Riv Ital Med Lab (2013) 9:134–142DOI 10.1007/s13631-013-0015-1

R A S S E G NA

Identificazione e ruolo dell’Esperto in Emostasi e Trombosinel Sistema Sanitario Nazionale Italiano

The expert in hemostasis and thrombosis in the italian health system:role and requirements for a specific clinical and laboratory expertise

Francesco Rodeghiero · Massimo Morfini · Carlo Nozzoli · Cesare Manotti ·Francesco Violi · Giuseppe Castaldo · Fabrizio Pane · Bruno Biasioli · Claudio Velati

Ricevuto: 22 febbraio 2013 / Accettato: 6 marzo 2013 / Pubblicato online: 23 agosto 2013© The Author(s) 2013

Riassunto Le patologie emorragiche e trombotiche hannouna presentazione estremamente eterogenea e possono inte-ressare un’ampia fetta di popolazione, come ad esempio nelcaso dei pazienti che fanno uso di trattamenti antitrombotici.Il trattamento di queste condizioni richiede la disponibilitàdi specifiche indagini diagnostiche e della conoscenza clini-ca delle varie sindromi e del loro trattamento opportuno. So-

Documento intersocietario a cura di SISET, AICE, FADOI, FCSA,SIMI, SIBioC, SIE, SIMeL, SIMTI.

Documento presentato al XXII Congresso Nazionale SISET, Vicenza4–6 ottobre 2012.

F. Rodeghiero (B)SISET (Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e dellaTrombosi), Dipartimento di Terapie Cellulari ed Ematologia,Ospedale San Bortolo, Viale Rodolfi, 37, 36100 Vicenza, Italiae-mail: rodeghiero@hemato.ven.it

M. MorfiniAICE (Associazione Italiana Centri Emofilia), Agency forHemophilia & Regional Reference Center for Inherited BleedingDisorders, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze,Italia

C. NozzoliFADOI (Federazione delle Associazioni dei Dirigenti OspedalieriInternisti), Dip.to Area Medica, A.O. “Careggi”, Firenze, Italia

C. ManottiFCSA (Federazione Centri per la diagnosi della trombosi e laSorveglianza delle terapie Antitrombotiche), Centro TerapiaAnticoagulante Orale, Presidio Ospedaliero Fidenza San SecondoOspedale di Vaio Fidenza, Via Don Tincati, 5, 43036 Fidenza(PR), Italia

F. VioliSIMI (Società Italiana di Medicina Interna), Divisione diMedicina Interna C, Università Sapienza, del Policlinico UmbertoI di Roma, Viale del Policlinico, 155, 00161 Roma, Italia

no pertanto richieste, oltre a una qualificata esperienza cli-nica, specificità organizzative realizzabili solo in laboratoridedicati con la supervisione di personale esperto.Tale offerta diagnostica-terapeutica non è attualmente dispo-nibile sul territorio nazionale se non in un numero limitatodi ospedali di rilevanza nazionale. Sarebbe invece clinica-mente molto rilevante per il singolo paziente, e verosimil-mente cost-effective per l’insieme del SSN, che si attuasseuna disponibilità uniformente distribuita nel territorio nazio-nale di strutture e/o persone esperte nel campo delle malattieemorragiche e trombotiche. Tale figura professionale non ècontemplata dal corrente ordinamento accademico. Il pre-sente documento, coordinato da SISET nel 2012 assieme al-le principali società scientifiche italiane interessate, identi-fica le conoscenze scientifiche, le competenze professionalie le funzioni all’interno del SSN richieste ad un esperto in

G. CastaldoSIBioC (Società Italiana di Biochimica Clinica e BiologiaMolecolare Clinica), Dipartimento di Biochimica Clinica eBiotecnologie Mediche, Università di Napoli “Federico II”,Via S. Pansini, 5, 80131 Napoli, Italia

F. PaneSIE (Società Italiana di Ematologia), U.O. Ematologia e Trapiantidi Midollo Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II diNapoli, Via S. Pansini, 5, 80131 Napoli, Italia

B. BiasioliSIMeL (Società Italiana di Medicina di Laboratorio),Via Ponchini n. 17, 31033 Castelfranco Veneto (TV), Italia

C. VelatiSIMTI (Società Italiana di Medicina Trasfusionale),Responsabile—Servizio di Immunoematologia e MedicinaTrasfusionale, Azienda Ospedaliera Valtellina e Valchiavenna,Ospedale Maggiore Pizzardi, Largo Bartolo Nigrisoli, 2,40133 Bologna, Italia

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emostasi e trombosi, graduate per livelli in funzione dellacomplessità della struttura di appartenenza.

