Il destino dei pazienti con recidiva di FA dopo ablazione ... · rappresentata dalla profilassi...
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Tigullio Cardiologia 2012 16-18 febbraio 2012
Fibrillazione atriale: verso un approccio più appropriato:
Il destino dei pazienti con recidiva di FA dopo ablazione del substrato
N. BottoniU.O. Cardiologia Interventistica,
Az. Ospedaliera S. Maria Nuova Reggio Emilia
N Engl J Med 1998;339:659-66
VPISVPIS
VPSS
Ablazione della FA in atrio sn: metodiche
Tecniche ablative Ablazione “focale” Isolamento elettroguidato delle VP “Encircling” delle VP Lesioni lineari aggiuntive CFAE
Fonti energetiche RF standard RF con c. irrigato RF con c. 8mm CRIO Ultrasuoni Laser
Catetere circolare Catetere “basket” ECO intracardiaco CARTOMERGE™ QMS™ Localisa™ Navex™ Stereotaxis
Tecniche di mappaggio elettrico e/o anatomico
Ablazione transcatetere della FA
After 1 or more ablation procedures, 94 (73%) of the 129 patients were AF-free 12 months after thelast procedure: 57 out of 71 (80%) in the PAF group and 37 out of 58 (64%) in the PersAF group.
before RF
after RF
Studi randomizzati Krittayaphong R, J Med Assoc Thai 2003;86 Suppl 1:S8-16.
Hsu LF et al, N Engl J Med 2004;351:2373-83.
Wazni OM et al, JAMA 2005;239:2634-40.
Stabile G et al, Eur Heart J 2006;27:216-21.
Pappone C et al, J Am Coll Cardiol 2006;48: 2340-47.
Oral H et al, N Engl J Med 2006;354:934-41.
Khan MN et al, N Engl J Med 2008;359:1778-85.
Jais P et al, Circulation 2008;118:2498-2505.
Wilber D et al, JAMA 2010; 303: 333-340.
Nair GN, JCE 2009
The pooled risk of recurrent AF at 1 yearwas 69% in the medically treated group,and 24% in the RF ablation group (P value< 0.001)The RR of recurrent AF at 1 year was0.35 (0.21–0.57) in the RF ablation groupcompared with the control group, whichtranslates to an RRR of 65%
AF ablation long term results
Author P. number AF type FUP dur AF - Free Symp ImprovBertaglia, PACE 2006 74 Pers 20.2 ± 6.3 (m) - 70%
Katritsis, Europace 2008 39 Parox 42.2 ± 6.0 (m) 43.5% 66,6%
Nademanee, JACC 2008 635 Parox + Pers 28 ± 20 (m) 81,4% -
Sawhney, Am J Cardiol 2009 71 Parox 63 ± 5 (m) 81% -
Ouyang, Circulation 2010 161 Parox 4.8 (y) 79,5% 92,5%
Tzou, Circ Arr Electr 2010 123 Parox + Pers 5 (y) 71% -
Wokhlu, JCE 2010 774 Parox + Pers 2 (y) 66% 81%
Weerasooriya, JACC 2011 100 Parox + Pers 5 (y) 63% -
Hussein, Circ Arr Electr 2011 831 Parox + Pers 55 (12 to 58) (m) 79,4% 89,9%
Pappone, Circ Arr Electr 2011 99 Parox 4 (y) 72,7% -
Medi, JCE 2011 100 Parox 39 ± 10 (m) 82% -
Tot 3007 3,5 (y) 72% 80%
85/521 worldwide centres Period: 2003 - 2006 16.309 patients Clinical Success:
- 70% (range 57.7% to 75.4%) without AAD- 80% with AAD
Mayor complications: 4.5%death: 0.15%stroke: 0.23% tamponade: 1.31%PV stenosis: 0.29% Cappato R et al;
Circ Arrhythm Electrophysiol 2010
Worldwide AFib Survey
AIAC ACCF/AHA/HRS ESC CCS
Class I B Class I A Class II A GRADE: strong
Parox/Pers Parox Parox Failure of ≥2 AAD
Relativelyyoung age
normal or mildly dilated left atria
experienced centres(>50 AF ablations per
year)normal,
or mildly reduced LV function and no severe
pulmonary disease
All guidelines for the first time consider catheter ablation as a possible first-line treatment in ‘highly selected’ patients with symptomatic paroxysmal AF and minimal or no structural heart disease.
