Il CCM tra teoria e pratica - Parole in formazioneformazione.usl11.toscana.it/asolmat/14-06-2012...

Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale

• Nome dell’Autore e/o collaborazioni: 18pt Arial, Grigio R150 | G150 | B150 Lunghezza massima : 1 line

Il CCM tra teoria e pratica

Esperienze a confronto

Regione Toscana Lorenzo Roti AUSL 4 Prato

• Titolo della Slide:28pt Arial, Grassetto,

Rossso R 240 | G0 | B0 Lunghezza massima consigliata: 2 linee

• Corpo della slide:20pt Arial, Nero

• Punti elenco: Quadrato, color Rosso

R240 | G0 | B0

Si consigliano non più di 7 punti in elenco


Dal Piano Sanitario Regionale 2008/10 al progetto

La strategia del PSR 2008-2010:“Dalla medicina d’attesa alla sanità d’iniziativa”: non aspetta sulla soglia dei servizi il cittadino, ma orienta l’attività verso chi “meno sa e meno può” e che per questo si trova a rischio continuo di caduta assistenziale e persino di non espressione del bisogno. Assumere il bisogno di salute prima che la malattia cronica insorga, si manifesti o si aggravi … prevenire la disabilità

Conferenza di consenso, 2008 “La medicina d’iniziativa sul territorio: i ruoli professionali”

Pareri Consiglio Sanitario Regionale: sul modello (ECCM), ruoli professionali, criteri di orientamento sui percorsi, formazione

Accordo con la Medicina Generale, 2009: criteri e fasi di attuazione del progetto, Sistema di valutazione e remunerazione per la MG, set indicatori

Equità





R240 | G0 | B0



Modelli per le cure primarieExpanded Chronic Care Model (ECCM)

Empowermentdel pazienteAccessibilitàInformazione

ProattivitàSelf care

Gli aspetti clinici del CCM sono integrati da quelli di sanità pubblica (prevenzione primaria collettiva e attenzione ai determinanti di salute) in ottica di community oriented primary care

Approcciocomunitario

Bisogni della comunitàPartecipazione

Lotta alle disuguaglianzePrevenzione primaria

+





R240 | G0 | B0



Bussotti

CCM RTCCM RT

CCM RT: patologie conclamate (Diabete, scompenso cardiaco, CCM RT: patologie conclamate (Diabete, scompenso cardiaco, BPCO, Ictus)BPCO, Ictus)





R240 | G0 | B0



ECCM nel contesto toscano -

Elementi del modello (1)

Valorizzazione risorse comunità

Valutazione bisognidella comunità

Supporto all’auto-cura

Elaborazione profili di salute, identificazione gruppi dipopolazione/aree a rischio, analisi delle disuguaglianze nella salute e nell’assistenza sanitaria

Valori, risorse economiche, risorse umane (volontariato, gruppi di auto-aiuto, centri per anziani), Attività Fisica Adattata

Aiutare i pazienti e le famiglie ad acquisire conoscenze,abilità e motivazione nella gestione della malattia, fornendo gli strumenti necessari e valutando regolarmenterisultati e problemi. La progressiva diffsione di Programmi “Paziente Esperto” oltre alle attività di educazione di gruppo e counselling individuali

Promozione della Salute, interventi

intersettorialiPiani Integrati di Salute

Organizzazioni e Politiche Sanitarie

PSR 2008-2010, Progetto Sanità d’iniziativaDal 2009 Obiettivo dei DG AUSL

SdS

Risorse della com

un

ità





R240 | G0 | B0



ECCM nel contesto toscano -

Elementi del modello (2)

Organizzazionedel team

Supporto alle decisioni

Sistemiinformativi

Le attività cliniche e assistenziali sono condotte da un team multiprofessionale (Moduli - fondati su MMG e infermieri) ed integrati da interventi programmati di follow-up (v. parere CSR 37/2008)

Adozione di linee guida evidence based tradotte localmente in PDTA aziendali che forniscono al team e alla Organizzazione sanitaria gli standard assistenziali.Le linee guida e i PDTA sono consolidati da attività di aggiornamento e audit tra i componenti del team.

