IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE

Reggio Emilia 2-3- 2011Dott. Claudio Annovi

Stili di vita salutari:prevenzione e comunicazione pubblica sulla salute

Le conoscenze scientifiche attuali dimostrano che l’incidenza di molte patologie è legata agli stili di vita

La strategia di prevenzione deve essere rivolta, pertanto, all’intera popolazione presso la quale occorre promuove stili di vita salutari

Una corretta informazione sui problemi della salute, sulle malattie e su comportamenti e

soluzioni più adatte a promuovere lo stato di salute sta alla base di una moderna società del benessere

Le informazioni necessarie ai pazienti per orientarsi sulle decisioni in materia di salute

debbono essere fornite in modo comprensibile e aggiornato

Tra gli stili di vita…….

Alimentazione non corretta

Tabagismo

Danni sanitari e sociali alcol correlati

Limitata attività fisica

Determinanti di salute

droghe

Tempo liberoComportamento sessuale

Ambiente di lavoro

TrasportiAlcolAmbiente sociale

Servizi socialiFumoQualità dell’acqua

Esclusionesociale

Invecchiamento

Servizio Sanitario Nazionale

Attività fisicaAbitazioneImpiegoSesso

EducazioneDietaQualità dell’ariaPovertàGeni

Accesso ai serviziStili di vitaAmbientaliSociali ed economici

Non modificabili

Fonte: Anderson P. Alcohol and Primary Health Care. Copenhagen: WHO Regional Publications 1996;

Compiti del Medico di Medicina Generale

Nell’ambito della tutela costituzionale della salute del cittadino, intesa quale fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività.Il SSN demanda al medico convenzionato per la medicina generale compiti di:Medicina Preventiva IndividualeDiagnosiCuraRiabilitazioneEducazione sanitariaIntesi come un insieme unitario qualificante l’atto professionale

IndividuazioneValutazioneInvioFollow up

Trattamenti specialistici

Elevato

IndividuazioneValutazioneCounsellig breveFollow up

Intervento breveForte

Educazione alla saluteSostegno

Prevenzione primaria

Basso

Ruolo dell’operatore

InterventoLivello di rischio

Il medico di medicina generaleRappresenta un nodo privilegiato nelle politiche di prevenzione e intervento sui temi degli stili di vita e di tutela della saluteHa notevoli potenzialità relazionali tanto che rappresenta, nell’ambito delle strategie motivazionali, un interlocutore efficace e molto gradito alla popolazioneIl Medico di Medicina Generale può quindi rappresentare una risorsa fondamentale per l’individuazione precoce degli stili di vita non sani e la gestione in termini di cura e riabilitazione dell’individuo con patologie e problematiche correlate agli stili di vita

Il CounselingIl Counseling: “E' un colloquio professionale di aiuto nel quale una persona è assistita per operare un adattamento personale ad una situazione verso cui non è riuscita ad adattarsi normalmente o esprime difficoltà nel farlo”. (Mucchielli) Il Counseling Motivazionale: E' una particolare forma di counseling che si rifà alla Teoria della Motivazione al Cambiamento di Prochaska e Di Clemente.Approccio Motivazionale: E' un intervento orientato e centrato sul cliente, volto ad affrontare e risolvere il conflitto di ambivalenza in vista di un cambiamento del comportamento.(Miller e Rollnick, 1991)

Le fasi del counseling

Le fasi richieste orientate ad affrontare l’area degli stili di vita non sani:

APPROCCIO AL PAZIENTE

CONSIGLIARE/MOTIVARE IL PAZIENTE A CAMBIARE STILI DI VITA NON SANI (MOTIVAZIONE)

AIUTARE IL PAZIENTE A DECIDERE (DECISIONE)

SOSTENERE IL PAZIENTE CON STRATEGIE PERSONALIZZATE (AZIONE)

SEGUIRE IL PAZIENTE (FOLLOW UP) (MANTENIMENTO)

