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Linee guidaper la prevenzione

ed il trattamento deldolore nel neonato

A cura diPaola Lago

Elisabetta GarettiAnna Pirelli

Daniele MerazziPatrizia Savant LevetCarlo Valerio Bellieni

Luisa PieragostiniGina Ancora

LINEE GUIDA per la prevenzione ed il trattamento del dolore nel neonato

Paola Lago, Elisabetta Garetti, Anna Pirelli, Daniele Merazzi, Patrizia Savant Levet, Carlo Valerio Bellieni, Luisa Pieragostini, Gina Ancora

Coordinatore editoriale: Giuseppe Agosta

Redazione: Lucrezia Monterisi

Editore: Biomedia s.r.l., Via L. Temolo 4, 20126 Milano Tel. 02/45498282 - Fax 02/45498199

e-mail: [email protected] Sito Internet: http://www.biomedia.net

Stampa: Grafica Briantea, Usmate (MB)

Edizione Giugno 2016

Vietata la riproduzione integrale o parziale anche in fotocopieCopyright Biomedia - SIN

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LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONEED IL TRATTAMENTO DEL

DOLORE NEL NEONATOA cura di

Paola LagoTerapia Intensiva Neonatale e Patologia Neonatale, Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino,

Azienda Ospedaliera-Università di Padova

Elisabetta GarettiDipartimento di Salute della Donna e del Bambino, Struttura Complessa di Neonatologia,

Azienda Ospedaliero-Universitaria, Policlinico Modena

Anna PirelliTIN e Patologia Neonatale, Fondazione MBBM, Ospedale San Gerardo, Monza

Daniele MerazziUOS Neonatologia - Terapia Intensiva Neonatale, Dipartimento Materno-Infantile, Ospedale Valduce, Como

Patrizia Savant LevetSC Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Ospedale Maria Vittoria, Torino

Carlo Valerio BellieniUO di Terapia Intensiva Neonatale, Policlinico “Le Scotte”, Università di Siena

Luisa PieragostiniDipartimento Materno Infantile, UOC Neonatologia, Ospedale San Filippo Neri, Roma

Gina AncoraDipartimento di Salute della Donna e del Bambino, Ospedale degli Infermi, Azienda Ospedaliera di Rimini


Paola Lago, Elisabetta Garetti, Anna Pirelli, Daniele Merazzi, Patrizia Savant Levet, Carlo Valerio Bellieni, Luisa Pieragostini, Gina Ancora

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Prefazione 5

Introduzione 7

Metodologia 9

Abbreviazioni 15

Interventi non farmacologici 17

Puntura da tallone 25

Puntura vascolare e CVP 32

Intramuscolo e SC 38

Rachicentesi 42

Intubazione tracheale 47

Ventilazione meccanica invasiva 55

Ventilazione meccanica non invasiva 63

Ipotermia terapeutica 64

Posizionamento e rimozione di drenaggio pleurico 67

Screening e laser per ROP 71

Incannulazione venosa centrale chirurgica (CVC) 81

Legatura del PDA 83

Post-operatorio 84

Approccio alle cure palliative perinatali 91

La valutazione del dolore nel neonato 98

Conclusioni 105

Ringraziamenti 107

Check-list delle procedure 109

Appendici 119

INDICE

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Nonostante le sempre maggiori evidenze che il dolore acuto e ripetitivo nel neonatoed in particolare nel pretermine è causa di alterazioni fisiologiche, comportamentali,ormonali ed endocrine con potenziali effetti deleteri a breve e lungo termine, ineonati ricoverati nelle Terapie Intensive Neonatali (TIN) sono spesso esposti astimoli dolorosi non controllati per procedure diagnostiche, terapeutiche echirurgiche.

Il controllo del dolore e dello stress nel neonato rappresenta un importante obiettivodelle cure perinatali; è quindi essenziale mettere a disposizione degli operatori lepiù recenti evidenze scientifiche per la prevenzione ed il trattamento del doloreprocedurale in epoca neonatale.

In questa terza revisione delle Linee Guida, prodotte dal gruppo di Studio diAnalgesia e Sedazione nel Neonato della SIN, è stato utilizzato il sistema GRADEper definire la qualità dell’evidenza dei lavori presenti in letteratura ed il grado diraccomandazione, diversamente dalla precedente edizione 2008, dove era statoscelto il sistema del Piano Nazionale Linee Guida (PNLG) e dello ScottishIntercollegiate Guidelines Network (SIGN). Il vantaggio atteso da questa nuovaclassificazione è la possibilità di un confronto internazionale più immediato – datala grande diffusione di questo sistema classificativo – oltre che la possibilità diseguire in modo più trasparente il passaggio dalla qualità delle evidenze alla forzadella raccomandazione. Da quattro livelli di qualità dell’evidenza (alta, moderata,bassa e molto bassa), che possono essere rivalutati o ribassati in base allecaratteristiche dello studio e all’esito considerato, in questo caso l’efficacia e lasicurezza degli interventi antalgici, derivano due soli gradi di raccomandazione,forte o debole ad utilizzare o non utilizzare un farmaco o un intervento. Facile edimmediata risulta quindi la ricaduta pratica della raccomandazione.

Con questo lavoro intendiamo diffondere e condividere le migliori praticheanalgesiche basate sull’evidenza scientifica con quanti sono quotidianamenteimpegnati nella cura del neonato, consapevoli che un’adeguata prevenzione e uncorretto controllo del dolore devono essere parte integrante delle cure offerte alneonato ricoverato.

PREFAZIONE

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Il riconoscimento delle fonti di dolore e la sua continua valutazione come 5°parametro vitale da riportare in cartella clinica, che ricordiamo dal 2010 è obbligodi legge – “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapiadel dolore” Legge N. 38 del 15 marzo 2010 – dovrebbero essere eseguiti di routineda medici e infermieri nella loro attività quotidiana e rappresentare uno dei capisaldidel miglioramento dei percorsi terapeutici e assistenziali nelle NeonatologieItaliane.

Ringrazio personalmente i membri del Direttivo del GdS di Analgesia e Sedazionenel Neonato 2013-2015 che hanno collaborato a questa revisione con entusiasmo,intelligenza e precisione, portando ognuno il proprio contributo di esperienza esapere.

Ringrazio anche il past-president prof. Costantino Romagnoli, il prof. Mauro Stronatied il Direttivo SIN per aver sostenuto questa iniziativa.

Paola LagoSegretario Nazionale Gruppo di Studio di Analgesia e Sedazione nel NeonatoSocietà Italiana di Neonatologia


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Le conoscenze scientifiche degli ultimi anni hanno aggiunto sempre piùconsistenti evidenze che il neonato, soprattutto se pretermine, è molto sensibileallo stimolo nocicettivo a cui risponde con una reazione fisiologica, ormonale ecomportamentale ben documentabile; il mancato controllo di questa reazione,che si ripete per tutti gli stimoli stressanti e dolorosi, può comportare effettideleteri a breve, medio e lungo termine [Anand 1987,1998, 2000]. Talevulnerabilità e fragilità, soprattutto tipica del neonato pretermine, sono spiegabilidal punto di vista neurofisiologico con lo sbilanciamento tra i sistemi discendentiinibitori e i loro neurotrasmettitori preposti alla modulazione delle afferenzenocicettive, deficitari ed immaturi anche dopo la nascita a termine, rispetto allamaturità dell’apparato sensoriale della nocicezione ben sviluppato a partire dalsecondo trimestre di gravidanza [Beggs 2007].

