IL DOLORE IN MEDICINA

GASTROENTEROLOGICO

E TORACICO A CURA DEL DOTT. CLAUDIO ITALIANO

INTERNISTA – GASTROENTEROLO – EPATOLOGO – DIABETOLOGO

PO PATTI ASP MESSINA

Il dolore, espressione del processo dell’infiammazione

Calore rossore tumore dolore fuctio laesa

DOLORE TORACICO Il dolore toracico viene definito come qualsiasi dolore che anteriormente si verifichi tra: - la base del collo e l‘epigastrio -posteriormente tra la nuca e la XII vertebra dorsale -che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile. È un frequente sintomo di consultazione del medico di medicina generale e del cardiologo. Nella medicina generale, 112% circa delle consultazioni riguarda questo sintomo.

CAUSE DI DOLORE TORACICO

• Nella maggior parte dei casi la causa ha un'origine non cardiovascolare (nel 50% si tratta di dolore della parete toracica, il cosiddetto "dolore intercostale" o chest waII syndrome).

• Un'origine ischemica del sintomo viene diagnosticata nel 10-20% dei casi nelle diverse statistiche.

• Tra i pazienti dimessi dal Pronto Soccorso con dolore toracico ed ECG e troponina negativi, il 5% nei successivi 6 mesi presenta un infarto del miocardio.

• Una mancata diagnosi di origine ischemica o comunque cardiovascolare comporta una mortalità a breve termine doppia di quella attesa in caso di ricovero, fonte di contenzioso medico-legale.

SCORE PER IL DOLORE CARDIACO Tabella Chest Poin Score (ANMCO-

SIMEU 2009)

• Localizzazione

• Retrosternale, precordiale +3

• Emitorace sinistro, collo, mandibola, epigastrio +2

• Apice -1

• Carattere

• Oppressivo, strappamento, morsa +3

• Pesantezza, restringimento +2

• Puntorio, pleuritico, pinzettante -1

• lrradiazione

• Braccia, spalla, posteriore, collo, mandibola +1

• Sintomi associati

• Dispnea, nausea, sudorazione +2

• Risultato; score <4 = dolore atipico, bassa probabilità di angina pectoris

• score >4 = dolore tipico, probabilita intermedio-alta di angina.

COME VALUTARE IL PAZIENTE? • Nella maggioranza dei casi (86%) si tratta di un dolore toracico atipico per ischemia o

chiaramente non anginoso.

• Di questi pazienti, il 5%, tuttavia, presenta una coronaropatia e I'1% può andare incontro nei successivi sei mesi a sindrome coronarica acuta.

• Nel caso di dolore toracico tipico (14% dei casi) la frequenza di coronaropatia è elevata (70%) soprattutto in concomitanza di età >67 anni, presenza di diabete mellito, anamnesi di cardiopatia ischemica e ricorrenza del dolore nelle ultime 24 ore.

• La probabilità di coronaropatia in base alle caratteristiche del dolore e al rischio cardiovascolare va valutata in maniera attenta ed è fondamentale nella scelta del percorso diagnostico-assistenziale da effettuare.

• Tuttavia, non sempre la raccolta dell'anamnesi è semplice e completa sia per limitazioni comunicative sia perché i pazienti da valutare spesso sono anziani con difficoltà uditive, di comprensione, declino cognitivo, impatto emotivo e quant'altro.

• Tra gli elementi di cui bisogna tenere conto la regressione del dolore dopo somministrazione di nitrati non va considerata come criterio diagnostico; infatti, anche il dolore di origine non cardiaca (ad es.,di origine esofagea) può recedere dopo somministrazione di tali farmaci.

• In caso di elettrocardiogramma negativo, il passo successivo nella valutazione del paziente con dolore toracico che non presenti caratteristiche di urgenza è il test da sforzo al cicloergometro.

QUANDO PENSARE AL CUORE?

• Considerando la prevalenza della coronaropatia nella popolazione generale e in quella con nella fascia di età 60-69 anni, la probabilità di angina in presenza di dolore toracico tipico è deI 94% negli uomini e del 91% nelle donne.

