Valeria Manicardi *, Carlo Coscelli°, *Dipartimento di Medicina ,Ospedale di Montecchio,

AUSL di Reggio Emilia, ° AO di Parma,Maria Vizioli, Sabine Mall, Roberto Grilli,

Agenzia Sanitaria Regionale

Il Diabete in Italia: esperienze Il Diabete in Italia: esperienze nell’analisi di dati di Popolazione.nell’analisi di dati di Popolazione.

I Dati dell’ I Dati dell’ Emilia Romagna

Uso delle Banche Dati Sanitarie a disposizione della Regione Emilia Romagna

• Uscire dall’uso delle banche dati (SDO, AFT, Istat, ecc) finalizzato solo al controllo di Gestione

• per approfondire le potenzialità di uso in ambito clinico ed epidemiologico

• Utilizzando fonti facilmente disponibili - e uniformemente disponibili - in ambito aziendale e Regionale

Ai fini della :• Valutazione della qualità dell’assistenza• Identificazione di Indicatori di processo ,• di esito intermedio e di esito in una qualunque patologiaDiabete: manca un “registro di Patologia”

Interesse dei Professionisti fin dal 1998 in ambito Diabetologico e non solo per “conoscere” la realtà in cui operiamo: epidemiologia, ricoveri, costi, mortalità.

Uso delle Banche Dati Sanitarie a disposizione della Regione Emilia Romagna

L’Esperienza di Reggio Emilia :

• IMA e Diabete

L’Esperienza dell’Emilia Romagna:

• La Identificazione della Popolazione Diabetica

• Le Amputazioni non traumatiche agli arti inferiori nei Diabetici

L’Esperienza di Reggio Emilia :

IMA e Diabete

L’Esperienza dell’Emilia Romagna:

La Identificazione della Popolazione Diabetica in RER • Per individuare Indicatori di Esito della assistenza al Diabete• Sia dei Servizi per il Diabete sia della GI con il MMG , che vede in

RER 58.000 pazienti circa al 31/12/2006 inseriti in questo modello assistenziale.

Le Amputazioni non traumatiche agli arti inferiori nei Diabetici

Registro RER delle SDO, anno 2000:Prevalenza di pazienti con diabete nel

gruppo di DRG’s esaminato

12,4 7,2

40,157,2

6,7 13,9 13,7 13,329

11,2 8,60%

20%

40%

60%

80%

100%

107 112 113 114 115 121 122 127 130 131 134

controllidiab

Prevalenza Diabete nell’IMA :13,9% (dato SDO non controllato)

Prevalenza del Diabete nell’IMA in Provincia di Reggio Emilia

79

21

79

21

81

190

20

40

60

80

100%

1984-88 1997-99 2000-2002

Non DiabDiabetici

1984-1988: Dati prospettici (489)1997-1999: Dati ricavati dalle SDO e controllati con gli elenchi dei Servizi Diabetologici dell’AUSL di Reggio E. (289)2000-2002: Dati ricavati dalle SDO-dall’AUDIT provinciale e controllati con i Servizi per il Diabete (1634)

VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

n.s.

Dati SDO per DRG 121-122–123 vs dati controllati:•Sottostima DM del 5 - 6% (circa)• Il 25% dei Diabetici viene diagnosticato in UTIC

489 1634289

IMA_REIMA_RE

Mortalità per IMA nella Provincia di Reggio EmiliaMortalità per IMA nella Provincia di Reggio Emilia

* * P=0.0007P=0.0007

9

22,4

11,97,1

5,36,9

0

10

20

30%

1984-88 2000-2002

Non DiabDiabeticiTot. in Osp

GuastallaGuastalla

n.s.n.s.

N° 1634N° 1634N°48N°4899

G.Bellodi, V.Manicardi , Am J Cardiol.64:885,1989.

