Il fonendoscopio elettronico nella prevenzione secondaria della fistola arterovenosa.

Esposto Rossella, Fenoglio Giuseppe

S.O.C. Nefrologia,Dialisi e Nutrizione Clinica

Direttore VIGLINO Giusto

Via P. Belli, 26 – 12051 ALBA (CN)

10 °Convegno Interregionale degli Infermieri di

Nefrologia e Dialisi, sezione Piemonte-Valle d’Aosta

Cuneo, 2 ottobre 2016

Prima di occuparci del fonendoscopio elettronico definiamo il quadro in cui si inserisce il suo utilizzo: parliamo cioè della prevenzione secondaria* della FAV. Questa comprende controlli che precedono OGNI punzione, vero e proprio esame obiettivo sono, di cui fanno parte:

• Osservazione

• Palpazione

• Arm Elevation test

• Auscultazione

• Augmentation test (se necessario)

EDTNA/ERCA “Accesso Vascolare. Puntura e cura” Cap. 8.2.2 pag 69

Fistula first: “Staff complete guide”

CNMR: definizine di prevenzione secondaria

Connect the dots..

Fanno parte della prevenzione secondaria, ma sono in genere eseguiti secondo necessità o, in alcuni casi, seguendo una calendarizzazione predefinita:

• Qb Stress Test

• Prove di ricircolo, nelle sue varianti (GIT1, GIT2 e urea)

• Valutazione ecocolordoppler della FAV

• Valutazioni del flusso di FAV

EDTNA/ERCA “Accesso Vascolare. Puntura e cura” Cap. 8.2.2 pag 69

Fistula first: “Staff complete guide”

CNMR: definizoine di prevenzione secondaria

Connect the dots..

Connect the dots..

Sono invece da ascrivere nella prevenzione primaria:

• Inserzione ecoassistita/ecoguidata degli aghi

• Variazione dei punti di inserzione degli aghi*

• Adozione di tecnica Buttonhole se ritenuto opportuno

• Adozione di tecnica corretta di punzione della FAV (inclinazione ago,

Bevel etc)*

• Corretto fissaggio degli aghi **

• Adozione di tecniche opportune di rimozione e tamponamento post

rimozione aghi“A. Novelli, L. Mandolesi, A. Treccozzi, F.G. Solano, F. Bruni “La sorveglianza della fistola arterovenosa mediante fonendoscopio elettronico”

*SWE-Maria-Teresa-Parisotto Does-Cannulation-technique-impact-AVF-AVG-survival_

**B. Axley, G. Speranza-Rey, H. Williams “Venous Needle dislodgment in patients on Haemodialysis” Nephrology Nurses Journal 39(6) 435-445

Auscultazione in generale

L’auscultazione precede la punzione e richiede ambiente non troppo

rumoroso per consentire la percezione di suoni a bassa intensità

La corretta auscultazione deve essere condotta a partire dall’anastomosi

arterovenosa lungo tutto il tratto di vena/e arterializzata/e per

evidenziare variazioni di suono lungo il decorso.

Il fonendoscopio deve essere appoggiato senza premere così da non

alterare il flusso e determinare suoni erronei.

Auscultazione: suoni

Seppur semplificando molto si potrebbe dire che i suoni della fistola

arterovenosa sono riconducibili a due categorie:

•Suono Normale

•Ogni altro suono difforme da quello considerato normale: tra questi si

riconoscono suono aspro, suono sibilante, suono a colpo d’acqua (water hammer

nella letteratura inglese) e suono di vortice.