Esistono inoltre numerose segnalazioni sugli effetti a lungo termine diun’esposizione precoce e ripetitiva a stimolazioni nocicettive in un momento cosìdelicato e fondamentale per lo sviluppo del sistema nervoso. In studi di coorte sonostate segnalate modificazioni comportamentali a distanza durante l’infanzia el’adolescenza, riduzioni di volume delle aree cerebrali, particolarmente quellesensitive, alterazioni delle aree cerebrali d’integrazione sensoriale, evidenziate conle più recenti tecniche di neuro immagine in ex pretermine, simili a quelleevidenziate nel modello sperimentale animale [Peterson 2000, Grunau 2007].

Tuttavia è anche importante un oculato e prudente utilizzo dei farmaci analgesicie sedativi in epoca neonatale, individualizzando e limitando la dose cumulativa acui sono esposti i neonati, poiché le segnalazioni sul modello animale evidenzianouna possibile tossicità di questi farmaci sul cervello in via di sviluppo [Rappaport2015]. Una recente indagine conoscitiva segnala un diffuso utilizzo delle tecnichefarmacologiche nel controllo del dolore nel neonato in tutti i paesi europei, ma lavera sfida odierna è la personalizzazione del trattamento, attraverso un’attenta ecostante valutazione del sintomo dolore e una verifica dell’efficacia del trattamento,spesso ancora carenti [Carbajal 2015].

Il dolore da procedura è sicuramente uno dei più difficili da trattare, soprattutto nelneonato. Un approccio globale comprensivo di un appropriato utilizzo di tecnichefarmacologiche e non farmacologiche associate ad interventi ambientali ed

INTRODUZIONE

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assistenziali, consente di ottenere un migliore controllo di stress e dolore, limitandogli effetti destabilizzanti e contenendo le reazioni avverse legate all’uso dei farmaci[Lago 2013].

Con questo lavoro il GdS si è prefisso l’obiettivo di fornire una serie diraccomandazioni sulle pratiche di analgesia e sedazione da applicare nelle piùfrequenti procedure dolorose nel neonato. Non vengono quindi presi inconsiderazione gli altri aspetti più prettamente “anestesiologici” che riguardano ilneonato sottoposto a procedura invasiva: dalla valutazione del paziente pre-intervento/procedura, al setting, al monitoraggio, al digiuno.


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Obiettivi e destinatariL’obiettivo delle presenti Linee Guida, terza revisione [Lago 2005, 2008], è quellodi fornire al clinico le indicazioni più aggiornate in termini di efficacia e sicurezzaper un appropriato controllo dello stress e del dolore in corso di procedurainvasiva nel neonato a termine e nel prematuro, basate sulle evidenzescientifiche ad oggi disponibili. I destinatari sono tutti gli operatori delle Terapie Intensive Neonatali (TIN) eneonatologie, medici, infermieri, neuropsichiatri, psicologi, fisioterapisti, operatorisociosanitari e consulenti che a vario titolo gravitano intorno alla TIN (anestesisti,chirurghi, oculisti…) ma anche i genitori e le associazioni di volontariato che sonocoinvolte nel percorso assistenziale. La pubblicazione di queste linee guida rappresenta uno strumento di diffusionedella cultura e di promozione dell’uso delle tecniche di analgesia e sedazioneapplicate al neonato come standard di buona pratica clinica. Le presenti indicazioni devono essere adattate nella specificità delle singolerealtà locali.

Fasi di sviluppo delle Linee GuidaQueste linee guida sono state prodotte dagli Autori, partecipanti del Gruppo diStudio di Analgesia e Sedazione nel Neonato, della Società Italiana diNeonatologia. Il lavoro è stato diviso in moduli, uno per ciascuna manovrainvasiva. Il “panel” di esperti, costituito da medici, neonatologi e anestesistipediatri, ha effettuato la revisione e la discussione della letteratura per ognisingola procedura. Per la ricerca dei lavori scientifici pubblicati sull’argomentosono state utilizzate le banche dati internazionali disponibili. La ricerca è statafatta consultando: Medline dal 1966 al 2015, la Cochrane Library, Scopus andISI Web of knowledge databases, utilizzando sia i termini MesH sia parole liberenelle differenti combinazioni: infant-newborn, neonates, pain, analgesia, stress,sedation, anesthesia, premedication. Inoltre per alcune procedure sono stati usatii termini specifici per i farmaci interessati (es. muscle relaxants, fentanyl,morphine, opioids, ecc.) Ciascun membro del gruppo di lavoro ha curato una o più procedure, analizzandola letteratura disponibile e valutandola con il GRADE [Guyatt 2008]; questo primolavoro è stato riassunto in una Scheda GRADE appositamente creata perciascuna procedura invasiva con l’obiettivo di identificare gli interventi più efficacie sicuri nel controllare il dolore e lo stress nel neonato a termine e nel prematuroe di individuare chiaramente la forza e la debolezza di ogni singolo lavoro

METODOLOGIA

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sottoposto a valutazione. Il consenso alla raccomandazione finale è statoraggiunto, nel corso di incontri mensili svolti nell’arco degli ultimi 12 mesi, daicomponenti il gruppo di lavoro.Alla fine del manuale è stata revisionata anche la parte inerente le cure palliativealla luce del Documento Ministeriale sulle “Raccomandazioni per le cureperinatali alle età gestazionali estremamente basse” e del documento “ I grandiprematuri” del Comitato Nazionale di Bioetica del 2008.L’attribuzione del livello di evidenza e del grado di raccomandazione si è basatasulla classificazione GRADE. Fig.1 La qualità dell’evidenza è stata attribuita in base al tipo di studio [alta ⊕⊕⊕⊕ (A)o moderata ⊕⊕⊕� (B): prove ottenute da studi clinici controllati randomizzati e/oda revisioni sistematiche di studi randomizzati; bassa ⊕⊕�� (C) o molto bassa⊕�� (D) per studi caso controllo od osservazionali] e alla valutazione delle suecaratteristiche metodologiche con le opportune correzioni secondo il metodoGRADE. Sono stati riportati nel testo, entro parentesi quadra, i relativi riferimentibibliografici.La forza della raccomandazione riflette la misura in cui si stima che gli effettipositivi attesi dall’utilizzo dei metodi di analgesia e sedazione nel neonatosuperino gli effetti indesiderati. Gli effetti attesi sono un miglioramento delbenessere, del comfort e della qualità di vita del neonato, possibilmente con unimpatto sulla morbilità, riducendo la necessità di ulteriori trattamenti e costi perprevenire le complicanze legate al mancato controllo del dolore. Gli effettiindesiderati sono legati ai potenziali effetti avversi dei farmaci analgesici esedativi, che possono comportare complicanze più o meno significative neldecorso clinico. Il sistema GRADE consta di sole due categorie di raccomandazioni: laraccomandazione è definita forte �� (1 o “strong”) quando si è raggiunto ilconsenso, sulla base delle evidenze disponibili, che gli effetti desiderabili derivatidall’aderenza a quella raccomandazione superano senza alcun dubbio gli effettiindesiderabili. La raccomandazione è definita debole � (2 o “weak”) quandoinvece si ritiene che l’aderenza a quella pratica clinica probabilmente comporteràpiù effetti benefici che effetti indesiderati, ma la sicurezza è inferiore. È possibileanche formulare una raccomandazione forte �� o debole � a non utilizzare(against) un determinato intervento analgesico nel caso di evidenza che gli effettiindesiderabili superano sicuramente o probabilmente quelli desiderabili. Questaclassificazione binaria offre maggiore trasparenza e certezza di indicazione.