• In questo caso, la coronarografia è ritenuta il gold standard, per cui la positività o negatività di uno stress test ha scarsa influenza nella decisione del percorso diagnostico assistenziale.

• Nella fascia di età 30-39 anni, in presenza di un dolore riconosciuto come non anginoso la probabilità di coronaropatia è del 5% negli uomini e dell'1% nelle donne.

• In questi pazienti l'esecuzione di uno stress test dunque è probabilmente inappropriata.

• Lo stress test è invece importante nella diagnostica di un dolore toracico giudicato atipico, in qualunque fascia di età, tenendo conto della presenza di condizioni di rischio clinico concomitanti (età >67 anni, ricorrenza del dolore nelle ultime 24 ore, cardiopatia ischemica pregressa, diabete mellito).

Tipicità del dolore cardiaco • Friedberg descrive l'angina pectoris come «una sindrome clinica

caratterizzata da attacchi parossistici di un franco dolore o di oppressione, situati di solito in sede retrosternale, irradiantisi il più delle volte al precordio e al braccio sinistro e talora ad altre zone adiacenti, scatenati da uno sforzo o da un'emozione e spesso anche da altri fattori, e rapidamente riducentisi con il riposo e con l'assunzione di nitrati».

• Qualsivoglia dolore che sia caratteristicamente scatenato dallo sforzo fisico e dal freddo e che si risolva rapidamente con il riposo o con l'assunzione di nitroglicerina deve essere considerato come una angina pectoris.

• Il dolore può essere superficiale o profondo e localizzato in pressoché ogni zona del torace. Può originare a livello del collo, della mandibola, delle guance, della mastoide, delle spalle, della porzione alta o bassa delle braccia, delle mani o dell'epigastrio o anche irradiarsi in queste zone

• Prinzmetal ha descritto una variante dell'angina pectoris nella quale il dolore si sviluppa caratteristicamente a riposo e, in effetti, in questi casi di solito il paziente può affrontare un certo sforzo senza accusare disturbi.

Dolore cardiaco

I fattori di rischio

• La presenza di uno o più fattori di rischio cardiovascolare aumenta la possibilità di andare incontro a un evento cardiovascolare maggiore: si passa dallo 0% in caso di CPS <4 e assenza delle comorbilità considerate al 3% in presenza di un solo fattore, al 5% se concomitano due fattori, al 18% se tre fattori, al 30% se 4 o più fattori.

Identikit del cardiopatico

CORONAROPATIE

infarto miocardico acuto indica la necrosi dei miociti provocata da ischemia prolungata, susseguente a inadeguata perfusione del miocardio per squilibrio fra richiesta e offerta di ossigeno, spesso secondaria all'occlusione di una coronaria causata da un trombo.

ECG ED INFARTO

• Se l'ostruzione coronarica conduce all'arresto totale del flusso sanguigno nel territorio irrorato dall'arteria interessata, provocando nell'ECG un sopraslivellamento del tratto ST, l'infarto è denominato STEMI (ST elevation myocardial infarction).[2] Se invece l'occlusione della coronaria è parziale o transitoria, come evidenziato dalla presenza di sottoslivellamento del tratto ST all'esame elettrocardiografico, l'evento è definito NSTEMI (Non-ST elevation myocardial infarction).[

Ecg alterato

Laboratorio: ci viene in aiuto

• Si ricercano gli "enzimi cardiaci", es. creatinafosfochinasi MB, cioè l'isoenzima che compare precocemente in 6-8 ore e raggiunge il picco in 24 ore, per negativizzarsi in 3 gg; le transaminasi, la Lattico deidrogenasi che si evidenzia in 24 esima ora; la Troponina che si libera in 3-6 ore.

Fattori di rischio per mcv

Tra i fattori di rischio più importanti per malattia cardiovascolare vi sono il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia, il fumo e l’obesità addominale

E se non fosse il cuore? Sintomi Il sospetto clinico si basa sul riscontro di sintomi come dispnea, cioè la fame d'aria; il paziente è agitato, sudato, ad insorgenza improvvisa, dolore toracico, sincope, tosse in particolare con sputo ematico (emottisi) e febbre sopra i 38° C. Per impegno delle sezioni destre, per mancato scarico ematico, avremo il turgore delle giugulari, che si possono vedere al collo, turgide e serpiginose; il paziente avrà cianosi dei prolabi, cioè labbra scure e faccia scura, tachicardia, cioè battito veloce, respirerà a fatica ed impegnando la pancia, inoltre il polso sarà appena percettibile, e la pressione bassa, fino al quadro drammatico di shock cardiogeno. A questo punto occhio agli arti inferiori se presentano segni di TVP.

