHEA, DHEAS, 17 OH PROGESTERONE, 17-KETOSTEROIDI E 17-IDROSSICORTICOIDI URINARI

• RAPPORTO RENINA/ALDOSTERONE (ORTO E CLINOSTATISMO)

• TEST AL DESAMETASONE (DMX)

• TEST AL CORTICOTROPIN-RELEASING HORMONE (CRH)

• TEST ALL’ ACTH

• TEST AL CARICO ORALE DI SODIO

• TEST CON INFUSIONE SALINA

• TEST AL CAPTOPRIL

• TEST CON FLUDROCORTISONE

• TEST CON METOPIRONE (750 mg)

• CATETERISMO SELETTIVO VENE SURRENALI PER DOSAGGIO ORMONI

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEI GLICOCORTICOIDI

• CORTISOLO ED ACTH AL MATTINO ED ALLA SERA (RITMO NICTEMERALE)

• ACTH: PLASMA (CHEMOLUMINESCENZA (CL), IMMUNOENZIMATICO (IE), IRMA)

• CORTISOLO: IMMUNOMETRIA (IM), CROMATOGRAFIA (GAS-CROMATOGRAFIA, HPLC, GC-HPLC/MS)

• CORTISOLO SIERICO TOTALE: SENZA ESTRAZIONE (CL, IE, RIA)

• CORTISOLO SIERICO LIBERO: ESTRAZIONE, POCO USATO

• CORTISOLO LIBERO URINARIO: PREVENTIVA ESTRAZIONE (HPLC, SM, CL, IE, RIA), CON IM VALORI PIU’ ELEVATI, REATTIVITA’ CROCIATA CON PREDISOLONE E 6-METIL-PREDNISOLONE

• CORTISOLO NELLA SALIVA (DA CONGELARE): SOLO ALCUNI RIA, IRMA, AUTOMATICI, RAPPORTO CON CORTISOLO LIBERO SENZA ESTRAZIONE, RACCOLTA DOMICILIARE SENZA STRESS)

CORTISOLO SERICO NOTTURNO

Il dosaggio diretto deve fare fronte ad alcune

problematiche specifiche:

•l’inibizione del legame con le proteine vettrici

•l’interferenza degli alti livelli di steroidi coniugati

•la diversa matrice dei calibratori

Conserva pertanto alcuni elementi di criticità, in

apparente contrasto con la semplicità e la facilità di

esecuzione.

Esecuzione

Effettuare il prelievo tra le ore 23.00 e 24.00,

cercando di arrecare il minimo disturbo al

paziente.

il paziente dovrebbe essere ospedalizzato da

alcuni giorni

Il paziente dovrebbe essere stato incannulato

per facilitare il prelievo

CORTISOLO LIBERO URINARIO (CLU)

Il cortisolo non legato alle proteine di trasporto (insieme con i

suoi cataboliti variamente coniugati) è filtrato dal rene;

pertanto, la misura del cortisolo nelle urine delle 24 ore

rappresenta la quota libera del cortisolo sierico e,

nello stesso tempo, la sua misura “integrata”, non inficiata dalle

variazioni dovute al ritmo circadiano.

Trasporto

Proteine leganti

Coniugazione Escrezione

Cortisolo libero urinario

(frazione plasmatica non legata)

Ac. Glucuronico

Solfato

CORTISOLO LIBERO URINARIO (CLU)

Poiché nella sindrome di Cushing l’ipersecrezione di

cortisolo è intermittente, può risultare necessario fare

ricorso a raccolte multiple di urina (tre raccolte

consecutive).

In un lavoro su 146 pazienti affetti da S. di Cushing

•95% la sensibilità diagnostica del CLU, eseguito su raccolte

multiple

•11% dei pazienti presentava però una raccolta su quattro con

un valore di CLU nella norma(Nieman LK and Cutler GB, 1990).

CORTISOLO LIBERO URINARIO (CLU)

I problemi della raccolta temporizzattemporizzata sono

numerosi:

�correttezza dei volumi raccolti

�conservazione adeguata

�tipo di contenitore utilizzato

Cortisolo libero urinario (CLU)

(alcuni autori, per minimizzare il problema, hanno proposto un

periodo di raccolta più breve, solitamente notturno, di 12 ore)

consigliato di misurare la creatininuria per

verificare l’adeguatezza della raccolta.

