IGIENE GENERALE ED APPLICATAIGIENE GENERALE ED APPLICATA

Profilassi Malattie InfettiveProfilassi Malattie InfettivePOLIOMIELITEPOLIOMIELITE

Sezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità PubblicaSezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità PubblicaUniversità degli Studi di BresciaUniversità degli Studi di Brescia

ENTEROVIRUS

• Poliovirus: sierotipi 1, 2 e 3. • Coxsackie gruppo A: sierotipi 1-24• Coxsackie gruppo B: sierotipi 1-6• ECHO: sierotipi 1-34

- Virus a RNA - Hanno una buona resistenza ambientale- Resistenti a diversi disinfettanti (alcol etilico, sapoformoli,

composti ammonio quaternario)- Inattivati da raggi UV, pastorizzazione, aldeidi, cloro, iodio e

iodofori- Crescono su colture di cellule umane e provocano una

malattia simile alla poliomielite in scimmie e scimpanzè

POLIOMIELITE

• La poliomielite è una malattia infettiva virale acuta, dalla sintomatologia varia che può manifestarsi con infezione inapparente o con paralisi flaccida. Il rischio di malattia paralitica rispetto alla presenza di infezione varia con l’età: il rapporto è di 1:1000 entro i 5 anni di età, e cresce fino a 1:75 nell’adulto.

• In epoca pre-vaccinale la malattia paralitica era più comune nei paesi sviluppati anche se l’infezione era più diffusa nei paesi a basso livello igienico. Inoltre nei primi erano colpiti anche adolescenti e adulti e nei secondi soprattutto i bambini di < 5 anni di età.

LA POLIOMIELITE IERI

LA POLIOMIELITE OGGI

POLIOMIELITE: patogenesi

• I virus penetrano per via orale e superano la barriera gastrica (acido-resistenza), si moltiplicano nelle cellule epiteliali della mucosa faringea e intestinale, si diffondono alle placche del Peyer e di Waldeier, quindi nel sistema linfatico e nel sangue, e si localizzano agli organi bersaglio: midollo spinale, bulbo, meningi, e altri.

• I poliovirus distruggono i motoneuroni delle corna anteriori del midollo causando una paralisi flaccida nei distretti muscolari corrispondenti.

• L’infezione può arrestarsi a diverso livello: mucose, sistema linfatico, ecc., e può quindi dar luogo a infezione asintomatica o a diversi quadri morbosi, più o meno sfumati e aspecifici.

POLIOMIELITE

Modalità di trasmissione (1)

• Il serbatoio dei virus poliomielitici è l'individuo infetto (malato o portatore).

• L’eliminazione per via orofaringea va da qualche giorno prima a una settimana dopo l’inizio dei sintomi, e l’eliminazione con le feci continua fino a 10 mesi.

POLIOMIELITE

Modalità di trasmissione (2)

• La trasmissione avviene sia per via diretta (ambito familiare) che indiretta (ambito di comunità), per contaminazione degli ambienti (acque superficiali) e degli alimenti (vegetali e frutti di mare) con possibile ruolo di vettori meccanici (mosche): si ha persistenza del virus su questi substrati anche per 2-3 settimane. Le mani di soggetti infetti sono contaminate.

• In ambienti a basso livello igienico-sanitario il 90% dei bambini possiede anticorpi contro i poliovirus.

POLIOMIELITE: Accertamento diagnostico

• I poliovirus si possono isolare da tampone faringeo o dalle feci, incubando in colture cellulari e identificando mediante sieri immuni specifici.

• Si può effettuare la determinazione del titolo anticorpale in fase acuta e di convalescenza

Poliovirus type 2 eradicated in 1999

  Total cases Year-to-date 2009 Year-to-date 2008 Total in 2008

Globally 1424 1510 1651

- in endemic countries:

1117 1410 1505

- in non-endemic countries:

307 100 146

Casi di poliomielite paralitica nel mondo – 30/11/09

 