Parole chiave Disordini dell’emostasi · Diagnosi dilaboratorio · Terapia · Epidemiologia

Summary Hemorrhagic and thrombotic diseases are veryheterogeneous and may affect a relevant part of the popula-tion, as in the case of patients taking antithrombotic drugs.The appropriate management of such conditions requiresthe availability of specific diagnostic assays, together withknowledge of the possible clinical syndromes and of theirappropriate treatment. This could be achieved only throughqualified clinical expertise and specialized labs supervisedby trained personnel.Such a diagnostic and therapeutic organization is not widelyavailable in Italy but for a limited number of major hos-pitals. Extending the availability of such resources wouldberelevant for patients and cost-effective for the NationalHealth System. This document, promoted by SISET and byallied Scientific Societiesin 2012, is aimed at identifying thelevel of scientific and professional expertise required to de-fine a physician as an “Hemostasis & Thrombosis Expert”.The increasing levels of expertise required as the organiza-tive settings became more complex and comprehensive asdelineated.

Keywords Blood coagulation disorders · Laboratorydiagnosis · Treatment · Epidemiology

Introduzione

Il presente documento identifica le conoscenze scientifiche,le competenze professionali e le funzioni all’interno del Ser-vizio sanitario nazionale (SSN) dell’esperto in emostasi etrombosi. Il documento riassume il consenso delle principa-li Società scientifiche italiane che si occupano primariamen-te di promuovere l’avanzamento della ricerca scientifica e ilmiglioramento dell’assistenza sanitaria nel campo dell’emo-stasi e della trombosi, o che rivestono un’importanza criticain specifici settori di questo ambito. Il progetto è stato coor-dinato dalla Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi edella Trombosi (SISET) nel biennio 2011–2012.

Le Società scientifiche firmatarie del presente documen-to ritengono che i bisogni assistenziali in termini sia di dia-gnosi sia di prevenzione e cura delle malattie emorragiche etrombotiche non siano sufficientemente soddisfatti nell’am-bito delle strutture ospedaliere e territoriali del SSN, so-prattutto a causa di un’inadeguata organizzazione funziona-le e della carenza di esperti in emostasi e trombosi. A que-sta insufficienza organizzativa fa riscontro la mancanza diuna specifica formazione specialistica post-laurea. Le scuo-le di specialità in Ematologia, Medicina Interna e Biochimi-

ca clinica offrono percorsi soltanto parzialmente in grado diformare personale medico esperto in questo settore.

Pertanto, le Società scientifiche firmatarie individuano,quale loro priorità, un’azione congiunta volta a favorire opromuovere la figura multidisciplinare dell’esperto in emo-stasi e trombosi, la sua formazione specialistica post-laureae la sua collocazione all’interno delle strutture erogatrici deiservizi sanitari, a livello ospedaliero o di cure primarie.

Epidemiologia delle malattie emorragiche e trombotiche

Le malattie emorragiche e trombotiche interessano una parterilevante della popolazione, con esordio che si estende dal-l’età neonatale a quella più avanzata, nella quale la principa-le causa di morte è rappresentata da patologie cardiovasco-lari. Queste malattie colpiscono entrambi i sessi, con parti-colare rilevanza e peculiari manifestazioni nella donna in etàfertile. La diagnosi di queste malattie richiede la disponibili-tà di specifiche indagini diagnostiche, strumentali e di labo-ratorio. Queste ultime si avvalgono delle moderne tecnichedi biologia molecolare o di test emocoagulativi che, per laloro specifica natura e difficoltà interpretativa, necessitano,almeno nella fase di accertamento definitivo, di specificitàorganizzative realizzabili solo in laboratori dedicati e dellasupervisione di personale esperto.

Un’offerta diagnostica adeguata non è attualmente dispo-nibile sul territorio nazionale, se non in un numero limitatodi ospedali di rilevanza nazionale, sulla base di una stori-cizzazione di esperienze di eccellenza, sviluppatesi in mo-do disomogeneo per quanto riguarda la loro distribuzioneterritoriale.

Le malattie dell’emostasi e della trombosi comprendo-no patologie rientranti fra le malattie rare, spesso di natu-ra congenita e/o ereditaria, con tutte le conseguenti impli-cazioni della mancanza di interventi adeguati, a livello siadiagnostico sia terapeutico.