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Infatti il clinico di fronte ad una raccomandazione forte sa che la maggior partedei suoi pazienti trarrà vantaggio dal trattamento raccomandato, mentre se sitratta di una raccomandazione debole, sa che probabilmente è utile a migliorarein questo caso il controllo del dolore e dello stress, ma potrebbero essereappropriate anche altre scelte terapeutiche ed il bilancio tra effetti desiderabilied indesiderabili è meno certo. La raccomandazione forte diventa quindi unostandard di cura, mentre la raccomandazione debole è un’opzione terapeutica,un suggerimento da condividere con il team, gli altri “caregivers” ed i genitori.

Dei quattro determinanti la forza della raccomandazione nel sistema GRADE, ilpanel che ha sviluppato le LG ha considerato principalmente il bilancio tra effettidesiderabili e indesiderabili, la qualità dell’evidenza ed i costi, che se alticondizionano la possibilità di dare una raccomandazione forte, mentre per quantoriguarda il valore e le preferenze del soggetto-neonato nei confrontidell’intervento antalgico, questa valutazione si è basata sulla evidenza deglieffetti avversi del mancato controllo del dolore/stress nel neonato e sulla opinionedei genitori/tutori.

QUALITÀ DELLA EVIDENZAQualità alta: ulteriori ricerche molto difficilmente cambierannol’effetto stimato

⊕⊕⊕⊕ A

Qualità moderata: ulteriori ricerche potrebbero avere unimportante impatto sull’effetto

⊕⊕⊕� B

Qualità bassa: è molto probabile che ulteriori ricerchemodifichino l’effetto e portino ad un cambiamento del risultato

⊕⊕�� C

Qualità molto bassa: ogni stima dell’effetto è molto incerta ⊕�� D

FORZA DELLA RACCOMANDAZIONERaccomandazione forte ad usare un intervento �� 1

Raccomandazione debole ad usare un intervento � 2

Raccomandazione debole contro l’uso di un intervento � 2

Raccomandazione forte contro l’uso di un intervento �� 1

Figura 1Qualità della evidenza e grado di raccomandazione secondo il GRADE

METODOLOGIA

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Gli interventi antalgici, sia non farmacologici che farmacologici, sono descritti inmodo chiaro nel testo del presente documento e riassunti in tabelle predisposteper una più facile consultazione.Una volta approvato dal gruppo di lavoro, il documento è stato sottoposto arevisione critica da parte di un team multidisciplinare di esperti costituito dapediatri-neonatologi esterni al gruppo di lavoro, infermieri, anestesisti, psicologi,rappresentanti delle associazioni dei genitori e rivalutato dal GdS sulla Qualitàdelle Cure della SIN. Concluso questo iter il documento è stato approvato dalDirettivo della SIN. Si prevede una sua revisione a scadenza triennale o qualoravengano fornite dalla letteratura scientifica evidenze tali da suggerire uncambiamento nella pratica clinica.

Sicurezza dell’applicazione delle LGI problemi derivanti dall’applicazione di queste raccomandazioni sono legati aglieventuali effetti collaterali dei farmaci. È comunque importante precisare chel’analgesia e la sedazione in generale, e nel neonato in particolare, devonoessere somministrate da personale esperto, capace di riconoscereimmediatamente e trattare adeguatamente ogni complicanza cardiorespiratoria,incluse la depressione respiratoria, l’apnea con conseguente bradicardia edesaturazione, la parziale ostruzione delle vie aeree, l’ipersalivazione. Sonoessenziali le conoscenze di farmacologia e farmacodinamica dei farmaci utilizzati,che esulano dallo scopo di questa trattazione. Inoltre gli utilizzatori devonoessere in grado di mantenere la pervietà delle vie aeree e assistere laventilazione qualora necessario. È quindi importante che nell’utilizzare farmacimaggiori per l’analgesia e la sedazione siano sempre disponibili e di facileaccesso il materiale per la rianimazione e i farmaci dell’urgenza. Per le proceduremaggiori in genere è prevista la presenza di almeno due persone esperte, ingenere un medico ed una infermiera: il medico sovrintende la somministrazionedei farmaci e poi esegue la procedura, mentre l’infermiera monitorizza i parametrivitali e il livello di analgesia e sedazione e assiste il medico nella procedura.L’applicazione di queste raccomandazioni non prevede costi aggiuntivi se nonquelli dei farmaci e dei presidi medici per altro già utilizzati nelle TIN.

Disseminazione e implementazioneLe strategie utilizzate e suggerite per diffondere e trasferire nella pratica clinica


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queste raccomandazioni sono:- Pubblicazione cartacea- Pubblicazione in formato elettronico accessibile ai soci SIN

(www.neonatologia.it) - Inserimento delle Linee Guida nei percorsi diagnostico-terapeutici in

neonatologia- Inserimento delle Linee Guida in obiettivi aziendali/regionali- Presentazione a congressi, riunioni scientifiche, corsi di formazione

ApplicabilitàPer favorire l’applicabilità di queste linee guida sono state allegate al presentelavoro delle tabelle riassuntive riportanti una descrizione degli interventi non-farmacologici e i dosaggi dei farmaci più comuni, tenuto conto del formulario“Farmacologica neonatale” del GdS di Farmacologica Neonatale/SIN 2008, oltreche le tabelle relative ad ogni singola procedura e le check-list applicative.

Indicatori di efficacia e sicurezza della linea guidaPer alcune procedure è stata messa a punto una check-list al fine di rilevarel’efficacia dell’intervento antalgico – con relativo punteggio del dolore e grado disedazione raggiunto – e gli effetti avversi riscontrati. Inoltre ogni UO che applica le LG dovrebbe individuare e rilevare degli indicatoridi efficacia come per esempio il numero di giorni di ricovero con valutazionealgometrica, il numero di valutazioni algometriche patologiche che hanno ricevutotrattamento appropriato, il consumo di dosi di saccarosio/analgesici utilizzate, ilnumero di procedure realizzate in aderenza alla LG, il numero di procedurerealizzate con successo al 1° tentativo, la valutazione degli score algometrici conapplicazione della LG (confronto storico prima e dopo, % pazienti con dolore lievevs moderato/grave). Ugualmente si dovrebbe fare con gli indicatori di sicurezza: ilnumero di eventi avversi sul totale procedure, il numero di effetti collaterali sultotale procedure per saccarosio/analgesici maggiori/anestetici locali. Scopo della rilevazione di tali indicatori è la possibilità di eseguire audit clinici,al fine del miglioramento continuo della pratica clinica.

Indipendenza editorialeI membri del gruppo di lavoro che ha elaborato queste linee guida dichiarano dinon avere alcun conflitto di interesse.

METODOLOGIA

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Valutazione Linee Guida con AGREE IIIl comitato indipendente che ha revisionato le presenti linee guida le ha anchevalutate attraverso la griglia AGREE II, valutandone la chiarezza degli obiettivie del quesito clinico, il target della popolazione neonatale, il coinvolgimento dei“portatori di interesse” altresì detti “stakeholder”, il rigore nello sviluppo delleraccomandazioni, la chiarezza della presentazione, l’applicabilità della LG nellapratica clinica e l’indipendenza editoriale.

Bibliografia

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• The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessingthe quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003;12:18-23.


