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Il dolore nel bambino c’è:

misuriamolo e trattiamolo

Luca Manfredini U.O.S.D. Assistenza domiciliare e Continuità delle Cure

Dipartimento di Emato - Oncologia Pediatrica

Coordinatore Comitato Ospedale senza dolore

Istituto G .Gaslini- Genova

Coordinatore Regionale SICP

Dolore in età pediatrica

• Dolore da procedura

• Dolore acuto

• Dolore cronico

• Dolore da cancro

• Dolore terminale

1968 Swafford e Allen:

“… i bambini raramente necessitano di terapia antalgica perché tollerano il dolore molto bene …”

Pain relief in the pediatric patient

DOLORE in PEDIATRIA

1976 Lippman N, Nelson RJ, Emmanouilides GC et al:

“… non vi è bisogno di analgesia o anestesia per la chiusura chirurgica del dotto di Botallo pervio nel prematuro”

Ligation of patent ductus arteriosus in premature infants

Ipotrattamento farmacologico:

perché ?

• Scarsa conoscenza della fisiopatologia

• Paura degli effetti collaterali

• Paura degli oppioidi

• Non rilevanza del problema

• Situazioni d’urgenza

1968 Swafford e Allen:

“… i bambini raramente necessitano di terapia antalgica perché tollerano il dolore molto bene …”

Pain relief in the pediatric patient

DOLORE in PEDIATRIA

1976 Lippman N, Nelson RJ, Emmanouilides GC et al:

“… non vi è bisogno di analgesia o anestesia per la chiusura chirurgica del dotto di Botallo pervio nel prematuro”

Ligation of patent ductus arteriosus in premature infants

1987 Anand KJ, Phild D, Mickey PR:

“… a partire dalla 24a settimana di età gestazionale sono

presenti le basi anatomiche per la percezione del dolore …”

Pain and its effects in the neonate and fetus

IL NEONATO “PERSONA”

(dotato di capacità sensoriali e relazionali)

Il neonato “vegetativo”

( anni ’60 )

Il neonato “incosciente”

( anni ’70 )

Il neonato “complesso”

( anni ’80 )

Il neonato “competente”

( anni ’90 )

ANNI ’60: NEONATO “NON PERSONA”

“Il neonato può essere descritto come

un animale tonico, con automatismi

oro-faringei e di altro tipo e

meccanismi neuro-vegetativi”

“Dobbiamo pensare che una coscienza

simile alla nostra e comprensibile

per noi non esista nel bambino prima

della fine del primo anno di vita”

Il neonato, anche se pretemine, possiede

ampie e articolate competenze

relazionali; inoltre

percepisce lo stimolo doloroso e ne

conserva memoria, e la sua soglia

dolorifica è simile a quella del

bambino più grande

( e forse anche più bassa ! ).

ANNI ’90: IL NEONATO “PERSONA”

1969

l’uomo sbarca sulla

luna

1987

Il neonato anche se molto pretermine,

sente dolore

Anand KJS, Hickey PR.

Pain and its effects in the human neonate and fetus

New England Journal of Medicine 1987;317:1321-1327

1987 Anand KJ, Phild D, Mickey PR:

“… a partire dalla 24a settimana di età gestazionale sono

presenti le basi anatomiche per la percezione del dolore …”

Pain and its effects in the neonate and fetus

Il DOLORE

in EMATO-ONCOLOGIA

PEDIATRICA

Linee guida OMS 1998

Sviluppo anatomico delle vie del dolore

Età

gestazionale

6 sett. I neuroni delle corna dorsali formano sinapsi

con i neuroni sensitivi in via di sviluppo

11 sett. Le terminazioni sensitive raggiungono la cute

degli arti

20 sett. Le terminazioni sensitive raggiungono tutte le

superfici cutanee e mucose

24 sett. Lo sviluppo anatomico delle vie del dolore si

completa con la formazione delle proiezioni

talamo-corticali

30 sett. Si completa l’organizzazione della struttura

laminare delle corna dorsali (lamine di Rexed)

Dalla 23 settimana di età

gestazionale il sistema nervoso

centrale è anatomicamente e

funzionalmente competente

per la nocicezione.

La formazione e la

mielinizzazione delle aree

nocicettive centrali (talamo,

corteccia sensitiva, sistema limbico,

ipotalamo e le aree associative corticali

cerebrali) si realizza nel periodo

post natale fino all’anno.

La precoce ed abbondante

espressione di

neurotrasmettitori che

mediano la nocicezione

L’ insufficiente controllo inibitorio

locale (ampi campi di recezione e

prolungate risposte algiche)

La bassa concentrazione di

enkefaline (azione inibitoria sul

rilascio di trasmettitori dalle fibre C)

La ritardata espressione di vie

inibitorie discendenti (aumentata

eccitabilità delle corna dorsali e

minore controllo endogeno allo

stimolo doloroso)

Sistema inibitorio immaturo

Sviluppo anatomico-funzionale delle

vie del dolore alla nascita

Le vie del dolore sono anatomicamente

presenti ma incompletamente mielinizzate

la velocità di trasmissione è più lenta

Le vie inibitorie discendenti e il controllo sono

immaturi la trasmissione del dolore è

meno inibita

Le connessioni anatomiche sono differenti

rispetto alle età successive

Le risposte nocicettive sono poco

prevedibili e incostanti

Gli ampi campi recettivi e le reazioni

prolungate rendono le risposte poco

precise

Aumentata sensibilità al dolore

nel neonato

IPERALGESIA

1. Dolore più INTENSO

2. Dolore più PERSISTENTE

3. Dolore più DIFFUSO

Dopo una stimolazione dolorosa, i neonati

pretermine sperimentano per lungo tempo come

dolorose anche stimolazioni non dolorose

(l’handling, la vista medica, le procedure di nursing)

che intensificano l’attività dei circuiti nocicettivi

aumentando le fisiologiche risposte al dolore ed il

comportamento dolore- mediato.