Dati dai Registri ItalianiDati dai Registri Italiani

STEMI: mortalità nei registri italiani

7,26,4

6,9 7,3 7,4

8,5

6,5 6,6

4,6

7,5

0123456789

MISTRAL BLITZ-1 VENERE GESTIMA TOTALE

Trombolisi p-PCI

P = NS

Mor

te %

Confrontando in ciascun registro la mortalità connessa alla TBL con quella relativa a p-PCI,risulta una percentuale pressochè identica (7.4 % per TBL e 7.5 % per p-PCI).

R.E.R.: IMA ST ↑ (STEMI)(410._1, escluso 410.71)

(N= 15755)

13,4

35,4

17,822,4

45,7

17,2

32,8

52,9

17,3

010203040506070

Morte PTCAprimaria

PTCA tot

P = 0.0001

P = 0.00012002

2003

2004

P = NS

Agenzia Regionale RER

La Rete cardiologica a Reggio Emilia:SCA e Diabete

99

617

169

576

165

553433

1746

0200

400600800

1000

1200140016001800

2004 2005 2006 TOT

DiabNon Diab

19,8

81,2

48,5

58,8

51,5

41,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

SCA Tot STEMI NSTEMI

DiabNon Diab

IMA RE:anni 2004-2005-2006

Prevalenza Diabete , e Prevalenza Diabete , e Tipo IMA: STEMI / NSTEMI:Tipo IMA: STEMI / NSTEMI:Valutazione appropriatezzaValutazione appropriatezza

STEMI STEMI PTCA PTCA

Gruppo Regionale multidisciplinare sul Diabete: costituito nel 2006

Agenzia Sanitaria Regionale• Roberto Grilli• Maria Vizioli • Sabine Mall• Angela Paganelli

Professionisti:• Carlo Coscelli (Parma)• Ciardullo Anna (Carpi) • Manicardi Valeria (Reggio

Emilia)

Con la consulenza di Antonio Nicolucci, epidemiologo del Mario Negri SUD e Coordinatore del gruppo di Studio SID Epidemiologia

Problema Diabete: necessità di Identificare la popolazione diabeticaStrumentiCriteriValutazione dell’impatto delle principali complicanze sui Ricoveri Ospedalieri

La valutazione della Qualità della Assistenza

Insufficienza degli strumenti attuali • esplorare efficacia, appropriatezza clinica e

appropriatezza organizzativa• descrivere i percorsi assistenziali dei pazienti• supportare gli ambiti di governo aziendale (Collegio

di Direzione)

Quindi : Gli Archivi Sanitari Individuali permettono l’integrazione delle informazioni

g. individuazione delle popolazionih. analisi delle prestazioni e dei vari livelli di

assistenzai. osservazione su più annij. Esiti

Identificazione della Popolazione Diabetica

Strumenti :Archivi Disponibili • Anagrafica cittadini residenti• Scheda Dimissione Ospedaliera

(SDO)• Prescrizioni Farmaceutiche

Territoriali (AFT)• Prestazioni ambulatoriali (ASA)• Assistenza domiciliare

integrata(ADI) • Registro di mortalità (REM)

CRITERI: CRITERI: • Arco temporale considerato: 2003-

2004• Residenti in RER (Anagrafica)• Che assumono farmaci della Classe

ATC A10 (AFT)• o che hanno fatto ricoveri ospedalieri

(ord e DH): cod 250.* in ogni posizione (SDO)

• Esclusione Laboratorio (HbA1c)• = Popolazione Diabetica che assume Popolazione Diabetica che assume

farmacifarmaciLimiti: Limiti: Esclusi i paz in sola Dieta

Vantaggi:• Stimare prevalenza e incidenza annuale• Descrivere profili di utilizzo dei servizi ospedalieri e territoriali• Uso delle classi di farmaci per la patologia e non• Analizzare e seguire gli eventi clinici• Valutare la mortalità.