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BIO Oftalmoscopia indiretta

CVP Catetere venoso percutaneo o PICC

CPAP Ventilazione a pressione positiva continua

EG Età gestazionale in settimane

ELBWI Extremely Low Birth Weight Infant

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

FAG Fluorangiografia con fluorosceina

gtt Gocce

IF Interventi farmacologici

IM Puntura intramuscolo

INF Interventi non farmacologici

IT Intubazione tracheale

LG Linee guida

NIDCAP Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program

NIV Ventilazione non invasiva

PT Puntura tallone

PV Puntura venosa

PL Rachicentesi

VM Ventilazione meccanica invasiva

SAN Sindrome da astinenza neonatale

ABBREVIAZIONI

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ROP Retinopatia della prematurità

PDA Dotto arterioso di Botallo pervio

RCT Trial randomizzato controllato

RMN Risonanza magnetica nucleare

SC Puntura sottocute

SNC Sistema nervoso centrale

PA Pressione arteriosa

TIN Terapia intensiva neonatale

UO Unità operativa

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ANALGESIA NON FARMACOLOGICA

Prima e durante l’esecuzione di ogni procedura dolorosa è indicato considerarel’utilizzo delle tecniche di analgesia non farmacologica; la scelta della tecnica, odella combinazione di tecniche da utilizzarsi, deve essere modulata sullaprocedura da eseguire e sulla tempistica in cui tale procedura deve essereeseguita (urgente o programmabile).Le tecniche di analgesia non farmacologica consentono di eseguire una buonaanalgesia, limitando, in talune procedure, l’utilizzo dei farmaci analgesici e deiconseguenti effetti collaterali. La maggior parte delle procedure dolorose nelneonato, rappresentate dalle “Skin-breaking procedures” (puntura da tallone,puntura intramuscolare e sottocutanea, puntura vascolare e rachicentesi)possono essere gestite esclusivamente attraverso l’utilizzo delle tecniche dianalgesia non farmacologica [Mc Nair 2013].Le tecniche di analgesia non farmacologica sono consigliabili in tutte le proceduredolorose, anche se trovano la loro evidenza scientifica specialmente in corso dipuntura da tallone e venipuntura, ove vi è una forte raccomandazione all’utilizzo[Cignacco 2007].

Routine assistenzialeEseguire solo gli interventi necessari e programmare la procedura, quandopossibile. Eseguire la procedura lontano dai pasti e lontano da altre proceduredolorose. In alcuni casi, tuttavia, l’utilizzo del pasto di latte associato alle tecnichedi contenimento (es. avvolgimento) può consentire l’esecuzione di procedureradiologiche (es. ecografie e RMN) senza l’utilizzo di farmaci sedativi e quindiva considerato [Ibrahim 2015].Eseguire la procedura nello stato basale ottimale del neonato, ossia la vegliatranquilla. Se il neonato dorme, ed è necessario eseguire la procedura, favorirela transizione dallo stato di sonno allo stato di veglia.

Interventi ambientaliPorre attenzione all’illuminazione dell’ambiente evitando eccessi di luce; se siutilizzano lampade per visualizzare meglio il campo d’intervento per la procedura,coprire gli occhi del neonato.Limitare al massimo lo stress e il dolore che il rumore può procurare al neonato,controllando l’eccesso di rumore nel macroambiente e all’interno dell’incubatrice oveogni suono tende ad amplificarsi [AAP Committee on Environmental Health, 1997].


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Porre attenzione al mantenimento di un’adeguata temperatura ambientale ecorporea del neonato, per limitare il disagio del raffreddamento.

Contenimento facilitatoFornire dei confini, favorire l’allineamento degli arti sulla linea mediana facilitandol’autoesplorazione attraverso l’uso delle mani dei genitori o dell’operatore(holding) o attraverso l’uso di lenzuolini o copertine (facilitated tucking owrapping) sono interventi in grado di limitare l’instabilità posturale del neonato,di facilitare l’organizzazione motoria, di attenuare le risposte fisiologiche ecomportamentali allo stress e dolore nel neonato pretermine. Per questo sonofortemente raccomandate [Riddel 2011, Hartley 2015]. Non ci sono ancoraevidenze scientifiche sull’efficacia di tali metodiche nel neonato a termine anchese nella pratica clinica spesso il beneficio di tali interventi è riconoscibile.

Succhiotto (pacifier/suzione non nutritiva) Utilizzare, quando possibile, il succhiotto, prima e durante l’esecuzione dellaprocedura dolorosa. Tale presidio antalgico presenta una notevole rapiditàd’azione, determinando una stimolazione sensoriale e una distrazione dallostimolo doloroso e, pertanto, è efficace nel ridurre il dolore procedurale nelneonato pretermine e a termine fino al mese di vita [Riddell 2011, McNair 2013].Per questo il suo uso è fortemente raccomandato soprattutto nelle procedurecosiddette minori. Non c’è evidenza scientifica invece che determini un beneficionel bambino più grande [Riddel 2011].Nonostante pareri discordanti sull’utilizzo del succhiotto, specie nel primo mesedi vita, per il timore che possa esercitare un effetto negativo sull’allattamento,riteniamo che il suo utilizzo come presidio antalgico, limitato all’esecuzione dellaprocedura dolorosa, offra più vantaggi che svantaggi, limitando gli effetticollaterali negativi del dolore da procedura e non ostacolando in modosignificativo il processo di allattamento al seno.

Sostanze edulcorateLe sostanze edulcorate che si sono dimostrate efficaci nell’alleviare il dolore daprocedura nel neonato sono: il saccarosio [Stevens 2013], il glucosio [Dilen 2010,Bueno 2013] e il latte materno [Shah 2012]. È raccomandato l’utilizzo di una sostanza edulcorata (saccarosio al 24% oglucosio al 20-33%) per l’esecuzione di ogni procedura dolorosa, quandopossibile.


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SaccarosioLa sostanza edulcorata maggiormente valutata e utilizzata è il saccarosio[Harrison 2010]. Gli studi hanno valutato l’efficacia della sostanza edulcoratasoprattutto in corso di puntura da tallone e di venipuntura ma non ci sono dubbisull’efficacia di tale analgesia anche in corso di procedure maggiori. [Harrison2010, Harrison 2012].Il meccanismo d’azione della sostanza edulcorata è ancora oggetto di studio: èlegato al gusto dolce, è efficace se somministrato per via orale (non tramitesondino oro-gastrico) [Ramenghi 1999]. La sua attività analgesica può esserelegata al rilascio di endorfine [Blass 1994], alla stimolazione sensoriale chedetermina, alla distrazione dallo stimolo doloroso (teoria del “gate control”). Ilsaccarosio non previene lo sviluppo dell’iperalgesia da stimoli dolorosi ripetuti[Taddio 2009] e sembra non associarsi ad una riduzione dell’attività nocicettivaa livello della corteccia somatosensoriale [Slater 2010] anche se il dato non èunivoco [Bembich 2015]. Il dolore tuttavia è una manifestazione complessa e ilsaccarosio è in grado di modificare la componente affettiva di tale fenomeno,riducendo le manifestazioni comportamentali del dolore, valutate attraverso scaledel dolore validate. Il saccarosio è sicuro ed efficace nel ridurre il dolore procedurale da singoloevento doloroso (valutati n. 4730 neonati in 57 studi) e non presenta effetticollaterali di rilievo, né possibilità di sviluppo di tolleranza [Stevens 2013].Oggetto di studio rimane ancora la dose ottimale da somministrare, specialmentenelle diverse età gestazionali, variando nel range di 0,1-2 ml e la sicurezza disomministrazioni ripetute di saccarosio, specie nel neonato pretermine. La dose attualmente raccomandata di saccarosio al 24% da somministrare è di0,2-0,5 ml (4-10 gtt) nel neonato pretermine e di 1-2 ml (20-40 gtt) nel neonatoa termine 2 minuti prima e durante l’esecuzione della procedura stessa [Stevens2013].L’utilizzo di dosi multiple ha evidenziato una maggiore efficacia nel ridurre ildolore in corso di procedura. La segnalazione di un possibile effetto negativo sull’outcome neurologico in casodi somministrazione di più di 10 dosi di saccarosio nelle 24 ore nel pretermine[Johnston 2002, 2007], induce a limitarne l’utilizzo alle sole procedure dolorose,a scoraggiarne l’uso come “calmante” e a consigliarne l’associazione con altrimetodi di analgesia non farmacologica [Lago 2014]. Si consiglia pertanto ditenere traccia nella cartella clinica delle dosi somministrate.L’efficacia del saccarosio nei bambini di età compresa tra 1 mese di vita e 1 anno