Adozione di sistemi informativi integrati MMG-AUSLcon funzioni di: archivi dati clinici per patologia feedback per MMG rispetto agli indicatori delle patologie monitoraggio e valutazione progetti e interventi allerta per il team rispetto alle LG





R240 | G0 | B0



L’organizzazione: i MODULI L’unità elementare del progetto è rappresentata dai MODULI,

aggregazioni funzionali di MMG con una popolazione di circa 10.000 assistiti

All’interno di ogni modulo, che è coordinato da un MMG, opera un team multiprofessionale costituito dai MMG e da infermieri e OSS (1/10.000 assistiti per le 5 patologie)

Infermieri e OSS sono normalmente operatori di provenienza aziendale, opportunamente formati e assegnati funzionalmente al gruppo di MMG.

La sede del modulo è l’ambulatorio della MMG. Le attività previste dai percorsi sono tracciate e registrate sulla cartella clinica del MMG





R240 | G0 | B0



Il MMG è il responsabile clinico del paziente Un MMG del team svolge le funzioni di Coordinatore con funzione di

supervisione e orientamento della attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili. Un MMG assume le funzioni di coordinatore.

L’infermiere ha autonomia e responsabilità per funzioni specifiche alla gestione assistenziale del paziente individuate sulla base dei protocolli operativi condivisi a livello aziendale, è impegnato nel follow up e nel supporto al self management.

L’OSS costituisce una risorsa di rilievo per l’attuazione del CCM, continuando a svolgere le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente non autosufficiente e supporta l’attività di richiamo attivo dei non responders.

L’azienda Usl garantisce l’organizzazione dei servizi per la presa in carico nei PDTA e l’integrazione con il livello specialistico nonché la verifica dell’andamento del progetto di modulo attraverso la funzione dei medici di comunità.

Il modello assistenziale: i ruoli professionaliIl modello assistenziale: i ruoli professionali

La relazione fra le professioni presenti nel team, che ha rappresentato una difficoltà iniziale, è ad oggi uno dei valori aggiunti





R240 | G0 | B0



L’organizzazione: i percorsi I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in

elenchi di patologia (diabete mellito tipo II, scompenso cardiaco, BPCO, ictus/TIA, ipertensione arteriosa)

Si è scelto di portare avanti una prima fase di progetto orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in modo da poter meglio seguire la crescita dell’organizzazione interna ai moduli e delle relazioni interprofessionali nel team

I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie

La definizione di caso è omogenea in tutta la Regione





R240 | G0 | B0



L’organizzazione: i percorsi I percorsi contengono i controlli periodici differenziati in base

al rischio individuale, in occasione dei quali viene eseguito il counselling e il supporto al self management

Nei percorsi la figura medica specialistica è orientata a divenire il consulente del team più che lo specialista che prende in carico i singoli pazienti, contribuendo così ad accrescere le competenze specialistiche di I livello nelle cure primarie

Le prestazioni specialistiche programmate sono prenotate ed erogate al di fuori dei normali canali delle liste di attesa CUP

L’introduzione della telemedicina e diagnostica strumentale di base consentirà di erogare direttamente nella sede del modulo le prestazioni di controllo a più alto impatto organizzativo (tele ecg, retinografo, spirometro, ecografo, coagulometro ….)





R240 | G0 | B0



21 marzo 2012 11Chronic care model – Modello applicativo in Azienda

Arruolamentopaziente nel

percorso

Valutaz.MMG

Riscontrocasuale

Iperglicemia e/ofattori rischio

Diabete stabileNO complicanze ADI/ADP Diabete instabile

e/o complicanzeDiabete

gestazionaleDiabetica ingravidanza

GestioneTeam CCM

ConfermaDiabete

Uscita dalpercorso

Inquadramento (pacchetto

di prestazioni)Centro Diabetologico

MonitoraggioTeam CCM

SI

NO

GestioneCentro

Diabetologico

MonitoraggioCentro Diabetologico

StabilitàSI NO

URGENZA oPRIORITA’°

Nuovo eventonon incluso nelleurgenze o priorità

Indagini specialistichedi riferimento

°URGENZA: -scompenso metabolico accertato- patologia al piede

La visita del CD viene effettuata entro 24 ore.PRIORITA’: -scarso controllo metabolico da reinquadrare.

-recente patologia cardiovascolare acuta trattata in regime di ricovero ospedaliero(Ictus, IMA) da reinquadrare

La visita del CD viene effettuata entro 3 o 4 giorni.

