Il conflitto di interessi nella complessità delle Cure Primarie

Nicola PecoraMovimento Giotto

XXVIII Congresso Nazionale CSeRMEG - Garda VR22 ottobre 2016

DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSE

Dichiaro di NON avere CONFLITTI DI INTERESSI

La complessità

• «La “complessità in medicina” considera l’insieme delle diverse condizioni morbose non solo in quanto compresenti, ma nella loro interazione multidimensionale

• La “medicina della complessità” si esercita con la sintesi, che diviene sinergia, tra l’EBM e la medicina narrativa cogliendo attraverso tutti i sensi ogni dinamica della vita dell’individuo.»

Quaderni del Ministero della Salute © 2013

Conflitto di interessi“Un insieme di condizioni per le quali il

giudizio professionale che riguarda un interesse primario tende ad essere indebitamente influenzato da un interesse secondario”.

Thompson DF. Understanding financial conflict of interest. N.Engl J Med 1993; 329: 573-76.

CoI e Corruzione: Quale differenza?

Conflitto di Interessi• Relazione di agenzia

(delegante – delegato)• Presenza di un interesse

secondario nel delegato• Interferenza dell’interesse

secondario con l’interesse primario

CONDIZIONE

Corruzione• Relazione di agenzia

(delegante – delegato)• Presenza di un interesse

secondario nel delegato• Prevalere dell’interesse

secondario su quello primario

COMPORTAMENTO

Demicheli, Ferrante, Rivoiro, Solfrini. La ragnatela dell’illegalità, Politiche Sanitarie 14, 3, 2013;Domenighetti G, Frode e corruzione nel settore sanitario, Janus, 8 marzo 2013. Disponibile online al seguente indirizzo http://www.janusonline.it/news/frode-e-corruzione-nel-settore-sanitario;Cartabellotta N, Conflitti di interesse: una mina vagante per la sostenibilità del Sistema Sanitario, Sole 24ore Sanità 24-30 Giugno 2014, pag 14-15.

Tanti conflitti…Conflitto d’interessi tra medici e industria farmaceuticaConflitto

d’interessi in salute

Industria e Salute

SUV (Sport Utilities Vehicles): un esempio

Freudenberg, Galea 2008 The impact of corporate practices on health: implications for health policy. Journal of Public Health Policy; 2008; 29, 1; Research Library pg. 86

Wager E. How to dance with porcupines: rules and guidelines on doctors’ relations with drug companies. BMJ 2003; 326: 1196-1198.Illustration by Lorenzo Benzi

Medici e industria del farmaco:un tango pericoloso

Conflitto d’interessi: 5 aspetti in cui si manifesta

• Il brevetto e le politiche economiche/sanitarie

• La ricerca e la sperimentazione farmaceutica

• Marketing dell’industria del farmaco

• Pubblicazioni scientifiche

• Formazione continua in medicina (ECM)

Quanto costa sviluppare un farmaco?

«Il problema di base è che tutti i costi farmaceutici, inclusi quelli per la ricerca, sono in una scatola nera,

nascosti alla vista. Non c'è trasparenza»

Henry Waxman, deputato democratico della California

Angell M. Farma&Co-The truth about the drug companies. Il Saggiatore; Milano 2006

* Socolar D. Sager A. Pharmaceutical marketing and research spending Paper presented at the APHA annual meeting, Atlanta, 2001.

*Quando spende l’industria in ricerca?

World pharmaceutical market > $518 bn in 2004

Neglected Diseases

Most Neglected Diseases

Global Diseases The global dimension of “neglect”

No cash, no cureslide by Nicoletta Dentico 2008

Proporzione dei farmaci me-too

"Increasing Drug Costs. Are we getting good value?" in Evidenced Based Drug Therapy

analisi di 1147 nuovi farmaci introdotti in Canada tra il 1990 e il 2003

Me-too

Novita'

Farmaci generici

Farmaci di marca

il premio Pilule d’Or non è stato assegnatoa nessun farmaco innovativo dal 2008 al 2012

La ricerca e la sperimentazione farmaceutica

“Lo sviluppo scientifico più importante del XX secolo è che l’interesse economico ha rimpiazzato la curiosità come forza trainante della ricerca”.