Che altro potrebbe essere un dolore al petto?

Altre cause di dolore al petto:

• Embolia polmonare !!!!

• Dolore intercostale

• Tumori del polmone

• Pleuriti e pericarditi

• Pneumotorace

• Aneurisma dissecante !!!

Embolia

• Embolia polmonare: il medico con i capelli bianchi la sospetta se si trova di fronte ad un soggetto con improvvisa ambascia respiratoria (dispnea), cianosi, EGA con valori alterati per ipossemia,dolore toracico che mima un infarto, mentre il D-Dimero è elevato.

trombo

Embolia polmonare

embolia • cioè si sono formati degli emboli e si trovano

in circolo prodotti degradati della fibrina, ossia del sangue coagulato si è portato in circolo, per esempio da trombosi venose e portato al cuore destro ed in arteria polmonare.

• L'embolo è una formazione non facente parte del torrente sanguigno, per capirci qualcosa, come se una palla gommosa si muovesse nei vasi del sangue fino ad occludere un vaso.

Vene varicose, trombosi venosa

embolia

• Etiopatogenesi:

• Stasi venosa.

• I fattori di rischio per EP si dividono in congeniti e acquisiti:

• CONGENITI:

– mutazione del fattore V Leiden,

– mutazione del gene della protrombina,

– deficit di Antitrombina III,

– di proteina C o di proteina S

Embolia polmonare

Tumore del polmone

Un anno prima ed un anno dopo…………

Versamenti pleurico e pericardico

Versamento pleurico

Perché è rosso il liquido

che fuoriesce??

pneumotorace

pneumotorace

Aneurisma dissecante

Aneurisma aortico

• L'aneurisma aortico è l'abnorme dilatazione di un tratto dell'arteria aortica, dovuta al cedimento della parete vasale la cui componente elastica è stata indebolita da fenomeni degenerativi:

• a) aterosclerotici

• b) infiammatori

• c) traumatici.

Aneurisma aortico

• L'aorta è il più grande dei vasi arteriosi, prende origine dal cuore, e dal suo tronco si diramano tutte le restanti arterie dell'organismo. La sua parete è costituita da tre rivestimenti disposti concentricamente, in maniera coassiale, detti tonache:

• a) la più interna, è la tonaca intima, formata da cellule di rivestimento (cellule endoteliali);

• b) la più esterna è la tonaca avventizia, formata da tessuto connettivo collagene;

• c) in mezzo si dispone la tonaca media, formata da membrane di tessuto elastico connesse tra loro da fascetti di fibre elastiche e fibrocellule muscolari lisce.

Aneurisma dissecante

trombofilia • Trombofilie congenite

• stato ipercoagulabile nelle seguenti condizioni:

• durante la gravidanza e il puerperio;

• l'immobilizzazione prolungata;

• gli stati post-operatori;

• l'assunzione di estrogeni o estroprogestinici come contraccezione orale;

• la terapia ormonale sostitutiva per la menopausa.

• Le trombofilie congenite si verificano quando esistono le seguenti condizioni, dovute a geni disvitali che possono essere presenti in doppia dose; cioè se un soggetto eredita il gene malato dal padre e dalla madre, si verifica la condizione di omozigosi.

Condizioni di trombofilia • Il fattore V Leiden in condizione di omozigosi *

• la resistenza congenita all'azione della proteina C attivata,

• la protrombina mutata G20210A che comporta la formazione di una maggiore quantità di protrombina

• il deficit di antitrombina

• la carenza di proteina C

• la carenza di proteina S

• il deficit del cofattore eparinico II

• l'iperomocisteinemia

Il dolore addominale

A cura del dott. Claudio Italiano

Gastro-epato-diabeto-internista

psichiatra

Call me !

