“Il CCM per la Prevenzione Cardiovascolare” SANIT 2008 ...

“Il CCM per la Prevenzione Cardiovascolare”

SANIT 2008

Roma 24/6/2008

Dott. Andrea Di Lenarda

Centro Cardiovascolare , ASS1, Trieste

Comitato Scientifico ANMCO

Coordinatore progetto FIC

“Il percorso assistenziale del paziente con

Scompenso Cardiaco”

Attività fisicaSana alimentazionePeso corporeo idealeFattori psico-socialiPredisposizione familiare= stili di vita salvacuore

PER PREVENIREL’INSORGENZADEI FATTORI DI RISCHIO DALL’INFANZIA

PER RIDURREI FATTORI DI RISCHIO NELLACOMUNITA’

LipidiIpertensione

Abolizione del fumoDiabete

+ Stili di vita salvacuore

ASAACE-Iβ BLOC

Riabilitazione+ primaria

PRIMOR

DIALE

DICO

MU

NITA’

PROMOZIONEDELLA

SALUTE

PRIMARIAalto rischio

SECONDARIAcomplicanze-ricadute

Attività fisicaSana alimentazionePeso corporeo idealeFattori psico-socialiPredisposizione familiare= stili di vita salvacuore

PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

Piano Nazionale di prevenzione attiva 2005-2007

(Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005)

Ambiti

• Programma di prevenzione CV

• Screening dei tumori

• Incidenti domestici

• Vaccinazioni

• Parte I: D.G.R. 2862 del 7.11.2005• Diffusione della carta del rischio CV• Prevenzione attiva delle

complicanze del diabete• Parte II: D.G.R. 1177 del 1.6.2006

• Prevenzione dell’obesità nelle donne in età fertile e nel bambino

• Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto

accidenti cardiovascolari

CCMCCMCCMCCMCCMCCMCCMCCM

indirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazione

linee opera

tive

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supporto tecnico

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certificazione

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Regioni: pianificazioneRegioni: pianificazioneRegioni: pianificazioneRegioni: pianificazioneRegioni: pianificazioneRegioni: pianificazioneRegioni: pianificazioneRegioni: pianificazionecro

nopro

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PNP 2005-2007, Proroga 2008Linee operative per la pianificazione regionale

• Promuove il confronto tra Regioni, cerca di sviluppare

le capacità manageriali, stabilisce metodi e tempi,

definisce coperture finanziarie legandole ai risultati

• Identifica un problema di salute su cui è necessario

riorientare il SNS

• CCM: ruolo strategico di coordinamento,

omogeneizzazione e monitoraggio

• Obiettivi 2008: “Laboratorio” per aggiornamento

contenuti, metodi, regole, procedure e sistema di

gestione del Piano per il 2009-2011

• Documenti di progettazione definitiva ed esecutiva e

valutazione dei tempi di realizzazione

• Identificazione dei servizi che operano in ambito preventivo

• Definizione degli strumenti informatici e degli indicatori di

processo e di risultato

• Definizione degli interventi migliorativi

• Identificazione di ASL dove attivare il progetto pilota

• Monitoraggio e relazioni periodiche sull’andamento dei lavori

PNP 2005-2007

Linee operative per la pianificazione regionale

Prevenzione delle recidive in soggetti con accidenti CVGruppo di Coordinamento (Regione, ASL, cardiologi e MMG)

“Contestualizzazione rispetto alle realtà regionali,

coerenza con le indicazioni del PNP”

• Destinatari: Specialisti, MMG (forme di collaborazione

ufficiali)

• Collaborazioni: ASL, DiP, altre specialità (Centri Diabete),

Società Scientifiche, Associazioni Volontariato

• Sinergia con il progetto “Carta del rischio Cardiovascolare”

(contenuti, gruppi di lavoro, strumenti informativi,

standardizzazione delle procedure di validazione degli

eventi (Progetto Monica OMS - Registro degli eventi CV)

• Aggiustamenti in corsa, rivisitazione dei progetti

soprattutto nelle aree più innovative.