Karis Mullis,

premio Nobel per la Medicina

“La ricerca sponsorizzata è un sistema guasto”. Marcia Angell ex-direttore del NEJM

JAMA. 2008;300(9):1069-1071

Promozione-Ricerca

Spesa per promozione =24,4 % del volume d’affari

Spesa per ricerca e sviluppo =13,4 % del volume d’affari

> 50% della spesa sui 50 farmaci più venduti

Gagnon MA, Lexchin J (2008) The cost of pushing pills: A new estimate of pharmaceutical promotion expenditures in the united states. PLoS Med 5(1): e1. doi:10.1371/journal.pmed.0050001Slide del Dott. Guido Giustetto No grazie, pago io

Per cosa vengono spesi?

Campioni gratuiti 27,7 %Attività dei rappresentanti 35,5 %Pubblicità diretta al consumatore 7,0 %Meetings 3,5 %Mailing, e.promotion 0,5 %Pubblicità sulle riviste 0,9 %Altra promozione (ghostwriting, promozione off label, fase IV trials) 25,0 %

Gagnon MA, Lexchin J (2008) The cost of pushing pills: A new estimate of pharmaceutical promotion expenditures in the united states. PLoS Med 5(1): e1. doi:10.1371/journal.pmed.0050001

Il circolo vizioso"Se le aziende promuovono tanto i loro farmaci, i medici li ricompensano

attraverso un aumento delle prescrizioni (vendite) del farmaco’’

"Se i medici prescrivono troppi i farmaci, le aziende hanno più soldi per i regali e per la promozione, rinforzando nei medici la convinzione che stanno facendo la cosa giusta"

La differenza principale sarebbe un passaggio dal pagare le case farmaceutiche per fare la cosa sbagliata (promuovere troppo i farmaci) a pagarli di più in base al loro contributo al miglioramento della salute

Dr. P. Mansfield

Sweet M. Doctors and drug companies are locked in “vicious circle”. BMJ Oct 2004; 329: 99

Strategie di Marketing delle Case Farmaceutiche

Pubblicità del Farmaco

Medici Pazienti

La visita dei rappresentanti

Perché riceviamo i rappresentanti?

- danno informazioni sui nuovi farmaci velocemente

- sono convenienti e accessibili

- offrono una consultazione senza spreco di tempo e fatica

- sono socialmente legittimati come fonti di informazione

Prosser H Walley T. Understanding why GPs see pharmaceutical representatives: a qualitative interview study. British Journal of General Practice. 2003; 53:305-11

http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0040150

i medici vengono classificati in 8 categorie

• amichevoli e estroversi• distaccati e scettici• mercenari• grandi prescrittori• che preferiscono un farmaco concorrente• acquiescenti• non disponibili (difficili da incontrare)• opinion leaders

per ogni categoria una tattica diversa …

tattiche dei rappresentanti di farmaci per manipolare i medici e aumentare le prescrizioni

Fugh-Berman A, Ahari S. Following the script: how drug reps make friends and influence doctors Plos Medicine. 2007. 4 (4) e150http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0040150

cosa dice un rappresentante:

“Il mio lavoro è influenzare costantemente i medici. Sono pagato per questo e addestrato a farlo.”