3381814307

Il paziente gastroenterologico

Il paziente gastroenterologico segni Dolore

Ittero

Addome gonfio

Addome teso

Addome a barca

Addome trattabile

Addome non trattabile

Melena

Rettorragia

Ematochezia

Vomito

Gas

Febbre

Addome chiuso a feci e gas

Laboratorio

AST ALT YGT FA BILIR

FRAZ –DIR E INDIRETTA

MARCATORI NPL

LEUCOCITOSI PCR

SANGUE FECI

?? Chiamate il

medico,

presto!!

Dottore

Italianooooooo

oooooooo!!

Prestoooo!!

Il dolore gastroenterologico • Vi riporto un caso che mi è capitato per le mani al P.S.

del presidio ospedaliero dove lavoro. Un signore di 80 anni si presenta in urgenza al P.S. in attesa di un ricovero, in preda a forti coliche addominali. I colleghi del pronto soccorso, tra mille difficoltà, lo cominciano a studiare. Richiedono le prime indagini di laboratorio come emocromo (per valutare se ci sono incremento dei globuli bianchi, o se c’è anemia da perdita), un gruppo epatico ed un gruppo renale. Tutte le indagini risultano nei limiti, compreso l’ECG, ma il malato si agita e si contorce nel letto. Esegue, ancora una diretta addome, su nostro consiglio, cioè l’esame radiologico dell’addome per valutare se esista aria libera o una livellazione idroaerea nei viscere, segno questo di perforazione degli intestini e di emergenza chirurgica.

…ma il radiologo

• Ma il radiologo che è pignolo ed attento poiché è un giovane medico e, come è giusto, procede con estrema attenzione, esegue dopo qualche ora una scansione TAC dell'addome. Ne viene fuori un quadro strano: si evidenziano le porzioni destre ed il colon trasverso dilatati e con dei livelli ma non si vede il colon discendente! Io che vedo le immagini e gli confermo che, all’ispezione, l’addome è scarsamente trattabile, che la peristalsi è presente nelle porzioni destre dell’addome mentre c’è silenzio auscultatorio nelle sezioni di sinistra

Proctite, emorroidi

Quando un paziente presenta una

diarrea persistente, per almeno 6

mesi, o, comunque, va spesso

incontro a problemi di riacutizzazione

di strane sindromi diarroiche che

si caratterizzano per 5-6 o più

scariche/die, con sensazione di peso

rettale, come di voler evacuare e di

non potervi riuscire e, a maggior

ragione, se queste scariche sono

talora muco sanguinolente, allora

verosimilmente si può trattare di

una malattia infiammatoria intestinale,

come la retto colite ulcerosa (RCU) o il

morbo di Crohn.I

Se dopo l’evacuzione c’è sangue a

spruzzo= emorroidi

Dolore viscerale puro • lo stimolo algogeno segue le fibre afferenti sensito-viscerali

che decorrono con i tronchi simpatici. Il dolore è profondo, crampiforme, intermittente, vagamente localizzato sulla linea mediana (epigastrio, se sono interessati i visceri della loggia sovramesocolica; mesogastrio o ipogastrio, se sono interessati rispettivamente l'intestino mesenteriale o il crasso). La parete addominale resta sostanzialmente trattabile. Quando il dolore è molto intenso, si può avere, in via riflessa, nausea, vomito, sudorazione, tachicardia o bradicardia. La causa più frequente di dolore viscerale è la contrazione della muscolatura liscia contro un ostacolo (occlusioni intestinali, coliche appendicolari, biliari, pancreatiche; fase precoce di un'appendicite, di una colecistite o di una pancreatite quando gli eventi meccanici prevalgono ancora su quelli flogistici).

Dolore riferito • B) (o viscero-parietale): in questo caso le afferenze algogene,

giunte al rispettivo metamero midollare, coinvolgono anche la sensibilità cerebro-spinale. Questa è la base fisiopatologica che spiega l'associarsi al dolore viscerale delle sue componenti "riferite" (0 riflesse). Il dolore "riferito", avendo caratteristiche cpicritiche, è ben discriminato e localizzato. La sua sede è quasi sempre laterale, può associarsi a difesa della parete addominale. Sono esempi di dolore riferito, il dolore al quadrante addominale inferiore destro dell'appendicite acuta, della colecistite acuta; il dolore alla spalla e/o alla scapola omolaterale delle affezioni traumatiche o flogistiche della milza; il dolore al testicolo della colica ureterale.