Arruolamentopaziente nel

percorso

Valutaz.MMG

Riscontrocasuale

Iperglicemia e/ofattori rischio

Diabete stabileNO complicanze ADI/ADP Diabete instabile

e/o complicanzeDiabete

gestazionaleDiabetica ingravidanza

GestioneTeam CCM

ConfermaDiabete

Uscita dalpercorso

Inquadramento (pacchetto

di prestazioni)Centro Diabetologico

MonitoraggioTeam CCM

SI

NO

GestioneCentro

Diabetologico

MonitoraggioCentro Diabetologico

StabilitàSI NO

URGENZA oPRIORITA’°

Nuovo eventonon incluso nelleurgenze o priorità

Indagini specialistichedi riferimento

°URGENZA: -scompenso metabolico accertato- patologia al piede

La visita del CD viene effettuata entro 24 ore.PRIORITA’: -scarso controllo metabolico da reinquadrare.

-recente patologia cardiovascolare acuta trattata in regime di ricovero ospedaliero(Ictus, IMA) da reinquadrare

La visita del CD viene effettuata entro 3 o 4 giorni.

Non delega!!





R240 | G0 | B0



Gli strumenti di monitoraggio del Progetto Riunioni bimestrali di coordinamento con i referenti aziendali Sistema informativo: i dati degli indicatori di monitoraggio sono

raccolti trimestralmente attraverso una procedura web in attesa dell’avvio del sistema informativo ad eventi basato su estrattori dai database della MG.





R240 | G0 | B0



I moduli attivi ad oggi

Percorsi attivati:Diabete mellitoScompenso cardiacoBPCOIctus/TIA

Percorsi attivati:Diabete mellitoScompenso cardiaco

Fase pilota Estensione 1 Estensione 2 TotaleData attivazione 01/06/10 01/03/11 01/04/12Moduli 56 34 16 106MMG coinvolti 627 284 105 1.016 Assistiti 766.274 331.121 131.200 1.228.595 % copertura residenti 16+ anni 24% 34% 38%

•Nel 2012 verrà raggiunta la copertura di almeno il 40% per Azienda

4 centrali

13 1074

11 10

10 11

18

8

7





R240 | G0 | B0



Indicatori per valutazione Moduli Indicatori per valutazione Moduli ( DGR 355 del 22/03/2010)( DGR 355 del 22/03/2010)

Indicatori generali • Partecipazione a stesura percorsi aziendali e periodiche revisioni • Copertura vaccinazione anti-influenzale in assistiti ≥ 65 anni • Adesione a programmi di Attività Fisica Adatta assisitit >65 anni• Compilazione e trasmissione patient summary per diabete e scompenso Indicatori specifici diabete • % pazienti diabetici che hanno effettuato almeno una misurazione annuale di emoglobina glicata

• % pazienti con misurazione della CV negli ultimi due anni Copertura

• % pazienti con counselling individuale e di gruppo

• % pazienti addestrati all’auto-monitoraggio della glicemia

• % pazienti con emoglobina glicata <7 (almeno il 35% dei presi in carico) all'ultima misurazione dopo l'arruolamento e non in terapia Farmacologica (outcome)

Gli incentivi vengono liquidati solo in caso di riscontro positivodegli indicatori di outcome





R240 | G0 | B0



I RISULTATI DOPO 1 ANNO





R240 | G0 | B0



Diabete mellito: prevalenza nei moduli

Tutti i moduli hanno trasmesso il dato. Un solo modulo ha registrato un valore di prevalenza inferiore al minimo atteso.

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

1mito

2gian

notti

2ponte

2cap

annori

2borgonuov

o

2san

leonardo

2alto

pascio

2marl

ia

2cas

telnuovo2b

arga

3cintoles

e

3lamporecch

io

3pist

oiaadua

3aglia

na

4prat

oferru

cci

4prat

oiolo

5serc

hio

5san

tanna

5ponted

era

5larosa

5pomaran

ce

6livo

rno1

6collin

e

6ven

turina

6elbao

ccidentale

7abbad

ia

7sart

eano

7siena

7poggibonsi

8corto

na

8san

sepolcro

8vald

arno

8rass

ina

8poppi

8arez

zo

8civite

lla

9follo

nica

9orbe

tello

9amiata

9grosse

to1

9grosse

tocollina

10fip

rato

10fip

uccini

10fig

ioberti

10fie

uropa

10fib

aracc

a

10sc

andicci

10se

stoca

mpi

10lastr

a

10ca

lenza

no

10fig

line

10pontass

ieve

10im

pruneta

11gall

eno

11ce

rreto

11em

polisa

ntand

rea

12via

reggio

Prevalenza media attesa:5,5% (+1,5)

Valore minimo: 4%

Media rilevata 4,9%





R240 | G0 | B0



Scompenso cardiaco

Tutti i moduli hanno trasmesso il dato. Un solo modulo ha registrato un valore di prevalenza inferiore al minimo atteso.