PNP 2005-2007


Prevenzione delle recidive in soggetti con accidenti CV

Stato di avanzamento a livello regionale - Azioni

• Analisi del contesto epidemiologico

• Definizione dei profili di assistenza per il paziente con

STEMI e NSTEMI (fase acuta e cronica)

• Censimento della Rete della Prevenzione Secondaria CV

• Costituzione di Unità di Progetto all’interno delle ASL

• Modelli innovativi di continuità assistenziale post acuta e

cronica al domicilio del paziente (telemedicina)

• Formazione del personale sanitario

• Educazione sanitaria (medici ospedalieri e MMG formati)

PNP 2005-2007



Stato di avanzamento a livello regionale - Azioni

• Necessario “coordinamento istituzionale”: monitoraggio,

coerenza tra iniziative, eterogeneità organizzative e strutturali,

intervento normativo e finanziario

• Intervento sulle criticità:

– Culturali: attenzione solo alla fase acuta, resistenza alla

condivisione di percorsi multidisciplinari e multisettoriali

– Metodologiche: definizione degli obiettivi, indicatori e

risultati attesi. Cronoprogramma strumento di pianificazione

– Organizzative: barriere tra ospedale e territorio,

collegamento tra attori interessati, protocolli condivisi di

intervento, criteri di ingresso riabilitazione post IMA

PNP 2005-2007



Aspetti critici

Prevenzione Individuale

Prevenzione di Comunità

AltrePersone

Interventi sul Sistem a Soc ia le

Intervento educativo e/o farm acolog ico

M eno RischioCardiovascolare

Program m i Educativ i

M eno EventiCardiovascolari

Persone 35-69 anni

Rischio G lobale

Assoluto

Medico Generale

M isura

M eno M orti

ObesitàSovrappeso

Pressione A

Colesterolo

Diabete IIFattori

Trombogenici

Alim entazione

Attività F isica

Fum o

I PIANI INTEGRATI DEL FRIULII PIANI INTEGRATI DEL FRIULI --VENEZIA GIULIA:VENEZIA GIULIA:PREVENZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE (DGR 2862 del 07.11.2005PREVENZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE (DGR 2862 del 07.11.2005))

E DELLE RECIDIVE (DGR 1177 del 01.06.2006)E DELLE RECIDIVE (DGR 1177 del 01.06.2006)

PREVENZIONEPREVENZIONEPRIMARIAPRIMARIA

PREVENZIONEPREVENZIONESECONDARIASECONDARIA Medico MG

Cardiologo

REGISTRO REGIONALEREGISTRO REGIONALEMALATTIE CVMALATTIE CV

Medico MGIgienista

Cardiologo

GESTIONE A LUNGO TERMINE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA

• Ridurre la mortalità e la morbilità

• Ritardare la progressione della coronaropatia

• Controllare i sintomi e migliorare la qualità della vita

Obiettivi

ACP Clinical Guidelines, Ann Intern Med 2004; 141: 562

ACC/AHA Guidelines, J Am Coll Cardiol, 2003; 41: 159

• Esiti di infarto miocardico

• Esiti di rivascolarizzazione miocardica

• Pazienti portatori di patologia ostruttiva coronarica

accertata non rivascolarizzabile, sintomatici o asintomatici

Taneja S, et al. PRAISTaneja S, et al. PRAIS--UK Registry Eur Heart J 2004; 25: 2013UK Registry Eur Heart J 2004; 25: 2013--20182018

MortalitMortalitàà OspedalieraOspedalieraPRAISPRAIS--UK 1.5% vs. BLITZUK 1.5% vs. BLITZ--2 1.3%2 1.3%

MortalitMortalitàà a 4 annia 4 anni

PRAISPRAIS--UK 23%UK 23%

Survival

Survival

50 60 70 80 90 100

50 60 70 80 90 100

La recidiva ischemica nelle SCALa recidiva ischemica nelle SCANecessitNecessitàà di un followdi un follow--up adeguatoup adeguato