Dolore peritoneale • C) (o peritoneo-parietale): compare per interessamento delle terminazioni

sensitive del peritoneo parietale, le cui afferenze viaggiano con i nervi cerebro-spinali. Si tratta pertanto di un dolore meglio analizzato e descritto dal paziente, avvertito con molta intensità specie in corrispondenza del focolaio flogistico, che si accompagna a rigidità della parete addominale e a silenzio peristaltico. Riguardo all'orientamento diagnostico in urgenza è utile ricordare quanto segue: 1) L'esordio brusco del dolore addominale fa pensare alla perforazione gastro-duodenale, al volvolo, alla tromboembolia splacnica, alla rottura di gravidanza extrauterina; l'esordio graduale fa pensare alla flogosi o all'occlusione di un viscere cavo. 2) Un dolore intenso, esordito bruscamente, subito associato a manifestazioni collassiali, deve far temere la rottura di aneurisma o la dissecazione aortica, la perforazione di ulcera gastro-duodenale, l'infarto intestinale. Nella perforazione di diverticoli o neoplasiecoliche, il dolore, inizialmente di modesta entità, può raggiungere intensità elevatissime in una fase più avanzata. 3) La sede di comparsa iniziale del dolore rappresenta un prezioso indice dell'organo inizialmente coinvolto

Addome peritonitico

• a) : in questo quadro la fase viscerale del dolore può mancare del tutto o essere molto breve (peritonite da perforazione gastroduodenale). Altre volte la fase viscerale è di facile individuazione ( flogosi di un viscere addominale). A quadro conclamato, il paziente si presenta immobile, si difende istintivamente dalle manovre semeiologiche; presenta un respiro rapido e superficiale con "addome iporespirante". Si può notare elevazione termica con "gap" retto-ascellare. L'alvo è chiuso ai gas, la peristalsi è assente o scarsa, di timbro metallico, intervallata da lunghe pause di silenzio. La parete addominale è contratta, il segno di Blumberg positivo.

Addome occlusivo

• b) il dolore conserva a lungo il carattere viscerale (crampiforme, iperperistaltico, senza precisa delimitazione). Il vomito può essere biliare (occlusioni ileali alte); enterico (occlusioni ileali basse); tardivo, fecaloide (occlusioni del grosso intestino). Il peritoneo parietale solitamente è risparmiato. Viceversa, nel caso che l'ostruzione meccanica si associ a una grave sofferenza ischemica delle anse intestinali (volvolo, invaginazione, strangolamento) si osservano precocemente segni peritonitici.

Malattia di Crohn

In genere tra i 20 e i 40 anni; entrambi i generi sono colpiti in maniera simile; i fumatori sono a più alto rischio - Sede: in qualsiasi area del tratto digerente, dalla bocca all'ano; comune nell'ileo terminale. Anatomia patologica: L'intero spessore della parete è infiammato e ispessito e caratterizzato da lesioni "a salto" ovvero aree interessate dalla malattia intervallate da regioni di tessuto normale; le ulcere e le fistole sono comuni. Nei casi gravi, la chirurgia può migliorare la condizione, ma il tasso di recidiva è estremamente elevato

Segni e sintomi rcu

• La malattia esordisce di solito con una serie di attacchi di diarrea e coliche addominali, associate a presenza di sangue nelle feci, che variano per intensità e durata e che possono intervallarsi a periodi asintomatici. Gli attacchi possono essere acuti e violenti, accompagnati da febbre o con vere e proprie emorragie. Più comunemente iniziano in maniera insidiosa, con tenesmo rettale e dolori crampiformi alla parte bassa dell'addome, seguiti da emissione di sangue e muco con le feci. Tuttavia non sono preceduti da una vera e propria fase prodromica, a differenza della malattia di Crohn.