ALLODINIA

1. Il neonato ed il bambino

percepiscono il dolore

2. A parità di stimolo,

il neonato percepisce più dolore

3. Stimoli dolorosi ripetuti, senza copertura

analgesica, determinano modificazioni

strutturali e funzionali persistenti del

sistema nocicettivo

4. A tutte le età, uno stimolo doloroso lascia

traccia nella memoria

Dalla F

isiologia a …

5. A tutte le età è possibile

la cronicizzazione del dolore

6. Gli effetti negativi del dolore sulla prognosi

attuale e futura, sono maggiori in età

neonatale-pediatrica rispetto le età successive

7. Una adeguata terapia antalgica, annulla tutti

gli effetti negativi del dolore (attuali ed a

distanza)

Dalla F

isiologia a …


perché ?






DIMENSIONI del PROBLEMA

50% accessi dei bambini al

PRONTO SOCCORSO

ha DOLORE

50% dei bambini RICOVERATI

nei REPARTI pediatrici ha

DOLORE (letteratura internazionale)

DOLORE ACUTO

50% dei bambini in PRONTO

SOCCORSO ha DOLORE PRIMA

di subire MANOVRE DOLOROSE

40 % TRAUMI (attenzione alla componente ansiosa)

20 % DOLORE ADDOMINALE

15 % CAUSE ORL

ALTRE CAUSE (cefalea, dolore toracico, dolore nefro-

urologico, dolore muscolare e/o osteoarticolare, scroto ed

annessi, mucositi, ustioni, … dolore inspiegato!)

DOLORE ADDOMINALE ACUTO

Cause GASTROINTESTINALI

• GASTRO-ENTERITE

• STIPSI

• APPENDICITE

• Invaginazione INTESTINALE

• OSTRUZIONE INTESTINALE

• aderenze post-chirurgiche; ernie

incarcerate

• invaginazioni, appendicite, diverticolo

di Meckel, malrotazioni, tumori

• GASTRO-ENTERITE

• STIPSI

• APPENDICITE

• INVAGINAZIONE INTESTINALE

• OSTRUZIONE INTESTINALE

- Aderenze post chirurgiche, ernie

incarcerate

- Invaginazione, appendicite,

diverticolo di Meckel,

malrotazioni, tumori

Cause NON GASTROINTESTINALI

• NEFROUROLOGICHE

• FARINGITE STREPTOCOCCICA

• PLEUROPOLMONITE

• MASSE

• PORPORA SCHOENLEIN HENOCH

• PATOLOGIE di SCROTO/ANNESSI

(Torsioni testicolari e ovariche)

• SEPSI

DOLORE ADDOMINALE ACUTO

DOLORE CRONICO

MALATTIE CRONICHE

• TUMORALI

• INFIAMMATORIE CRONICHE

• REUMATOLOGICHE

• FIBROSI CISTICA

• METABOLICHE, CROMOSOMOPATIE

• PATOLOGIE CARDIOLOGICHE

DOLORE RICORRENTE

ORGANICO o non ORGANICO o NON SPIEGATO o

FUNZIONALE

• Dolore acuto

• Dolore cronico

• Dolore da cancro

TIPI di DOLORE

Dolore ACUTO

Definizione Dolore che si genera in risposta a un trauma tessutale

Caratteristiche

del dolore

• Di solito proporzionale al grado di danno tessutale e associato a

una patologia ben riconoscibile e significativa

• Si risolve con la guarigione della malattia che lo genera

• Spesso nocicettivo, talvolta neuropatico

• Svolge l’importante funzione biologica di mettere in guardia

contro la possibilità o l’estensione di un danno

(ALLARME!!!)

Sintomi

associati

• Riflessi di protezione (retrazione dell’arto leso, paralisi antalgica,

spasmo muscolare)

• Risposte neurovegetative

• Risposta ormonale di stress

• Stimolazioni dolorose ripetute anche brevi possono indurre delle

modificazioni neuronali (rimodellamento) che inducono

l’instaurarsi di dolore cronico

Origine • Traumi

• Interventi chirurgici

• Travaglio

• Procedure mediche

• Stati acuti di malattia.

Dolore ACUTO

Dolore CRONICO

Definizione Dolore che perdura oltre il previsto periodo di

guarigione e si associa a livelli identificabili di malattia

che spesso sono bassi e insufficienti a spiegare la

presenza e/o l’estensione del dolore

Caratteristiche

del dolore

• La malattia sottostante identificata non ha gravità tale da

spiegare la presenza e/o l’estensione del dolore

• Perpetuato da fattori non collegati alla causa scatenante

• Continuo o intermittente ± esacerbazioni acute

• Nocicettivo o neuropatico o sia nocicettivo che neuropatico

• Cessa di avere un significato protettivo e di adattamento,

ma piuttosto peggiora lo stato di salute e le capacità

funzionali: il dolore rappresenta la “malattia”

Sintomi

associati

• Poco associato a iperattività neurovegetativa

• Associato a irritabilità, isolamento sociale, depressione, disturbi

del sonno, dell’alimentazione, del desiderio sessuale, perdita del

lavoro e delle relazioni sociali

Origine

• Trauma

• Interventi chirurgici

• Patologie croniche (artrite, fibromialgia, neuropatia)

