Il dilemma troponine nei

percorsi ospedalieri di diagnosi

e cura

»Dott.ssa Daria BROGI

Cardiologia, Lucca

Ospedale San Luca

Conflitti di Interesse: nessuno

Lucca 27 Novembre 2014

Actina

Tropomiosina

Troponina T

Troponina C

Troponina I

Le troponine sono presenti esclusivamente nei miociti pertanto un loro incremento nel siero testimonia inequivocabilmente un rilascio da parte del

tessuto miocardico (Jaffe AS et al. Circul 2000)

LUCCACARDIOLOGIA

Cinetica dei marcatori d’infarto

LUCCACARDIOLOGIA

Editorial It’s Time for a Change to a Troponin Standard

Allan S. Jaffe, MD; Jan Ravkilde, MD, DMSc; Robert Roberts, MD; Ulf Naslund, MD,

PhD; Fred S. Apple, PhD; Marcello Galvani, MD; Hugo Katus, MD, PhD

Circulation 2000;102:1216-1220

We recommend for the preferred markers (cTnI and cTnT) and for CK-MB that the upper limit be defined as the 99th percentile.

This information should be available from peer-reviewed information published for each of these assays, along with an acceptable level (<10%) of analytical variability in precision at this level of detection.

LUCCACARDIOLOGIA

SensibilitàProbabilità che un test

negativo sia negativo sia negativo

SpecificitàProbabilità che un test

positivo sia positivo

Troponina T standard

Troponina T Alta Sensibilità LUCCA

CARDIOLOGIA

AlAl--Saleh A et al, CMAJ open 2014Saleh A et al, CMAJ open 2014

SensibilitàCapacità di

identificare i sani

LUCCACARDIOLOGIA

Bandstein N, JACC 2014Bandstein N, JACC 2014LUCCA

CARDIOLOGIA

0,12 %0,12 %

0,9 %0,9 %IMIM 1515 9797

(VPN)(VPN) 99.8 (99.799.8 (99.7--99.9)99.9) 96.9 (96.396.9 (96.3--97.5)97.5)

SensibilitàCapacità di

identificare i sani

Specificità

Capacità di

identificare i malati

LUCCACARDIOLOGIA

DILEMMA troponine!!DILEMMA troponine!!

Specificità

Capacità di

identificare i malati

IMA

Tip

o I, T

ipo II

etc

…..

Sherwood M, 2014Sherwood M, 2014LUCCA

CARDIOLOGIA

20051980

Cardiac Biomarkers

Giannitsis E, et al. Clin Chem 2010;56:254-261 LUCCACARDIOLOGIA

Early Diagnosis of Myocardial InfarctionEarly Diagnosis of Myocardial Infarction

Protocollo dolore toracico PS San Luca

• Adeguato triage• Essere sottoposti a valutazione clinico anamnestica • Essere trattenuti in Area di Osservazione • Essere dotati di via venosa con ago-cannula (preferibilmente 16-18

G)• Essere sottoposti ad ECG 0 e 3°/6°, 9° ora ed in caso di sintomi• Essere sottoposti a prelievo 0, 3°/6°,9° ora per dosaggio di

Troponina T ultrasensibile• Essere sottoposti al tempo 0 anche a prelievo per emocromo e

funzionalità renale, D-dimero• Essere sottoposti a monitoraggio con telemetria non appena si

identifichi un livello di rischio Medio o Alto.• Essere sottoposti a RX torace.

LUCCACARDIOLOGIA

Lorenzoni R, Barbieri MC, Rossi M, Bovenzi FLorenzoni R, Barbieri MC, Rossi M, Bovenzi F

..ma avere

una Ferrari non vuol

dire saperla guidare!

LUCCACARDIOLOGIA

“overdiagnosisof acute coronary syndromes because of the increased sensitivity

of the high-sensitivity troponin test???”

“an assay that is very sensitive but has low specificity may lead to unnecessary

Investigations”.

……..APPROPRIATEZZA..APPROPRIATEZZA……..