0 1 2 3 0 1 2 3 4 54 5

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO PER

IL PAZIENTE DIMESSO DOPO IMA/SCA - Emilia Romagna

• Informazione completa per il Medico di Famiglia relativa al

ricovero in UTIC/Cardiologia

• Definizione accurata del rischio del paziente

• Pianificazione del follow-up post-dimissione

Punti Critici

Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno

avuto accidenti cardiovascolari - Emilia Romagna

1. Sviluppo del sistema informativo sugli eventi CV acuti e recidive

2. Definizione di percorsi integrati o facilitati ospedale-territorio

3. Counseling

4. Formazione del personale sanitario

5. Informazione ed educazione sulle malattie cardiovascolari

6. Riduzione degli errori di terapia

Obiettivi del Progetto

Stratificazione del rischio alla dimissione dopo SCA

Fattori di rischio “convenzionali”

Fattori di rischio “SCA correlati”

Clinici

Bioumorali

Comportamentali

Ischemia miocardica

Disfunzione VS

Instabilità elettrica

Il rischio (morte, scompenso, recidive ischemiche) dopo IMA

÷ molto diverso da un paziente all‘altro

Contenuto della lettera di dimissione dopo SCA

• Diagnosi precisa e sintesi storia clinica del paziente, iter

diagnostico-terapeutico espletato, patologie concomitanti

• Descrizione chiara del rischio del paziente dimesso dopo SCA

e riaffidato al MMG

• Evidenziazione sintetica dei fattori di rischio identificati

• Terapia farmacologica ed indicazioni comportamentali (con

identificazione delle strutture di supporto– ad es.Riabilitazione)

• Programmazione primo controllo cardiologico post-dimissione

(ad 1 mese) ed indicazioni per il follow-up successivo

Documentazione minima da allegare alla lettera

di dimissione

• ECG pre-dimissione

• Referto eventuale coronarografia

• Eventuale piano terapeutico (clopidogrel, statine alte dosi)

• Materiale educazionale condiviso e predefinito

Prevenzione Secondaria dopo IMA / SCAIn primo luogo le misure igienico - dietetiche

Prevenzione Secondaria: Scompenso Cardiaco: epidemiologia, prevenzione e modelli di gestione

Giuseppe Di Pasquale, Andrea Di Lenarda, Alessandro Boccanelli, Luigi Tavazzi

ANMCO

Con la collaborazione diSimona Giampaoli, Salvatore Panico, Diego Vanuzzo

Progetto CUORE

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute

Istituto Superiore di Sanità, Roma

Altre CollaborazioniMinistero della Salute; ISS;

ASR Marche; FVG; ASL Monza; Pavia; OE Regione Sicilia;

Provincia Autonoma Bolzano; Regione Basilicata

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

0-19 20-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+

maschi femmine

letalità

Prevalenza totale 1.2% (0.02%-18.2%)Letalità media 16% (3.6%-31%)

Prevenzione Secondaria: Scompenso Cardiaco: epidemiologia (Consensus Conference 2006)

Modelli gestionali: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco

MMGInfermiere

Assistente sociale FisioterapistaPsicologo

Dietologo Cardiologo

InternistaAltro Specialista

Coordinamento

Lavoro in team

Protocollicondivisi

ComunicazioneStrum.informatici

Prevenzione Secondaria: Scompenso CardiacoMetodo, attori e strumenti

(Consensus Conference 2006)


Favorire l’integrazione funzionale delle diverse pr ofessionalità con i

rappresentanti istituzionali delle ASL/Aziende Ospe daliere.

