Il danno vascolare precoce (PWV) nel

paziente ad alto rischio: quali conseguenze sul

danno cognitivo nel paziente anziano

Giuseppe Germanò

Tota

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100

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rs)

Office Pulse Pressure (mmHg)

<= 50 51-65 > 65

> 53 46-53

<= 45

Verdecchia P, et al. Hypertension 1998; 32: 983-988

Pressione arteriosa brachiale sistolica, diastolica e differenziale: implicazioni prognostiche

Amplificazione della pressione differenziale

Nei soggetti giovani la pressione sistolica e la pressione differenziale aumentano significativamente dalle arterie centrali a quelle periferiche per via dell’effetto di “amplificazione”. La pressione diastolica diminuisce e la pressione media rimane costante.

Fattori di Amplificazione della pressione differenziale :

• Progressiva diminuzione del diametro dei vasi

• Minore distanza dai siti in cui l’onda sfigmica si riflette

• Aumentata rigidità delle pareti arteriose conseguente le variazioni del rapporto tra la componente elastica e muscolare della tonaca media dal centro alla periferia

LA PRESSIONE SISTOLICA BRACHIALE È DI 15-20 MMHG PIÙ ALTA DELLA PRESSIONE SISTOLICA AORTICA

ANALISI DELL’ONDA PRESSORIA L’onda di polso è la risultante di due onde sovrapposte: • Onda Diretta • Onda Riflessa

ONDA MISURATA

ONDA INCIDENTE

ONDA RIFLESSA

----------

...........

Soggetto Giovane

sistole diastole sistole diastole

Velocità dell’onda = 12 m/s

NEGLI ANZIANI E NEGLI IPERTESI, PER L’ALTERATA DISTENSIBILITÀ, L’ONDA RIFLESSA È PIÙ PRECOCE E ARRIVA ALLE ARTERIE CENTRALI DURANTE LA SISTOLE E NON DURANTE DIASTOLE , COSICCHÉ LA PRESSIONE DIFFERENZIALE RISULTA PIÙ ALTA NELLE ARTERIE CENTRALI PIUTTOSTO CHE NELLE PERIFERICHE.

NEGLI ANZIANI E NEGLI IPERTESI, PER L’ALTERATA DISTENSIBILITÀ, L’ONDA RIFLESSA È PIÙ PRECOCE E ARRIVA ALLE ARTERIE CENTRALI DURANTE LA SISTOLE E NON DURANTE , COSICCHÉ LA PRESSIONE DIFFERENZIALE RISULTA PIÙ ALTA NELLE ARTERIE CENTRALI PIUTTOSTO CHE NELLE P

NEGLI ANZIANI E NEGLI IPERTESI, PER L’ALTERATA DISTENSIBILITÀ, L’ONDA RIFLESSA È PIÙ PRECOCE E ARRIVA ALLE ARTERIE CENTRALI DURANTE LA SISTOLE E NON DURANTE , COSICCHÉ LA PRESSIONE DIFFERENZIALE RISULTA PIÙ ALTA NELLE ARTERIE CENTRALI PIUTTOSTO CHE NELLE P

NEGLI ANZIANI E NEGLI IPERTESI, PER L’ALTERATA DISTENSIBILITÀ, L’ONDA RIFLESSA È PIÙ PRECOCE E ARRIVA ALLE ARTERIE CENTRALI DURANTE LA SISTOLE E NON DURANTE , COSICCHÉ LA PRESSIONE DIFFERENZIALE RISULTA PIÙ ALTA NELLE ARTERIE CENTRALI PIUTTOSTO CHE NELLE P

Soggetto Anziano

IN SOGGETTI GIOVANI, IN CONDIZIONI FISIOLOGICHE, L’ONDA DI POLSO TARDIVA RITORNA DAL COMPARTIMENTO ARTERIOSO DISTALE DURANTE LA DIASTOLE, COSICCHÉ LA PRESSIONE DIFFERENZIALE RISULTA PIÙ ALTA NELLE ARTERIE PERIFERICHE PIUTTOSTO CHE NELLE CENTRALI

Onda riflessa Onda

riflessa

Onda incidente

L’onda sfigmica si propaga lungo la parete arteriosa ad una velocità inversamente proporzionale alla distensibilità delle pareti.