• A volte il dolore cronico compare senza alcuna causa apparente

• Altre volte è scatenato da un danno iniziale, ma è perpetuato da

fattori patogenetici e fisici non collegati ad esso

• Cause ambientali ed affettive possono esacerbare e perpetuare un

dolore cronico, provocando invalidità e disadattamento sociale

Dolore CRONICO

DIFFERENZIAZIONE:

Dolore ACUTO e CRONICO

DOLORE ACUTO

è transitorio, “campanello di

allarme di danno tissutale

d’organo e tende a diminuire

nel tempo

DOLORE CRONICO

è persistente, non più

“campanello di allarme”

e tende ad aumentare

nel tempo

PERSISTENTE,

associato a periodi di

riacutizzazione

TRANSITORIO

NEGATIVA: debilitante

e privo di scopo utile

all’organismo

POSITIVA:

avvertimenti di

lesione o malattia

DECORSO

PERCEZIONE

DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO

Abituazione delle risposte

vegetative ed endocrine

attivazione nocicettori afferenti

attivazione autonomica

È uno STRESSOR che coinvolge

la sfera fisica, psicologica,

familiare e sociale del bambino

Possibile inibizione della

percezione ma non dei

meccanismi di intervento

diventa

MALATTIA

nella

MALATTIA !!!

DOLORE

CRONICO

DIFFERENZIAZIONE:

Dolore ACUTO e CRONICO

Dolore da CANCRO Origine • Dolore provocato dalla malattia stessa:

- invasione dei tessuti

- compressione/infiltrazione di nervi/vasi

- ostruzione di visceri

- infezione

- flogosi

• Dolore provocato dalle procedure diagnostiche:

- biopsie

- puntati midollari

- puntura lombare

- interventi chirurgici

• Dolore provocato dalla tossicità legata alle procedure

terapeutiche:

- chemioterapia

- radioterapia

Caratteristiche del

dolore

Livelli di dolore fortemente collegati al trauma tessutale

Sia acuto che cronico, sia nocicettivo che neuropatico

Permette un trattamento del dolore aggressivo

Definizione di nocicezione

Si definisce NOCICEZIONE

la RICEZIONE,

la TRASMISSIONE

e l’ELABORAZIONE CENTRALE

dello stimolo nocivo (corrispondente ad uno stimolo che può essere

in atto o solo potenziale)

Sistema limbico

Talamo

Corteccia somatosensoriale

Sistema mediale

Formazione reticolare

Sistema laterale

Troncoencefalo

Corno dorsale

Ganglio

Fasci ascendenti

Midollo

Nocicettori

Nervo

VIE del DOLORE

1° Neurone

3° Neurone

RICEZIONE

TRASMISSIONE

2° Neurone

ELABORAZIONE

CENTRALE

Classificazione EZIOPATOGENETICA

NOCICETTIVO

TIPI di DOLORE

• DOLORE PROPRIOCETTIVO

• DOLORE NEUROPATICO

• DOLORE PSICHICO

• DOLORE MISTO

somatico

viscerale

COMPONENTE

PSICOLOGICA

DOLORE MISTO

NOCICETTIVO

PSICOGENO

NEUROPATICO

DOLORE PROPRIOCETTIVO

stimolazione (meccanica-biochimica) delle terminazioni

nervose su

• strutture cute • muscoli • ossa

• organi - toracici

- addominali

- pelvici

SOMATICO

VISCERALE

costante

gravativo

ben localizzato

accentuato da posizione (eretta/seduta)

Es. infiltrazione tumorale strutture ossee

• profondo /diffuso

• mal localizzato

•accompagnato da sintomi neurovegetativi

pulsante/puntorio stiramento capsula organo

crampiforme occlusione di un organo cavo

si tratta di un dolore permanente che causa

un “disagio lancinante” e può essere: urente. sensazione di morsa, costrittivo

perdita sensibilità cutanea - anestesia superficiale o ALLODINIA

sindrome complessa (risultato di molti diversi

meccanismi), ma estremamente tipica e caratteristica

Caratteristiche dipendono da: • origine - centrale (midollare, sopraspinale, cerebrale)

- periferica (radice, tronco, nervo)

DOLORE NEUROPATICO

Urente, crampiforme, compressivo, fisso,

trafittivo, lancinante

Iperalgesia (aumentata risposta allo stimolo doloroso)

Iperpatia (risposta abnormemente dolorosa ed

esagerata a uno stimolo specie se ripetitivo)

Disestesia (alterazione della normale sensibilità)

Ipoestesia (riduzione della sensibilità)

Allodinia (percezione dolorosa di uno stimolo

normalmente innocuo)

Altre sensazioni anomale (arto fantasma)

Caratteristiche

Dolore NEUROPATICO

Una lesione nervosa iniziale può

portare a modificazioni nel SNC

destinate a persistere indefinitamente

DOLORE CRONICO

Questo fenomeno consegue a un

processo di sensibilizzazione centrale

(“centralizzazione” del dolore)

dovuto a modificazioni

fisiopatologiche svincolate dall’evento

causale.

Si spiega così perché il dolore neuropatico è spesso sproporzionato

rispetto allo stimolo o si presenta anche in assenza di stimoli

riconoscibili.