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di vita è dimostrata per le vaccinazioni [Shah 2015], mentre deve essereconfermata per le altre procedure ago-correlate (n. 1551 bambini 65 studi)[Kassab 2012].

GlucosioIn alternativa al saccarosio, che rappresenta il “gold standard” come analgesianon farmacologica nel dolore procedurale, può essere consigliato l’utilizzo delglucosio al 20-33% nel neonato a termine e pretermine [Dilen 2010],essenzialmente per motivi di costi e di maggiore disponibilità nelle TIN. Anche il glucosio, in una recente metanalisi che ha valutato le soluzioniedulcorate escluso il saccarosio (38 studi per un totale di 3785 neonati), si èdimostrato efficace nel ridurre il dolore da procedura [Bueno 2013].Il dosaggio consigliato è lo stesso del saccarosio (0,2-0,5 ml nel neonatopretermine e 1-2 ml nel neonato a termine) 2 minuti prima e durante l’esecuzionedella procedura.

Latte materno espressoIl latte materno può essere proposto prima o durante una procedura dolorosacon siringa o biberon, ma la sua efficacia risulta essere inferiore rispetto allealtre sostanze edulcorate e alla tecnica di stimolazione multisensorialerappresentata dall’allattamento al seno.Il meccanismo d’azione analgesico dell’allattamento materno è ancora dadefinire: è legato al gusto dolce, al possibile rilascio di endorfine stimolate dallamelatonina il cui precursore, il triptofano, è presente nel latte materno [Heine1999].

Tecniche combinateSe ogni singola metodica di analgesia non farmacologica è di per sé efficace,diversi studi hanno valutato l’utilizzo di procedure combinate il cui sinergismo èrisultato potenziare l’attività analgesica in corso di procedura dolorosa [Carbajal1999, Chermont 2009, Elserafy 2009].È consigliato, pertanto, in corso di procedura dolorosa, qualora sia possibileapplicarle, l’utilizzo di tecniche combinate di analgesia non farmacologica [McNair 2013].


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Allattamento al seno (Breastfeeding)L’efficacia dell’allattamento al seno materno è stata ribadita nella recentemetanalisi della letteratura (inclusi 20 studi su puntura da tallone e venipuntura)che sottolinea come tale metodica abbia simile efficacia nel ridurre il dolorederivante da singola procedura di una sostanza edulcorata come il saccarosio oil glucosio. L’efficacia dell’allattamento materno per procedure ripetute, invece,non è ancora stata stabilita e sono necessari ulteriori studi in merito, come anchemaggiori studi sono necessari nel bambino pretermine [Shah 2012].Il meccanismo d’azione analgesico dell’allattamento materno è ancora dadefinire: è legato al gusto dolce, al possibile rilascio di endorfine stimolate dallamelatonina il cui precursore, il triptofano, è presente nel latte materno [Heine1999], al meccanismo di suzione, ma sicuramente l’allattamento materno è unintervento multisensoriale (il maggiore probabilmente) e quindi la sua efficacia èlegata alla stimolazione e distrazione [Gunnar 1984], al contatto con la madre,agli effetti del contatto pelle a pelle (“Skin to skin”) [Blass 1995]. Il latte maternoinoltre non ha effetti collaterali [Schollin 2004].

Il contatto pelle a pelle (Kangaroo Care/Skin to skin contact)Quando possibile, utilizzare il contatto pelle a pelle (“la kangaroo care”o KC)prima e durante l’esecuzione della procedura dolorosa. La KC, valutata tramiteuna revisione sistematica della letteratura che comprende 19 studi (per un totaledi 1594 neonati) effettuati sulla puntura da tallone, è risultata efficace nel ridurrela risposta al dolore procedurale del neonato pretermine [Johnston 2014]. Quindiè raccomandata quando possibile nel neonato pretermine. Anch’essa sembra agire come stimolazione sensoriale e distrazione dallo stimolodoloroso, ma anche tramite la liberazione di ossitocina ed endorfine chedeterminano un effetto anti-nocicettivo. Si è dimostrata efficace, nel neonato, perla stabilizzazione dei parametri fisiologici, nel miglioramento della qualità delsonno, nella promozione dell’allattamento al seno e nel mantenimento dellatemperatura corporea.

Saturazione sensoriale Un’efficace combinazione di tecniche non farmacologiche è rappresentata dallasaturazione sensoriale che consiste nell’associazione di stimoli di diversa natura(tattile, gustativo, olfattivo, uditivo e visivo) che competono in maniera


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antagonista con lo stimolo doloroso, determinando una riduzione dellasensazione dolorosa elaborata a livello centrale. La voce, il profumo, il contattovisivo, associati allo stimolo gustativo e alla suzione della sostanza edulcorataagiscono attivando il “cancello” che blocca l’arrivo dello stimolo doloroso allearee corticali e di integrazione del cervello (Teoria del “Gate Control” di Melzacke Wall). La saturazione sensoriale si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore daprocedura (puntura da tallone) sia nel neonato a termine che pretermine e quindisi raccomanda particolarmente nella modalità delle tre T: “Touch, Taste, Talk”ovvero offrire al neonato prima e durante la procedura lo stimolo tattile, quellogustativo con una sostanza dolce e quello uditivo con la voce della mamma odell’operatore [Bellieni 2001, 2012, Mac Nair 2013].

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PUNTURA DA TALLONE

Strumentario Nel neonato sono raccomandati i dispositivi automatici. Pertanto i dispositivimanuali non andrebbero usati [Paes 1993, Kellam 2001, Vertanen 2001]. Qualitàdell’evidenza moderata, raccomandazione forte. Nell’ambito dei dispositivi automatici sono consigliati quelli a lama, anziché adago, perché riducono l’espressione del dolore, l’emolisi, il tempo di prelievo e ilnumero di tentativi necessari per completare il prelievo e consentono una miglioreguarigione della ferita [Shah 2003, Folk 2007]. Qualità dell’evidenza moderata,raccomandazione forte.Tra i dispositivi a lama, sembrano preferibili quelli che eseguono un taglio adarco, anziché a ghigliottina, perché meno traumatici, inducono una più rapidacicatrizzazione della ferita, e consentono un abbondante flusso di sangue chenon richiede nella maggior parte dei casi di spremere il tallone o ripetere laprocedura [Shephered 2006]. Qualità dell’evidenza bassa, raccomandazionedebole. Fig. 2 Se non si hanno a disposizione lancette automatiche a lama, considerare l’usodella venipuntura piuttosto che il prelievo dal tallone nei neonati a termine perchéè meno dolorosa e più efficace in mani esperte [Shah 2011]. Qualità dell’evidenzamoderata, raccomandazione forte.