Country Year-to-date2009

Year-to-date2008

Total in2008

Date of onset of most recent case

India 624 518  559  7 November 2009 

Pakistan 81 103  117  7 November 2009 

Afghanistan 29 31  31  6 November 2009 

Cameroon 3 0  0  15 October 2009 

Chad 47 27  37  14 October 2009 

Nigeria 383 758  798  14 October 2009 

Mauritania§ 2 0  0  14 October 2009 

Benin 21 2  6  9 October 2009 

Burkina Faso 14 1  6  8 October 2009 

Guinea 34 0  0  1 October 2009 

Sierra Leone 5 0  0  1 October 2009 

Mali 5 1  1  30 September 2009 

Angola 28 26  29  15 September 2009 

Burundi 2 0  0  12 September 2009 

Liberia 10 0  0  17 August 2009 

CAR 14 2  3  9 August 2009 

Côte d'Ivoire 27 0  1  6 August 2009 

Kenya 18 0  0  30 July 2009 

Sudan 45 9  26  27 June 2009 

DRC 3 4  5  24 June 2009 

Niger 15 14  12  28 May 2009 

Uganda 8 0  0  10 May 2009 

Togo 6 1  3  28 March 2009 

Poliomyelitis – WHO Surveillance programme – 30//11/2009

• Polio (poliomyelitis) mainly affects children under five years of age. • One in 200 infections leads to irreversible paralysis (usually in the legs). Among those paralysed, 5% to 10% die when their breathing muscles become immobilized. • Polio cases have decreased by over 99% since 1988, from an estimated 350 000 cases then, to 1997 reported cases in 2006. The reduction is the result of the global effort to eradicate the disease. • Only four countries in the world remain polio-endemic, down from more than 125 in 1988. The remaining countries are Afghanistan, India, Nigeria and Pakistan. • Persistent pockets of polio transmission in northern India, Nigeria and the border between Afghanistan and Pakistan are the current focus of the polio eradication initiative. • As long as a single child remains infected, children in all countries are at risk of contracting polio. Between 2003 and 2005, 25 previously polio-free countries were re-infected due to imports of the virus. • In most countries, the global effort has expanded capacities to tackle other infectious diseases by building effective surveillance and immunization systems. • Success for the effort hinges on closing a substantial funding gap to finance next steps of the global eradication initiative.

POLIOMIELITE IN EUROPA

Poliomielite: morbosità in Italia dal 1925 al 2000Poliomielite: morbosità in Italia dal 1925 al 2000C

asi n

otif

icat

i x 1

00 0

00 a

bi t

anti

Inizio OPV: 1964

Obbligo OPV: 1966

Inizio IPV: 1958

Poliomielite: N° casi in Italia 1955-2000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

Anno

N. casi

Ultimo caso autoctono in Italia: 1984

VACCINAZIONE CON OPV

POLIOMIELITE: Profilassi

• Isolamento del malato in fase acuta è poco utile a livello di comunità perché la principale sorgente di infezione è costituita dai portatori sani

• La disinfezione deve essere continua e terminale, con disinfettanti forti (derivati del cloro e dello iodio), e deve comprendere secrezioni faringee, feci e oggetti d’uso.

• Vaccinazione

Vaccini antipolio

• Vaccino vivo attenuato di Sabin e vaccino ucciso di Salk.

• In entrambe le preparazioni, il vaccino è costituito da una sospensione unica contenente i virus dei tre tipi sierologici mescolati (vaccino trivalente) (tipo 1, 2 e 3).

Caratteristiche dei vaccini

I due vaccini esistenti contengono i sierotipi del virus polio 1, 2, 3, separatamente coltivati in colture di cellule epiteliali di rene di scimmia oppure in colture di cellule diploidi umane in più

passaggi e purificati mediante selezione su placca

OPV IPV

Vaccino a virus vivo attenuato

somministrabile per via orale (Sabin)

Vaccino a virus inattivato (Salk)

Vaccino parenterale ucciso (IPV) (Salk, 1955) (1)

• Nella preparazione del vaccino ucciso i tre tipi di virus vengono inattivati con formolo.

• Efficacia protettiva nei paesi occidentali: 60-90% (17% dei casi di poliomielite paralitica si verificava in vaccinati). La protezione persiste nel tempo. Più del 90 % dei soggetti è immune dopo due dosi.

• Non interferisce significativamente con la circolazione dei virus selvaggi.

Vaccino parenterale ucciso (IPV) (Salk, 1955) (2)

• Nessun evento grave è stato associato all’uso del vaccino di Salk (incidente Cutter: trasmissione poliomielite paralitica per insufficiente inattivazione dei virus).