Un valore di clearance creatininica

inferiore a 30 mL/min può rendere conto di un

livello di CLU normale anche in presenza di

sindrome di Cushing.

CORTISOLO SALIVARE NOTTURNO

La concentrazione salivare di cortisolo riflette la quota libera

dello steroide e non è influenzata dal flusso salivare� i campioni sono stabili a temperatura ambiente per almeno 1

settimana

� largamente utilizzato

�presenta accuratezza diagnostica in termini di sensibilità e

specificità.

�è particolarmente utile nella valutazione di casi difficili che

richiedono valutazioni ripetute nel tempo.

Il limite

Di questo test è che i livelli di normalità

sono estremamente dipendenti

dalla metodica di dosaggio utilizzata

PROCEDURA PER LA RACCOLTA

• Effettuare la raccolta della saliva alle ore 23:00 (e non oltre le

ore 24:00); lavare i denti almeno 2 ore prima dell’inizio della

raccolta. Per almeno 2 ore precedenti la raccolta, e durante la

raccolta stessa, si raccomanda di non bere, né mangiare, né

fumare, né fare uso di gomma da masticare. Evitare l’uso di

prodotti cosmetici per labbra

• Utilizzare l’apposita provetta “Falcon” da 50 ml fornita

• Il volume di saliva necessario per l’esecuzione dell’esame è di

almeno 10 ml (misurare mediante le apposite tacche presenti

sulla provetta, senza considerare l’eventuale schiuma). Con una

salivazione spontanea (non stimolata) il periodo di raccolta durerà

mediamente da 20 a 30 minuti.

• Il campione di saliva deve essere conservato a 4°C e

consegnato al Laboratorio il mattino successivo.

.

TUBO FALCON

SALIVETTE

S. DI CUSHING

“INCIDENTALOMI” SURRENALICI

• RISCONTRO AD UNA ECOGRAFIA, AD UNA TAC E/O RNM ADDOME

(EFFETTUATA PER ALTRI MOTIVI) DI MASSE SURRENALICHE

• RISCONTRO DI ADENOMI SURRENALICI NON DIAGNOSTICATI NEL 10 - 20% DELLE AUTOPSIE

• INCIDENTALOMI: 90% NON FUNZIONANTI

• POSSIBILE SVILUPPO DI UN CARCINOMA SURRENALICO: < 0.01%

VALUTAZIONE DEI LIVELLI DI CORTISOLO

• LIVELLI ELEVATI AL MATTINO E BASSI NELLA NOTTE

• SINDROME DI CUSHING: RIDUZIONE E/O SCOMPARSA DEL RITMO CIRCADIANO CON DIFFERENZA PIU’MARCATA RISPETTO AI NORMALI NEI VALORI NOTTURNI

• V. N. AL NADIR (ORE 23 – 24): < 7- 8 mcg/dl

ACTH E CORTISOLO: RITMO CIRCADIANO

AUMENTO DEI LIVELLI DI CORTISOLO IN ASSENZA DI MALATTIA

• NEGLI ANZIANI DURANTE LA NOTTE

• TRATTAMENTO ESTRO-PROGESTINICO ( CBG)

• STRESS: (STRESS DA RICOVERO, LAVORATORI NOTTURNI)

• FUMO: ALTERA LA SECREZIONE SALIVARE

TEST DI INIBIZIONE CON DESAMETASONE (DMX)

RIDUZIONE DELLA CORTISOLEMIA

ATTRAVERSO LA SOPPRESSIONE

DELL’ ASSE

IPOTALAMO – IPOFISI - SURRENE

TEST DI INIBIZIONE CON DMX A BASSE DOSI (TEST DI NUGENT), OVERNIGHT

• DMX: O.5 mg, 2 CP ORE 23 - 24

• ORE 08: ACTH E CORTISOLO

• VALORE SOGLIA PER CORTISOLO

• <5 mcg/dl: ALTA SPECIFICITA’ (POCHI FALSI

POSITIVI), BASSA SENSIBILITA’ (MOLTI FALSI NEGATIVI)