Universal definition of myocardial infarction

Criteria for acute myocardial infarctionCriteria for acute myocardial infarction *

↑↑Biochemical MarkerBiochemical Marker(rise and/or fall of(rise and/or fall ofcardiac troponin)cardiac troponin)

Ischemic Ischemic SymptomsSymptoms

New loss of viable New loss of viable myocardium or newmyocardium or newRWM abnormalitiesRWM abnormalities

Ischemic Ischemic ECG Changes orECG Changes orQ waves developmentQ waves development

PCIPCIStent thrombosisStent thrombosisCABGCABG* Type 3 excluded

LUCCACARDIOLOGIAThygesen K, Circulation 2007Thygesen K, Circulation 2007

Turno di guardiaTurno di guardia

Nei tre mesi successivi l’entrata in vigore della metodica us, in collaborazione con i

colleghi del PS del nostro dipartimento, abbiamo osservato che:

• Tn primo esame richiesto in PS (più dell’emocromo!)

• Richiesta per dolore toracico (48%), dispnea (12%), dolore addominale (6,3%),

sincope (5%), tachicardia (5%), crisi ipertensiva ( 1%), distrurbi neurologici (1,1%),

traumi toracici (1%), febbre 0,6%, altro (confusione mentale,vomito…) 20%

• Elevata nel 44% dei casi

Brogi D, Scannavacca ABrogi D, Scannavacca A

““astute physician must be able to astute physician must be able to interpretinterpret cTn as a cTn as a

dynamic marker of myocardial damage, using clinical dynamic marker of myocardial damage, using clinical

acumen to determine the source of significance of any acumen to determine the source of significance of any

reported c Tn increasereported c Tn increase”” vs vs ……frequently considered a frequently considered a

clinical confounder ??clinical confounder ??

Kelley, Clin Chemistry 2009Kelley, Clin Chemistry 2009

LUCCACARDIOLOGIA

Cardiac troponin I elevation in patients Cardiac troponin I elevation in patients

without ACSwithout ACS

Blich M, Am J Cardiol 2008Blich M, Am J Cardiol 2008

Misurata in 7500 pz in PS � 12% positivi

NON-SCA: 35,2%

“The magnitude of troponin increase was not useful in diagnosing ACS, and cardiac diagnostic proceduresincluding echocardiography and coronary angiographywere frequently abnormal in patients without ACS.”

“Most patients with a clinical presentation inconsistent with ACS had an alternative diagnosis explaining the finding of increased troponin.”

•• Traumi/contusioniTraumi/contusioni

•• Miocardite: PiMiocardite: Piùù spesso giovani,maschi, infezione recente, strettamente correlatspesso giovani,maschi, infezione recente, strettamente correlato con o con ll’’estensione del processo infiammatorio ma la dinamica del rilasciestensione del processo infiammatorio ma la dinamica del rilascio temporale non o temporale non aiuta nella diagnosi differenziale con le SCAaiuta nella diagnosi differenziale con le SCA

•• TachiaritmieTachiaritmie

TachiaritmieTachiaritmieRapid Atrial Pacing Causes hs-TnT release

Insights From a Coronary Sinus Sampling Study

Hp:• Infarto tipo II (infarto miocardico secondario a ischemia per aumentata richiesta di

O2/diminuito apporto)• Diastole� ischemia subendocardica • Stretch-responsive integrins• Miocitonecrosi e/o danno reversibile (valori basali entro 24 ore)

LUCCACARDIOLOGIA

Turer AT, JACC 2011Turer AT, JACC 2011

Eur Heart J 2011;32:404Eur Heart J 2011;32:404--1111

Discrimination of type 2 MI is challenging!

LUCCACARDIOLOGIA

Malattie DellMalattie Dell’’App.RespiratorioApp.Respiratorio

Embolia PolmonareEmbolia Polmonare

�� Strain acuto del ventricolo destro secondario allStrain acuto del ventricolo destro secondario all’’incremento incremento della resistenza arteriosa polmonaredella resistenza arteriosa polmonare (Meyer T et al, JACC 2000)(Meyer T et al, JACC 2000)

�� Ipossiemia secondaria al mismatch perfusioneIpossiemia secondaria al mismatch perfusione--ventilazioneventilazione(Agewell S et al, Eur Heart J 2011)(Agewell S et al, Eur Heart J 2011)

�� Ipoperfusione come conseguenza del basso output e flusso Ipoperfusione come conseguenza del basso output e flusso coronarico ridottocoronarico ridotto (Agewell S et al, Eur Heart J 2011)(Agewell S et al, Eur Heart J 2011)