Per converso, l’alta prevalenza delle malattie cardiova-scolari, intrinsecamente connesse alla patologia dell’emo-stasi, riveste implicazioni critiche nella programmazione sa-nitaria nazionale a molteplici livelli d’intervento. Questi ul-timi spaziano dallo screening dei fattori di rischio e dellaprevenzione primaria nella popolazione generale alla formu-lazione diagnostica fino alla prevenzione secondaria e allaterapia degli specifici episodi emorragici e trombotici. Il li-vello operativo ha luogo in ambito sia ospedaliero sia di cureprimarie.

In particolare, occorre considerare che molte terapie an-tiaggreganti e anticoagulanti, alle quali si deve la notevo-le riduzione della morbilità e mortalità per eventi cardiova-scolari e trombotici, richiedono la supervisione clinica di unesperto in emostasi e trombosi, così come un’imprescindibi-le integrazione con le strutture di laboratorio che effettuanoi test necessari al monitoraggio.

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Competenze di base nell’ambito scientifico eprofessionale dell’esperto in emostasi e trombosi

Competenze generali

La pratica clinica nel settore dell’emostasi e della trombosirichiede un’integrazione dell’esperienza clinica con la Dia-gnostica di Laboratorio. L’ambito di competenza comprendeprincipalmente le discipline dell’Ematologia e della Medici-na Interna. Storicamente, per quanto riguarda il nostro Pae-se, la formazione professionale post-laurea nel settore dellemalattie emorragiche congenite e acquisite e in quello del-la trombofilia ha trovato precipua collocazione nell’ambi-to dell’ematologia, mentre la patologia tromboembolica, so-prattutto di natura acquisita, e il relativo management sonoandati acquisendo crescente rilievo anche nell’ambito del-la Medicina Interna. Pertanto, un approccio olistico al pa-ziente richiede un training generale in ambito internisticocome tronco comune propedeutico alla completa specializ-zazione in Ematologia o in Medicina Interna. Nell’ambitodella Medicina di Laboratorio, l’emostasi e la trombosi siconfigurano come un settore connotato da caratteristiche ta-li da richiedere specificità organizzative peculiari e tali dapermettere un’effettiva integrazione fra il medico di labora-torio, esperto in emostasi e trombosi, e il clinico a direttocontatto con il paziente.

In aggiunta alle competenze generali in ambito ematolo-gico e internistico, le principali competenze caratterizzantil’esperto in emostasi e trombosi comprendono:

• conoscenza della fisiopatologia generale dell’emostasi: fi-siopatologia della piastrinopoiesi, delle piastrine e del-l’endotelio, del sistema della coagulazione e della fibri-nolisi, degli inibitori naturali. Conoscenza delle modifi-cazioni parafisiologiche indotte da particolari condizio-ni quali il periodo neonatale, la gravidanza, i trattamentiormonali, la menopausa;

• conoscenza della classificazione e della prevalenza dellemalattie emorragiche e trombotiche, di natura congenita eacquisita e dei difetti molecolari sottostanti;

• capacità di diagnosticare le principali malattie del siste-ma dell’emostasi e della trombosi e inoltre di sospettare,per un successivo indirizzo a un centro di riferimento, an-che le forme più rare, sulla base della capacità d’integrarerazionalmente—in maniera sistematica—l’anamnesi per-sonale e familiare, l’esame fisico del paziente, le indaginidiagnostiche, strumentali e di laboratorio;

• conoscenza dei principi e delle potenzialità diagnostichedei singoli test di laboratorio fenotipici e genotipici ecapacità di integrarne i risultati nel contesto clinico delsingolo paziente;

• conoscenza dei test da utilizzare nel monitoraggio del-l’efficacia degli effetti collaterali delle terapie antiaggre-ganti e anticoagulanti e della terapia sostitutiva con pla-sma, emoderivati, fattori della coagulazione e capacità

di integrarne i risultati nel contesto clinico del singolopaziente;

• competenza tecnica nell’implementare o comunque so-vraintendere all’esecuzione sia delle metodiche di labora-torio necessarie alla diagnosi delle malattie dell’emostasi,sia dei test per il monitoraggio dell’efficacia degli effetticollaterali dei trattamenti antiaggreganti e anticoagulan-ti e della terapia sostitutiva. Sono inoltre richieste cono-scenze sulle metodologie del controllo e assicurazione diqualità, non solamente analitica, ma in senso più ampio ecioè come plausibilità clinica dei risultati;

• conoscenza della metodologia scientifica per l’interpreta-zione critica degli studi clinici, delle revisioni sistemati-che e delle metanalisi, della metodologia di Health Tech-nology Assessment (HTA), con specifico riferimento al-la prevenzione e al trattamento delle coagulopatie emor-ragiche ereditarie e acquisite e del tromboembolismoarterioso e venoso.