• <1.8 mcg/dl (50 nmol/l): ALTA SENSIBILITA’

(100%, ASSENTI FALSI NEGATIVI), BASSA SPECIFICITA’ (41% CON AUMENTO DEI FALSI POSITIVI)

TEST DI INIBIZIONE CON (DMX) A BASSE DOSI CLASSICO (TEST DI LIDDLE)

• DMX: O.5 mg, 1 CP/6 ORE PER 48 ORE

• ACTH E CORTISOLO OGNI 6 ORE PER 2 GIORNI ED ORE 06 IL TERZO GIORNO

• CORTISOLO URINARIO PRIMA DEL TEST ED IL TERZO GIORNO

• IDENTIFICAZIONE DEL 98% DEI PAZIENTI

• AUMENTO DELLA SENSIBILITA’ ABBINATO AL TEST CON CRH

Precauzioni

Controllo della glicemia

nel paziente diabetico

TEST AL DMX: SIGNIFICATO

MANCATA SOPPRESSIONE• S. DI CUSHING

• SECREZIONE ECTOPICA DI ACTH

FALSI POSITIVI

• FARMACI: FENOBARBITAL, CARBAMAZEPINA, FENITOINA, RIFAMPICINA

• ESTRO-PROGESTINICI

• MALATTIE ACUTE

• PSEUDO-CUSHING: DEPRESSIONE E MALATTIE PSICHIATRICHE, OBESITA’ SEVERA, ALCOLISMO, ATTIVAZIONE DELL’ ASSE IPOTALAMO IPOFISARIO

TEST AL DMX: SIGNIFICATO

TEST DI NUGENT

• SEMPLICE

• SCREENING DI BASE

• POCO COSTOSO

• AMBULATORIALE

TEST DI LIDDLE

• PIU’ SPECIFICO

• PIU’ INDAGINOSO

• MAGGIORI ERRORI AL DOMICILIO

TEST CON CORTICOTROPIN-RELEASING HORMONE (CRH)

AUMENTO DELL’ ACTH (E DEL CORTISOLO SIERICO) MAGGIORE NEGLI ADENOMI IPOFISARI ACTH

SECERNENTI RISPETTO AI NET ACTH SECERNENTI (SECREZIONE

ECTOPICA)

TEST CON CRH

1. due prelievi basali, dosaggio cortisolemia e

dosaggio ACTH ad intervalli di 15 minuti

2. iniezione endovenosa di CRH umano

3. prelievi ogni 15 minuti fino a 60’,

4. prelievi ogni 30 minuti fino a 120’

Flush transitorio al volto

Non richiede l’interruzione

dell’esame.

N °14 dosaggi

Campioni

TEST CON CRH

• CRH UMANO (OVINO NON APPROVATO PER USO CLINICO)

• ACTH E CORTISOLO BASALI ED A + 15, + 30, + 45, + 60, + 90 E +120

• TALORA IN ASSOCIAZIONE A DMX O DESMOPRESSINA

• ADENOMA IPOFISARIO: PICCO DI ACTH > 20 pg/ml

• CORTISOLO: AUMENTO FRA 20% E 600%

• ACTH: AUMENTO FRA 35% E 900%

• FLUSHING AL VOLTO

• CONFERMA LA DIAGNOSI DI MALATTIA DI CUSHING DA ADENOMA IPOFISARIO

• NON DISTINGUE FRA NORMALI ED IPERCOTICOSURRENALICI

• MOLTO COSTOSO PER IL PREZZO DEL CRH ED IL NUMERO DEI DOSAGGI

TEST CON ACTH

STIMOLA L’ ATTIVITA’ DELLA CORTECCIA SURRENALE (ZONA FASCICOLARE E RETICOLARE)

DECELANDO UNA RIDOTTA RISERVA FUNZIONALE E LA PRESENZA DI

DEFICIT ENZIMATICI DELLA STEROIDOGENESI

TEST CON ACTH

1.prelievo basale di Cortisolo

e 17-OHprogesterone

1. iniezione in bolo ev della soluzione contenente

ACTH a dose classica (250 µg)

2.prelievi a 30 e 60 minuti

Il test può essere eseguito in qualunque momento della giornata eseguire preferenzialmente al mattino, paziente digiuno dalla sera precedente, sdraiato su letto o poltrona reclinabile.