BPCO BPCO -- ARDSARDS

� Infiammazione ed incremento neutrofili, anemia (Brekke PH et al, BMC (Brekke PH et al, BMC

Pulmonary Medicine 2009) Pulmonary Medicine 2009)

� Ipossiemia, tachicardia (Kelley WE,Clinical Chem 2009)(Kelley WE,Clinical Chem 2009)

� Danno ossidativo vascolare (Brekke PH et al, BMC Pulmonary Medicine 2009)(Brekke PH et al, BMC Pulmonary Medicine 2009)

Cinetica del Cinetica del rilasciorilascio diversa dalle SCAdiversa dalle SCA LUCCACARDIOLOGIA

EP Cinetica Rilascio TroponinaEP Cinetica Rilascio Troponina

MullerMuller--Bradoff et al ,Clin Chem. 2002;48(4):673Bradoff et al ,Clin Chem. 2002;48(4):673

Our data suggest that the mechanism of Our data suggest that the mechanism of

myocardial damage and cTnT release in myocardial damage and cTnT release in

patients with significant PE is different patients with significant PE is different

from that in patients with acute coronary from that in patients with acute coronary

syndromessyndromes

LUCCACARDIOLOGIA

�Sintomi – Dolore, Profilo di Rischio

�EO (Vasculopatia…EPA)

�EGA

�ECG

�+/- ECOCARDIOGRAMMA

Percorso nellPercorso nell’’EP con Trop elevataEP con Trop elevata

LUCCACARDIOLOGIAEsc GL EP 2014, 35: 3033Esc GL EP 2014, 35: 3033--30803080

Sepsi e CriticalSepsi e Critical--illill

Lim W et al, Arch Intern Med 2006;48(4):673Lim W et al, Arch Intern Med 2006;48(4):673--5 5

Direct cardiac ingiury and myocytotoxic Direct cardiac ingiury and myocytotoxic effecteffect

• Endotoxins• cytokines or reactive oxigene

radicals• increased permeability of

sarcolemmic membrane• apoptosis

•Elevated cTn was found in a median of 53% (range 12% to 85%) of

3.278 patients

•cTn correlate with the presence of left ventricular systolic

dysfunction and the severity of the disease process (tnI and

APACHE II score)

• age, hypertension and CAD

Global myocardial ischaemiaGlobal myocardial ischaemia• oxygen supply-demand mismatch• fever• tachycardia • respiratory failure• microcirculatory dysfunction• hypotension• anemia LUCCA

CARDIOLOGIA

Troponin and critically ill patientsTroponin and critically ill patients

2078 ps admitted to the ICU-Mayo Clinic with acute respiratory disease

LUCCACARDIOLOGIAVasile, Am J Med 2010Vasile, Am J Med 2010

StrokeStroke• Incremento Tn in tutti i tipi di stroke: ictus ischemici

(fino a 35%), emorragici e SAH

• Correla con la severità dello stroke, prognosi peggiore

• Alterazioni ecg ed ecocardiografiche

• Percorso?

• Hp: rilascio di catecolamine� eccessivo rilascio di Ca intracellulare � disfunzione miociti �stress

Cardiopatie da STRESSCardiopatie da STRESS

TakoTako--tsubotsubo::DiscrepanzaDiscrepanza tra estensione tra estensione del del coinvolgimentocoinvolgimento cardiaco cardiaco e e livelli assoluti di livelli assoluti di troponinatroponina raggiuntiraggiunti

LUCCACARDIOLOGIAAgewall, Agewall, Eur Heart J 2011;32:404Eur Heart J 2011;32:404--1111

Differential diagnosis and absolute Differential diagnosis and absolute

hshs--cTn levelscTn levels

Agewall S et al, European H J 2010Agewall S et al, European H J 2010

LUCCACARDIOLOGIA

Delta changeDelta change

• 30% TnI 6 h improved diagnostic clinical specificity for ruling out AMI, (Apple, Clin Chem 2009Apple, Clin Chem 2009)

• 117% hs-TnT 3h (spec 100%) (Giannitis, Clin Chem 2010Giannitis, Clin Chem 2010)

National Academy Clinical Biochemestry Guidelines 2007National Academy Clinical Biochemestry Guidelines 2007

LUCCACARDIOLOGIA

METODICA ULTRASENSIBILE??