PUNTURA DA TALLONE

Figura 2Strumentario per puntura da tallone

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Interventi di “care” ed ambientaliÈ indicato, ove possibile, programmare la procedura ed eseguirla nello statobasale ottimale ossia nella veglia tranquilla possibilmente non facendo precederela puntura da altre manovre di “care” sul bambino (es. cambio del pannolino,aspirazione) perché quest’associazione aumenta la reattività e il dolore. [Holsti2006]. Qualità della evidenza bassa. In corso di puntura da tallone applicare tuttele manovre per ridurre lo stress quali la riduzione degli stimoli ambientalifastidiosi come luci e rumori. Qualità della evidenza molto bassa,raccomandazione forte.Non è indicato riscaldare anticipatamente il tallone per facilitare l’arrivo di sanguenella zona, soprattutto se si usano lancette automatiche [Barker 1996, Janes 2002].Qualità della evidenza molto bassa, raccomandazione debole.Per quanto possibile, non spremere il tallone, poiché è il momento più doloroso dellaprocedura [Lindh 1999]. Qualità dell’evidenza molto bassa, raccomandazione debole.A fine procedura accompagnare il neonato fino al ritorno allo stato basale. Qualitàdella evidenza non valutabile, raccomandazione forte.

Tecniche non farmacologichePer l’esecuzione del prelievo di sangue dal tallone sia nei prematuri che nei natia termine, si raccomanda la somministrazione di saccarosio orale allaconcentrazione del 24% e con un dosaggio variabile da 0,2-0,5 ml (4-10 gtt) a1-2 ml (20-40 gtt) a seconda che si tratti di neonato pretermine o a termine.[Stevens 2013]. Qualità della evidenza alta, raccomandazione forte.Anche il glucosio orale alle concentrazioni di 20-33% ha un buon effettoanalgesico. [Okan 2007, Bueno 2013]. Qualità della evidenza moderata,raccomandazione forte.L’allattamento al seno ha un effetto analgesico dimostrato; da utilizzare, quindiove indicata una sola puntura, come per esempio nello screening metaboliconeonatale. [Shah 2012]. Qualità della evidenza moderata, raccomandazione forte.Anche l’uso del latte materno espresso è stato testato nel neonato, tuttavia conminore evidenze di efficacia [Bueno 2012, Ou-Yang 2012, Simonse 2012]. Qualitàdella evidenza bassa, raccomandazione debole.La saturazione sensoriale, intesa come uso di stimoli sensoriali quali il gusto, iltocco e la voce (tre T: “Taste, Touch and Talk”) somministrati prima e durantel’intera procedura è raccomandata, essendosi dimostrata più efficace del sologlucosio orale. [Bellieni 2012]. Qualità della evidenza moderata, raccomandazioneforte.


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Il contatto pelle-pelle (altresì detto “kangaroo mother care” o “skin to skin contact”)si è dimostrato efficace nel ridurre stress e dolore da procedura ma non in tutti glistudi, perciò può essere suggerito soprattutto nel neonato pretermine ove siapossibile [Johnston 2014]. Qualità della evidenza bassa, raccomandazione debole.Il contenimento facilitato (facilitated tucking) può essere suggerito in corso di punturada tallone [Cignacco 2012]. Qualità della evidenza bassa, raccomandazione debole.Si raccomanda, durante la procedura di puntura da tallone, di utilizzare unacombinazione di più tecniche non-farmacologiche, che è più efficace nel controllareil dolore e lo stress. Ad esempio l’allattamento al seno e il contatto pelle-pelle con la madre [MarìnGabriel 2013] oppure la suzione non nutritiva e il saccarosio orale [Liaw 2013]Qualità della evidenza moderata, raccomandazione forte, o la suzione non nutritivaassieme al contenimento [Yin 2015]. Qualità della evidenza bassa, raccomandazionedebole.Il contenimento facilitato (facilitated tucking) non sembra miglioraresignificativamente l’effetto analgesico del solo saccarosio, quando usaticongiuntamente [Cignacco 2012, Gerull 2013, Yin 2015]. Qualità della evidenzabassa, raccomandazione debole.Il solo odore del latte materno si è dimostrato efficace dal punto di vista analgesicoe quindi c’è una raccomandazione debole ad utilizzarlo [Nishitani 2009, Badiee2013]. Qualità della evidenza bassa, raccomandazione debole.Il “cobedding”, cioè il porre i gemelli nella stessa culla, il solo tocco terapeutico(“therapeutic touch”) [Johnston 2013] e la sola musicoterapia [Zhu 2015, Bergomi2014] non hanno effetto analgesico. Qualità della evidenza bassa.Per la descrizione delle tecniche non-farmacologiche si rimanda al capitolo dedicato.

Tecniche farmacologicheL’utilizzo dell’anestesia locale in corso di puntura da tallone con EMLA® si èdimostrata inefficace ai fini analgesici e quindi non è raccomandato [MacIntosh1994, Taddio 1998]. Qualità della evidenza moderata, raccomandazione forte.L’utilizzo del paracetamolo non produce analgesia in caso di puntura dal tallone,quindi non dovrebbe essere usato [Ohlson, 2015]. Qualità della evidenzamoderata, raccomandazione forte. Può essere suggerito l’utilizzo di un’analgesia sistemica con oppioidi in caso letecniche non farmacologiche fossero inefficaci, in casi selezionati [Gitto 2012].Qualità della evidenza bassa, raccomandazione debole.

PUNTURA DA TALLONE

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PUNTURA DA TALLONE Raccomandazione di grado forte

Qualitàdella evidenza

Grado diraccomandazione

Predisporre un ambiente tranquillo e ridurre luci e rumori.Prima di iniziare la procedura, ottenere lo stato basaleottimale di veglia tranquilla.

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Usare lancette automatiche, a lama e non ad ago. ⊕⊕⊕� ��Utilizzare la suzione non nutritiva (succhiotto) soprattuttonel neonato a termine.

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Somministrare saccarosio 24% o glucosio 20-33% per os:- 0,2-0,5 ml nel neonato pretermine o - 1-2 ml nel neonato a termine2 minuti prima della procedura.

⊕⊕⊕� ��

Eseguire la procedura in corso di allattamento al senoeventualmente associato al contatto pelle-pelle nelneonato a termine, per una singola procedura.

⊕⊕⊕� ��

Utilizzare interventi combinati come sostanza edulcoratae suzione non nutritiva (succhiotto).

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Utilizzare la saturazione sensoriale intesa come:somministrare sostanza dolce, parlare al neonato,toccare/massaggiare il neonato 30 sec prima, durante,dopo il prelievo nel neonato a termine.

⊗⊗⊗� ��

Non applicare EMLA® ⊕⊕⊕� ��A fine procedura accompagnare il neonato fino alritorno allo stato basale.

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PUNTURA DA TALLONERaccomandazione di grado debole



Utilizzare lancetta automatica possibilmente con taglio“ad arco”.

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Ottenere una posizione adeguata concontenimento/avvolgimento in telini.

⊕⊕��

Utilizzare il contatto pelle-pelle prima, durante e dopola procedura ove appropriato.

⊕⊕��

Utilizzare il contenimento facilitato. ⊕⊕��

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PUNTURA DA TALLONERaccomandazione di grado debole



Non riscaldare il tallone. ⊕��

Non spremere il tallone. ⊕�� Somministrare latte espresso. ⊕⊕��

Utilizzare interventi combinati come suzione non nutritiva(succhiotto) e contenimento.