AF ablation current Guidelines
Ablazione substrato
Tutti i Centri Indicazione secondo LG
No Si Totale
Indicazione del centro
No 991 78 1069
Si 82 105 187(14,9%)
Totale 1073 183 (14,6%)
1256
Studio pragmatico sull’outcome clinico dopo ablazione inefficace di fibrillazione atriale
Background: vari studi clinici hanno analizzato i risultatidell’ablazione transcatetere con radiofrequenza nei pazientiaffetti da fibrillazione atriale (FA) refrattaria ai farmaci antiaritmicima scarse sono le informazioni riguardo ai pazienti in cuil’ablazione è risultata inefficace.
Scopo dello studio: verificare l’outcome clinico dei pazientisottoposti ad ablazione del substrato aritmico della FA alla qualesiano tuttavia seguite recidive aritmiche sintomatiche dopo ilperiodo di banking, valutandone tipo di trattamento, qualità divita rispetto al periodo pre-ablazione ed eventuali eventiavversi nel follow-up.
Studio pragmatico sull’outcome clinico dopo ablazione inefficace di fibrillazione atriale
Criteri di inclusione:Pazienti no responder al trattamento ablativo:1) recidiva di 1 o più episodi di F.A. sintomatica, dopo il periododi blanking, documentati con ECG, Holter o event recorder2) almeno 1 anno di follow-up dopo l’ablazione
No responder distinti in 2 gruppi: gruppo I: coloro che hanno deciso di non sottoporsi ad ulteriori
procedure ablative anche se consigliate dal cardiologo referente gruppo II: coloro che hanno eseguito tutti i trattamenti ablativi
(uno o più) considerati necessari dal cardiologo referente
Outcome clinico
Terapia:
terapia antiaritmica per il controllo del ritmo
terapia medica per il controllo della frequenza cardiaca
ablate and pace
terapia chirurgica
altra terapia
QOL (Patient global assessment)
Evoluzione in FA permanente Eventi avversi nel FUP
Pz sottoposti ad ablazione RF del substrato aritmico
(deconnessione VP in tutti; ablazione CFAE nei pz con
Fa persistente) presso i centri di RE e LA:
tot: 200 pz
arruolati nel periodo gennaio 2002 – gennaio 2011
FUP medio: 54 ± 25 mesi
Arruolamento
Pazienti no responder
88 (44%) pz (68 m)
età media: 58 ± 9 anni (min 23 – max 75 anni)
cardiopatia: 34 pz (FE media 52%)
atrio SN: diametro medio 46 ± 6 mm
Fa parossistica: 42
Fa persistente: 35
Fa persistente di lunga durata/permanente: 11
Resp./no-Resp. in base tipo Fa
42 35 11
8320
10
0
20
40
60
80
100
120
140
Fa paross Fa pers Fa pers lun dur
respno resp
52%33% 63%
Pazienti no responder
P. no responder I: 48 (dopo 1 procedura)
P. no responder II: 40 (dopo 2 o più procedure) 2 procedure: 36 pz 3 procedure: 3 pz 4 procedure: 1 pz
Terapia no responder
1
45
27
83
61
20
0
10
20
30
40
50
60
70
no ter AAD ratecontr
A&P chirur TAO ASA
(1%)
(51%)
(30%)
(9%)(3.5%)
Terapia no responder
25 8 5
18
93
1
9
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
AAD Rate Contr A&P
PermPersParos
Global assessment
3842
8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
migliorato uguale peggiorato
(43%)(48%)
(9%)
Migliorati: 38% gruppo I; 47% gruppo II
Evoluzione Fa permanente
2
12
6
0
2
4
6
8
10
12
14
Fa parox Fa pers Fa pers lung dur
In totale 20 p. (22%)
Eventi avversi nel F-UPIn totale 9 p. (10%)
1 1 1
4
2
00
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
ictus TIA isch silTAC
emorragie HF stenosi PV
Conclusioni I pz. con Fa parossistica presentano una minor incidenza di noresponder rispetto a quelli con Fa persistente e percentuale di evoluzionein forma permanente assai esigua (1.2%)
La terapia maggiormente utilizzata nei pz. no responder èrappresentata dalla profilassi antiaritmica, seguita da rate control edA&P
Una percentuale significativa (circa il 40%) di no responder presentaun significativo miglioramento dei sintomi correlati all’aritmia
Una seconda procedura può migliorare significativamente il quadroclinico in circa la metà dei pz che abbiano fallito la I procedura.
