Percorso assistenziale del bambino con bisogni complessi.

Dalla dimissione ospedaliera alla presa in carico da parte dei servizi riabilitativi

Il bambino sindromico:

la dimensione del problema

Rosalia Maria Da Riol

Centro Coordinamento Malattie Rare FVG

Azienda O-U S. Maria della Misericordia

Udine, 02.12.2013

� Che cosa è una sindrome malformativa?

� Quale prevalenza?

� Inquadramento diagnostico

� Tipi di approccio diagnostico

� Significato dell’attività di follow up

� La rete per la presa in carico

� Quali criticità?

Sirenomelia

malformazioni maggiori: anomalia di sviluppo con rilevanza clinica, che

condiziona lo stato di salute e richiede terapia

malformazioni minori: anomalia morfologica priva di

significato clinico che tuttavia indica un pattern di sviluppo

alterato e che può essere un segno diagnostico di un quadro

sindromico più complesso

Sono spesso tratti familiari di nessuna rilevanza

Sviluppo delle anomalie minori

varianti minori: variazioni morfologiche senza

significato clinico: polimorfismi a livello di

popolazione presenti in un’alta percentuali di

neonati

Eziologia delle malformazioni congenite• Monogeniche 7,5%• Cromosomiche 6%• Infezioni intrauterine 2-3%• Malattie materne 3%• Teratogeni ambientali 1-2 %• Multifattoriali 20%• Causa ignota >50%

Prevalenza alla nascita :

• 2-3 % dei nati vivi presenta una malformazione maggiore isolata

• 14% dei nati vivi presenta una malformazione minore isolata

• 0.8 % dei nati vivi presenta due malformazioni minori

• Solo lo 0,5 % dei nati vivi presenta piu’ di 3 malformazioni minori associate, e tra questi il 90 % hanno anche una o più malformazioni maggiori che definiscono un quadro sindromico

Neonati con tre malformazioni minori con o senza malformazioni maggiori si devono valutare per possibile inquadramento sindromico

Prevalenza delle sindromi polimarfomative nei nati vivi 1-2 : 1000

•Labbro inferiore

prominente

•Strabismo

•Strie di iperpigmentazione

•Rarefazione dei capelli

Difetto congenito cuore

Ipotonia alla nascita

Ritardo di sviluppo psico-

intellettivo

Ritardo di crescita

Casistica dr. G.Ciana

Rarefazione dei capelli

(capigliatura da Indiani Irochesi)

Strie di iperpigmentazione

S. di Pallister Killian

• La sindrome di Pallister-Killian, o tetrasomia 12p a mosaico, associa :• dismorfismi facciali caratteristici, • anomalie della pigmentazione cutanea, • malformazioni viscerali,• ritardo mentale grave,• epilessiacon la presenza di un isocromosoma del braccio corto del cromosoma 12

sovrannumerario a mosaico confinato ai fibroblasti cutanei .

• NB: nei linfociti del sangue periferico la mappa è normale!

• NB: La percentuale di mosaicismo non correla con la severità del fenotipo!

• La tetrasomia 12p è la più frequente tra le tetrasomie autosomiche, l'incidenza della sindrome è peraltro bassa (inferiore a 1/10.000 nati) e la frequenza aumenta con l'avanzare dell'età materna.

•Che cosa è una sindrome malformativa?

•Quale prevalenza?

•Inquadramento diagnostico

•Tipi di approccio diagnostico

Inquadramento diagnostico

di un bambino con sospetta sindrome.

•Prognosi futura corretta

•Impostazione di follow up mirato

•Impostazione di trattamento riabilitativo adeguato

•Consulenza genetica adeguata e corretta

•Possibilità di contatto con altri genitori

Sindrome di Williams

Casistica CCRMR FVG 2012

Sindrome di Williams

Casistica CCRMR FVG 2012

Quali dati anamnestici sono decisivi per indirizzare la

diagnosi di un lattante con sospetta sindrome ?

Raccolta anamnestica

– Familiare

– Gravidica

– Neonatale

– Fisiologica

– Patologica

Ricognizione dei test e delle

valutazioni strumentali e

cliniche effettuate

• Cardiopatie congenite– Stenosi polmonare => S. Noonan

– Cardiopatia Tronco-Conale => Del 22q

– SVAS => S. di Williams

• Labio-palatoschisi mediana– Oloprosencefalia

• Atresia/stenosi Coane– Associazione CHARGE

Link mentali

Esame obiettivo dismorfologico

Cosa rileviamo?

Caratteristiche qualitative:

– anomalie minori

Caratteristiche misurabili:

– difetti antropometrici

Schema di riferimento

Schema di riferimento

La diagnosi in dismorfologia utilizza due tipi di approccio:

• Diagnosi immediata, a colpo d’occhio, a fronte di un

fenotipo conclamato e tipico (gestaltica)

• ..

La malformazione, non di carattere familiare, è dovuta all’anomalia genetica del cromosoma 5 (mappatura 5p11.3); il gene interessato è il NIPBL.