Fenomeni associati

Dolore NEUROPATICO

DOLORE NEUROPATICO

origine

PERIFERICA

origine

CENTRALE

LOCALIZATA

origine

CENTRALE

DIFFUSA

SINTESI DIAGNOSTICA

• allodinia e/o disestesia

• ipoalgesia o anestesia dolorosa

• parossismi tipo scosse elettriche o dolore lancinante (precisamente localizzati)

Dovuto ad una qualsiasi lesione presente

a qualsiasi livello tra le terminazioni libere

ed il ganglio della radice dorsale

• segni/sintomi simili a quelli dolore periferico

• localizzazione - segmentale o - diffusa (tutto/metà/parte corpo)

Dovuto ad una lesione determinatasi tra il

ganglio della radice dorsale ed il rispettivo

terminale centrale

(dolore da deafferentazione)

• disestesia generalizzata “BAMBINO INTOCCABILE”

• disestesia “a mosaico” (non “livello neurologico”)

Dovuto ad una lesione determinatasi a livello del

SNC compreso tra il corno dorsale del midollo

spinale fino alla corteccia

MONO/

POLINEUROPATIE

dolorose

Neuropatia diabetica

Neuropatia alcolica

Nevralgia post-herpetica

Sindrome del tunnel carpale

Dolore da

DEAFFERENTAZIONE

Dolore da arto fantasma

Dolore post-mastectomia

Dolore post-toracotomia

Dolore

CENTRALE

Lesione primaria o disfunzione del SNC

Certi tipi di dolore da cancro

Dolore associato a sclerosi multipla

Dolore post-ictus

Esempi di dolore neuropatico

IL SISTEMA PQRST

Provocazione (Provocation/Palliation)

Da cosa è provocato il dolore

Che cosa lo fa peggiorare?

Che cosa lo fa migliorare

Qualità (Quality/Description)

Che tipo di dolore è?

A cosa assomiglia?

iRradiazione (Region/Radiation)

Dove è il dolore?

Dove si irradia?

Severità (Gravità)

(Severity/Scale)

Quanto è forte?

Qual è la misura del dolore?

Tempo (Timing/Type of Onset)

C’è sempre o va e viene?

Da quanto tempo dura?

Elementi che permettono la diagnosi del dolore

Anamnesi Elementi che permettono la diagnosi del dolore

Anamnesi

IL SISTEMA PQRST

Qualità (Quality/Description))

Che tipo di dolore è?

A cosa assomiglia?

Somatico superficiale (cutaneo)

Acuto, pungente, urente

Somatico profondo Indistinto o fisso

Viscerale Associato a malessere, nausea, vomito, sintomi

neurovegetativi

Neuropatico Urente, a scossa, lancinante, compressivo, fisso,

associato ad allodinia, iperalgesia

Allodinia: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo normalmente innocuo

Iperalgesia: aumentata sensibilità al dolore

IL SISTEMA PQRST

iRradiazione

(Sede e Distribuizione)

(Region/Radiation)

Dove è il dolore?

Dove si irradia?

Localizzato Confinato alla sede di origine (cutaneo, artrite,

tendinite, certi dolori viscerali)

Riferito Riferito a una sede distante (angina,

pancreatite, appendicite, colecistite)

Proiettato (trasmesso) Segue il decorso di un nervo con distribuzione

segmentale (herpes zoster) o periferica

(nevralgia trigeminale)

Dermatomerico Dolore neuropatico periferico

Non dermatomerico Dolore neuropatico centrale, fibromialgia

Non riconoscibile Sindrome dolorosa regionale complessa

IL SISTEMA PQRST

Tempo (Durata e ritmo)

(Timing/Type of Onset)

C’è sempre o va e viene?

Da quanto tempo dura?

Breve flash Dolore rapido come la puntura di uno spillo

Pulsante ritmico Dolore pulsante come da emicrania o da

odontalgia

Ritmico a fasi di durata più

lunga

Colica intestinale

Costante (plateau) Dolore che sale rapidamente o gradualmente

fino a un plateau, sul quale rimane a lungo, fino

alla risoluzione (angina)

Parossistico Dolore neuropatico

Continuo fluttuante Dolore muscolo-scheletrico

“... se vuoi imparare onestamente, ascolta.

Non appena sarai al capezzale del malato, domandagli se per caso sente dolore da qualche parte; e se dirà che prova un certo dolore, torna a domandargli se il dolore è acuto o meno, continuo o intermittente.

Poi gli tasterai il polso … “

Scuola Salernitana – X secolo

“Non si può trattare adeguatamente

quello che non si può misurare”

• Per somministrare l’adeguata analgesia

al paziente addolorato è necessario

misurare l’intensità del suo dolore.

• Per aggiustare le successive dosi di

analgesico è necessario misurare

l’efficacia dell’analgesia.

Ascoltare e credere ai bambini

Anche se capaci di identificare accuratamente sede e intensità

del dolore, i bambini possono non potere o non volere

mostrare dolore a causa di:

età

grado di sviluppo

capacità mentale

capacità fisica

gravità della malattia

cronicità della malattia

stato emozionale

lingua

cultura

paura degli aghi

ecc…

Filosofia della cura

Stai attento a qualsiasi segnale di dolore.

Perciò i professionisti sanitari

devono avere un elevato grado

di attenzione al dolore.

Linee guida

I bambini possono utilizzare

isolamento e distacco come strumenti

di protezione, o reagire al dolore con

uno stato depressivo piuttosto che

esprimere verbalmente il dolore.

Un’ iporeattività può esprimere dolore severo associato a

depressione, astenia, condizioni generali gravissime, uso

di sedativi o ipnotici.