Rigidità Aortica

Age 68 years

Age 54 years

Age 24 years

150 100 50 150 100 50 150 100 50

Thoracic aorta

Abdominal

Aorta Iliac artery

Femoral artery

Ascending aorta

Renal artery

Età e amplificazione della pressione differenziale

Negli anziani e negli ipertesi l’amplificazione è ridotta in relazione ad un’onda riflessa più precoce che arriva alle arterie centrali durante la sistole e non durante la diastole. La precocità dell’onda riflessa comporta : Aumento della pressione sistolica centrale Riduzione della pressione diastolica centrale Aumento della pressione differenziale centr. LA P.A. SISTOLICA CENTRALE NON È RILEVATA DALLA MISURA STANDARD DELLA PRESSIONE BRACHIALE

LA RIGIDITA’ ARTERIOSA: CARATTERISTICHE

La rigidità delle grandi arterie è prevalentemente associata all’invecchiamento e all’aterosclerosi ed è responsabile dell’elevata prevalenza dell’ipertensione sistolica nei soggetti anziani. La rigidità delle grandi arterie dipende da 3 principali fattori: •GLI ELEMENTI STRUTTURALI DELLA PARETE ARTERIOSA (elastina e collagene) • LA PRESSIONE DI DISTENSIONE • IL TONO VASCOLARE

Meccanismi fisiopatologici di rigidità arteriosa

•FUNZIONALI/STRUTTURALI del MICROCIRCOLO: incremento delle resistenze arteriolari che porta ad una spinta della pressione transmurale nelle arterie centrali e quindi ad allungamento delle lamelle elastiche che divengono rigide. •STRUTTURALI dei GRANDI VASI: la tunica media delle arterie elastiche perde la sua ordinata organizzazione delle fibre elastiche e della lamina, portando ad ispessimento, rottura e frammentazione delle stesse. La degenerazione delle fibre elastiche è associata ad un incremento del collagene e della matrice extracellulare, determinando dilatazione ed irrigidimento delle pareti arteriose.

La velocità dell’onda di polso (PWV) è il rapporto tra lo spazio percorso o il punto di riflessione (D) ed il tempo di propagazione dell’onda sfigmica tra le due sedi di registrazione o il tempo di ritardo tra l’onda incidente e l’onda riflessa (t) secondo la formula:

PWV = D

t (m/s)

La velocità dell’onda di polso è inversamente proporzionale alla distensibilità arteriosa. L’interpretazione della velocità dell’onda di polso è semplice: quando la rigidità arteriosa aumenta, la distensibilità diminuisce e la velocità dell’onda di polso aumenta.

Complior Tensiomed Arteriograph

L’aumento della velocità dell’onda di polso predice

la mortalità cardiovascolare

- Arterial wave reflections and survival in end stage renal failure London GM et al Hypertension 2001;38:434-438. -Central pulse pressure and mortality in end stage renal failure. Safar ME et al Hypertension 2002;39:735-738. - Increased arterial wave reflections predict severe cardiovascular events in patient undergoing percutanous coronary interventations Eur Heart J 2005;26:2657-2663 - Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong Heart Study Roman MJ et al Hypertension 2007;50:197-203.

•

THE AUGMENTATION INDEX (Aix) E’DEFINITO COME LA DIFFERENZA TRA IL SECONDO (ONDA RIFLESSA)

ED IL PRIMO PICCO (ONDA INCIDENTE) ED ESPRESSO COME PERCENTUALE DELLA PRESSIONE DIFFERENZIALE.

Augmentation index (Aix %) = (P2 – P1 / PP) x 100

AIX È UN INDICE INDIRETTO DELLA RIGIDITA AORTICA, RAPPRESENTA L’EFFETTO DELL’ONDA RIFLESSA SULL’ONDA INCIDENTE A LIVELLO DELL’AORTA ASCENDENTE. È UNA MISURA DEL CARICO ADDIZIONALE A CUI IL Vsx È SOTTOPOSTO A CAUSA DELL’ONDA DI RIFLESSIONE.