Come spesso accade difficile è trovare una descrizione univoca del suono

normale auscultabile su una fistola arterovenosa. Ognuno ha probabilmente una

propria idea di quale questi debba essere. Per questo abbiamo adottato la

seguente definizione, che ci è parsa la più precisa nel descrivere il suono:

“Un soffio intenso in sistole che si prolunga in diastole seppure con intensità

ridotta”*Quarello, Forneris, Pozzato “ La sorveglianza clinica e strumentale della fistola aterovenosa” Giornale Italiano di Nefrologia anno 21 n°4 2004 pp 317/330

Esempi di suoni della fistola arterovenosa

Suono Normale:

Suono Sibilante:

Suono “a colpo d’acqua”:

Auscultazione tradizionale: criticità

• Influenza dei fattori ambientali e operatore dipendenti

• Possibili lunghi tempi tra due auscultazioni diverse da parte dello stesso operatore

• Difficile per gli operatori memorizzare i suoni di tutte le FAV

• Non resta traccia di quanto auscultato

• Difficile valutare piccole differenze tra due diverse auscultazioni

• Tutti gli operatori conoscono i suoni della FAV?

• Tutti gli operatori valutano i suoni allo stesso modo?

Vantaggi del fonendoscopio elettronico

• Possibilità di amplificare i suoni della FAV e ridurre il rumore di fondo

• Possibilità di registrare i suoni della FAV sul fonendoscopio (fino a 13 tracce)

• Possibilità di trasferire i suoni registrati su un PC

• Creazione di un dato oggettivo

• Sempre possibile reperire le tracce registrate

• Possibilità di ascoltare i suoni registrati a velocità ridotta

• Utile a scopo didattico

• Maggiore uniformità nella valutazione dei suoni

• Creazione di una “storia sonora” di ogni FAV

“A. Novelli, L. Mandolesi, A. Treccozzi, F.G. Solano, F. Bruni “La sorveglianza della fistola arterovenosa mediante fonendoscopio elettronico”

Registrazione: opzioni aggiuntive

Si potranno convertire i file audio nel formato wav, così da renderli

accessibili anche a PC su cui non sia installato il Sw dedicato.

Ciò consente di inviare i file, privati dei dati sensibili del paziente cui si

riferiscono, ad altro operatore per una ulteriore valutazione in caso di

suoni dubbi.

Registrazione

Registrare i suoni della fistola arterovenosa non differisce sostanzialmente

dalla normale auscultazione, dalla quale deve essere preceduta. Come in

questa si dovrà procedere dalla sede dell’anastomosi lungo tutto il

tratto di vena arterializzata per registrare i punti di cambiamento del

suono. Terminata la registrazione i suoni possono essere trasferiti su PC

e memorizzati in cartelle condivise accessibili a tutti gli operatori

interessati.

Inoltre possono essere stampati report con la descrizione dei suoni

ottenuti, il punto di repere su cui sono stati registrati etc.

Esempio di visualizzazione

Esempio di report

Quando registrareOGNI QUANTO TEMPO REGISTRARE: Non esiste in letteratura una

frequenza ottimale. Nel nostro centro si è deciso ogni 30 giorni. Ad

eseguire la registrazione è l’infermiere che ha in carico il paziente in

quella seduta, secondo un calendario redatto dalla coordinatrice.

Qualora però il suono subisse variazioni durante l’intertempo tra due

registrazioni si potrà procedere ad una registrazione aggiuntiva per

documentare quanto avviene.

IN CHE MOMENTO REGISTRARE: La registrazione deve essere

effettuata prima della infissione degli aghi nell’ambito della normale

prevenzione secondaria. Per quanto il fonendoscopio elettronico riduca i

rumori di sottofondo meglio sarebbe avere un ambiente tranquillo al

momento della registrazione

Un esempio filmato….

Dalla teoria alla pratica….

Presentiamo ora due brevi casi clinici utili ad apprezzare la validità dell’auscultazione/registrazione nel mettere in evidenza possibili criticità della FAV. Da notare la corrispondenza dei suoni registrati con la presenza di situazioni di anomalia, nonché l’importanza di collegare tutti gli elementi che emergono dall’esame obiettivo nonché dagli eventuali controlli supplettivi

Dalla teoria alla pratica….

Caso clinico1: Donna di 45 anni, dal 2011 in dialisi dapprima con CVC e dal 2012 con fistola prossimale sinistra termino-laterale tra arteria omerale e vena cefalica.