TEST CON ACTH

• CORTISOLO E 17OH-PROGESTERRONE AI TEMPI 0, + 30 E + 60

• IPOSURRENALISMO PRIMITIVO: INUTILE IN PRESENZA DI VALORI BASALI PATOLOGICI, NECESSARIO NEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO CON VALORI BASALI NELLA NORMA, IN FASE DI MALATTIA SUBCLINICA TEST A BASSE DOSI (1 mcg)

• SINDROMI ADRENO-GENITALI: QUANDO I VALORI BASALI NON SIANO DIAGNOSTICI

• TEST NORMALE: PICCO DI CORTISOLO >500 – 600 nmol/l, 18 – 22 mcg/dl (CUT-OFF BASSO, >415 nmol/l, 15 mcg/dl), DI 17OH-PROGESTERONE > 100 – 200 ng/dl

• IPOSURRENALISMO PRIMITIVO: CORTISOLO < 500 – 600 nmol/l

• SINDROMI ADRENOGENITALI: 17OH-PROGESTERONE > 1000 – 1500 ng/dl (DEFICIT PARZIALE DI 21 O 11 IDROSSILASI)

Algoritmo diagnosticoSospetto Cushing

Cortisoluria 24 oreTest notturno o classico

con desametasone

Conferma diagnosi Risposta equivoca Risposta normale

Indagini di II liv. No Cushing

ACTH plasmatico

ACTH < 5-10 pg/ml

Causa surrenale

TC o RM addome

Valori intermedi

Test al CRH

ACTH > 15-20 pg/ml

Iperproduzione ACTHTest al CRH

Test di soppressione ad alte dosi di desametasone

RM ipofisi

S. DI CUSHING DA

SECREZIONE ECTOPICA DI ACTH

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEI MINERALCORTICOIDI

• ATTIVITA’ RENINICA (PRA) E RENINA (PRC), ALDOSTERONE, DESOSSICORTICOSTERONE (DOC)

• PRA: PLASMA, RIA, ng/ml/h, ANGIOTENSINOGENO TRASFORMATO IN ANGIOTENSINA I, LABORIOSO, DESUETO

• PRC: PLASMA, RIA

• CONVERSIONE PRA vs PRC: 1 ng/ml/h = 8 mcU/ml,

PRC < 5mcIU/ml = PRA < 0.65ng/ml/h

• ALDOSTERONE SIERICO: RIA, CL, IE

• ALDOSTERONE URINARIO: RIA, CL, IE; IDROLISI ACIDA. NELLE

MALATTIE SURRENALICHE, NEI BAMBINI ED IN GRAVIDANZA

PREVENTIVA ESTRAZIONE

• DOC: RIA, HPLC, HPLC/RIA

• NB: NEGLI AFRO-AMERICANI ALDOSTERONE E PRA PIU’ BASSI

IL CAMPIONE

Il campione di renina prelevato a temperatura ambiente, va raccolto in provette vacutainer con

EDTA (tappo viola) non pre-raffreddate,

centrifugato rapidamente in centrifuga non refrigerata, e conservato a temperatura

ambiente se il dosaggio viene eseguito immediatamente. Nel caso il dosaggio venga

eseguito in tempi successivi il plasma va

congelato rapidamente a –20°C.

MINERALCORTICOIDI: RAPPORTO RENINA/ALDOSTERONE (ARR)

• IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: PRA < 1 ng/ml/h, ALDOSTERONE > 15 ng/dl, ARR > 30 – 40

• SE ARR NORMALE = 40: VALORE PREDITTIVO NEGATIVO > 90%, SPECIFICITA’ 85%, VALORE PREDITTIVO POSITIVO 80%

• SOSPENSIONE PREVENTIVA DI: ACE INIBITORI (4 – 6 SETTIMANE), DIURETICI E BETA BLOCCANTI

• CORREZIONE DELLA IPOKALIEMIA

MINERALCORTICOIDI: TEST DELL’ ORTOSTATISMO

• DISTINGUE FRA ADENOMA ALDOSTERONE SECERNENTE (APA) ED IPERALDOSTERONISMO BILATERALE IDIOPATICO (IHA)