METODICA ULTRASENSIBILE??

Utility of Absolute and Relative Changes in Cardiac Troponin Concentrations in the Early Diagnosis of AMI

LUCCACARDIOLOGIA

N:836 pts, hsN:836 pts, hs--TnT e Tn I 0TnT e Tn I 0--11--2 h2 hAbsolute changeAbsolute change higher diagnostic accuracy for AMI than relative changes (hshigher diagnostic accuracy for AMI than relative changes (hs--TnT: 0,007 mcg/L; TnT: 0,007 mcg/L;

TnI 0,020)TnI 0,020)

Reichlin et al, Circulation 2011Reichlin et al, Circulation 2011

Acute vs chronic Tn elevationAcute vs chronic Tn elevation

LUCCACARDIOLOGIAApple et al ,Clin Chem 2009Apple et al ,Clin Chem 2009

……A A risingrising Tn pattern would be indicative ofTn pattern would be indicative ofan an acuteacute process, process,

whereas a whereas a static patternstatic patternwould be indicative of would be indicative of

a a chronic processchronic process……

End Stage Renal DiseaseEnd Stage Renal Disease

LUCCACARDIOLOGIA

Wayand D Clinical Chemistry 2000Wayand D Clinical Chemistry 2000

Più alto rischio di ischemia silentePresentazione atipica di SCA Alterazioni EcgPlacche complesse73% CVD, 1 causa di morte

TnT elevata 71% pz con ESRD vs 19% TnITnT elevata 71% pz con ESRD vs 19% TnI

Freda, JACC 2002Freda, JACC 2002

TnITnI TnTTnT

DialisiDialisi

End Stage Renal DiseaseEnd Stage Renal Disease

LUCCACARDIOLOGIA

� Miopatia uremica (Mc Laurin, Clin Chem 1997; JACC 2011)(Mc Laurin, Clin Chem 1997; JACC 2011)

� Aree di necrosi miocardica clinicamente silenti (Freda, Jacc 2011)(Freda, Jacc 2011)

� Alterata permeabilità di membrana con conseguente outflow della Tn dal citosol (Hamm, Circul 2002)(Hamm, Circul 2002)

� Danno diretto sui miociti legato all’uremia (Stolear, Nep Dial Transpl 1999)(Stolear, Nep Dial Transpl 1999)

� Fibrosi miocardica (De Filippi, Am J Card 2010)(De Filippi, Am J Card 2010)

� Ipertrofia ventricolare sinistra; mismatch (Adnan, Clin Cardiol 2004; Wang J (Adnan, Clin Cardiol 2004; Wang J

Am Nephrol 2008) Am Nephrol 2008)

� Amplificazione per dimunita clereance renale, forse piccoli frammenti immunoreattivi (Jart,Circul 2004) (Jart,Circul 2004) vsvs Livelli elevati di Tn anche dopo trapianto renale (Fredericks S, Clin Chim Acta 2001)(Fredericks S, Clin Chim Acta 2001)

� Livelli di Tn correlano con estensione e severità CAD (De Filippi, JAMA (De Filippi, JAMA

2003)2003)

�� Valore basale di riferimento (per successivi confronti, ruolo Valore basale di riferimento (per successivi confronti, ruolo prognostico, stratificazione del rischio)prognostico, stratificazione del rischio)

LUCCACARDIOLOGIA

•Quali sono i meccanismi nello scompenso? •Il danno miocardico gioca un ruolo nella progressione della malattia enelle riacutizzazioni?•Può essere utile monitorarla?

Prevalenza : Nell’ ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) 75% dei paz con scompenso acuto (n 67924) avevano livelli rilevabili di Tn (cTnI 0.4 ng/ml - cTnT 0.01 g/l)Cronico: TnT da 10,4 a 92%, (popolazione in studio e dalla metodica); indipendentemente dall’eziologia

worsening cardiac dysfunction and progression of HFKociol, JACC 2010Kociol, JACC 2010

Scompenso cardiacoScompenso cardiaco

LUCCACARDIOLOGIAMasson S, Circulation 2012Masson S, Circulation 2012

5284 pz: 47,1% dei paz del Val-HeFt e 64% del Gissi-HF con TnT >13,5 ng/Lhs-TnT elevata associata con gravità della malattia, età>,maschi, comorbilità, > HR, sintomi più gravi Variazioni della hs TnT e probabilità di eventi avversi:

LUCCACARDIOLOGIA

Livelli progressivamente più alti di hs-cTnT sono stati riscontrati in pz con CAD lieve (mediana, 4.5 ng/L), moderata (mediana, 5.5 ng/L), grave (median, 5.7 ng/L), multivasale (mediana, 8.6 ng/L)

Tn elevation and CADTn elevation and CAD

Art Thromb Vasc Biol 2011Art Thromb Vasc Biol 2011

Determinants of Tn release in patients with stable CAD: insights from CT angiography characteristics of atherosclerotic plaque

hsTnT come un biomarker di lesione coronarica vulnerabile anche hsTnT come un biomarker di lesione coronarica vulnerabile anche nella CAD stabilenella CAD stabile

Korosoglou G, Heart 2011Korosoglou G, Heart 2011

LUCCACARDIOLOGIA

..

40% dei pazienti con pregressa CAD, in assenza di SCA, avevano hs-TnT elevata

“The optimal diagnostic decision limits, according to receiveroperating characteristics analysis, were correspondingly higher inpatients with prior CAD (cardiac troponin T 30 ng/L vs20 ng/L in those with and without prior CAD)”

9698 sani tra 54-74 aa: 7,4% con hs nT >0,014 mcg/L

Saunders et al Circulation 2011, 123: 1367Saunders et al Circulation 2011, 123: 1367

ARIC: hsARIC: hs--TnT predice HF TnT predice HF

e mortalite mortalitàà

LUCCA

• Le Tn-hs consentono la diagnosi/esclusione rapida di IM

• Rising and/or falling differenzia un danno

acuto dal cronico

• Variazione assolute vs relative, quale valore? Questione non risolta!

LUCCACARDIOLOGIA

CONCLUSIONICONCLUSIONI

• Trop elevata non SCA: necessario recupero

della clinica La valutazione clinica è mandatoria

per interpretare il risultato

• Il significato diagnostico della Tn nel paziente

che giunge al PS senza sintomatologia specifica

rimane da determinare (percorso?)

• Non essere spaventati ma …

Twerenbold R et al Eur Heart J (2012) 33(5): 579-586 LUCCACARDIOLOGIA

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Necessità di interazioni tra vari specialisti: appropriatezza /specificità

Amiloidosi CardiacaAmiloidosi Cardiaca……!!

LUCCACARDIOLOGIAGRAZIE PER LGRAZIE PER L’’ATTENZIONE!!!!ATTENZIONE!!!!

SCASCA NonNon--SCASCA

LUCCACARDIOLOGIA

Aumento Troponina = Ischemia

Interpretazione del risultatoInterpretazione del risultato

LUCCACARDIOLOGIA

••N= 3679 CAD e FE conservataN= 3679 CAD e FE conservata••11%11% > del 99> del 99°° percentile hs TnTpercentile hs TnT••Associazione Associazione con incidenza di morte con incidenza di morte cardiovascolare e scompenso, non con IMcardiovascolare e scompenso, non con IM

NEJM 2009,2538NEJM 2009,2538

Troponina non primitivamente coronarica…non patologica

0

25

50

75

100

ng/L

Basale Post-

Maratona

Valori HS-TnI

LUCCACARDIOLOGIA

1414++1212

9494++102102

69%

31%

>40 ng/ml

<40 ng/ml

Eijsvogels TM J Sci Med Sport 2014 Eijsvogels TM J Sci Med Sport 2014

……younger age (younger age (ββ==--0.27) and longer exercise duration (0.27) and longer exercise duration (ββ=0.23) as significant predictors of =0.23) as significant predictors of

higher posthigher post--race cardiac troponin I levelsrace cardiac troponin I levels……

Hs-cTNT < 5 ng/ml

Seconda troponina

79% dimessi

� 90% ancora < 5 ng/ml

� 7% tra 5-14 ng/ml

� 3% tra >14 ng/ml

Algoritmo basato sullAlgoritmo basato sull’’ECG, trop basale, delta change assoluto a 1 hECG, trop basale, delta change assoluto a 1 h