La percentuale di eventi avversi nel Fup è modesta
Dati procedurali
Pz con Fa parox o pers in RS: deconnessione antrale VP Pz con Fa pers in Fa o pers lunga durata: deconnessione antrale VP+ CFAE (22 pz)
FOP: 20% dei pz Tempo procedurale: 207’ ± 44’ (I procedura) Esposizione RX: 55’ ± 17’ (I procedura) 2 o più procedure: 50 pz (31%) 2 procedure: 48 pz (1,3 proc/pz) 3 procedure: 1 pz 4 procedure: 1 pz
Difficoltà tecniche al cateterismo transettale
Totale 9 pz:
puntura aortica senza conseguenze: 2 (no altre procedure)
effusione pericardica: 4
(no altre procedure: 1; procedura OK con ETE: 3)
no reperimento FO: 3
(no altre procedure: 2; procedura OK con ETE: 1)
Risultati
• Pz Responder:
“OK”: no sintomi, no Fa documentata senza AAD
“OK farmaci”: no sintomi, no Fa documentata con AAD
“Better”: recidive Fa ma significativo miglioramento clinico agiudizio del pz
• Pz No Responder:
sintomatologia aritmica invariata o peggiorata
Risultati: metodologia
Visite ambulatoriali periodiche (a 4 mesi dalla procedura e
successivamente ogni 6 mesi per i primi 2 anni; in caso di
ricomparsa di sintomi suggestivi di recidiva aritmica)
Holter 24 ore periodici
Contatti telefonici con il pz
Contatti telefonici con i Cardiologi di riferimento
RisultatiIn un FU di 36 ± 21 mesi : No Responder 34/150 (23%)
0
5
10
15
20
25
30
sint. Invariati sint. Peggiorati
30
4
(22 dopo 1 proc; 12 dopo 2 proc)
Risultati dopo ri-ablazione
Pz sottoposti a 2 o più procedure: 50
No responder dopo riablazione: 12 (24%)
Tipo Fa dei pz no responder:
Fa parox: 6
Fa pers: 1
Fa perm: 5
Evoluzione in Fa permanente
Tot pz: 12
Tipo Fa trattata con ablazione:
Fa parox: 2
Fa pers: 4
Fa perm: 6
Terapia dei 12 pz:
10 rate control, 2 no terapia
Eventi significativi nel FU 1 decesso ( neoplasia polmonare)
2 pz con rilievo di microlacune ischemiche alla TAC e RMNeseguite per cefalea (1 pz responder in TAO; 1 pz no responderin ASA)
1 pz rianimato da FV durante il sonno 4 anni dopo la procedura(corox negativa; impianto ICD)
1 pz con marcata astenia: ECO 2D nei limiti, no stenosipolmonari alla angioTAC
6 pz con FLA
Risultati RE 2002-2008In un FU medio di 36 ± 21 mesi: Responder 116/150 (77%)
53
2835
(80 pz dopo 1 proc; 36 pz dopo 2 proc)
Responder in base al tipo Fa
Fa parossistica: 74/97 (76%)0
5
10
15
20
25
30
35
40
OK OK farm Better
37
17 20
0
2
4
6
8
10
12
14
OK OK farm Better
11
8
13
Fa persistente: 32 /44 (72%)
0
1
2
3
4
5
6
OK OK farm Better
6
12
Fa permanente: 9/17 (53%)
Complicanze in acuto(204 procedure complessive)
Complicanze gravi: 5/204 (2,4%)
morte correlata alla procedura: 0
stroke: 0
TIA (emianopsia) : 1 (0,49%)
tamponamento cardiaco pericardiocentesi efficace: 1 (0,49%)
ematoma inguinale con trasfusione: 2 (0,98%)
emotorace: 1 (0,49%)
Pz ablati / Pz candidabili
0
5
10
15
20
25
30
35
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Pz visti per Fa in Cardiologia:
al mese: 60
all’anno: 720
Pz candidabili all’ablazione: 108 (15%)
Ablazione della FA :
Conclusioni L’ablazione del substrato aritmico della fibrillazioneatriale pur essendo una procedura complessa egravata da un rischio non trascurabile dicomplicanze, con necessità di reintervento incirca il 25% dei pz, rappresenta al momento unaalternativa ragionevole per la terapia di pazientialtamente sintomatici e refrattari ai farmaci.