• In Italia la vaccinazione con IPV dal 1958 al 1964 non ha determinato una significativa riduzione del numero dei casi di poliomielite paralitica:

• 1959: 4241 casi • 1960: 3518 casi • … • 1963: 2855 casi

• Per questo motivo, dal 1964 si è passati all’OPV.

Vaccino orale (OPV) (Sabin, 1960) (1)

• I virus coltivati su colture cellulari perdono il neurotropismo (attenuati) e vengono quindi isolati nel vaccino tipo Sabin.

• I virus attenuati si moltiplicano in epitelio, tonsille, placche del Peyer e linfonodi, in genere senza raggiungere il sangue. Presenti nelle feci per 2-6 settimane. Possono trasmettersi ai contatti.

• Il vaccino determina immunità di barriera grazie alla presenza di IgA sulla superficie delle mucose, ed è in grado di ostacolare la circolazione dei virus selvaggi rendendo possibile l’eradicazione dell’infezione.

Vaccino orale (OPV) (Sabin, 1960) (2)

• Efficacia protettiva: 99%. La protezione tende a mantenersi nel tempo indefinitamente.

• Raramente è stato causa di paralisi flaccida: rischio di 1 caso di malattia paralitica per 2,4 milioni di dosi somministrate.

• In Italia il suo utilizzo su base volontaria dal 1964 al 1966 ha portato a una sostanziale riduzione dei casi:

• 1963: 2855 casi• 1964: 901 casi• 1965: 263 casi• 1966: 133 casi• …..• Dal 1974: < 10 l’anno • 1984: ultimo caso autoctono

Vaccinazione antipoliomielitica

Reazioni e complicazioni

IPV Reazioni di ipersensibilità agli antibiotici contenuti nel vaccino

OPV Poliomielite paralitica associata a vaccino:

1: 2,4 milioni di dosi

Vaccinazione antipoliomieliticaControindicazioni

OPV IPVDisturbi intestinali

(es: diarrea)Reazione anafilattica a

precedente somministrazione del

vaccino.Immunodeficienza umorale e cellulare

Leucemie, linfomi, neoplasie

Terapia immunosoppressiva

Patologie evolutive del sistema nervoso centrale

Storia della vaccinazione in Italia

• In Italia è stato usato il vaccino orale di Sabin, dal 1966 al 1999 (introdotto in maniera volontaria nel 1964)

• Nel corso del 1999 è stata utilizzata la vaccinazione mista (prime due dosi Salk, successive due Sabin)

• Con la certificazione di regione europea polio-free, il Decreto del Ministero della Salute del 18.06.2002 ha abolito la vaccinazione antipoliomielitica con vaccino orale di Sabin e si è passati ad utilizzare esclusivamente il vaccino intramuscolare di Salk per tutte le 4 somministrazioni

Vaccino Nasc 3° mes.

4° mes.

5° mes. 6° mes.

11° mes.

12° mes.

15° mes.

24° mes.

3° anno

5-6 anni

11-12

anni

14-15 anni

DPT DTaP DTaP DTaP DTaP Tdap

IPV IPV IPV IPV IPV

Epatite B HBV HBV HBV HBV

Hib Hib Hib Hib

PCV PCV (3 dosi nel primo anno di età)

MPR MPR MPR MPR

Eradicazione

Recupero MPR

Men C Men C (3 dosi nel primo anno di età)

Varicella Varicella Varicella

Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva- Ministero della Salute - Gennaio 2005

Obbligatorie - Consigliate

Programma OMS di eradicazione della Polio (PEI) (1988)

Negli ultimi 13 anni, da quando è stato lanciato il PEI il numero dei casi nel mondo è diminuito del 99% (si stima che si sia passati da 350.000 casi a 3.500)

I Paesi infetti si sono ridotti da 125 a 20. L’intero Continente americano e l’area OMS del Pacifico Occidentale, che include la Cina e l’Europa sono stati dichiarati liberi da poliomielite.