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

2,5% Prevalenza media attesa:1,5% (+0,5)

Valore minimo: 1%

Media rilevata 1,4%





R240 | G0 | B0



Indicatori generali

G1 Vaccinazione antiinfluenzale anzianiG2 Partecipazione tavoli PDTG3 Invio Patient SummaryG4 Partecipazione ai corsi formazione aziendali

Ogni indicatore ha valore 1 L'obiettivo si ritiene raggiunto se realizzati 3 puntiL'obiettivo non è raggiunto per una copertura vaccinale inferiore a 60%

Compenso: 20% per l’adesione complessiva al progetto (0,9 €, già liquidato)





R240 | G0 | B0



Indicatori generaliG1 – Vaccinazione antiinfluenzale 2010-11

>70% pazienti 65+o +20% rispetto al valore di partenza: 1 punto>= 80%: 2 punti

Copertura <60%: indicatori G non raggiuntiCopertura <70%: G1 non raggiunto (0 punti)

Copertura 70-79%: G1 raggiunto (1 punto)Copertura >=80%: G1 raggiunto (2 punti)

Vaccinazione antiinfluenzale

0102030405060708090

100





R240 | G0 | B0



Indicatori generaliRisultati complessivi

Risultato minimo: 3 punti

G non raggiunto per copertura vaccinale <60%

G non raggiunto per punteggio < 38 moduli su 56 non hanno raggiunto il risultato (14,3%)

G risultato

0

1

2

3

4

5

6





R240 | G0 | B0



Diabete mellito tipo II

Obiettivo Intermedio: raggiunti 3 indicatoriObiettivo Finale: raggiunti 4 indicatori tra i quali l'indicatore di esito (DM5)





R240 | G0 | B0



Diabete mellitoDM1 – % di iscritti all’elenco con almeno una rilevazione di glicata nell’anno

>70% pazienti diabetici presenti nell’elenco

<70%: DM1 non raggiunto

>= 70%: DM1 raggiunto

32,4 69,3 68,768 60 63,4

DM1 - Glicata

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0





R240 | G0 | B0



Diabete mellitoDM3 – % di iscritti all’elenco con almeno un intervento di counselling nell’anno




DM3 - Counselling

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0





R240 | G0 | B0



Diabete mellitoDM4 – % di iscritti all’elenco istruiti all’uso del reflettometro nell’anno




DM4 - Reflettometro

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0





R240 | G0 | B0



Diabete mellitoDM5 – % di iscritti all’elenco con glicata <7 all’ultima misurazione senza terapia farmacologica

>=20% pazienti (DM5), a condizione che almeno il 35% degli iscritti avesse una glicata <7 (DM5a)

Pazienti con glicata inferiore a 7 minori del 35% (DM5a) DM5 raggiunto

Per la scarsa rappresentatività statistica dovuta ai piccoli numeri osservati, il valore relativo all’indicatore di esito DM5 non viene valutato. Viene invece considerato il mancato raggiungimento del 35% di pazienti con glicata <7

DM5 - Glicata inferiore a 7 senza terapia

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0





R240 | G0 | B0



Primo anno di attuazione PDTA diabete e Scompenso Cardiaco – risultati complessivi (56 moduli)

Numero moduli che NON hanno raggiunto gli obiettivi finalizzati ad incentivazione

Numero Moduli

Indicatori Generali 8

Indicatori di Processo DM -

Indicatori di esito DM 4

Indicatori di Processo SC 2

Indicatori di esito SC -





R240 | G0 | B0



L’impatto del progettorilevato dall’Agenzia Regionale di Sanità (ARS)

attraverso i flussi correnti





R240 | G0 | B0



L’adesione alle raccomandazioni nei diabetici (banca dati MACRO – ARS Toscana)