Lawrence Lessing

Harvard University, Center for Ethics

Tecniche per influenzare i mediciIl principio di reciprocità (regali, inviti, campioni, testi…)

Richiamo all’autorità (il Professor…)

La validazione sociale (richiamo agli altri medici)

L’impegno e la coerenza (mi prescriva…)

L’amicizia – il legame – il contatto personale

Effetto massa (lo prescrivono tutti)

Red herring (informazioni anche interessanti, ma irrilevanti)

Richiamo alla pietà (nessuno me lo prescrive)

Richiamo alla curiosità (ma questa caratteristica è molto interessante…)

Omissione di informazioni su sicurezza, tollerabilità…Roughead EE,Commercial detailing techniques used by pharmaceutical representatives to influence prescribing. Australian and New Zealand journal of medicine; 1998, 28:306-10Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennett JH. Separating the wheat from the chaff: identifying fallacies in pharmaceutical promotion. J Gen Intern Med 1994;9:563-8.

Il dr. Jeffrey F. Caren, cardiologo di Los Angeles, ha creato un’esposizione con le centinaia di penne ricevute in regalo dall’industria del farmaco http://www.nytimes.com/2008/12/31/business/31drug.html?_r=1&emc=eta1

Tecniche & Regali1) Il 52% dei farmaci presentati sono sul mercato da più di 5 anni. (???)

2) Proporzione inversa tra visite con rilascio di campioni ed età del farmaco (ma il declino è basso)

3) Tecniche di marketing più utilizzate: – rilascio depliant (68%)– suggerimenti per migliorare la terapia di specifici tipi di pz (53%), – campioni di farmaci (48%)– Regali (36%)– Proposta di terapia per una classe ipotetica di pz (29,4%)– Riferimenti ad articoli scientifici (25%)– Presunti benefici economici per I pazienti (16%)– Riferimenti a opinioni di specialisti (14,2%)– Inviti a corsi (3,9%)– Riferimento ad altri MMG (2,7%)

Schramm, J. et al (2007). Promotional methods used by representatives of drug companies: A prospective survey in general practice. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 25(2), 93–97.

I pazienti che ricevono campioni dai medici sono più esposti al marchio e sono più inclini a continuare ad utilizzare quel brand

Schramm, J. et al (2007). Promotional methods used by representatives of drug companies: A prospective survey in general practice. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 25(2), 93–97

perché i regali?

• ruolo mnemonico del regalo: il nome e il marchio della ditta impressi sul regalo sono uno strumento di rinforzo mnemonico

• i regali inducono un sentimento di riconoscenza e di reciprocità

• accettare regali stabilisce una relazione che ci fa sentire in debito

• siamo culturalmente programmati a restituire il regalo

• la sensazione di doversi sdebitare non è rapportata alla dimensione del regalo

Si manifesta in maniera cosciente o subliminaleTanto più ignari, tanto più vulnerabili

Allan S. Brett Cheap Trinkets, Effective Marketing: Small Gifts from Drug Companies to Physicians AJOB 2003; 3(3):52Chren MM, Landefeld CS, Murray TH. doctors, drug companies, and gifts. JAMA 1989;262:3448-3451Dana Katz, Arthur L. Caplan, Jon F. Merz All Gifts Large and Small 2003. The American Journal of Bioethics 3(3):39Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennett JH. Separating the wheat from the chaff: identifying fallacies in pharmaceutical promotion. J Gen Intern Med 1994;9:563-8

modificata dalla presentazione di Alice Fabbri, CSI Bologna

Il bias causato dal conflitto di interessi è inconscio e involontario

Mintzker, Y., Braunack-mayer, A., & Rogers, W. (2015). General practice ethics : Continuing medical education and the pharmaceutical industry, 44(11), 846-848.

«Those who do not acknowledge the power of small gifts are the one most likely to be

influenced, because their defenses are down»

Katz 2003

gli informatori possono influenzare le scelte dei medici?

gli altri io

Alice Fabbri, CSI, Bologna 2008

contatti frequenti con i rappresentanti si associano a una maggior propensione a:• prescrivere farmaci più nuovi e più costosi• utilizzare poco la terapia non farmacologica, anche

quando sarebbe sufficiente • prescrivere poco i farmaci generici• accettare la pubblicità e la letteratura promozionale

dell’industria

Watkins et al. Characteristics of general practitioners who frequently see drug industry representatives: national cross sectional study. BMJ 2003; 326:1178-9

Quanto gli Informatori influenzano le vostre scelte prescrittive?

Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001 May;110(7):551-7.

Quanto gli Informatori influenzano le scelte prescrittive degli altri medici?

La formazione• la maggior parte è finanziata dall’industria (66% in Italia)• la sponsorizzazione ha delle conseguenze?

Per approfondire:Ray Moynhian. The invisible influence. BMJ 2008; 336:416-417Daniel Carlat. Dr. Drug Rep. NYT 25 novembre 2007 (poi su BMJ e su Panorama)http://www.nytimes.com/2007/11/25/magazine/25memoir-t.html?_r=2&oref=slogin&oref=slogin

40

Orlowski JP, Wateska L. The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns: there’s no such thing as a free lunch. Chest 1992;102:270-3.

siamo influenzabili?

Ripensare l’educazione medica continua La sponsorizzazione delle case farmaceutiche dell’ECM può compromettere l’indipendenza dei mediciAlfredo Pisacane ritiene che questo si può e si dovrebbe interrompere

si può fare completamente a meno della sponsorizzazione privata se l’ECM viene organizzata:

• in lavoro a piccoli gruppi, nelle sedi di lavoro• partendo dai problemi incontrati nella pratica quotidiana • basata sulle migliori evidenze disponibili• valutata nella sua ricaduta sulla salute dei pazienti

modalità organizzative a basso costo che non richiedono viaggi o eventi mondani

Studio PLoS 2013:75% degli estensori di Linee Guida ammettevano

legami con l'industria del farmaco

Gli autori hanno scandagliato numerose Linee Guida apparse in letteratura fra il 2000 e il 2013 su 14 argomenti di patologia comune. Di queste ben 10 proponevano modifiche ai criteri diagnostici.

Alzheimer - artrite reumatoide – ipertensione

Tutto ciò a cosa porta? - Abbassamento delle soglie di malattia - Sovradiagnosi

Moynihan et all. Expanding disease definitions in guidelines and expert panel ties to industry: a cross-sectional study of common conditions in the United States. PLoS Med2013;10(8):e1001500

Linee Guida

LG: quali responsabilità?«90% degli autori delle 3 principali LG in psichiatria avevano legami finanziari con industrie che producono farmaci esplicitamente o implicitamente identificati nelle LG stesse come terapia raccomandata per quel determinato disturbo mentale. Nessuno di questi legami finanziari era dichiarato nelle LG»

Cosgrove L et al., Conflicts of interest and disclosure in the American Psychiatric Association's Clinical Practice Guidelines, Psychother Psychosom 2009;78:228-32

Inventori di malattie di Luca Cambi, Francesca Nava, Nicoletta Dentico

http://www.rai.tv/dl/RaiTV/programmi/media/ContentItem-2d46eae7-7cab-4a04-a354-be9b1e43ef3f.html

RAI3 - 5 agosto 2009

Disease Mongering

“Insieme di strategie volte a far crescere il mercato per coloro che producono e

vendono farmaci”

Moynihan R. Henry D. The fight against disease mongering: generating Knowledge for action, Plos Med. 2006.

Modificare verso il basso dei parametri che definiscono il limite del patologico

Es. Colesterolo

LDL (ottimale) Persone da curare con statine in USA

Prima del 2001 116 mg/dl 13 milioni

2001 < 100 mg/dl 36 milioni

2004 < 100 mg/dl 40 milioni

Moynihan R, Cassels A. Farmaci che ammalano e case farmaceutiche che ci trasformano in pazienti. Nuovi Mondi Media, 2005

• Disturbo d’ansia sociale• Disturbo disforico premestruale • Calvizie• …..