Rettocolite ulcerosa

Addome acuto di tipo vascolare

• c) (tromboembolia dell'arteria mesenterica superiore): il dolore inizialmente è di tipo viscerale, mediano, talora irradiato al dorso. Non è apprezzabile la peristalsi, il vomito è raro. Nel 20% dei casi l'alvo resta canalizzato a feci ematiche, successivamente tende a chiudersi completamente. La parete addominale resta a lungo trattabile.

Ascessi e fistole nel crohn

crohn

Esame obiettivo

• Esame obiettivo, cioè che cosa valuta obiettivamente il medico alla visita del paziente?

• Nella valutazione del paziente con sintomi gastrointestinali è utile applicare tutti i principi cardine dell’esame obiettivo. L’ispezione può evidenziare segni di colestasi o deficit nutrizionali, per esempio se il pannicolo adiposo è scarsamente rappresentato, con cute anelastica; l’addome può evidenziare circoli venosi patologici, l’ispezione della regione anale può evidenziare emorroidi, masse o sangue nelle feci scuro, se digerito, cioè la melena. All’auscultazione ci si può fare un’idea della peristalsi, se accentuata (iperperistaltismo),se assente (ileo paralitico). Altra manovra importante è la elicitazione di dolorabilità al rimbalzo, cioè il medico toglie di colpo la mano che pigia l’addome ed il paziente sussulta per il dolore: è questo un segno grave che può significare un’emergenza addominale chirurgica,

Rx

diretta

addome

Segni ed organo • Esofago

• Disfagia

• Odinofagia

• Pirosi retrosternale

• Ematemesi/melena

• diagnosi

• Esofagogastroduodenoscopia preceduta da un ECG

• Radiografia dell’esofago con mezzo di contrasto

• Manometria

• Test di bernstein

Stomaco, segni e diagnosi • Nausea e vomito

• Dolore epigastrico

• Ematemesi e melena

• Distensione

• Dolorabilità

• Rumore di guazzamento

• Gastroscopia

• Radiografia del tratto superiore

• Aspirazione con sondino nasogastrico e valutazione se succo gastrico ematico o caffeano, se biliare, se fecaloide

Cancro dello stomaco ulcera gastrica benigna

Vie biliari

• Vie biliari

• Ittero, dolore, colica epigastrica a cintura

• Dolore, febbre

• Ecografia, TAC addome, colangio RMN, ERCP o colangiopancreatografia retrograda perendoscopica con estrazione dei calcoli.

IL CUORE DELL’APPARATO DIGERENTE

Cirrosi alcolica (frequentissima)

Cirrosi criptogenetica (cioè della quale si sconosce la causa),

oggi si pensa che la sindrome NASH sfoci infine nel quadro

anatomopatologico ultimo della cirrosi.

Cirrosi metabolica (cioè dovuta ad errori del metabolismo con

accumulo di sostanze tossiche nel fegato)

Cirrosi da farmaci (es. quella degli anestesisti di una volta; io

conoscevo un collega affetto da cirrosi da gas anestetici) e da

sostanze tossiche

Cirrosi post-virale (frequentissima)

Cirrosi biliare primitiva

Cirrosi epatica delle epatiti autoimmuni

Sicuro che non si sta manifestando un epatocarcinoma?

Ercp, Calcoli

coledoco

Pancreas ! • Dolore

• Calore

• Diarrea

• Steatorrea

• Massa addominale

• Ittero

• Ecografia, TAC addome , RMN addome e colangio RMN test di funzionalità pancreatica e criteri di Ranson o Baltalazar

Tumore del

pancreas

Tc addome, tumore del pancreas

Ileo e colon

• Dolore e diarrea

• Dolore a colica, rumori, distensione addominale, massa

• Diarrea, dolore, sanguinamento

• Vomito tardivo fecaloide

• Dolorabilità,massa addominale, distensione gassosa

• Sigmoidoscopia, colonscopia, clisma opaco, coprocoltura, esame parassitologico delle feci, ricerca di clostridium difficile,

Segni ed indagini nelle affezioni del colon

• Dimagrimento

• Calo peso, febbre, anoressia, nausea e vomito

• Esame ematocrito, VES, PCR, sangue occulto feci

• Marcatori neoplastici

• Sigmoidoscopia, anoscopia, colonscopia

• Tac addome mdc con contrasto per os RMN