Identificazione della popolazione diabetica

in trattamento193.433 soggetti individuati (2003-2004):193.433 soggetti individuati (2003-2004):

Prevalenza 4,7 % della popolazionePrevalenza 4,7 % della popolazione

AFT

75%

AFT + SDO 21%

SDO

4%

Popolazione diabetica in trattamento prevalenza per sesso e fasce d’età (anno 2004 ) dati Epidemiologici

-

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

%

1-14 15-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 >85 TotaleFasce d'età

Femmine Maschi

Distribuzione % per fasce di età e sesso

86 anni e oltre

da 76 a 85 anni

da 66 a 75 anni

da 56 a 65 anni

da 46 a 55 anni

da 36 a 45 anni

da 15 a 35 anni

da 1 a 14 anni

40% 30% 20% 10% | 10% 20% 30% 40%

uom ini donne

86 anni e oltre

da 76 a 85 anni

da 66 a 75 anni

da 56 a 65 anni

da 46 a 55 anni

da 36 a 45 anni

da 15 a 35 anni

da 1 a 14 anni

40% 30% 20% 10% | 10% 20% 30% 40%

uom ini donne

Popolazione diabetica in trattamento

Popolazione generale

Distribuzione per fasce di età e sessoDistribuzione per fasce di età e sessoRicoveri ospedalieri (Ord e DH)Ricoveri ospedalieri (Ord e DH)

86 anni e oltre

da 76 a 85 anni

da 66 a 75 anni

da 56 a 65 anni

da 46 a 55 anni

da 36 a 45 anni

da 15 a 35 anni

da 1 a 14 anni

40% 30% 20% 10% | 10% 20% 30% 40%

uomini donne

86 anni e oltre

da 76 a 85 anni

da 66 a 75 anni

da 56 a 65 anni

da 46 a 55 anni

da 36 a 45 anni

da 15 a 35 anni

da 1 a 14 anni

40% 30% 20% 10% | 10% 20% 30% 40%

uomini donne

Popolazione diabetica in trattamento: n° paz Ric 79.306 = 41% (28% : 3 o + R)n° ricoveri 176.160n° ricoveri medi 2,2 33% della Pop Diab identificata ha almeno 1 ric SENZA il Cod 250.*

Residenti In RER ricoverati NON Diabetici (esclusi diabetici in trattamento)

Ricoveri con segnalazione di patologie correlate al diabete:

105.407

12,4 Complicanze cerebrovascolari

20,9 Cardiopatia ischemica

100 % Ricoveri (con 1 complicazione e/o in combinazione con ipertensione)

0,9 Amputazioni chirurgiche 1,1 Coma 2,7 Neuropatia 7,7 Aritmie 7,6 Scompenso cardiaco 8,2 Compl. arti inferiori senza intervento chirurgico 8,3 Complicanze renali 10,7 Complicanze oculari

19,3 Ipertensione

(1 complicazione e/o con ipertensione)

% ricoveri

COMPLICAZIONI PER RICOVEROCOMPLICAZIONI PER RICOVERO

Epidemiologia delle Amputazioni in Regione Emilia Romagna : Metodologia

Mancano in Italia :Oltre al Registro di Patologia della Popolazione Diabetica Anche un Registro delle Amputazioni Maggiori e MinoriMetodo:A - Attraverso l’utilizzo della banca dati delle SDO (Schede di Dimissione Ospedaliera) della Regione Em.R. ci siamo proposti di Fare una valutazione epidemiologica delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori nei diabetici residenti in Regione. Costruire un modello “praticabile” di sorveglianza annuale delle amputazioni nei Diabetici della Regione Emilia Romagna.