Paura delle procedure, dolore acuto, strategie di adattamento

possono esprimersi anche con comportamenti passivi oltre che

attivi. Non ci sono significative differenze nella percezione del

dolore tra comportamento attivo e passivo.

Cura individualizzata

Prima di prendere decisioni sulla cura, nel rispetto degli interessi individuali del bambino, tener conto di cultura, retroterra e ambiente, personali e familiari.

Filosofia della cura

La valutazione più valida

considera il contesto in cui

sono analizzati i parametri

del dolore, piuttosto che

utilizzare scale isolate.

Usa parametri fisiologici (frequenza cardiaca e

respiratoria) ma solo in aggiunta a self-report e a parametri

comportamentali per stabilire se il bambino ha dolore.

Le variazioni dei parametri fisiologici sono troppo simili a quelle che si associano ad ansia e paura.

Non sono accertate

affidabilità, validità,

specificità, sensibilità,

applicabilità pratica di tali

misure, particolarmente nel

postoperatorio.

I parametri fisiologici non bastano da soli a valutare il dolore nel bambino, ma sono parte di un approccio globale che comprende anche self-report e parametri comportamentali.

Linee guida

ambientale comportamento degli assistenti sanitari,

ambiente sconosciuto e stressante

rumore

cognitiva sviluppo mentale e

capacità di comprensione

socioculturale

influenze familiari, etniche, culturali

sul modo di vivere

l’esperienza dolorosa

fisiologica

sviluppo e integrità

delle vie del dolore

comportamentale

espressioni comportamentali

del dolore affettiva

componente emozionale

associata al dolore

sensoriale

localizzazione, qualità

e intensità del dolore

DOLORE

Le 7 dimensioni della valutazione del dolore

La valutazione del dolore dovrebbe comprendere

l’uso di una .

Questa andrebbe associata a:

Linee guida

Strumenti di valutazione del dolore nel bambino

scala validata

• self-report del bambino

• valutazione dei genitori

• valutazione del personale sanitario

Raccomandazioni per l’uso delle

scale del dolore alle varie età

ETÁ

SCALE OGGETTIVE

(OSSERVAZIONALI,

ETEROVALUTAZIONE)

SCALE SOGGETTIVE

(AUTOVALUTAZIONE,

SELF-REPORT)

0-1 mese FLACC

2° mese-7 anni FLACC

3-7 anni* FLACC FACCETTE

Dai 7 anni in poi* FLACC NUMERICA

*Quando il self-report è giudicato poco attendibile, è consigliabile associare anche

la valutazione con la scala FLACC.

Scale

di valutazione

Scale

di valutazione SCALA DELLE FACCETTE

FACES PAIN SCALE (FPS)

(Bieri)

(3 anni – 7 anni)

Scale

di valutazione

Nessun

dolore

Il peggior

dolore

possibile

SCALA VISIVO ANALOGICA

VISUAL ANALOGIC SCALE (VAS)

( > 7 anni )

Dolore BREVE

DURATA

Dolore

PERSISTENTE

Pianto +

Espressioni facciali di disagio +

Disturbi motori

(localizzati, generalizzati) +

Mancanza di interesse per l’ambiente +

Difficoltà di concentrazione +

Disturbi del sonno +

Principali segni comportamentali di dolore nel bambino

VALUTAZIONE CLINICA anamnesi + es. obiettivo (caratteristiche,

origine del dolore)

DOLORE ASSENTE

DOLORE LIEVE

DOLORE MODERATO

DOLORE GRAVE

Algoritmo: Come VALUTARE il dolore

+

MISURAZIONE INTENSITÀ DOLORE

Fascia età Scala utilizzata

0 – 1 mese PIPP

2° mese – 7anni FLACC

3 – 7anni FACCETTE

>7anni NUMERICA

Scala utilizzata Dolore

ASSENTE Dolore

LIEVE Dolore

MODERATO Dolore

GRAVE

PIPP < 6 6 - 11 12 - 15 > 15

FLACC 0 1 - 3 4 - 6 7 – 10

FACCETTE 0 2 4 - 6 8 -10

NUMERICA 0 1 - 3 4 - 6 7 - 10

Valutazione di BASE su TUTTI i pazienti Eccezione: neonato sano ricoverato in Assistenza Neonatale:

valutazione solo all’ammissione in reparto almeno 1 volta ogni 24 ore

Utilizzo protocolli specifici in REPARTI CHIRURGICI

con morfina ev continua / PCA / PNCA ed epidurale

continua

secondo

protocollo

Algoritmo:Quando VALUTARE il dolore

N.B. La valutazione del dolore DEVE essere eseguita ANCHE in tutte le situazioni in cui si modifica lo stato

clinico del paziente

almeno una valutazione ogni turno per 24 hr

ed una valutazione prima della dimissione

successivamente

almeno una valutazione ogni turno ed

una valutazione prima della dimissione

nelle prime 48 hr

almeno ogni 4 hr

almeno una valutazione ogni turno

fino a 24 hr dopo il termine della terapia

almeno una valutazione ogni turno

fino a 24 hr dopo la scomparsa della causa

Valutazione su paziente:

post chirurgico

già in terapia analgesica

con causa riconoscibile di

dolore

post procedure maggiori

… non si può trattare il dolore se

prima non si misura !!!

1. E’ sempre possibile misurare

il dolore

2. Utilizzare scale validate

3. Quanto il dolore è presente per un periodo

prolungato, anche gli indici comportamentali e

fisiologici possono essere ingannevoli:

valorizzare i cambiamenti comportamentali.