010203040

50607080

90100

Age

-sta

ndar

dize

d pe

rcen

tage

2009

2010

Years

CCM No CCM

glycated hemoglobin testing

010203040

50607080

90100

Age

-sta

ndar

dize

d pe

rcen

tage

2009

2010

Years

CCM No CCM

creatinine

0

10203040

50607080

90100

Age

-sta

ndar

dize

d pe

rcen

tage

2009

2010

Years

CCM No CCM

microalbuminuria

0

10203040

50607080

90100

Age

-sta

ndar

dize

d pe

rcen

tage

2009

2010

Years

CCM No CCM

lipid profile

HbA1c Creatinina

Profilo LipidicoMicroalbuminuria





R240 | G0 | B0



Costi pro-capite specifiche prestazioni sanitarie II semestre 2010

Visite diabetologia

L’applicazione dei PDTA della Sanità di Iniziativa

sta consentendo il recupero di

appropriatezza del livello specialistico dei Centri

Antidiabete che seguono solo i casi complessi e

inviati dai moduli2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

2009 2010





R240 | G0 | B0



Misure di impatto – PDTA Diabete (2011 – dati preliminari)





R240 | G0 | B0



Nei processi di cura: % di adesione “deprivati” vs “non deprivati” prima e dopo l’attivazione del CCM

(Studio in una popolazione di diabetici residenti in

provincia di Arezzo)

HbA1c

40

50

60

70

80

90

100

2009 2010

%

DeprivedNot deprived

Lipids

20

3040

5060

70

8090

100

2009 2010

%

DeprivedNot deprived

L’impatto sulle diseguaglianze

HbA1c

Profilo Lipidico





R240 | G0 | B0



L’evoluzione Superare l'approccio per patologia (disease oriented), focalizzando sul

rischio cardiovascolare, vero tracciante del rischio di cronicità. (Soltanto un modello “person-focused” può portare un reale vantaggio nella qualità della cura delle malattie croniche nelle persone svantaggiate … Starfield, The hidden inequity in health care. IJEqH 2011)

Adeguare il sistema di valutazione delle perfomance dei moduli e del sistema incentivante correlato

Consolidare le azioni di formazione multiprofessionale per i moduli: metodologia di lavoro in team e utilizzo sistematico AUDIT

Avviare un programma regionale per la standardizzazione del supporto al self-managent: diffusione dei programmi di formazione del “paziente esperto”

Definire gli standard minimi organizzativi, funzionali e strumentali per la gestione dei percorsi per la cronicità

Estendere progressivamente a tutti i cittadini toscani la presa in carico Far evolvere i moduli della sanità nell’ambito delle forme di

aggregazione della MG - AFT/UCCP





R240 | G0 | B0



2.2.1.4. La cronicità: dalla patologia all'individuo• I team di cure primarie devono diventare un vero “hub” per un

approccio di iniziativa e di coordinamento dei percorsi … con l'obiettivo finale di migliorare l'efficienza del sistema, gli outcome di salute, la qualità delle cure e la soddisfazione dei cittadini.

• Particolare rilevanza assumerà, in vigenza di piano la capacità di assicurare la messa a disposizione delle risorse infermieristiche e figure sanitarie non mediche necessarie a sostenere le attività dei moduli nonché a riorientare le prestazioni specialistiche …

• Consolidare le azioni di formazione multiprofessionale per i moduli, mirate all'acquisizione della metodologia di lavoro in team e degli strumenti di revisioni sistematica, clinica ed organizzativa, avvalendosi anche della professionalità dello psicologo a supporto del team





R240 | G0 | B0



Le azionio Revisionare il progetto regionale superando l'approccio per patologia …

(dal “disease oriented” al “person focused”) in accordo con la MG o Adeguare il sistema di valutazione delle perfomance dei moduli e del

sistema incentivante correlatoo Avviare un programma regionale per la standardizzazione del

supporto al self-managent riferito alla diffusione dei programmi di formazione del “paziente esperto”

o Definire gli standard minimi organizzativi, funzionali e strumentali per la gestione dei percorsi per la cronicità nelle sedi delle cure primarie

o Estendere progressivamente a tutti i cittadini toscani la presa in carico da parte dei moduli della Sanità di Iniziativa

o Approvare un piano di sviluppo dell'attuale rete delle Case della Salute

Il CCM tra teoria e pratica - Parole in formazioneformazione.usl11.toscana.it/asolmat/14-06-2012...

Documents

Transcript of Il CCM tra teoria e pratica - Parole in formazioneformazione.usl11.toscana.it/asolmat/14-06-2012...