Smith R. In search of non disease, BMJ 2002; 324 : 883-885

“Inventare” nuove malattie

Quanto mercato e quanta salute?• nelle prescrizioni dei farmaci • nella ricerca biomedica• nelle indicazioni/controlli

internazionali• nelle informazioni che

riceviamo e diamo• nelle scelte dei politici• nella nostra percezione di

salute e malattia

Cosa sanno i nostri pazienti del CoI?

• Non unanime accordo in letteratura su quanto i pazienti sappiano e capiscano del conflitto di interessi tra medici e industria del farmaco

• I pazienti:

- non conoscono quello che avviene negli incontri tra medici e rappresentanti.

- non sono consapevoli dei conflitti di interessi del proprio medico

Australian, A. (2009). Patients expect transparency in doctors’ relationshipswith the pharmaceutical industry, 190(2), 65–68.

Mintzker, Y., Braunack-mayer, A., & Rogers, W. (2015). General practice ethics : Continuing medical education and the  pharmaceutical industry, 44(11), 846–848.

E’ nostro compito difendere i pazienti?

Come possiamo difenderli?

1) Farmaci generici

• Sostituzione Brand-generico non confonde i pazienti, neppure gli anziani

• Variazione efficacia terapeutica trascurabile

• Questione eccipienti

2) Corretta informazione sui vaccini

• Il calendario vaccinale

• Vaccinazioni obbligatorie e raccomandate

• Soggetti a rischio

3) Enpowerment del paziente

coinvolgimento del paziente nella gestione delle cure

http://www.saluteinternazionale.info/2011/11/come-vendere-la-flatulenza/

http://www.pensiero.it/continuing/pagineaperte/tognoni.htm

Come difendersi da influenze esterne?

•conoscere le fonti di informazione indipendente•saper leggere criticamente la letteratura scientifica•studio individuale o a piccoli gruppi•saper consultare le banche dati online (PubMed, Cochrane Library)•evitare le situazioni di rischio (regali, formazione sponsorizzata, …)•“fare rete”: gruppi, associazioni indipendenti •…

“La miglior difesa che il medico può mettere in campo contro la promozione fuorviante è un sano scetticismo e la dedizione ai propri compiti. Il medico deve coltivare il talento di evidenziare i buchi logici, i trials senza valore, le affermazioni improbabili.Soprattutto il medico deve sviluppare una maggiore resistenza alle lusinghe della moda e della novità”

P. Garai, 1964

Citato in: Mansfield PR Garai’s challenge: The 40th anniversary of the inspiration for Healthy Skepticism. Healthy Skepticism International News. October 2003, Vol 21, n° 10

Grazie per l’attenzione

alcune fonti indipendentiinternazionaliLa Revue Préscrire http://www.prescrire.org/ e http://english.prescrire.org/Therapeutics Initiative http://www.ti.ubc.ca/ Australian Prescriber http://www.australianprescriber.com/Cochrane Library http://www.thecochranelibrary.com/Healthy Skepticism http://www.healthyskepticism.org/global/PharmedOut http://pharmedout.org/

italiane- Bollettini di informazione sul farmaco- Ricerca & Pratica (M.Negri) www.ricercaepratica.it - Dialogo sui farmaci http://www.dialogosuifarmaci.it/- Informazioni sui farmaci (Farmacie RE) www.informazionisuifarmaci.it - Pacchetti informativi CeVEAShttp://www.ceveas.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/13- Quaderni ACP (Associazione Culturale Pediatri) www.quaderniacp.it - AttentiAlleBufale www.attentiallebufale.it - No grazie pago io! www.nograzie.eu - Slow Medicine www.slowmedicine.it/

Alcune slide sono state utilizzate durante i workshop nazionali SISM «Conflitto di interessi in Medicina» e sono contributi del SISM stesso (www.sism.org), del gruppo No grazie (www.nograzie.eu) e del CSI (Centro di Salute Internazionale, www.csiunibo.org) di Bologna.