4. La valutazione del dolore deve essere

effettuata per valutare l’efficacia di interventi

analgesici comportamentali, non-farmacolocici

e farmacologici.

Scale

di valutazione

1983 Mather L, Mackie J:

“The incidence of postoperative pain in children”

1976 Schecter NL, Allen DA, Hanson K:

“Status of pediatric pain control: comparison of hospital analgesia

usage in children and adults”

A parità di intervento chirurgico, la terapia antalgica nel bambino

avveniva in ritardo e a dosi ridotte

1992 Johnston CC, Abbott FV and all.:

“A survey of pain in hospitalised patients aged 4-14 years”

57% bambini segnalava un dolore da moderato ad intenso (50% bambini non riceveva alcun analgesico)

DOLORE in PEDIATRIA


perché ?






I principi del trattamento farmacologico del dolore

secondo l’OMS

SOMMINISTRARE I FARMACI:

1. Secondo il bambino

2. Secondo l’orologio

3. Secondo la via più appropriata

4. Secondo la scala

Secondo

il bambino

Linee guida per una terapia antalgica

Lo schema di

trattamento deve

essere adattato

secondo il singolo

bambino

Età

Peso

Malattie - respiratorie

- cardiocircolatorie

- neurologiche

Epatopatia

Nefropatia

Allergie

Metabolismo

Variabilità interindividuale

Farmaci analgesici:

Peculiarietà del neonato

1. Metabolismo

una più bassa clearance epatica;

una ridotta clearance renale;

un minore legame con le proteine plasmatiche;

un maggiore volume di distribuzione;

una aumentata permeabilità della barriera ematoencefalica

Il periodo neonatale grava i parametri

di farmacocinetica di un errore:

- del 10 al 50% nel riferimento “pro Kg”

- di circa 10% nel riferimento alla

“superficie corporea”

1. Metabolismo

Dati ancora imprecisi di farmacocinetica riguardano

circa l’80% dei farmaci usati, tra cui gli analgesici.

… I NEONATI NON POSSONO ESSERE

CONSIDERATI PICCOLI ADULTI !

2. Variabilità Interindividuale

il periodo neonatale è la fase della vita con

le maggiori e più rapide modificazioni

fisiologiche;

i pazienti sono molto eterogenei

relativamente a peso,

età gestazionale, età postnatale;

la patologia neonatale può modificare il

legame dei farmaci con le proteine, la

distribuzione tissutale, il flusso ematico al

fegato, la funzionalità epatica e renale

2. Variabilità Interindividuale

Tra i fattori che influenzano ulteriormente la

farmacocinetica ci sono:

• polimorfismo dei geni che codificano gli enzimi

coinvolti nel metabolismo degli analgesici

• interazione di farmaci e/o composti endogeni che

utilizzano le stesse vie enzimatiche

• patrimonio recettoriale nel SNC e SNP individuale:

polimorfismo genico nell’espressione dei

recettori degli oppioidi.

Secondo

l’orologio


Secondo l’orologio Nel dolore continuo

l’analgesico va dato

secondo l’orologio (a

intervalli regolari) con

possibilità di una dose

di salvataggio (rescue

dose) in caso di

intensificazione del

dolore, oppure in

infusione continua. NESSUN EFFETTO

EFFETTO ANTALGICO

EFFETTI COLLATERALI

ad ORARI FISSI

al BISOGNO

NESSUN EFFETTO

EFFETTO ANTALGICO

EFFETTI COLLATERALI

• La somministrazione deve cominciare prima che il dolore diventi troppo intenso e quindi difficilmente controllabile.

• La somministrazione di analgesici non deve mai essere interrotta improvvisamente.

• Solo se il dolore è lieve si può seguire il metodo a richiesta.

• Se il metodo a richiesta è utilizzato in modo non idoneo, il bambino teme un inadeguato controllo del dolore e va incontro ad ansia e paura.

Secondo

la via più

appropriata


I farmaci vanno somministrati secondo la via più appropriata: più semplice, più efficace, meno dolorosa.

• Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile

evitate, perché dolorose e terrorizzanti.

• La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.

Principi di trattam

ento Secondo la scala


Secondo la scala

Paracetamolo

e FANS

Non oppioidi

± adiuvanti

Analgesici di 1° livello: non oppioidi

Paracetamolo

FANS

Paracetamolo

Effetto antipiretico

Effetto analgesico

Azione anti PG centrale

Azione sui recettori NMDA spinali

Azione serotoninergica centrale

Paracetamolo

• Privo di effetti avversi ai dosaggi consigliati

• La tossicità è legata al sovradosaggio

• Sovradosaggio assoluto: 150 mg. kg-1

• Sovradosaggio relativo: disidratazione, uso contemporaneo di altri farmaci, malnutrizione, epatopatia

• Non più di 48-72 ore ai dosaggi massimi

Il paracetamolo è il farmaco più indicato per il trattamento del

dolore lieve-moderato anche nel periodo neonatale

La biodisponibilità dopo somministrazione endovenosa ha una

minore variabilità interindividuale ed una maggiore stabilità della

concentrazione ematica rispetto alla somministrazione parenterale.

Fenomeni di tossicità con aumento delle transaminasi possono

verificarsi in caso di clearance ridotta, nutrizione parenterale ed in

caso di estrema prematurità.