B – Ag Sanit Regionale : La coorte di pazienti Diabetici identificata con le banche dati sanitarie è stata linkata con le SDO per i codici di patologia relativi alle amputazioni (DRGs 113-114-285

Arteriopatia Diabetica Periferica

Metodologia (A): Epidemiologia delle Amputazioni in Regione Emilia Romagna

ANNI 1999-2004:E’ stata eseguita una query sulla banca dati SDO della RER relativa ai

ricoveri Ordinari e di DH nel periodo 01.01.1999 - 31.12.2004 (6 anni) in strutture pubbliche e private convenzionate, dei pazienti dei pazienti residenti nella regione Em.Rom. residenti nella regione Em.Rom. relativamente ai DRG’sDRG’s

113 113 : amputazione per disturbi circolatori (escluso arto superiore e dita piede) (Amp.MaggioriAmp.Maggiori) 114114: amputazione arto superiore e dita piede per disturbi circolatori (Amp.Minori Amp.Minori )285285: amputazione arto inferiore per disturbi endocrini, nutr e metab.

Analisi delle Amputazioni in RER anni 1999-2004 Casisitica totale (6 anni)

in 2297 paz 76+/-10 vs 81+/-11 (°)

2452 1402/1050 (1,3)

ControlliM/F

in 2250 paz. 49,5% 70+/-10 vs 76+/-10 (°)

2509 50,6% 1646/863 (1,9)

DiabeticiM/F

Il 62% dei rientri avviene in Diabetici

414 9,1 %259 11,5155 6,7 (°)

Ricoveri ripet.Diabetici Controlli

Età 72,3 +/-11,2 a (°)Età 79 +/-11,5 a.

3048 ( 1,5)1913

MF

in 4547 paz4961n. Ricoveri

(°) p< 0.001 Arteriopatia Diabetica Periferica

Prevalenza Diabetenelle Amputazioni Maggiori e Minori (2)

2,3 *1311,4+/-15,9*38,2Controlli1,11015,3+/-17,661,8Diabetici%Deceduti gg.deg%DRG 114

49,5%

10,5%

Prevalenza di DiabetePrevalenza di Diabete: 2250 D : 2250 D /4547 paz

Deceduti Totali: 481 / 4547 paz

15,4 % *29026,9+/-7,4*55,2Controlli

10,6 %16830,5+/-30,944,8Diabetici

%Deceduti gg.deg%DRG 113

*< 0.001 Arteriopatia Diabetica Periferica

Arteriopatia Diabetica Periferica

Andamento Amputaz. nei Diabetici nel periodo 1999-2004

0

100

200

300

400

500

1999 2000 2001 2002 2003 2004

tutte le amput.

amput. maggiori

amput. minori

Amputazioni Maggiori e Minori nei Diabetici

Amputazioni in RER : Diabetici vs Controlli

Arteriopatia Diabetica Periferica

0

5

10

15

20

25

30

35

Tot Diab Contr

Ricoveri Ripetuti - Degenza media DRG 113 – 114 - Mortalità • intraospedalieraRicoveri Ripetuti - Degenza media DRG 113 – 114 - Mortalità • intraospedaliera

% m ortalità intraospedaliera : Casistica Totale

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004

mortalità totale mortalità amput. maggiori mortalità amput. minori

Mortalità Intraospedaliera anni 1999-2004% Mortalità intraospedaliera in base al sesso

0,02,04,06,08,0

10,012,014,016,018,020,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004

amp.mag. femmine amput. magg. maschi

amput.min. femmine amput. min. maschi

% Mortalità intraospedaliera : Diabetici e Controlli

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004

amp.mag. controlli" amput. magg. Diab." amput.min. controlli" amput. min. diab."

Età XN°Sesso

75+/-11,2 *1402Contr. Maschi

70+/-10,61646Diab. Maschi

81,3+/-10,9 *1050Contr. Femm

76,3+/-10,5863Diab. Femm

p < 0,001Arteriopatia Diabetica Periferica

Degenza media (gg) per Amputazioni nelle 9 province della RER (anni 1999-2004)

Arteriopatia Diabetica Periferica

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9

degenza media (gg)

controllidiabetici

0,010,020,030,040,050,060,070,0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

presidi con >10 ric. x amput

Degenza media (gg) dei ricoveri per amputazioni nei diversi presidi ospedalieri della RER in rapporto al n° di ricoveri/a.