Studi prospettici, multicentrici per valutarnel’impatto sulla prognosi sono attualmente in corso.
Ablazione della FA :
Conclusioni Tuttavia, in considerazione del fatto che gliantiaritmici attualmente disponibili (IC, sotalolo,dronedarone) hanno una efficacia simile ed inferioreall’amiodarone, farmaco non ideale in pz giovani edesenti da cardiopatia, appare ragionevole candidareall’ablazione i pz refrattari ad una sola terapiaantiaritmica, prevenendo così i fenomeni dirimodellamento atriale elettrico ed anatomico.
181/777 worldwide centres Period: 1995 – 2002 10.199 AFib Ablation (90% LA) Clinical Success:
- 52% (range 14.5-76.5%) without AAD- 76% with AAD
Mayor complications: 5.99%cardiac perforation: 1.22% thromboembolic events: 0.94%PV stenosis: 1.87%
Cappato R et al; Circulation 2005
Worldwide AFib Survey
Pulmonary-Vein Isolation for AtrialFibrillation in Patients with Heart Failure
Khan MN,N Engl J Med 2008.
Prospective, multicenter clinical
trial, randomly assigned patients
with symptomatic, drug-resistant
AFib, EF 40% or less, NYHA class
II or III to undergo either PVisolation or AVN ablation withbiventricular pacing.
Pulmonary-Vein Isolation for AtrialFibrillation in Patients with Heart Failure
Khan MN,N Engl J Med 2008.
Nair GN, JCE 2009
Al momento attuale i pazienti dovrebbero essere trattaticon strategie ablative non eccessivamenteaggressive (anche a patto di veder ridotto il beneficioclinico) e seguiti strettamente nel tempo al fine di preveniree riconoscere tempestivamente le eventuali complicanze.
Le migliori conoscenze in campo fisiopatologico e glisviluppi tecnologici futuri (fonti energetiche alternative,integrazione dell’anatomia “reale” nei sistemi dimappaggio) permetteranno di semplificare le procedureablative e, conseguentemente, di ridurre i rischi ad essecorrelati.
Ablazione della FA :
Conclusioni
ACCF/AHA/HRS 2011 AF GL
Conclusioni
Una strategia “rhythm-control” è stata proposta in una maggiorepercentuale di pazienti rispetto ad una “rate-control”
Circa ¼ dei pazienti con Fa presentano complessivamente unaindicazione in classe I ad una terapia non farmacologica
Circa il 15% dei pazienti presenta una indicazione in classe I allaablazione del substrato
Tale terapia è stata proposta dai cardiologi in simile percentuale, ma conconcordanza moderata rispetto alle linee guida AIAC
Dopo correzione per le variabili cliniche, l’indicazione all’ablazione non èstata influenzata significativamente dalla tipologia del centro (AC oNonAC)
Ablate & Pace è largamente sottoutilizzata
Catheter ablation should be considered after one antiarrhythmic drughas failed to control symptoms. After one failed trial the choice of medication is very limited since classIc antiarrhythmic drugs are comparable with regard to their ability toprevent AF recurrences. Dronedarone is inferior to amiodarone and probably comparable toclass Ic antiarrhythmic drugs. As a consequence, failure of any of these medications leaves onlyamiodarone and this is obviously not the ideal drug for relatively young,otherwise healthy patients. Valuable time may be lost by multiple trials of antiarrhythmic drugs. Left atrial size and the type of AF (e.g. paroxysmal vs. persistent) arealso important parameters that should be taken into account for tailored,individualized patient care.
Raccomandazioni
• Classe I: pazienti non anziani con Faparossistica/persistente, frequentemente recidivante,refrattaria alla terapia farmacologica (inefficacia,intolleranza, controindicazione), non legata a causatransitoria o eliminabile e responsabile di sintomiimportanti (palpitazioni, dispnea, astenia intensa, anginae sincope) che compromettono significativamente laqualità della vita (LE B).