Il dosaggio varia in rapporto alla età gestazionale

Paracetamolo

Paracetamolo

Quando il paracetamolo non basta :

• sicuramente quando la dose è inadeguata : 15-20mg/kg os,

20 mg/kg rettale

dose rettale : migliore analgesia con prima dose 35-40 mg/kg poi

20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore (dosi minori in lattanti e neonati)

• Limiti giornalieri ( orali e rettali):

bambino: 80 (100) mg/kg/die

lattante: 75 mg/kg/die

neonato a termine o > 32 sett: 60 mg/kg/die

pretermine (28-32 settimane): 40 mg/kg die (2 dosi rettali da 20 mg/kg)

• attenzione ad associazione con acido valproico

Quando il paracetamolo non basta :

Paracetamolo-codeina

(associazione dimostratamente più efficace)

Fans (anche in associazione): ibuprofene 10 mg/kg,

Ketorolac 0.5-1 mg/kg

Tramadolo: 1-2 mg/kg

• Analgesici

• Antinfiammatori

• Antipiretici

• Riducono la sintesi delle prostaglandine

attraverso l’inibizione delle ciclossigenasi (COX)

• Dolore viscerale ed osteomuscolare

• Dolore postoperatorio

• Risparmiatori di oppioidi

FANS (Ibuprofene, Ketoprofene, Naproxene, Diclofenac, Ketorolac )

• Bassa potenza : ibuprofene

(ketoprofene, maggiori effetti collaterali)

• Media potenza : naproxene,

flurbiprofene (dolori reumatologici)

• Alta potenza : Ketorolac,

indometacina

(colica renale, in genere solo tempi brevi)

USO dei FANS

Disturbi gastroenterici

Interferenza con l’aggregazione

piastrinica

Nefrotossicità

FANS

Effetti collaterali

FANS

L’efficacia analgesica dei FANS non è stata molto

studiata nel neonato

Ampia esperienza sull’uso dei FANS per la chiusura

del dotto arterioso

Poca esperienza per ASA, naproxene, ketoprofene

Ketorolac

Possibili AMBITI di APPLICAZIONE

• Colica renale: prima scelta indometacina (1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla

risposta con infusione in 60 minuti)

Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale

(rapidamente efficace)

• Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare,

frattura in adolescente ) o con necessità di azione di

risparmio di oppioide

• Considera gastroprotezione per dosi ripetute

Ketorolac

• Numerosi studi lo danno più efficace della codeina e analogo alla

morfina (sic!), sinergico, allunga un po il tempo di sanguinamento,

ma non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post-

tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida).

• Dose ev: - 0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o

- infusione di 0.17 mg/kg/hr,

max 48 ore

• Dose orale: 0.5 mg/kg - 1 mg/kg

max 7 giorni

• Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato

oltre i 3 giorni

• Off label in età pediatrica

• Ketorolac ha significante azione oppioide sparing.

Secondo la scala

Oppioidi

Deboli

Sistema limbico

Talamo

Corteccia somatosensoriale

Sistema mediale

Formazione reticolare

Sistema laterale

Troncoencefalo

Corno dorsale

Ganglio

Fasci ascendenti

Midollo

Nocicettori

Nervo

3° Neurone

2° Neurone

1° Neurone

Encefaline

m1 m2 k d s

RECETTORI OPPIOIDI

• Analgesia Sopraspinale

• Euforia • Dipendenza Fisica

•Depressione respiratoria

Analgesia spinale

• Analgesia Spinale

• Sedazione

•Miosi

• Disforia • Psicosi • Allucinazioni

-Endorfine

Affinità

recettoriale La capacità di un oppioide di

legarsi al suo recettore

Potenza

Efficacia L’effetto prodotto da una dose di farmaco L’EFFICACIA DI AZIONE DIPENDE DALLA CAPACITA’ DEL FARMACO DI AVERE ACCESSO AI RECETTORI NEL SNC

=

=

=

TOLLERANZA

la necessita’,durante il trattamento,

di aumentare la dose di farmaco per

ottenere un effetto sempre valido

La dose di un farmaco necessaria per produrre un determinato effetto

Peculiarità in ambito pediatrico…

• Diverso numero e proporzione di recettori

• Alterazioni di metabolismo ed eliminazione

• Precocità di tolleranza e dipendenza

• Limitata disponibilità di prodotti adeguati come

posologia e modalità di somministrazione

FARMACI OPPIOIDI

FARMACI OPPIOIDI

• Morfina

• Fentanil

• Ossicodone

• Idromorfone

• Metadone

• Codeina

• Tramadolo

• Naloxone

EFFETTI

DESIDERATI

analgesia

euforia

scarsa sedazione

ansiolisi

EFFETTI INDESIDERATI

tolleranza

dipendenza

respiratori

emodinamici

gastrointestinali

ritenzione urinaria

sudorazione

? sedazione

TOLLERANZA

DIPENDENZA

Monitoraggio

Farmaci adiuvanti

Rotazione oppioidi

NAUSEA, VOMITO

STIPSI

DEPRESSIONE

RESPIRATORIA

SONNOLENZA

Effetti collaterali degli oppioidi


FARMACI OPPIOIDI

p Os

Rettale

IM

EV

SC

Nasale

Nebulizzazione

Transdermica

Transmucosa

PCA – NCA

Spinale

• NON EFFETTO TETTO

• NON ASSOCIAZIONE DI OPPIOIDI

• Dose e timing in base all’età e

condizioni cliniche

• Attenzione alle disfunzioni d’organo

• Rivalutazione e ritrattamento

• USARE ALTERNATIVA d’OPPIOIDI

• Sospensione graduale

• ATTENZIONE alla TOLLERANZA

RACCOMANDAZIONI

• Oppioide di sintesi

• Debole agonista dei recettori mu

• Inibitore del reuptake della norepinefrina

• Darebbe meno effetti collaterali della morfina

(depressione respiratoria, dipendenza)

• Metabolizzato molto bene già dai primi mesi

• Effetto “tetto”

Tramadolo

• Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico

• Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro spontaneo ( tendenza all’ipercapnia)

Raccomandazioni


Secondo la scala Oppioidi

Forti


• Non possiedono un

effetto tetto: aumentando

la dose è possibile trovare

quella sufficiente a dare

sollievo dal dolore.