• SOSPENSIONE PREVENTIVA DI: ANTIALDOSTERONICI, DIURETICI E BETA BLOCCANTI (4–6 SETTIMANE), ACE INIBITORI E SARTANICI (1–6 SETTIMANE)

• PRELIEVO ORE 07, IN CLINOSTATISMO, PER ALDOSTERONE, CORTISOLEMIA, PRA E KALIEMIA

• PRELIEVO ORE 12, DOPO 2 – 4 ORE DI ORTOSTATISMO, PER ALDOSTERONE, CORTISOLEMIA, PRA E KALIEMIA

• NORMALI ED IPERTENSIONE ESSENZIALE: AUMENTO DELL’ ALDOSTERONE DI 2 – 4 VOLTE IN ORTOSTATISMO

• IHA: AUMENTO 30%- 50%

• APA: MANCATO AUMENTO (PRESENTE PERO’ NEL 30%)

TEST AL CARICO ORALE DI SODIO

• 300 mmol/die DI SODIO (NaCl, 6 g/3 VOLTE AL GIORNO) PER 3 GIORNI

• IL TERZO GIORNO ALDOSTERONE E SODIO URINARI

• IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: ALDOSTERONE > 10 – 15 mcg/24 h CON SODIURIA > 200 mmol/24 h

• SOSPENSIONE DI: ACE – INIBITORI, SARTANICI, DIURETICI, BETA BLOCCANTI ETC.

• MONITORARE PRESSIONE ARTERIOSA E KALIEMIA

• CONTROINDICAZIONI: IPERTENSIONE MALIGNA, INSUFFICIENZA RENALE, SCOMPENSO CARDIACO

TEST CON INFUSIONE SALINA

1. Infondere 2 litri di soluzione salina isotonica

(0.9%) in 4 ore (velocità di infusione: 500 mL/h);

2. al termine dell’infusione, effettuare un prelievo

per il dosaggio dell’aldosteronemia

Utilizzare pompa di infusione

(se disponibile)

eseguire al mattino, paziente

digiuno dalla sera precedente,

sdraiato su letto o poltronareclinabile da almeno 60 minuti.

TEST CON INFUSIONE SALINA

• SOLUZIONE SALINA ISOTONICA (0.9%), 2 LITRI IN 4 ORE

• AL TERMINE DELLA INFUSIONE ALDOSTERONE SIERICO

• IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: ALDOSTERONE > 5 – 10 ng/dl

• SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’: 75%, PIU’ EFFICACE PER ESCLUDERE L’ IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO

• SOSPENSIONE DI: ACE – INIBITORI, SARTANICI, DIURETICI, BETA BLOCCANTI ETC.

• MONITORARE PRESSIONE ARTERIOSA E KALIEMIA

• CONTROINDICAZIONI: IPERTENSIONE MALIGNA, INSUFFICIENZA RENALE, SCOMPENSO CARDIACO

TEST AL CAPTOPRIL

• PRELIEVO 08 PER PRA, ALDOSTERONE, KALIEMIA

• CAPTOPRIL 50 mg

• DOPO 2 ORE PRELIEVO PER PRA, ALDOSTERONE, KALIEMIA

• MANCATA RIDUZIONE DI PRA ED ALDOSTERONE NELLO IPERADOSTERRONISMO PRIMITIVO

• CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA AI TEMPI 0, + 60, + 120

• IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: ALDOSTERONE > 5 – 10 ng/dl

• SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’: 75%, PIU’ EFFICACE PER ESCLUDERE L’ IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO

• SOSPENSIONE DI: ACE – INIBITORI, SARTANICI, DIURETICI, BETA BLOCCANTI ETC.

• CONTROINDICAZIONI: STENOSI BILATERALE DELL’ ARTERIA RENALE, GRAVIDANZA, IPOTENSIONE, DISIDRATAZIONE

TEST CON FLUDRORTISONE

• FLUDROCORTISONE ACETATO (FA), 0.1 mg/6 h/ 3 – 4 GIORNI

• 30 mmol/8h DI SODIO (NaCl, 600 mg/3 VOLTE AL GIORNO)

• ALDOSTERONE SIERICO E PRA 2 ORE DOPO L’ ULTIMA ASSUNZIONE DI FA

• IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: ALDOSTERONE > 5 – 6 ng/dl CON PRA < 1 ng/ml/h

• SOSPENSIONE DI: ACE – INIBITORI, SARTANICI, DIURETICI, BETA BLOCCANTI ETC.

• MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA E DELLA KALIEMIA

• CONTROINDICAZIONI: IPERTENSIONE MALIGNA, INSUFFICIENZA RENALE, IPOKALIEMIA, SCOMPENSO CARDIACO

• CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA E DELLA POTASSIEMIA (PAZIENTE OSPEDALIZZATO)

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEGLI ANDROGENI SURRENALICI

• TESTOSTERONE: GC/MS, RIA, IRMA, IE (DIRETTI, SOLO NEI MASCHI, DA NON USARSI NELLA DONNA E NEI BAMBINI)

• TESTOSTERONE LIBERO: DIALISI ALL’ EQUILIBRIO• IL REFERTO VA CORREDATO DA INFORMAZIONI SUL METODO

USATO

• NELLE DONNE IN FASE FOLLICOLARE• TESTOSTERONE SALIVARE

• DEIDROEPIANDROSTERONE SOLFATO (DHEA-S): GC, LC, RIA IRMA, IM

• DHEA: 1/1000 DEL DHEA-S, GC O ESTRAZIONE• DELTA-4-ANDROSTENEDIONE: H3, ESTRAZIONE/RIA, CL• DIIDROTESTOSTERONE (DHT): HPLC/MS, IM DIRETTA O DOPO

ESTRAZIONE• 17-IDROSSI-PROGESTERONE (17OHP): RIA, IE• 17-OH-PREGNENOLONE: HPLC/SM

TESTOSTERONE

Negli anni recenti è aumentato l’interesse nel

testosterone salivare

�separato completamente dalle proteine

�la sua determinazione riflette la vera

concentrazione dell’ormone attivo

Campione serico in una provetta con il tappo rosso

IPERPLASIA SURRENALE CONGENITA: DEFICIT ENZIMATICI

PERDITA DI SALICORTICOSTERONEALDOSTERONE18-IDROSSISTEROIDO-DEIDROGENASI

VIRILIZZAZIONE, IPERTENSIONE

ANDROGENI, DESOSSICORTICOS.NE

GLICOCORTICOIDI, ALDOSTERONE

11-IDROSSILASI

VIRILIZZAZIONEANDROGENI, 17OH PROGESTERONE

GLUCOCORTIOIDI21-IDROSSILASI

AMENORREA, IPERTENSIONE,

IPOKALIEMIA

CORTICOSTERONE, DESOSSICORTICOS.NE,

PROGESTERONE

ANDROGENI,ESTROGE-NI,GLUCOCORTICOIDI,

ALDOSTERONE

17-IDROSSILASI

DONNE VIRILISMO

MASCHI IPOSPADIA

DHEAGLUCOCORTICOIDI ALDOSTERONE

3BETA-IDROSSISTEROIDO-

DEIDROGENASI

IPOSURRENALISMO GLOBALE

LIPIDITUTTI20, 22-DESMOLASI

CLINICASTEROIDI IN ECCESSO

ORMONE CARENTE

ENZIMA

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DELLA MIDOLLARE SURRENALE

• DOSAGGIO SU URINE DELLE 24 ORE DI ACIDO VANILMANEDICO (VMA) E CATECOLAMINE LIBERE

• DOSAGGIO DELLE CATECOLAMINE PLASMATICHE LIBERE (NON CONIUGATE)

• DOSAGGIO DELLE CATECOLAMINE PLASMATICHE PRIMA E DOPO CLONIDINA (MANCATA RIDUZIONE NEL FEOCROMOCITOMA)

• TEST ALLA FENTOLAMINA, 5 mg ev IN BOLO (RIDUZIONE DELLA P. A. DI ALMENO 35 – 25 mm Hg DOPO 2 MINUTI)

• TEST DI STIMOLO CON GLUCAGONE (DA EFFETTUARE SOLO SE

INDISPENSABILE, CON VENA INCANNULATA E FENTOLAMINA GIA’