L’ approccio motivazionaleIl modello degli stadi del cambiamento è orientato perché ha un obiettivo determinato, che indica la direzione del cambiamento (l’abbandono o la riduzione dei comportamenti a rischio o disfunzionali

E’ anche fortemente centrato sul cliente, nel senso che punta a sviluppare principalmente una atmosfera empatica, di accoglimento e comprensione, come contesto della relazione con il paziente; questa atmosfera viene indicata come il mezzo più adeguato per fondare cambiamenti nello stile di vita

Esprimere empatia• L’obiettivo generale del colloquio motivazionale è di

creare una atmosfera di sostegno, centrata sul paziente nella quale egli si senta a suo agio e possa esplorare i conflitti arrivando a toccare le difficoltà di realtà

• Una relazione terapeutica motivazionale può delinearsi fin dai primi momenti ed è promossa dalle condizioni che, meglio di ogni altro, Carl Rogers ha delineato come:

• Calore non possessivo• Accurata comprensione• Considerazione positiva incondizionata

INTERVENTO MOTIVAZIONALE

RILEVANZAInsistete sull'importanza di cambiare gli stili di vita non salutari personalizzando a massimo la comunicazione. Invitate il paziente ad elencare i motivi che riterrebbe più rilevanti per sé.

Suggerite motivazioni specifiche negli ambiti della salute, condizionamento, cattivo esempio, fattori estetici, dispendio economico, etc..

INTERVENTO MOTIVAZIONALE

RISCHIInsistete sui rischi per la salute nel breve e nel lungo periodo in relazione alle condizioni personali del vostro paziente e dei suoi familiari

INTERVENTO MOTIVAZIONALE

RICOMPENSEOltre ai rischi enfatizzate anche tutti i benefici personali derivanti dal cambiamento: miglioramento della qualità della vita; senso di libertà e di autostima per esserci riusciti; il buon esempio per gli altri; ricompensarsi con regali a risultati ottenuti

INTERVENTO MOTIVAZIONALERESISTENZE E OSTACOLIIdentificate con il paziente i suoi impedimenti personali a cambiare stili di vita. Problemi derivati dal cambiamento (depressione, nervosismo).Enfatizzate i piaceri derivanti dai cambiamenti Evidenziate la transitorietà dei sintomi e la “paura di non farcela”: incoraggiate il paziente assicurando la vostra assistenza, smontate le scuse del paziente servendovi anche di apposito materiale informativo di supporto.

INTERVENTO MOTIVAZIONALE

RIPETIZIONEInsistete ripetendo ad ogni visita l'intervento motivazionale sul paziente non ancora intenzionato a cambiare stili di vita non sani

STADI DEL CAMBIAMENTO

Prochaska e DiClemente, nel loro modello transteorico (1982, 1994), hanno evidenziato come i processi di cambiamento si producono secondo schemi e regole riconoscibili, prevedibili, sui quali si può interferire intenzionalmente. Sono noti soprattutto per il modello degli stadi del cambiamento che, pur non essendone direttamente parte, è divenuto uno degli elementi essenziali dell'approccio motivazionale. Tale modello ipotizza che il percorso dentro e fuori dalle dipendenze si sviluppi lungo un continuum caratterizzato da una serie di stadi successivi

STADI DEL CAMBIAMENTO

Contemplazione

Ricaduta

AzioneDeterminazione

Mantenimento

Precontemplazione

Uscita

STADI DEL CAMBIAMENTO

1. Nello stadio della Precontemplazionela persona non contempla l'idea di modificare i propri comportamenti; non sospetta neppure di avere un problema che richiede un cambiamento. Perciò generalmente i soggetti in questo stadio non si presentano spontaneamente al trattamento, ma più spesso vengono inviati da congiunti, amici, autorità, o vengono in contatto con i servizi per motivi casuali o contingenti

