Idoneita’ degli organi

G. Triolo - D. Testasecca - M. Segneri Imola 18-21 Novembre 2014

CentroRianimazione

Diagnosidi morte

Mantenimentodel potenziale

donatore

Idoneitàdel potenziale

donatore

Idoneitàdegli organi

e tessuti

Manifestazionedi volontà e

rapporto familiari

Identificazionedel potenziale

donatore

Analisi del processo donazione - prelievo - trapianto

T.C.L.

• rischio di trasmissione “inaccettabile” criteri di esclusione : assoluti

• rischio aumentato ma accettabile utilizzo degli organi giustificato dall'urgenza clinica del ricevente

• rischio “calcolato” protocolli sperimentali per trapianti elettivi

• rischio “non valutabile” es. anamnesi non disponibile

• rischio standard assenza di fattori di rischio documentati

Definizione dei livelli di rischio

L'adozione delle attuali strategie preventive permette di identificare 5 possibili situazioni:

Criteri di idoneità degli organi

• Basati sulla funzione d’organo• Possono variare tra centri• Vanno rapportati al paziente (livello di urgenza)

Chi non può donare ?

I soggetti deceduti che presentano controindicazioni assolute alla donazione ...

HIV+HBsAg+ HDV+

neoplasie maligne (tranne alcune eccezioni)

malattie da prioni

infezioni sistemicherefrattarie allaterapia praticata

Chi non può donare ?…alle controindicazioni assolute oggi (*) si aggiunge:

(*) Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatoreCNT Ultima revisione 9 agosto 2012

la Tubercolosi in fase attivaRobert Koch

Criteri di idoneità degli organi

• Gruppo sanguigno (ABO – Rh)• Esame emocromocitometrico• PT - PTT – AT III - Fibrinogeno - FDP (XDP) – Piastrine• EGA arteriosa (FiO2 40% e 100%)• Azotemia - Creatinina – Glicemia - Amilasi – Elettroliti • CPK - CPK MB - ALT (GPT) - AST (GOT) Troponina - Gamma GT - LDH -

Colinesterasi - Fosfatasi Alcalina - Bilirubina (Totale - Diretta)• Albumina - Proteina totali• Esame urine completo, – creatinina clearance• ECG standard, Ecocardiogramma• Rx torace, ecografia addome (fegato, reni, pancreas) event TAC addome• Coronarografia (donatori >50 anni ) o ecostress• Eventuale TAC torace e broncoscopia• Esami istologici

Esami richiesti per la valutazione della funzione d’organo

Criteri di selezione del donatore renale

Esclusione assoluta:

• HIV (o gruppo ad alto rischio)• Insufficienza multiorgano/sepsi• Malattia tumorale maligna• Insufficienza renale cronica (danno organico stabilito)

Criteri di selezione del donatore di reni

Controindicazioni relative:• Età• Ipertensione arteriosa• Diabete• Insufficienza renale acuta• Ischemie calde prolungate• Glomerulonefrite e altre nefropatie in fase di funzione

renale normale• Donatori con sierologia positiva per il virus B e C

dell’epatite

Criteri per valutare il grado di lesioni nel rene da donatore cadavere

Parametri considerati ScoreGlom.scler.globale 0-3

Atrofia tubulare 0-3

Fibrosi interstiziale 0-3

Compromissione arteriolare 0-3

Grado lesione Danno0 Nessuna lesione

1 <20% o lieve ispessimentoparete vasale

2 20-50% o moderato ispessimentoparete vasale

3 <50% o severo ispessimento o occlusione del lume

Esclusione assoluta• HIV• Insufficienza multiorgano / Sepsi• Malattia Tumorale Maligna• Cirrosi / Epatopatia Cronica

Fegato: criteri di selezione del donatore

L'età avanzata non costituisce criterio di esclusione

• Uso cronico di farmaci epatotossici• Storia di alcolismo• Steatosi ecografica• Steatosi istologica macrovescicolare superiore a 30-35%• Grave alterazione degli indici di necrosi o di stasi epatica• Trauma epatico con ematoma intraparenchimale

Fegato: Criteri di valutazione dell’idoneitàFattori di rischio

Split liver : criteri più restrittivi

Esclusione assoluta:

Cardiopatia : - valvolare ( difetti valvolari emodinamicamente rilevanti ) - ischemica ( segni di ischemia e/o difetti canalizzazione coronarie ) - pregressi interventi

cardiochirurgici

Cuore: criteri di valutazione dell’idoneità

• Fattori di rischio per malattia coronarica: diabete, tabagismo, ipertensione arteriosa• Età superiore a 60 anni • Grave ipossiemia o ipotensione • Episodi di arresto cardiaco protratto• Ipertrofia ventricolare e/o settale • Terapia prolungata con inotropi a dosaggi elevati

Cuore: controindicazioni relative

• Età superiore a 60 anni• Anamnesi positiva per forte tabagismo• Segni di contusione polmonare (RX o TAC)• Durata dell‘ intubazione >7 giorni• Ab ingestis• Anormalità del reperto polmonare radiologico• Secrezioni purulente nel broncoaspirato• Grave trauma toracico• Pa02 < 100 mmHg con Fi02 = 40%• Pa02 < 300 mmHg dopo test di ossigenazione

Polmoni: criteri di valutazione dell’idoneità Esclusione e fattori di rischio

• Età superiore a 55 anni• Storia di pancreatite cronica, diabete mellito o etilismo• Amilasemia superiore al triplo della norma • Grave trauma dell’ organo• Arresto cardiaco protratto• Durata degenza in Terapia Intensiva

Pancreas: criteri di valutazione dell‘ idoneità

Conclusioni

• I criteri di selezione sono diventati più estesi e cambiano continuamente

• Organi ritenuti inaccettabili da un’equipe di trapianto vengono accettati da altre

• Le differenze possono dipendere dall’abilità, dall’esperienza, dal case mix della lista d’attesa di quel determinato centro di trapianto

Conclusioni

• E’ sempre un errore grave non offrire al CRRT – CIR un donatore nella presunzione che i suoi organi non possano trovare allocazione

• Offrire non implica un giudizio di idoneità

• Offrire non comporta una responsabilità

• Il Coordinatore locale fornisce l’informazione !

• E’ tutto un lavoro in team dal rianimatore al coordinatore locale, dal CRT al CIR, dal CNT ai chirurghi, anche se la respnsabilità ultima è poi del trapiantatore

Conclusioni

• Un anamnesi accurata, un esame obiettivo de visu, esami di laboratorio e strumentali specifici, criteri morfo-funzionali specifici permettono una corretta valutazione della idoneità del singolo organo

• L’adozione precisa delle linee-guida permette di ottimizzare un livello accettabile di sicurezza

• In tutti i casi in cui il rischio di trasmissione di malattie con il

trapianto non sia correttamente valutabile è opportuno informare il ricevente

• Non esiste donatore senza alcun rischio

• C’è sempre la Second Opinion !!

• Attenzione ! Possono verificarsi Eventi Avversi