⊕⊕��

Utilizzare interventi combinati come contenimento esaccarosio orale.

⊕⊕��

L’utilizzo dell’odore del latte materno, sembra essereefficace.

⊕��

L’utilizzo di altre tecniche non farmacologiche come il “co-bedding” nei gemelli, il tocco terapeutico “therapeutictouch” e la musicoterapia, non sono da utilizzare da soli.

⊕⊕��

Nel caso le tecniche non farmacologiche si prevedesiano inefficaci, somministrare bolo di oppioide a rapidainsorgenza di azione.

⊕��

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PUNTURA DA TALLONE

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PUNTURA VASCOLARE

Interventi ambientaliÈ indicato programmare la procedura ed eseguirla nello stato basale ottimaleossia nella veglia tranquilla, se non urgente. Qualità della evidenza molto bassa. In corso di venipuntura applicare tutte le manovre per ridurre lo stress neonatalequali il contenimento, la riduzione degli stimoli ambientali fastidiosi come luci erumori [Riddel 2011, McNair 2013]. Qualità della evidenza molto bassa,raccomandazione forte.Porre attenzione al mantenimento di un’adeguata temperatura ambientale ecorporea del neonato, per limitare il disagio del raffreddamento. Qualità dellaevidenza non valutabile, raccomandazione debole.

Interventi non farmacologiciÈ raccomandato l’uso del saccarosio (concentrazione consigliata 24%) prima edurante l’esecuzione della venipuntura nel neonato a termine e pretermine[Stevens 2013] o del glucosio al 20-33% [Dilen 2010, Bueno 2013]. Qualità dellaevidenza alta, raccomandazione forte.Le evidenze scientifiche per l’utilizzo del saccarosio sono minori nelle etàsuccessive ma nella pratica clinica tale metodica sembra efficace; pertanto nesuggeriamo l’utilizzo anche nel lattante fino all’anno di età [Kassab 2012]. Qualitàdella evidenza bassa, raccomandazione debole.È possibile utilizzare l’allattamento materno nel neonato a termine in corso divenipuntura [Shah 2012]. Qualità della evidenza moderata, raccomandazioneforte. Può essere suggerito l’utilizzo del latte espresso nel neonato a termine [Updhyay2004, Sahoo 2012, Shah 2012]. Qualità della evidenza bassa, raccomandazionedebole.La dose consigliata di sostanza edulcorata è 0,2-0,5 ml (4-10 gtt) nel neonatopretermine e 1-2 ml (20-40 gtt) nel neonato a termine o vicino al termine. Èraccomandata la somministrazione della sostanza edulcorata 2 minuti primadell’esecuzione della venipuntura [Stevens 2013]. Qualità della evidenzamoderata, raccomandazione forte.Altre tecniche di analgesia non farmacologiche, oltre alla sostanza edulcorata,sembrano efficaci nel ridurre il dolore e lo stress in corso di venipuntura.


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La suzione non nutritiva si è dimostrata efficace specialmente nel neonato atermine e vicino al termine [Carbajal 1999, Liu 2010]. Qualità della evidenzamolto bassa, raccomandazione debole.L’effetto di tale metodica è potenziato dall’azione sinergica della sostanzaedulcorata [Carnajal 1999, Elserafy 2009, Mekkaoui 2012]. Qualità della evidenzamoderata, raccomandazione forte. L’efficacia della saturazione sensoriale è stata dimostrata nella puntura datallone; è suggerito per analogia il suo utilizzo anche nella venipuntura [Bellieni2001, 2002, 2012]. Qualità della evidenza bassa, raccomandazione debole.

Interventi farmacologici localiSe è possibile programmare la procedura e non siamo in presenza di un’urgenza,suggeriamo di applicare crema EMLA® 0,5-1 g (1ml = 1 g, 1/5 di tubetto da 5 g)per massimo 60 minuti prima del prelievo con un bendaggio occlusivo nonaderente alla cute per non provocare dolore al momento di rimuoverlo e segnarel’ora di applicazione sul bendaggio occlusivo, in aggiunta agli interventi nonfarmacologici [Courrier 1996, Laarson 1998, Lindht 2000]. Qualità della evidenzabassa, raccomandazione debole. Nel periodo di applicazione controllare ogni 15' la presenza di reazioni locali(iperemia, arrossamento, aree di vasocostrizione cutanea), che possonoverificarsi a causa dell’applicazione dell’anestetico locale [Gourrier 1996]. Qualitàdella evidenza molto bassa, raccomandazione debole.Si ricorda che in Italia l’uso dell’EMLA® è consentito nel neonato a termine,maggiore di 37 settimane, ma nel pretermine, nonostante esistano studi [Gourrier1996, Biran 2011, Hui Chen 2013] che ne dimostrano l’efficacia e la sicurezza(un eventuale aumento della metaemoglobina è transitorio e non clinicamentesignificativo) il suo uso è “off-label”. (“A.I.F.A. Scheda Tecnica del Farmaco”)[Taddio 1998, Essink-Tebbes 1999, Lehr 2007].Dagli studi effettuati è efficace anche l’utilizzo di altri anestetici locali (Tetracaina4%, Ametocaina gel AMETOP®, Lidocaina liposomiale 4%, crema ELA-Max%®4%), che avrebbero il vantaggio di un’anestesia locale a insorgenza più rapida,già dopo 30 minuti dall’applicazione del prodotto; tuttavia attualmente non vi èancora la disponibilità di tali preparati in Italia [Taddio 1998, Essink-Tebbes 1999,Lehr 2007].

PUNTURA VASCOLARE

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Interventi farmacologici sistemiciIn alcune situazioni particolari qualora le tecniche non farmacologiche sianoinefficaci può essere indicato l’utilizzo di un’analgesia sistemica a base di oppioidia rapida insorgenza di azione in bolo (fentanile 1-2 mcg/kg) [Menon 1998, Anand2001]. Qualità della evidenza molto bassa, raccomandazione debole. A fine manovra accompagnare il neonato fino al ritorno allo stato basale. Qualitàdella evidenza non valutabile, raccomandazione forte. Tali provvedimenti sembrano essere efficaci anche nella puntura arteriosa[Milazzo 2011]. Qualità della evidenza molto bassa, raccomandazione debole.

POSIZIONAMENTO DI CATETERE CENTRALE PERCUTANEO

Nel posizionamento del catetere centrale percutaneo si consiglia l’utilizzo deglistessi interventi ambientali, delle tecniche di analgesia non farmacologica comele sostanze edulcorate (saccarosio, glucosio e latte materno), la suzione nonnutritiva e di tecniche combinate come la saturazione sensoriale, utilizzate perla venipuntura. Non esistono studi specifici sulla loro efficacia durante ilposizionamento del PICC ma l’evidenza risulta indiretta dagli studi effettuati sullavenipuntura. Qualità della evidenza bassa, raccomandazione debole. Si suggerisce inoltre nel neonato a termine/vicino al termine l’utilizzo dianestetico locale applicando la crema EMLA® 0,5-1 g (1 ml=1 g, 1/5 di tubetto 5g) per 60 minuti prima del posizionamento del catetere con un bendaggioocclusivo non aderente alla cute, con le stesse modalità consigliate nellavenipuntura [Garcia 1997]. Qualità della evidenza bassa, raccomandazionedebole. Talune volte può essere utilizzata l’analgesia farmacologia in corso diposizionamento di PICC (oppioide), specialmente se il neonato è in ventilazioneassistita e se la manovra si prolunga o gli interventi non farmacologici si sonodimostrati inefficaci [Menon 1998, Anand 2001, Lago 2008]. Qualità dellaevidenza bassa, raccomandazione debole.