STADI DEL CAMBIAMENTO

2. Nello stadio di ContemplazioneIl cliente è caratterizzato dalla ambivalenza.Considera il cambiamento e in pari tempo lo rigetta. Ove possa parlare in libertà, va avanti e indietro tra le ragioni di preoccupazione e le giustificazioni per non preoccuparsi, tra le ragioni per cambiare e quelle per continuare a manifestare comportamenti e stili di vita non sani. In questo stadio spesso accade che il soggetto richieda una consultazione e provi ad attuare un cambiamento; il ruolo dell'operatore, in questo stadio, può essere decisivo

STADI DEL CAMBIAMENTO

3. Stadio della DeterminazioneIl soggetto apre, per un periodo di tempo, una finestra di opportunità in cui viene attivamente ricercata una soluzione al problema. Lo stadio di determinazione è di breve durata: se questa opportunità viene colta, si passa all'azione e il soggetto sperimenta praticamente un cambiamento; altrimenti la disponibilità sfuma e il soggetto scivola indietro nello stadio di contemplazione.

STADI DEL CAMBIAMENTO

4. Stadio dell'AzioneIl soggetto si impegna in azioni concrete volte al conseguimento di un cambiamento. L'azione è lo stadio con cui frequentemente (e a torto) si identifica l'intero processo di recupero dimenticandosi che esso è il risultato di un percorso che ha portato a quel punto. In questo stadio si inquadrano buona parte dei trattamenti drug-free in uso nella attuale pratica di cura delle dipendenze.

STADI DEL CAMBIAMENTO

5. Stadio del MantenimentoE’caratterizzato dal consolidamento del livello di cambiamento raggiunto, prevenendo le ricadute. Il percorso descritto in precedenza non è lineare bensi' ciclico in quanto in qualsiasi punto può verificarsi una ricaduta che riporta il paziente agli stadi precedenti.

RICADUTACompito principale:facilitare il rientro in terapia

Strategie e tecniche:• Sostenere e confermare le capacità del paziente di

riprendere il processo di cambiamento• “Normalizzare” la percezione della ricaduta

(sottolineare che le ricadute fanno normalmente parte del processo di cambiamento)

• Riesaminare la “Bilancia Decisionale”• Facilitare l’analisi degli aspetti che hanno favorito la

ricaduta (ipotizzare eventuali strategie per affrontare questi aspetti)

Stadi di cambiamento e ruolo del terapista

Evitare critiche, aumentare l’auto-stima, rinnovare l’impegno

DisperazioneRecidiva

Fornire sostegnoStabilitàMantenimento

Indurre l’assunzione di impegno e l’autodeterminazione

Assunzione di impegnoAzione

Offrire informazioni e suggerimenti neutriPresentare le alternative

ambivalenzaPreparazione

Studiare le preoccupazioniStimolare il dubbio interiore

ambivalenzaContemplazione

Aumentare la consapevolezza

Mancanza di consapevolezza

Pre-contemplazione

Obiettivo del terapistaCaratteristicheStadi

BILANCIA DECISIONALE

La bilancia decisionale:• È un altro aspetto che è stato presentato come

fondamentale nella costruzione di un modello generale del comportamento (Janis e Mann, 1977)

• Permette di mettere a confronto gli aspetti positivi e negativi percepiti di un particolare comportamento. Queste componenti non sono considerate opposti polari ma indipendenti, perciò un individuo potrebbe avere alti valori in entrambi, oppure bassi in entrambi, o ancora alti in una componente e bassi nell’altra.

EVITARE DISPUTE E DISCUSSIONI

La chiave dell’efficacia del colloquio motivazionale sta nel tenere il più basso possibile il livello della resistenza del paziente (Miller, Benefield & Tonigan, 1993)La resistenza è una caratteristica della relazione paziente-terapeuta, non solo un problema del paziente. Essa è quindi pesantemente influenzata dall’atteggiamento del terapeutaPiù un paziente sperimenta nel colloquio atteggiamenti di resistenza, meno cambierà

EVITARE DISPUTE E DISCUSSIONI

I comportamenti del terapeuta che attivano e sostengono maggiormente la resistenza del paziente sono le tecniche apertamente confrontazionali come:• Discussioni• Diverbi• Sfide• Sottolineare informazioni negative• Sarcasmo• Incredulità (molte barriere della comunicazione)

Anche in situazioni critiche è necessario dunque evitare di affrontare direttamente la negazione

Intervento clinico 1INFORMATEVI SEMPRE SUGLI STILI DI VITA DEI PAZIENTIDomandate a tutti i pazienti quali stili di vita hanno adottato (alimentazione….)