COMITATI DI COORDINAMENTOOSPEDALE – TERRITORIO (Distretto)

STRUTTURA1) Dirigente ASL e/o Azienda Sanitaria

2) Rappresentante dei distretti

3) Referente per lo SC di tutte le

strutture ospedaliere

4) Rappresentanti dei MMg

5) Rappresentanti di altre strutture

(Specialisti territ. , M. di continuità

assistenziale, ADI)

6) Referenti infermieristici

7) Rappresentanti dei pazienti

FUNZIONI1) Promuovere le modifiche di struttura

2) Definire e implementare i PDT

3) Definire gli indicatori di struttura, di

processo e di esito

4) Monitorare e risolvere le criticità e gli

errori di sistema dei PDT

5) Promuovere la crescita culturale e la

comunicazione fra le figure

professionali coinvolte

6) Diffusione dei risultati

Prevenzione Secondaria: Scompenso CardiacoStrumenti di coordinamento della Rete


Paziente

Medico di FamigliaCardiologo ExO

Home CareService

Bisogno

Diagnosi e Terapia

Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche

Esiti

Espletamento di prestazioni

domiciliari

Richiesta di disponibilità

Disponibilità

di specialisti per

supportoSe

ssio

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i tel

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deo

supp

orto

spec

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Organo di Controllo (ASL/Distretto)

Struttura di Ricovero di RiferimentoCon Ambulatorio SC integrato

Diagnosi e Terapia

Malatooligo

asintomatico

MalatoseveroIII-IV cl

Cand. TC

Malato condisfunzioneasintomatica

Malatoanziano

+ comorbilita’

Prevenzione Secondaria: Scompenso CardiacoModelli di gestione (Consensus Conference 2006)

• Proporre e testare modelli assistenziali per la gestione del paziente con SC

• Garantire una reale continuità assistenziale ed il raggiungimento di risultati costo/efficaci

• Identificare gli end points principali:• Qualità delle cure (indicatori di processo)• Efficacia delle cure (indicatori di outcome).

• Avviare la sperimentazione di uno o più modelli flessibili e adattabili ai diversi contesti regionali

Prevenzione Secondaria: Scompenso CardiacoModelli di gestione (Consensus Conference 2006)

Consensus Conference su “Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco”

A che punto siamo

• Progetto strategico per la Cardiologia italiana sotto l’egida della FIC.

• Road Map dell’attività dei Gruppi di Lavoro: nomina dei Gruppi di Coordinamento, analisi dell’esistente, delle criticità, degli obiettivi e degli indicatori, definizione del cronoprogramma, feed-back al CN

• La prima fase dovrebbe concludersi entro il 2008 con l’organizzazione di riunioni regionali di presentazione del percorso e delle iniziative progettate localmente

• Evidente eterogeneità delle diverse realtà regionali• Indagini conoscitive: epidemiologia, rete del

paziente cronico, strumenti operativi, …• Definizione parametri minimi di assistenza, PDT, …• Modelli organizzativi e strumenti (telemedicina)

innovativi • Programmi formativi e Campagne educative• Nomina dei Gruppi di Coordinamento (ARS,

Regioni) e di Comitati Tecnici Aziendali• Inserimento del Programma all’interno dei Piani

Sanitari Regionali

Prevenzione Secondaria: Scompenso CardiacoStato di avanzamento a livello regionale - Azioni

IMPLEMENTAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO PER LO SC:

PERCORSI ASSISTENZIALI INTEGRATI FRA CARDIOLOGIA E MEDICINA GENERALE

ProponenteHeart Care Foundation – ANMCO

Società Scientifiche partecipanti: ANMCO, SIMG

Obiettivi generali• Applicabilità di un percorso assistenziale integrato fra

Cardiologia e MG, tra ospedale e territorio nel paziente

reale con lo SC (n.pazienti con titolazione completa* dal

MMG a 12 settimane/n. pazienti arruolati);

• Sicurezza della titolazione degli ACE-I/sartani e Beta-

bloccanti in pazienti con SC in MG (eventi avversi);

• Efficacia della ottimizzazione della terapia farmacologica

raccomandata sulla qualità della vita e sui ricoveri

ospedalieri ripetuti (EuroQoL; ricoveri ICD9CM 428.xx)

IMPLEMENTAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO PER LO SC: PERCORSI ASSISTENZIALI INTEGRATI FRA CARDIOLOGIA E MEDICINA GENERALE