Dall’inizio della PEI (1988), 3 milioni di persone nei Paesi in via di sviluppo camminano grazie all’immunizzazione

ERADICAZIONE POLIO

1991 Americhe “polio free” 1997 Pacifico “polio free” 2002 Europa “polio free”

La polio è ancora endemica in: India e paesi

limitrofi Africa sub-sahariana

Polio: Last

CasesAmericas RegionLuis Fermin TenorioPeru 1991

European RegionMelik MinasTurkey 1998

Polio Eradication

Western Pacific Region

Mum ChantyCambodia 1997

Sistema di sorveglianza delle paralisi flaccide acute dell’OMS: casi di poliovirus

isolati nel 1999

Regione OMS

AfricaAmericheMediterraneo

OrientaleEuropaAsia Sud-OrientalePacifico OccidentaleTotale

Poliovirus isolatiTotale

Selvaggin° n°

969 34019 0

1156 837 825 0 1836 1057 208 2 5013 2246

SISTEMA DI SORVEGLIANZA DELLE PARALISI FLACCIDE ACUTE (AFP)

Finalità: Monitoraggio

circolazione virus Identificazione aree

ad alto rischio incentivazione della vaccinazione

Certificazione eradicazione

Indicatori di sensibilità:

1 caso AFP/100.000 bambini di età 5 aa/anno

2 campioni di feci nell’80% dei casi di AFP

ERADICAZIONE POLIO ?

Ottobre 2007: segnalati nuovi casi di polio in Nigeria

ERADICAZIONE POLIO ?

Poliovirus Infections in Four Unvaccinated Children --- Minnesota, August--October 2005 (MMWR Dispatch on the MMWR website) On September 29, 2005, the Minnesota Department of Health (MDH) identified poliovirus type 1 in an unvaccinated, immunocompromised infant girl aged 7 months (the index patient) in an Amish community whose members predominantly were unvaccinated for polio. The patient has no paralysis; the source of the patient's infection is unknown. Subsequently, poliovirus infections in three other children within the index patient's community have been documented.

Index Case Summary The index patient was first admitted to a community hospital in central Minnesota for pneumonia in July 2005. Since August 22, this infant has been hospitalized continuously at three additional hospitals with failure to thrive, diarrhea, and recurrent infections. The infant was placed in strict isolation, and a diagnosis of severe combined immunodeficiency (SCID) was made on September 15. The infant is being clinically managed with intravenous immunoglobulin therapy and is being evaluated for bone marrow transplantation.

ERADICAZIONE POLIO ?India, the largest of the six countries where polio remains endemic, experienced a large polio outbreak (1,600 cases) in 2002. Since then, the Government of India (GOI) has accelerated its polio eradication activities by increasing the number and quality of supplementary immunization activities (SIAs),* which reduced the number of reported cases to 225 in 2003, 134 in 2004, and 18 in 2005 (as of June 18). During 2004 and early 2005, taking advantage of the geographic restriction of wild poliovirus (WPV) circulation, GOI and its partners launched several immunization and surveillance strategies to maximize the probability of eliminating poliovirus transmission in India. With continued high-quality interventions, interruption of WPV transmission in India by the end of 2005 appears feasible. This report summarizes progress toward polio elimination during January 2004--May 2005 toward that end.

ERADICAZIONE POLIO ?Last year, China had an outbreak of polio, nearly five years after the Western Pacific Region was certified as being clear of polio. This outbreak was not caused by an imported wild poliovirus, but by a circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV) that had mutated from the OPV used to prevent polio. The China outbreak is the fourth cVDPV outbreak to be identified since 2000 (see map, below). The first of these was an outbreak of cVDPV in the Caribbean island of Hispaniola, just six years after the certification of the Americas as polio-free.

•Because vaccine-derived polioviruses (VDPVs) can produce polio outbreaks in areas with low rates of Sabin OPV coverage and can replicate for years in immunodeficient persons, enhanced strategies are needed to limit emergence of VDPVs.

•During the period January 2008--June 2009, 1) two new outbreaks of circulating VDPVs (cVDPVs) (accounting for 4--20 cases) were identified in Congo and Ethiopia; 2) a previously identified outbreak in Nigeria ultimately resulted in a cumulative total of 292 cases; 3) two newly identified paralyzed immunodeficient persons in Argentina and the United States were found to excrete VDPVs; and 4) isolated VDPVs were found among persons and environmental samples in 11 countries.