Trattamento propostoTRATTAMENTO Tutti
(1256)CNA(584)
CA(672)
P
Tx anticoagulante 787 (62,7%)
365 (62,5%)
422(62,8%)
0.933
Cardioversione 545 (43,4%)
309 (52,9%)
236 (35,1%)
0.035
Tx AA profilattica 529 (42,1%)
232 (39,7%)
297 (44,2%)
0.592
Controllo risposta ventricolare
264 (21%)
137 (23,5%)
127 (18,9%)
0.495
Pacemaker 49 (3,9%)
39 (6,7%)
10 (1,5%)
<0.01
A&P 29 (2,3%)
9 (1,5%)
20 (3%)
0.254
Ablazione TC 187 (14,9%)
32 (5,5%)
155 (23,1%)
<0.01
Risultati Fa persistente
Responder Fa pers: 32 /44 (72%)
0
2
4
6
8
10
12
14
OK OK farm Better
11
8
13
Risultati Fa persistente lunga durata/permanente
Responder: 9/17 (53%)
0
1
2
3
4
5
6
OK OK farm Better
6
1
2
(Circulation. 2010;121:1523-1532.)
Amiodarone Therapy for Atrial Rhythm Control: Insights Gained From a Single Center Experience
Chandhok S. JCE 2007
Dronedarone is less effective than amiodarone for the maintenance of sinus rhythm, but has fewer adverse effects.
For every 1,000 patients treated with dronedarone instead of amiodarone, we estimate approximately 228 more recurrences of AF in exchange for 9.6 fewer
deaths and 62 fewer adverse events requiring discontinuation of drug.
recurrent atrial fibrillation all-cause death
Adherence to guidelines for atrial fibrillation management of patients referred to cardiology departments.
Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Fibrillazione Atriale (SITAF)
Nicola Bottoni; Massimo Tritto; Renato Ricci; Michele Accogli; Matteo Di Biase; Saverio Iacopino; Matteo Iori; Sakis Themistoclakis; Nadir Sitta; Gianmario Spadacini; Roberto De Ponti; Michele Brignole; on behalf of the SITAF Investigators.
Europace 2010
Criteri di inclusione
Pazienti afferenti alle Cardiologie
(ambulatorio o reparto – elettivi o urgenti)
poiché affetti da fibrillazione atriale come
problematica clinica primaria
Dati raccolti
Per tutti i pz veniva compilata, ad opera dello
sperimentatore principale, una scheda
informatizzata contenente i dati anamnestici,
clinici e le indicazioni al trattamento prescritte
dal Cardiologo referente
Scopo dello studio
End-point primario: valutare le indicazioni al trattamentodella fibrillazione atriale in base alle Linee Guida AIACnell’ambito di un campione significativo delleCardiologie italiane (rapporto fra indicazioni appropriatee terapia proposta)End-point secondario: valutare eventuali differenze nellaindicazione ai vari trattamenti tra Centri che effettuano onon effettuano terapia non farmacologica
Centri partecipanti
Centri contattati: 85
Centri che hanno aderito: 51
Centri che hanno svolto lo studio: 43
(23 centri “non ablatori”, 20 centri “ablatori” )
Arruolamento
• Periodo dello studio: 1 – 31 ottobre 2008
• Totale pazienti inclusi: 1285
• Dati validi: 1256 (29 missing data)
• Centri “non ablatori”: 584 pazienti
• Centri “ablatori” : 672 pazienti
pazienti arruolati per centro
020406080
100120
Sale
rno
Ber
gam
oC
ento
Rim
ini
Acq
uavi
vaB
entiv
oglio
Nov
ara
Torin
oTr
iest
eB
olog
naIm
peria
Mila
noM
irano
Cat
ania
Lava
gna
Pavi
aC
ampo
Spie
roTr
ento
Forli
Rav
enna
Bre
scia
Ast
iA
ugus
taSa
ssuo
loPi
saPi
acen
zaR
over
eto
Nap
oli
Car
piTr
evis
oC
rem
aSc
illa
Mod
ena
Cas
aran
oVa
rese
Cas
tella
nza
Con
egla
ino
Mes
tre
Reg
gio
Emili
aC
atan
zaro
Fogg
iaTr
icas
eR
oma
• 3022 pazienti per centro (mediana=20)• 20 centri hanno arruolato sopra la mediana
Trattamento proposto