*dose target secondo LLGG o dose massima tollerata di ACEi/ARB BB

• Criteri di inclusione– Diagnosi di SC confermata dal cardiologo (LG ESC);– Classe NYHA II-III;– Valutazione ECO della FEVS entro i 6 mesi

precedenti l’arruolamento.• Criteri di esclusione

– Patologia neoplastica o altra patologia sistemica con aspettativa di vita < 6 mesi

– IMA, rivascolarizzazione coronarica, impianto di CRT, ictus o TIA negli ultimi 3 mesi prima dell’arruolamento;

– SC refrattario (classe NYHA IV), in terapia orale massimale già in carico al cardiologo


Study flow chart

-

Baseline

Outpatient referral or discharged after admission for acute HF Not on BB/no t titrated Inclusion: validated HF diagnosis, stable NYHA I-III, any leve l of LV by echo within previous 6 months

Exclusion: severe unstable, NYHA IV, heart surgery or CRT plan ned within 6 months, contraindications to BB (asthma, COPD with reversib le airflow obstruction, AVB grade 2 without

pacemaker, stage 4 PVD, unable to reach outpatient clinic

Informed consentCardio Visit + ECGEchocardiography*

Euro QOL/ SF12/ MLWHFQ/ Dutch Heart Failure Knowledge Scale/ Routine LABConcomitant Tx

Symptoms Body weight,

ECGBP, HR, NYHA

LAB creatinine, K+BB dose

Concomitant TxCompliance

ADR, AE

Flexible, assisted, GP Up-Titration Cardio12-weekEnd-titration

SymptomsBody weight,

BP, HR, NYHA BB dose


ADR, AE

Fixed schedule Cardio Up-Titration




ADR, AE

UpT 1 week 2




ADR, AE

UpT 2 week 4 UpT 3 week 8

Indicatori per la valutazione

Visita Settimana Indicatori Valutazioni

0 0 Processo Valutazione FEVS; Prescrizione ACE-I/sartani e BB; Referto di visita specialistica (cardiologo)

1 12 (±2) Processo Adeguata titolazione di ACE-I/sartani e BB; Dutch Heart Failure Knowledge Scale; Lettera di invio allo specialista (MMG);

3 52 (±4) Outcome Eventi avversi; Qualità della vita; Ospedalizzazioni totali (e ripetute), mortalità


Centri e popolazione in studio• Fase pilota in 3 centri cardiologici ANMCO (Cardiologia

Niguarda Milano, Cardiologia e Medicina Cardiovascolare OORR Bergamo, Centro Cardiovascolare ASS1 Trieste)

• Arruolamento presso i Centri Cardiologici in 12 mesi• Durata globale dello studio: 24 mesi

I pazienti saranno randomizzati a titolazione cardiologica con visite a 2 4 e 8 settimane o a titolazione da parte del MMG “assistita” dal cardiologo

Il supporto cardiologico consiste in materiale scritto su strategia di incremento del dosaggio dei farmaci raccomandati, gestione terapia concomitante e consulenza telefonica /email


Risultati attesi• Efficacia di un modello di integrazione fra

cardiologia e MMG in pazienti con SC, primo passo di un programma più ampio di Disease Management dello SC

• Efficacia della presa in carico del MMG con supporto cardiologico sulla gestione della terapia farmacologica raccomandata

• Applicabilità dell’utilizzo di indicatori di processo ed outcome in MG

• Efficacia e tollerabilità dei farmaci raccomandati nel paziente con SC gestito dal MMG


Prevenzione SecondariaPrevenzione delle recidive e Scompenso cardiaco

• La prevenzione secondaria CV richiede un intervento globale e coordinato

• Tra prevenzione delle recidive in pazienti con accidenti CV e scompenso cardiaco vi sono chiare analogie epidemiologiche, culturali, organizzative e strutturali

• Necessità di un supporto tecnico e coordinamento istituzionale contro la frammentazione ed eterogeneità delle realtà regionali

• Supporto ai progetti di interesse identificati per qualità, fattibilità, sostenibilità, esportabilità

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