• Il limite è dato dalla comparsa di effetti tossici.

Oppioidi forti


• Oppioide più estesamente

utilizzato e studiato

nell’analgesia in pediatria

• La farmacocinetica nel

bambino è analoga a

quella dell’adulto

• La farmacocinetica e la

farmacodinamica nel

neonato consigliano

prudenza nella

somministrazione

Morfina Linee guida per una terapia antalgica

Morfina

Necessità di aumentare progressivamente la

dose.

Tolleranza

Dipendenza

Dopo un trattamento prolungato, la sospensione

brusca provoca una sindrome di astinenza.


Oppioidi forti


Oppioidi - ROTAZIONE del FARMACO


Molte delle azioni degli oppioidi,

compresa l’analgesia, sono

mediate da diverse classi di

recettori per gli oppioidi

Principalmente Mu 1 – Mu 2

che presentano polimorfismo

genico.

Nel neonato è stata rilevata: 1. una più bassa concentrazione di

recettori Mu1 ad azione

prevelentemente analgesica;

2. una prevalenza di Mu2 con

azione depressiva dell’attività

respiratoria.

aumento del rischio di depressione respiratoria quando si raggiunge l’effetto analgesico !

OPPIOIDI

nel NEONATO

Azione analgesica efficace ed

intensa

Effetto sedativo

Reversibilità con naloxone

Lunga esperienza clinica

Se correttamente dosati ed infusi,

scarsi effetti collaterali

emodinamici

Più precoce (già dopo 5 giorni di

terapia) in ambito neonatale è

l’istaurarsi della tolleranza e

della dipendenza fisica

OPPIOIDI

nel NEONATO

Gli effetti COLLATERALI

sono direttamente correlati a:

Modalità di somministrazione del farmaco

Dose totale

Associazione con altri farmaci (azione sinergica e

additiva con miorilassanti e sedativi)

Caratteristiche del paziente

Condizioni cliniche del paziente

Condizione emodinamica pre-somministrazione

Modalità di somministrazione:

Le vie sottocutanea, transdermica o transmucosa sono precluse

La somministrazione intramuscolare è sconsigliata perché si raggiunge una

bassa concentrazione ematica e spesso le concentrazioni sono instabili. Inoltre le

masse muscolari nel neonato sono poco rappresentate e i neonati mal tollerano

frequenti iniezioni.

La somministrazione endovenosa intermittente non garantisce una

concentrazione costante del farmaco ed espone al rischio degli effetti del

sovradosaggio per accumulo compartimentale.

La somministrazione endovenosa continua garantisce una concentrazione

farmacologica più stabile con minime variazioni dell’effetto analgesico.

L’infusione lenta riduce il rischio di effetti collaterali, ma espone a quello di

accumulo, soprattutto in caso di trattamenti protratti.

La somministrazione orale è sconsigliabile per l’estrema variabilità della

concentrazione ematica.

È assolutamente sconsigliato somministrare boli rapidi di oppioidi per l’alto

rischio di depressione respiratoria, rigidità della gabbia toracica e spasmo

glottico.

Effetti a lungo temine del trattamento con OPPIOIDI

Non effetti sullo sviluppo

del SNC e SNP se usati per

analgesia Rahaman W 1997

Normale outcome

neurocomportamentale

(QI, motorio, comportamentale) a

6 anni MacGregorR 1998

Antidepressivi Dolore neuropatico,

insonnia

Anticonvulsivanti Dolore neuropatico

Neurolettici Psicosi, nausea

Ansiolitici Ansia, spasmo muscolare

Antistaminici Prurito, ansia, nausea

Corticosteroidi Edema cerebrale,

compressione nervosa

Farmaci la cui indicazione primaria non è il dolore, ma capaci di importanti

proprietà analgesiche in alcune condizioni: aiutano a controllare il dolore

Farmaci Adiuvanti (Coanalgesici)


Il dolore è un fenomeno dinamico

e richiede aggiustamenti della

terapia per sua propria natura.

COSA portarci a … CASA

VALUTARE il BAMBINO Condurre un esame fisico

Determinare le cause primarie del dolore Valutare le cause secondarie

(ambientali ed interne)

SVILUPPARE un PIANO di TRATTAMENTO (con terapie antineoplastiche, se disponibili)

FARMACI ANALGESICI ed ALTRE TERAPIE “secondo la scala” supportive “secondo l’orologio” comportamentali “secondo vie appropriate” fisiche “secondo il bambino” cognitive

RENDERE EFFETTIVO il PIANO

VALUTARE il BAMBINO regolarmente e

REVISIONARE il PIANO se necessario

“Se sappiamo che il

dolore e la

sofferenza possono

essere alleviati e,

nonostante questo,

non facciamo niente,

allora noi stessi

diventiamo dei

carnefici…”

Primo Levi

GRAZIE

per

l’ATTENZIONE

Il dolore nel bambino c’è - pediatria.it - Manfredini_La... · Sviluppo anatomico delle vie del...

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