n= 2134 diab. 100-200 ricoveri

200-300 ricoveri

10-100 ricoveri

Amputazioni 1999-2004 nelle 9 province della RER

Arteriopatia Diabetica Periferica

0 50 100 150 200 250

n. x 100.000 diab./anno

1

4

7pr

ovin

ce

RER

amputazioni maggiori

1999-2004-Prevalenza Diabete nelle Amputazioni- Diabetici in RER: 4,7% Popolazione

0

20

40

60

80

Prevalenza Diabete tra gli Amputatianni 2003 - 2004 -2005

Prev Diabete

Falsi Negativi

Prev Diabete 58,7 57,7 64,8

Falsi Negativi 8,3 9,8 9,8

1 2 3

Arteriopatia Diabetica Periferica

Metodo B. : Agenzia Sanitaria Regionale Identificazione della popolazione diabeticae link con le SDO per i DRGs 113-114-285

67

33

65

35

63,5

36,5

63

37

010203040506070

1 2 3 4anni 2003 2004 2005 2006

DRG 113-114

DRG 113

DRG 114

Arteriopatia Diabetica Periferica

Metodo B. : Agenzia Sanitaria Regionale Amputazioni Maggiori e Minori:

trend in miglioramento

Amputazioni in RER : Conclusioni (1)

METODO: I dati estratti con questa metodologia hanno permesso di evidenziare

Tra Metodo A e B c’è corrispondenza piena di identificazione della popolazione Diabetica :

Anno 2003: 473 Diabetici amputati Anno 2004 : 457 (B) vs 426 (A) Ma il Metodo B (link tra banche dati) è più accurato e meno

dispendiosoValuazioni Cliniche di qualità: C’è una sostanziale stabilità delle amputazioni nei 6 anni in

esame (>50%) Qualità assistenza Una estrema variabilità nella prevalenza delle amputazioni

maggiori , nella mortalità in acuto, e nella Degenza media dei paz con Diabete nelle diverse province Appropriatezza ?

Una eccessiva dispersione delle amputazioni in un numero molto elevato di strutture ospedaliere. Clinical Competence

Arteriopatia Diabetica Periferica

I Costi…della Assistenza al Diabete….

Costo farmaci 2005 RER(Insuline + ipo-orali)

24.831.264 €

Costo Presidi (Strisce) Sottostimato

6.359.631 €

Costo ricoveri correlati al diabete RER Sottostimato

268.940.354 €X 10

X 4

Conclusioni :Uso di archivi sanitari Potenzialità

• Disponibilità di serie storiche• Follow up su grandi gruppi• Basso costo• Elevata copertura delle prestazioni erogate• Riproducibilità • Supporto alla creazione e consolidamento di gruppi di lavoro

multidisciplinari, con la presenza di epidemiologi , statistici , ma anche di professionisti che ne possano dare la lettura più corretta, o

• indirizzare l’analisi per monitorare eventi clinici, individuare indicatori, valutare appropriatezza e qualità, esiti, e

• Per confrontarsi con altre realtà regionali. • Il Gruppo di Lavoro Regionale continuerà a lavorare in questa

direzione , per migliorare gli strumenti , i criteri e i risultati.

Dal controllo di Gestione agli indicatori di Risultato

Identificazione della Popolazione Diabetica : Dati epidemiologici

IMA e Diabete : monitorare annualmente l’incidenza di IMA nel Diabete Indicatore di Qualità dell’assistenza delle Cure Primarie e dei

Servizi per il Diabete sui FdR cardiovascolari

Amputazioni nei Diabetici:Monitoraggio /sorveglianza annuale delle Amputazioni nei Diabetici Indicatore a distanza della qualità dell’assistenza ai Diabetici,, Della Apppropriatezza del percorso Diagnostico-Terapeutico seguito

e quindi anche dei modelli assistenziali scelti

Cape of The Good Hope.