LUCCACARDIOLOGIA

White, AHJ 2010White, AHJ 2010

JACC, 2013JACC, 2013 LUCCACARDIOLOGIA

PREMESSEPREMESSE

IPOTESIIPOTESI

Eur Heart J. 2010 Sep;31(18):2197-204. LUCCACARDIOLOGIA

Overview TnT & TnI Lab Tests (ng/mL)Overview TnT & TnI Lab Tests (ng/mL)

Roche Elecsys TnT gen 4th

Siemens Centaur® TnI Ultra (2nd)

Abbott ARCHITECT STAT TnIBeckman Access® AccuTnI (2nd)

Siemens Immulite 2500 STAT

Siemens Immulite 1000 Turbo

= 99th centile URL = 10% CV

Siemens VISTA (2cd)

ESC/ACCcriteria met

No

No

No

No

No

* = Limit of detection

From the updated table from IFCC Website, Analytical characteristics of commercial Tn assays as stated by manufacturer (Oct 2008)

Ortho Vitros ECi (2nd)

No

Roche Elecsys TnT-hs

Siemens Dimension RxL (2cd) No

BioMerieux Vidas TnI -Ultra

No

Abbott AxSYM ADV (2cd)

NoTosoh AIA 21 (2cd)

0.013 0.014

Yes

Yes

Yes

Yes

NoRoche Elecsys TnI*

0.040.03

0.028 0.032

0.04 0.06

0.034

0.03

0.150.64

0.045

0.14

0.01

*

*0.01

*

0.006

*0.01

*0.012

*0.04

*0.003

0.2 0.420.1

*

*0.015

0.07

0.04

0.01

*

*0.02 0.04 0.16

0.06

*0.09

0.16 0.30

*

Per gentile concessione Roche Per gentile concessione Roche ®

ApacheApache1267 pz in PS con sintomi suggestivi1267 pz in PS con sintomi suggestiviper Ami<12hper Ami<12h

Haaf P, Eur H J 2014Haaf P, Eur H J 2014

Sensitivity of hsTnT for Early Diagnosis of Sensitivity of hsTnT for Early Diagnosis of

Myocardial InfarctionMyocardial Infarction

Giannitsis E, et al. Clin Chem 2010;56:254-261 LUCCACARDIOLOGIA

Potential Mechanisms causing Potential Mechanisms causing

Troponin ElevationsTroponin Elevations

• Type 1 Myocyte necrosis

• Type 2 Apoptosis

• Type 3 Normal myocyte turnover

• Type 4 Cellular release of proteolytic troponin degradation products

• Type 5 Increased cellular wall permeability

• Type 6 Formation and release of membranous blebs

LUCCACARDIOLOGIA

White, JACC 2011White, JACC 2011

Stretch,Stretch,ischemiaischemia

Ischemia,inflammatory, infiltrative, toxic, traumaIschemia,inflammatory, infiltrative, toxic, trauma

15 min of ischemia15 min of ischemia

• Minimi incrementi

• Precocemente

• Pochi falsi positivi

LUCCACARDIOLOGIA

Troponinosi: i veri …falsi positivi!

•presenza di anticorpi eterofili (Fitzmaurice et al Clin Chem 1998)

• fattore reumatoide (Dasgupta A et al Am J Clin Pathol 1999)

• incompleta separazione del siero (Nosanchuk JS et al Clin Chem 1999)

• emolisi (Agewall S ,Eur Heart J 2011)

• bilirubina (Dasgupta A. et al J.Clin. Lab. Anal. 2001)

Role of troponin in pz with CKD

and suspected SCA

• 31500 PZ!!!!!

• “ we found low quality or insufficient evidence for the utility of Trop assays for diagnosis and managment of ACS and for prognostic value of elevated Trop levels for ACS in Pz with CKD”

• “our findings do not refute utility of Trop testing in pz with CKD and ACS: equally effective in diagnosis ACS in Pz with CKD and those with normal renal function”

• …it depends on the pretest probability of disease…

Johns Hopkins University, Annals Int Med 2014Johns Hopkins University, Annals Int Med 2014

Approccio BayesianoTramite tale approccio, si usa una stima del grado di

fiducia in una data ipotesi prima dell'osservazione dei dati, al fine di associare un valore numerico al grado di

fiducia in quella stessa ipotesi successivamente all'osservazione dei dati.