Rigidità arteriosa e rischio cardiovascolare

First author (year; country)

Events Follow-up (years)

Type of patient (number)

Mean age at entry (years)

Central pulse pressure

Safar (2002;Fr) All cause mortality

4,3 ESRD (180) 54

Williams (2006;UK) CV events 3,4 HT, ASCOT study (2073) 63

Carotid augmentation index

London (2001;Fr) All cause and CV mortal

4,3 ESRD (180) 54

Weber (2005;Austria)

Severe CV events

2 Undergoing PCI (262) 66

Chirinos (2005;USA)

CV events 3,2 Undergoing PCI (297) 64

Williams (2005;UK) CV events 3,4 HT, ASCOT study (2073) 63

PCI: percutaneous coronary intervention

Valore predittivo indipendente dell’augmentation index ( Aix) e della pressione differenziale centrale ( PP)

By Laurent S

Importanza PA centrale – PWV - Aix

PERCHÈ MISURARE LA RIGIDITÀ ARTERIOSA?

La pressione Sistolica Aortica è un marker del post carico cardiaco

I valori di PAS centrale sono determinati da: • PWV in aorta – espressione della rigidità dell’aorta

• AIX in aorta – espressione dell’impedenza totale del sistema vascolare arterioso

Blood Vessel Damage

Media (Impaired Pulsatile Function)

Systolic blood pressure

Pulse pressure

Diastolic blood pressure

Impedance load

Ventricular remodelling Congestive cardiac failure CV events

Pressione Differenziale (PP) Aortica Centrale e Brachiale

38

43

45

53

58

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 Tempo (Anni)

mm

Hg

Atenolol Amlodipine

PP Brachiale Diff Media (AUC) = -0.9 (-1.9, 0) mm Hg

PP Centrale Diff Media (AUC) = 3 (2.1, 3.9) mm Hg

AUC

56.2 55.3

43.4

46.4

Atenololo 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031 Amlodipina 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042

P=.06

P<.0001

Circulation. 2006;113:1213-1225

• Il declino delle capacità cognitive di un individuo è un fattore importante che contribuisce all’incremento dell’invalidità, della morbilità e della mortalità .

• Nel determinismo del declino cognitivo giocano un ruolo importante fattori vascolari, non solo nella demenza cosiddetta vascolare

• Abbiamo preso in considerazione la relazione tra parametri di rigidità arteriosa (e indici di funzione cardiovascolare ad essa relati) e la riduzione delle capacità cognitive nello sviluppo della demenza.

• Lo studio trae origine da un progetto di valutazione della demenza su una popolazione che afferisce ai centri anziani del comune di Roma.

• La popolazione che frequenta i centri anziani è in buona salute, anche se la prevalenza dei fattori di rischio si incrementa con l’età. Sono stati arruolati quelli che hanno manifestato l’intenzione di sottoporsi ad una batteria di test cognitivi e cardiovascolari.

Normali

15

Femmine

4 Maschi

Ipertesi

34 Femmine

13 Maschi

Ipertesi Diabetici

9 Femmine

3 Maschi

Campione di 78 soggetti

Funzione Globale Cognitiva

ADL e IADL

MMSE

GDS

Funzione Vascolare

PWV Velocità dell’onda sfigmica

AIX Augmentation Index

ABI Indice caviglia-braccio

Metodologia

-6,00

-4,00

-2,00

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

ABI PWV AIX br.

NormalHyperHyper+Dia

p<0,05

*

*

*p<0,05

*

*

VALORI MEDI

La duplice possibilità , la ricerca delle fasi iniziali del danno cognitivo e la ricerca di valori normali alterati di stato e di funzione di vasi e cuore si presta ad alcuni considerazioni : 1- La presenza di fattori di rischio viene ben evidenziata e misurata con la velocita dell’onda sfigmica (PWV) e con l'Augmentation Index a livello del braccio (AIX brac.).

2- L’indice caviglia-braccio non sembra individuare i pazienti in funzione della presenza o meno dei fattori di rischio.

3- Sembra quindi che le modificazioni di questi parametri vascolari può essere considerata come guida al trattamento.

4- Successivamente ci sarà la possibilità di valutare una regressione di questi dati funzionali riducendo la pressione arteriosa e i valori di glicemia.

5- C'è comunque bisogno di ritrovare l’eventuale rapporto con il danno cognitivo sui grandi numeri , a livello di popolazione .

Conclusioni