• Trattamento indicato: in 1184 (94%) pz su 1256
• Rhythm-control: 865 (69%)
• Rate-control: 285 (23%)
Indicazioni ablazione substrato LG ESC
Fa parossistica/persistente, sintomatica, refrattaria alla terapiafarmacologica, atrio sinistro normale o modicamente ingrandito(981 pz validi)
Predittori ablazione substrato
HAZARD RATIO 95% CI P VALUE
Centro Ablatore 1.409 [0.934-2.127] 0.172
Età crescente 0.961 [0.941-0.981] 0.000
SSS: brady-tachy 0.722 [0.202-2.576] 0.338
Cardiac pacing 0.650 [0.251-1.685] 0.119
Precedente ablazione 1.459 [0.899-2.367] 0.204
Fa nuovo riscontro 0.398 [0.024-6.54] 0.072
Fa Idiopatica 0.711 [0.327-1.545] 0.156
Fa parossistica 4.495 [3.548-5.693] 0.006
Fa persistente 3.189 [2.419-4.204] 0.010
Refrattarietà terapia medica 12.925 [12.056-13.856] 0.000
Fa sintomatica 2.612 [1.928-3.539] 0.018
Pz ambulatoriali 1.370 [0.9-2.086] 0.197
The Risk of Thromboembolism and Need for Oral AnticoagulationAfter Successful Atrial Fibrillation Ablation
“In this nonrandomized study, the risk–benefit ratiofavored the suspension of OAT after successful AFablation even in patients at moderate-high risk of TE. Thisconclusion needs to be confirmed by future largerandomized trials.”
Themistoclakis S. J Am Coll Cardiol 2010;55:735–43
Concordanza linee guida e centro: ablazione substrato
K= 0,47 (0.36-0.49): concordanza moderata
CONCORDANZA INDICAZIONI ABLAZIONE TC AIAC VS CENTRO
57,4%
45,8%
59,1%
7,6%3,8%
11,9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
tutti i centri no ATC ATC
% Paz indicati AIAC CON l'ndicazione del centro
% Paz NON indicati aiac CON l'ndicazione del centro
Raccomandazioni
• Classe II a : pazienti non anziani con Fa
permanente refrattaria alla terapia farmacologica, nonlegata a causa transitoria o eliminabile e responsabile disintomi importanti che compromettono significativamentela qualità della vita (LE B).
Raccomandazioni
• Classe II a : pazienti con Fa parossistica/persistente,o permanente in cui la comparsa e la persistenzadell’aritmia comportano un significativo peggioramento dellafunzione di pompa del cuore, nonostante adeguata terapiafarmacologica per controllare la frequenza ventricolare el’insufficienza cardiaca (LE C).
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patient With Atrial Fibrillation
Fuster V et al JACC 2006;48:149-246
Severely symptomatic drug-refractory
paroxysmal (or persistent) AFib
No severe structural heart disease
Relatively young patients (<65 years)
No previous episodes of cerebral ischemia
AFib ablation: the ideal candidate
LG AIAC classe I
Ablazione Substrato• pazienti non anziani (età <70)
• Fa parossistica/persistente
• frequentemente recidivante
• refrattaria alla
terapia farmacologica
• sintomi severi
Ablate & Pace
• pazienti anziani (età >70)
• Fa parossistica/persistente o cronica
• refrattaria alla
terapia farmacologica
• sintomi severi
What is the real atrial fibrillation burden after catheter ablation of atrial fibrillation? A prospective rhythm analysis in pacemaker
patients with continuous atrial monitoringSteven D, EHJ 2008
Amiodarone versus Sotalol for Atrial FibrillationSAFE-T, N Engl J Med 2005
Maschio, 45 anni
Esente da cardiopatia
Episodi recidivanti di Fa parox
da 6 anni
QOL severamente
compromessa
Refrattarietà a vari farmaci
antiaritmici
Catetere multipolare in VP sup DX
RF ON
4.mov
Mappaggio elettroanatomico