Informazione a priori (pre-giudizio)

Informazione data dall’esperienza

Motore Inferenziale Bayesiano CONCLUSIONE

Sensibilità 100% - Specificità 95%

…la probabilità soggettiva a priori di ciascun medico diventa il driver che pilota la

diagnosi verso la direzione giusta (o verso quella sbagliata)….

Distinction Type I, Type 2 Mi , nonDistinction Type I, Type 2 Mi , non--ischemic necrosisischemic necrosis

Alpert, AM J med 2014Alpert, AM J med 2014

TnTTnT--hs e Dolore Toracicohs e Dolore Toracico

Januzzi J et al. Circulation 2010, 121Januzzi J et al. Circulation 2010, 121(10): 1227(10): 1227--3434

Caratteristiche Pazienti non SCA con troponina + rispetto a

quelli con troponina negativa:

•Storia medica complessa (inclusa pregressa CAD)

•Anomalie cardiache più complesse con prevalenza più

elevata di CAD che risulta anche essere più estesa (TC

coro)

•Camere cardiache dilatate

•Massa VS aumentata

LUCCACARDIOLOGIA

How Low Can You Go

if You Can See the Rise?• First, it is very likely from a large body of data that the way to make the

distinction between those with acute heart disease and this modest number of patients with structural heart disease who have increases is by looking for rising values

• There will, of course, be doubters. Sometimes the timing will not allow this analysis to be done, and when using cardiac troponin T, there are occasional patients with ST-segment elevation myocardial infarction who have a double peaked curve;

• The increases that are structural are modest, so patients who have substantial increases in troponin (decided on an assay-by-assay basis) will not need to be evaluated by assessing change over time, and those at high risk will be admitted regardless of changes.

• the increased sensitivity will cause complaints from clinicians who are frustrated by their inability to find an etiology for an increased troponin value and blame the assays. But there are multiple advantages to more sensitive assays

• Riferimento dallas study per aumenti cronici

Jaffe Jacc 2006Jaffe Jacc 2006

Making it More SensitiveThe New Era of Troponin Use

• Accordingly, the established diagnostic troponin

• cutoff representing the 99th percentile of a

reference population should only be applied in

patients with suspected acute coronary

syndrome, whereas in other clinical settings,

• individual thresholds or categories must be

established.

• In the current issue of Circulation, Saunders et

al5 now

Keller, circulation 2011Keller, circulation 2011

Delta change: 50 come da ehj 2012

• a definition of rise and or fall is required to distinguish “normal,” or chronic background troponin levels from acute changes.

• The Universal definition of MI group recommended a 20% change from the baseline value to be diagnostic reinfarction with the current troponin assays. (ERDS)

Clin Chim Acta. 2010 Jun 3;411(11-12):812-7. High-sensitive cardiac troponin I (hs-cTnI) values in patients with

stable cardiovascular disease: an initial foray.Schulz O, Reinicke M, Berghoefer GH, Bensch R, Kraemer J, Schimke

I, Jaffe AS.

Stable cardiovascular patients have detectable hs-cTnI concentrations irrespective of their underlying disease. In this heterogeneous group of patients with diverse etiologies for cardiac disease, values were not helpful in distinguishing the etiology of the elevations or in predicting prognosis.

Livelli aumentati di troponina sono frequentemente associati a patologie non

primitivamente coronariche

L’ischemia secondaria (IMA di tipo II) è un meccanismo frequente in molte

condizioni ma non è il solo e la sua discriminazione da altre noxae patogene è

spesso complessa

Alcune peculiarità debbono essere sottolineate nelle patologie che si associano al

rilascio di Tn non in corso di sindrome coronarica acuta:

• Presentazione clinica�Contestualizzare del dato di laboratorio

• Andamento temporale del rilascio � Evoluzione clinico/strumentale

• La presenza di fattori confondenti

LUCCACARDIOLOGIA

CONCLUSIONICONCLUSIONI

C’è almeno una malattia in ogni organo capace di causare l’incremento della troponina…

…i ricercatori hanno rilevato la troponina elevata anche in un corpo mummificato di circa 3000 anni fa…..suggerendo una

morte cardiaca improvvisa (!!!)…

LUCCACARDIOLOGIA

Heart 2011;97:940-946

GRAZIE PER LGRAZIE PER L’’ATTENZIONE!!!!ATTENZIONE!!!! LUCCACARDIOLOGIA