PUNTURA VASCOLARERaccomandazione di grado forte



Predisporre un ambiente tranquillo, ridurre luci e rumori. Primadi iniziare la procedura, ottenere lo stato basale ottimale diveglia tranquilla.

⊕��

Utilizzare la suzione non nutritiva (succhiotto) soprattutto nelneonato a termine.

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Somministrare saccarosio 24% o glucosio 20-33% per os:- 0,2-0,5 ml nel neonato pretermine - 1-2 ml nel neonato a termine2 minuti prima della procedura.

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Eseguire la procedura in corso di allattamento al seno, ovepossibile.

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Utilizzare interventi combinati come sostanza edulcorata esuzione non nutritiva (succhiotto).

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A fine procedura accompagnare il neonato fino al ritorno allostato basale.

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PUNTURA VASCOLARERaccomandazione di grado debole


Grado diRaccomandazione

Ottenere una posizione adeguata econtenimento/avvolgimento con telini.

⊕⊕��

Utilizzare aghi sottili 24-26 gauge ove possibile. ⊕�� Utilizzare il contatto pelle-pelle prima, durante e dopo laprocedura ove appropriato.

⊕⊕��

Applicare EMLA® 60 minuti prima della venipuntura o PICCcon bendaggio occlusivo se indicato.

⊕⊕��

Utilizzare il contenimento facilitato. ⊗�� Somministrare latte espresso. ⊗⊗�� Utilizzare la saturazione sensoriale intesa come: somministraresostanza dolce, parlare al neonato, toccare/massaggiare il neonato30 sec prima, durante, dopo il prelievo nel neonato a termine.

⊗⊗��

Utilizzare Fentanile 1-2 mcg/kg nella venipuntura se neonatointubato.

⊕��

Utilizzare Fentanile 1-2 mcg/kg o Remifentanile o 0,01-0,1mcg/kg/min nel posizionamento del PICC.

⊕⊕��

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PUNTURA VASCOLARE

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PUNTURA VASCOLARE

INIEZIONE INTRAMUSCOLO E SOTTOCUTEOve è possibile, prediligere la via endovenosa per la somministrazione di farmaci nelneonato. Qualità della evidenza non valutabile, raccomandazione debole.Per l’immunoprofilassi neonatale e la somministrazione di Vitamina K, è indicatoutilizzare un ago di dimensioni 23 o 25 gauge con una lunghezza di 5-8 mm [Diggle2000, Ipp 2007, Hensel 2013]. Qualità della evidenza bassa, raccomandazione debole. Eseguire l’iniezione nel muscolo vasto laterale, esercitando una lieve pressionesul sito da pungere ed eseguendo rapidamente la puntura senza aspirare prima[Hensel 2013, Schechter 2007, Ipp 2007, Taddio 2009, Taddio 2015]. Qualità dellaevidenza bassa, raccomandazione debole. Eseguire la procedura nello stato basale ottimale ossia la veglia tranquilla. Sepossibile utilizzare tutti gli interventi ambientali (riduzione luci e rumori) atti a ridurrelo stress e il dolore del neonato; utilizzare le manovre di contenimento econtenimento facilitato [Hallstrom 1968, Ipp 2004, Taddio 2009]. Qualità dellaevidenza molto bassa, raccomandazione forte, la Kangaroo care prima e durantel’intervento [Kostandy 2005, Kashaninia 2008, Chermont 2009, Saedi 2011,Johnston 2014], l’allattamento materno quando possibile [Efe 2007, Shah 2009] eil saccarosio ed il succhiotto, che sono risultati efficaci nel ridurre il dolore da punturaintramuscolare [Chermont 2009, Liaw 2011]. Qualità della evidenza moderata,raccomandazione forte. Minori evidenze sono disponibili per l’utilizzo della sola sostanza edulcorata comeil saccarosio al 24% [Allen 1996, Lewindon 1998, Ramenghi 2002, Taddio 2008,Shah 2009, Stevens 2013] Qualità della evidenza bassa, o il glucosio al 30%[Carbajal 2002, Bueno 2013] Qualità della evidenza bassa, oppure di manovre attea distrarre il neonato e a fornire stimoli che competano con lo stimolo doloroso,come la saturazione sensoriale [Bellieni 2013]. Qualità della evidenza bassa,raccomandazione debole.Non ci sono studi in merito all’utilizzo del latte materno espresso in corso di punturaintramuscolo (IM).L’applicazione dell’anestetico locale non è indicata nel neonato perché non ci sono studiche ne evidenziano un sicuro effetto analgesico [Shah 2008, Carbajal 2008, Newby2009, Taddio 2015]. Qualità della evidenza bassa, raccomandazione debole.Questa pratica di applicare l'anestetico locale è invece raccomandata nel lattantesottoposto a vaccinazione. Qualità della evidenza molto bassa, raccomandazioneforte. [Taddio 2015]A fina manovra accompagnare il neonato fino al ritorno allo stato basale. Qualitàdella evidenza non valutabile, raccomandazione forte.


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INIEZIONE INTRAMUSCOLO

INTRAMUSCOLO E SOTTOCUTEGrado di raccomandazione forte

Qualità dellaevidenza


Predisporre un ambiente tranquillo, ridurre luci e rumori. Primadi iniziare la procedura, ottenere lo stato basale ottimale diveglia tranquilla.

⊕��

Utilizzare il contatto pelle-pelle prima, durante e dopoprocedura, ove appropriato.

⊕⊕⊕� ��

Eseguire la procedura in corso di allattamento al seno nelneonato a termine.

⊕⊕⊕� ��

Utilizzare la suzione non nutritiva (succhiotto) soprattutto nelneonato a termine.

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Utilizzare interventi combinati come il contatto pelle-pelle e lasostanza edulcorata.

⊕⊕⊕� ��

A fine procedura accompagnare il neonato fino al ritorno allostato basale.

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INTRAMUSCOLO E SOTTOCUTEGrado di raccomandazione debole

Qualità dellaevidenza


Ottenere una posizione adeguata, l’avvolgimento con telini oil contenimento facilitato.

⊕��

Utilizzare aghi sottili 23-25 gauge con una lunghezza di 5-8 mm. ⊕⊕�� Eseguire la somministrazione nel muscolo vasto lateraleesercitando una lieve pressione sul sito da pungere.

⊕⊕��

Eseguire l’iniezione rapidamente senza aspirare. ⊕⊕�� Somministrare saccarosio 24% o glucosio 20-33% per os:- 0,2-0,5 ml nel neonato pretermine- 1-2 ml nel neonato a termine 2 minuti prima della procedura.

⊕⊕��

Utilizzare interventi combinati come la suzione non-nutritiva ela sostanza edulcorata.

⊕⊕��

Utilizzare tecniche di saturazione sensoriale intesa come:somministrare sostanza dolce, parlare al neonato, toccare/massaggiare il neonato durante il prelievo 30 sec prima,durante, dopo nel neonato a termine.

⊕⊕��

Non utilizzare anestetici locali nel neonato: mistura euteticadi lidocaina e prilocaina (EMLA®) o Tetracaina 4%-Ametocainagel (AMETOP®) o Lidocaina liposomiale 4% crema (ELA-MAX® 4%)*

⊕⊕��

*Non disponibili in Italia.

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