Esame obiettivo:

Osservazione: presenza di due aneurismi lungo decorso della cefalica, sede di punzione abituale.

Palpazione: aneurismi turgidi, non dolenti, difficilmente comprimibili, thrill presente unitamente ad una pur lieve pulsazione

Arm Elevation Test: Positivo per mancato svuotamento degli aneurismi

Auscultazione: Suono di Fav nella norma, leggermente aspro. Durante registrazione estensione dell’auscultazione all’aneurisma prossimale su cui sembra apprezzarsi suono lievemente sibilante.

Dalla teoria alla pratica….

Caso clinico1: Al controllo ecografico condotto bed side mediante ecografo portatile sembra apprezzarsi stenosi post aneurisma prossimale, confermata al controllo ecocolordoppler condotto in seguito. Si esegue controllo del ricircolo con metodica GIT1 con un risultato di 5.4% con entrambi gli aghi nei siti di normale punzione prima dell’aneurisma prossimale. Con metodica eco assistita si posiziona ago venoso lungo vena cefalica post aneurisma prossimale. Ripetuta prova di ricircolo con metodica GIT1, riduzione del valore a 1% .

Dalla teoria alla pratica….

Caso clinico2: Uomo, 77 anni, dal novembre 2013 in trattamento emodialitico. Fav allestita nel giugno dello stesso anno, latero laterale tra mediana basilica e arteria omerale con resezione vena a monte.

Esame Obiettivo

Osservazione: formazione di due aneurismi congesti, di cui quello prossimale sormontato da vena superficiale ugualmente congesta che ne segue il profilo

Palpazione:aneurismi tesi, non comprimibili, non dolenti. Assenza di thrill, pulsazione presente ed evidente

Arm Elevation Test: patologico per mancato svuotamento degli aneurismi, che mantengono anche dopo alcuni secondi un turgore notevole .

Auscultazione: suono di fistola francamente a colpo d’acqua, subito a valle dell’aneurisma prossimale suono sibilante.

Dalla teoria alla pratica….

Caso clinico2: In aggiunta i dati desunti dall’esame obiettivo della fistola si segnala tempo di clotting prolungato a termine dialisi. Da qualche mese riferite difficoltà alla punzione con valori di pressione venosa elevati e sporadici episodi di aspirazione. Al controllo ecografico immagine di forte turbolenza in aneurisma distale e immagini riferibili a formazioni trombotiche estese in quello prossimale. Si passa in modalità ago singolo in attesa della revisione della fistola arterovenosa. Per mancanza di alternative vascolari valide inserito CVC con il quale il paziente dializza ad oggi.

Aneurisma Distale

visione longitudinale

Aneurisma Distale

visione trasversale

Aneurisma Prossimale

visione longitudinale

Conclusioni

L’utilizzo del fonendoscopio elettronico per l’auscultazione/registrazione dei suoni di FAV rappresenta un valido aiuto per la valutazione e il follow- up delle fistole arterovenose Il costo relativamente modesto dell’acquisizione del fonendoscopio e la sua semplicità d’uso rendono possibile la creazione di un know how comune ad ogni componente lo staff e personalizzato per ogni paziente.

Sarebbe perciò auspicabile, a nostro parere, che ogni centro utilizzasse la registrazione dei suoni di FAV nell’ambito della cura degli accessi vascolari da vasi nativi.

Ringraziamenti

Un particolare e doveroso ringraziamento va al collega Andrea Novelli, del Centro Dialisi di San Benedetto Del Tronto, che ci ha assistiti, supportati (nonché sopportati..) nell’apprendimento dei metodi di auscultazione, registrazione e valutazione dei suoni di FAV e in generale della sequenza di prevenzione secondaria, fornendo sempre utili indicazioni per un approccio metodologico ottimale.

Ringraziamo inoltre la sezione di Alba dell’associazione Lion’s che ci ha generosamente fatto dono del fonendoscopio elettronico, rendendo tutto ciò possibile.