PREPARATA) CON VALUTAZIONE CONTINUA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA E DETERMINAZIONE DELLE CATECOLAMINE SIERICHE

• CATETERISMO SELETTIVO DELLA CAVA INFERIORE E DELLE VENE SURRENALICHE PER DOSAGGIO ORMONI (RICERCA GRADING)

VALUTAZIONE DEGLI ORMONI DELLA MIDOLLARE SURRENALE

• CATECOLAMINE: HPLC, FLUORIMETRIA, SPETTROFOTOMETRIA, LC, GC, RIA, IE

• HPLC: PREVENTIVA ESTRAZIONE/CONCENTRAZIONE (COLONNE A FASE INVERSA)

• FLUORIMETRIA, RIA, IE: BASSA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’

• METANEFRINE URINARIE, LIBERE E CONIUGATE: HPLC, GC, FLUORIMETRIA, RIA, IE

• ACIDO VANILMANDELICO (VMA) ED OMOVANILLICO: FLUORIMETRIA

CATECOLAMINE

Catecolamine plasmatiche usare

provetta con EDTA (tappo viola)

Raccolta delle urine delle 24 ore

� acidificate a pH 4 con acido

cloridrico

�raccogliere un’aliquota di 10 mL dopo

avere mescolato le urine ed avere

misurato accuratamente il volume

FARMACI DA NON IMPIEGARE NEL

SOSPETTO DI FEOCROMOCITOMA

FARMACI CHE DETERMINANO SECREZIONE DI

CATECOLAMINE

• OPPIACEI

• ISTAMINA

• ACTH

• SARALASINA

• GLUCAGONE

• METILDOPA

FARMACI CHE BLOCCANO IL REUPTAKE NEURONALE DI

CATECOLAMINE

• ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

TEST FARMACOLOGICI USATI NELLA DIAGNOSI DI FEOCROMOCITOMA

TEST AL GLUCAGONE

TEST ALLA CLONIDINA

• FEOCROMOCITOMA: MANCATA INIBIZIONE DELLA SECREZIONE DI CATECOLAMINE

• CONTROINDICAZIONI: GRAVE INSUFFICIENZA CORONARICA, IMA RECENTE, GRAVE BRADICARDIA DA M. DEL NODO DEL SENO O BLOCCO AV 2°- 3°GRADO

• NORMALE: RIDUZIONE NOREPINEFRINA > 50% E NORMETANEFRINA > 40%

• FEOCROMOCITOMA: RIDUZIONE NOREPINEFRINA < 50% E NORMETANEFRINA < 40%

• VALORE PREDITTIVO NEGATIVO TEST NORMALE: 75%

• VALORE PREDITTIVO POSITIVO TEST PATOLOGICO: 97%

PRELIEVO SELETTIVO DA VENE SURRENALICHE E CAVA INFERIORE

DOSAGGIO SUI CAMPIONI OTTENUTI DEGLI ORMONI SURRENALICI, ALLA RICERCA DI UN GRADING PER FORNIRE INDICAZIONI SULLA SEDE DELLA IPERSECREZIONE

(NELLA S. DI CUSHING TALORA DOPO ACTH)

CONCLUSIONI

IN CONSIDERAZIONE DELLA COMPLESSITA’ DEL DOSAGGIO DI ALCUNI ORMONI, DELLA NECESSITA’ DI EFFETTUARE MOLTEPLICI TESTS, ALCUNI DEI QUALI

POTENZIALMENTE PERICOLOSI, SAREBBE OPPORTUNO CHE DOPO LO SCREENING INIZIALE LE INDAGINI DI II E III

LIVELLO FOSSERO ESEGUITE IN CENTRI DI RIFERIMENTO APPOSITAMENTE ORGANIZZATI COSI’ DA ASSICURARE UN SUPPORTO DIAGNOSTICO ADEGUATO

AI PAZIENTI E NEL CONTEMPO RIDURRE I COSTI DI GESTIONE CHE TALI INDAGINI RICHIEDONO

RINGRAZIO IL MIO MAESTRO……

IL PROF. V. NUNZIATA

E CON GIOVANNA … GLI ORGANIZZATORI

………. E VOI TUTTI PER

LA PAZIENZA?!