Lodate i pazienti che mantengono stili di vita sani ricordando ivantaggi derivanti dalla loro condizione

Valutate le condizioni cliniche di ciascun paziente cercando i sintomi collegabili e gli stili di vita e approfittando dell'esame obiettivo per motivarlo a cambiare i comportamenti non salutari

Affrontate l’argomento con tutti

INTERVENTO CLINICO 2

CONSIGLIATE ENERGICAMENTE A TUTTI I PAZIENTI DI CAMBIARE LO STILE DI VITA NON SANO

Date ad ogni paziente un consiglio chiaro e personalizzato spiegando sia i rischi che lo stile non salutare arreca alla salute sia i benefici che può ottenere modificandolo

Utilizzate tutte le opportunità cliniche per parlare degli stili di vita non salutari valorizzando gli indicatori di rischio

Incoraggiate tutti i pazienti a fare un tentativo per cambiare

INTERVENTO CLINICO 3

VALUTATE LA VOLONTA' DEL PAZIENTE DI FARE UN TENTATIVO DI CAMBIAMENTO

Se il paziente e disponibile a fare un tentativo, valutate insieme a lui le modalità di un cambiamento degli stili di vita non salutari

Se il paziente non intende cambiare subito: fornite un intervento motivazionale e un invito a riflettere e a riparlarne in altra occasione

INTERVENTO CLINICO 4

AIUTATE IL PAZIENTE A CAMBIARE GLI STILI DI VITA NON SALUTARI

A) con un piano personalizzatoB) con il supporto motivazionale C) con materiale supplementare

INTERVENTO CLINICO 5

PROGRAMMATE IL FOLLOW UPMonitorate l'andamento delle fasi di cambiamento e di terapia prevenendo il ritorno a comportamenti e stili di vita non corretti

L’INTERVENTO BREVE

L’intervento implica:• L’identificazione degli stili di vita non sani• L’informazione sugli svantaggi di tali

comportamenti• Valutazione della motivazione del soggetto a

cambiare stile di vita• L’identificazione degli obiettivi personali• Il dare istruzione su come raggiungerli• Il monitorare nel tempo

L’INTERVENTO BREVEIL TARGET DELL’INTERVENTO BREVE:• Stili di vita non sani

LE COMPONENTI DELL’INTERVENTO BREVE:• Dare consigli e direttive• Fare counseling• Valutazione personalizzata del rischio• Utilizzo dell’approccio cognitivo-

comportamentale intensivo con sessioni di rinforzo e di monitoraggio, coadiuvato o meno dall’uso di materiale esplicativo

Quattro categorie di resistenza nel comportamento

Discutere (sfidare, screditare, manifestare ostilità)

Interrompere (inserirsi bruscamente, bloccare)Negare (incolpare, dissentire, scusarsi,

minimizzare, mostrare riluttanza, esprimere pessimismo)

Ignorare (essere disattenti, non rispondere, depistare)

IN PRATICA:

A distanza di circa 60- 90-120 giorni dalla prima visita il medico:Rivaluta il paziente che ha ricevuto l’intervento breveVerifica i cambiamenti e gli eventuali progressi avvenutiRisollecita il paziente per altri 5-10 minuti riproponendo i motivi e le opportunità del cambiamentoSostiene il paziente sull’opportunità di scegliere una modalità di comportamento a basso rischioEvidenzia i lati positivi conseguenti all’attivazione avvenuta nel paziente indipendentemente dai risultati raggiuntiStimola in ogni caso l’attivazione del paziente

Imparare non è altro che scoprire che qualcosa è

possibileFrederick S.Perls