•All countries need to maintain 1) high rates of poliovirus vaccination coverage to prevent VDPV spread and 2) sensitive poliovirus surveillance to detect VDPVs.

ERADICAZIONE POLIO ?Outbreak of Polio in Adults --- Namibia, 2006

After 10 years with no detected wild poliovirus (WPV) transmission in Namibia, an outbreak of poliomyelitis cases occurred in 2006. The outbreak was traced to importation from neighboring Angola of WPV type 1 (WPV1) that originated in India. As of October 2, 2006, a total of 19 cases of polio, with paralysis onset between early May and June 26, had been confirmed by isolation of WPV1 from stool specimens, primarily from young adult males; six of the patients died. This report describes outbreak investigation and response activities and provides an update on routine and supplemental immunization activities (SIAs)* and acute flaccid paralysis (AFP) surveillance in Namibia.

Wikipedia: poliomielite - 2005

IPV [modifica]L'IPV è trivalente e produce immunità contro tutti i tipi di poliovirus. È costituito da virus ucciso con formalina, che, pertanto, non si può replicare nell’organismo e non si trova nelle feci dei vaccinati. Gli svantaggi sono il costo, maggiore di quello dell’OPV, la modalità di somministrazione, per via parenterale (iniezione intramuscolare), e la durata dell'immunità che è di alcuni anni ma non permanente e necessita di richiami. L’IPV stimola la produzione anticorpale sistemica contro i virus, ma l'immunità gastrointestinale è scarsa: le persone vaccinate con IPV che vengano in contatto con il virus selvaggio (ad esempio durante un viaggio) si possono infettare, senza ammalarsi, ma possano trasmettere l’infezione ad altre persone (al rientro dal viaggio). Un grande vantaggio consiste nell'efficacia iniziale dell’IPV dato che l'immunità raggiunge il 90% già dopo la prima dose di vaccino e nell’impossibilità che si sviluppino forme di poliomielitica post-vaccinica. Si può somministrare a 2 mesi, con richiamo a 4 mesi, a 6-12 mesi e prima di cominciare la scuola, di solito verso i 4 anni. Gli schemi vaccinali variano di poco a seconda dei vari sistemi sanitari nazonali.

OPV [modifica]L'OPV è un vaccino orale che impiega ceppi di poliovirus vivo e attenuato, anch'esso trivalente. È stato per 30 anni il vaccino scelto per le vaccinazioni di massa. L’OPV stimola la produzione di anticorpi circolanti ma anche di Ig (immunoglobuline) secretorie (delle mucose), che impediscono l’eliminazione del virus selvaggio con le feci. Inoltre il virus attenuato viene liberato nell’ambiente con le feci dei vaccinati, sostituendo nell’ambiente circostante il virus selvaggio e infettando altri individui (vaccinazione inapparente), che sono poi protetti da successive infezioni. È meno costoso e somministrabile per via orale. Gli svantaggi consistono nelle necessarie attenzioni da osservare nella conservazione del vaccino, che va mantenuto a temperature di refrigerazione di 0 °C. In rari casi, può verificarsi una reversione del poliovirus nella sua forma aggressiva e, a seconda di diverse variabili quali la quantità di revertenti, la loro permanenza nell'organismo e le condizioni immunologiche del soggetto, l'infezione può dare una forma paralitica post-vaccinica.Controindicazioni all’impiego di OPV:Individui immunodepressi Individui che convivono con persone immunodepresse Primo ciclo vaccinale in individui adulti Nei Paesi poveri l’OPV si somministra all’età di 2 mesi, 4 mesi, e 6 mesi con un dose supplementare a 4 anni. I casi di VAPP si verificano più spesso dopo la prima somministrazione, ma in teoria anche dopo le successive. A ogni somministrazione di OPV, attecchisce solo uno dei tre sierotipi, pertanto la copertura completa si raggiunge alla terza dose, dopo che i diversi sierotipi hanno attecchito in successione. La contemporanea presenza di una gastroenterite virale alla somministrazione del vaccino, ne impedirebbe l’azione. Per ovviare a questo problema, nei Paesi dove l’igiene è scarsa e la circolazione degli altri enterovirus è maggiore, viene soimministrata una quarta dose supplementare.

Wikipedia: poliomielite - 2008