Sindrome di Cornelia de Lange

La diagnosi in dismorfologia utilizza due tipi di approccio:

• Diagnosi immediata, a colpo d’occhio, a fronte di un

fenotipo conclamato e tipico (gestaltica)

• Diagnosi analitica nei casi di fenotipo sfumato,

non immediatamente riconoscibile = ricerca

della “maniglia diagnostica” e dei segni minimi

• Identificazione delle cosiddette

“maniglie”=

• Caratteristiche

– sufficientemente descrittive del

quadro clinico del paziente

– Sufficientemente rare nella

popolazione generale da creare

selezione

Diagnosi analitica

Sistemi computerizzati

• Oxford Medical Database

( Dysmorphology and Neurogenetics)

• POSSUM

Quale aiuto dai test genetici?

• Cariotipo standard

• Cariotipo ad alta definizione

• FISH

• Studio dei riarrangiamenti subtelomerici

• CGH array

• New generation sequencing

Analisi molecolare

Per molte nuove diagnosi genetiche scarsa conoscenza ed esperienza rispetto alla correlazione con aspetti clinici e prognostici

% di successo diagnostico

Viene normalmente stimata attorno al 60-70% quindi

30-40% dei casi restano a lungo o per sempre senza

diagnosi

Paziente con quadro polimalformativo senza diagnosi specifica

•Sostegno alla famiglia nella prosecuzione dell’iter diagnostico

•Monitoraggio pediatrico generale e relativo ai problemi di base del

bambino

Cosa può accadere nel tempo ?

• Definizione di nuove tecnologie di studio del patrimonio genetico

• Evoluzione fenotipica del paziente

• Comparsa di nuove segni clinici ad insorgenza età dipendente

Neurofibromatosi tipo 1

Criteri Diagnostici– Presenza di 2 o più dei seguenti criteri:

• 6 o più chiazze caffè-latte (>1,5 cm in epoca post-puberale, >0,5 cm in epoca pre-puberale)

• 2 o più neurofibromi di qualunque tipo oppure 1 o piùneurofibroma plessiforme

• Lentigginosi inguinale o ascellare

• Glioma del nervo ottico

• 2 o più noduli di Lisch

• Lesione ossea tipica (displasia dello sfenoide o displasia/ assottigliamento della corticale delle ossa lunghe)

• Presenza di un consanguineo di 1° grado affetto da NF 1

• Lentigginosi: compare entro i 6-7 aa

• Noduli di Lisch: entro l’epoca prepuberale

• Neurofibromi SC: entro la pubertà

• Glioma dell’ottico: entro i 4-6 aa

•Che cosa è una sindrome malformativa?

•Quale prevalenza?

•Inquadramento diagnostico

•Tipi di approccio diagnostico

•Attività di follow up : quale significato?

Definizione classica di follow-up ( J Hall)

«Processo attraverso il quale viene valutata nel tempo l’evoluzione delle

caratteristiche cliniche di un paziente e l’eventuale insorgenza di

complicanze mediche generiche e specifiche attraverso controlli

ambulatoriali, associati o meno all’esecuzione di visite specialistiche,

accertamenti ematochimici e/o strumentali»

DIVERSI SIGNIFICATI

DELL’ATTIVITA’ DI FOLLOW UP

• Finalità Diagnostica (R99)

• Finalità Assistenziale

• Finalità Scientifica

• .

Finalità assistenziale

•Prevenzione complicanze,

•trattamento, acuzie °

•Riabilitazione, stimolazione

•Assistenza sociale

•Inserimento scolastico lavorativo

•Supporto psicologico

•Presa in carico multidisciplinare globale°

•Stretta alleanza medici/famiglie

personalizzare il progetto

assistenziale

Finalità scientifica

• Casistica relativa alle condizioni già note

• Casistica relativa alle sindromi meno note

• necessità di continuo aggiornamento

• ampio spazio per la ricerca clinica

•Che cosa è una sindrome malformativa?

•Quale prevalenza?

•Inquadramento diagnostico

•Tipi di approccio diagnostico

•Significato della attività di follow up

•La rete di presa in carico

•Quali criticità?

Approccio multispecialistico

Centro Coordinamento

Malattie Rare del FVG

Ospedale

SanitSanitàà transfrontaliera e transfrontaliera e

Reti Europee Reti Europee

nella Direttiva UE 24/2011nella Direttiva UE 24/2011

Pediatra/Medico

di base

Servizi

territoriali

Associazioni

dei genitori

• “ per anni ci siamo sentiti soli , c’hanno messo questa etichetta e poi lasciati , non conoscevamo la gravità del problema , e poi con il tempo sono emersi i problemi”

• “ la maggior parte dei medici non conosce la malattia di mio figlio e non sa come trattarlo”

• “ avevamo bisogno di essere seguiti di più e con più sicurezza”

• “meno angoscia per la famiglia”

Centro Coordinamento

Malattie Rare del FVG

Ospedale

SanitSanitàà transfrontaliera e transfrontaliera e

Reti Europee Reti Europee

nella Direttiva UE 24/2011nella Direttiva UE 24/2011

Pediatra/Medico

di base

Servizi

territoriali

Associazioni

dei genitori

PASSAGGIO DALL’ETA’ PEDIATRICA ALL’ETA’ ADULTA

?

GRAZIE