Rimangono di competenza degli specialisti d’organo lecomplicanze emorragiche e/o trombotiche causate da pa-tologia primitiva o comunque localizzata nei rispettivi or-gani: per esempio cuore, cervello, intestino, ecc. In questicasi, l’esperto in emostasi e trombosi potrà avere un com-pito di integrazione e supporto ai fini di un approccio piùsistematico e completo al singolo paziente. In questo am-bito rientrano anche la coagulopatia associata all’emorragiamassiva, specie post-traumatica, e la coagulazione intrava-scolare disseminata, che possono richiedere un’integrazionemultidisciplinare con i reparti di terapia intensiva e i serviziimmunotrasfusionali.

Graduazione delle competenze specifiche secondo ilivelli crescenti di abilità professionale

Su base europea, il training nel settore dell’emostasi e dellatrombosi si svolge nell’ambito ematologico e/o nell’ambitointernistico, con adeguato corredo metodologico nel setto-re della diagnostica di laboratorio. Questi aspetti sono sta-ti ufficialmente riconosciuti fin dalla prima versione delloEuropean Hematology Curriculum sviluppato nell’ambitodel progetto della Commissione Europea Leonardo da Vin-ci “The European Council for Accreditation in Hematology2004–2006”.

Integrando la proposta generale dell’EHA (EuropeanHematology Association), formalizzata nella Versione 2.0-2012 dello European Hematology Curriculum (http://www.ehaweb.org/assets/documents/CV-PASSPORT-2012.pdf), sipossono delineare due settori di competenza: il primo, rela-tivo al management del paziente; il secondo, relativo all’am-bito diagnostico di laboratorio, ciascuno secondo 3 livellicrescenti di competenza (Tab. 1 e 2). Questi principi era-

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Tabella 1 Livello di competenza per il management del paziente e abilità generali

Livello 1 Livello 2 Livello 3

Identificare le categorie nosologichecorrispondenti alla malattia del paziente

Comprendere l’importanza di aspettispecifici e la necessità di interventidiagnostici e terapeutici

Conoscere, in termini generali, la patogenesi,l’epidemiologia e le caratteristiche cliniche delleprincipali condizioni

Identificare i sintomi e i test utili alla definizionedella diagnosi. Interpretare i risultati dei test dilaboratorio. Definire la prognosi

Conoscere le indicazioni definite dai protocollicomuni, identificare i relativi percorsi terapeuticie iniziare i trattamenti appropriati

Monitorare l’efficacia e gli effetti collaterali dellaterapia sostitutiva con plasma, emocomponenti,fattori della coagulazione e controllo delle terapieantitrombotiche e/o antiaggreganti

Identificare i sintomi potenzialmente fatali che simanifestano all’esordio o nel decorso dellamalattia, soprattutto in riferimento a malattie rare,e individuare i casi che richiedono la competenzadi altri specialisti

Conoscere in dettaglio la patogenesi,l’epidemiologia e le caratteristiche clinichedelle specifiche condizioni

Riconoscere i sintomi e prescrivere i testnecessari a una corretta diagnosi. Interpretarecorrettamente i risultati dei test di laboratorio

Avere competenza nella comune praticaclinica e gestione del paziente e capacità dideciderne autonomamente il management e ilmonitoraggio degli effetti collaterali

Avere competenza nel management deltrattamento scelto e nella gestione delpaziente nel corso della terapia

Avere competenza nella gestione diagnosticae terapeutica delle complicanze rare o inattesedei trattamenti

Avere competenza nella gestione delleurgenze emostatiche e trombotiche inconsulenza

Tabella 2 Livello di competenza per la diagnostica di laboratorio

Livello 1 Livello 2 Livello 3

Conoscenza generale dei test dilaboratorio più idonei, disponibiliper diagnosi e monitoraggio

Conoscere le indicazioni dei principalitest di laboratorio. Conoscerne i principi,la sensibilità e la specificità, i limiti e icosti

Capacità di interpretare i risultati di specifici test dilaboratorio e di integrarli con le informazioni cliniche

Applicare le informazioni alla diagnosi o al trattamentodel singolo paziente

Capacità di eseguire test specifici o di sovraintendernel’esecuzione, in relazione al proprio ruolo professionale

Capacità di prendere parte a consulenze multidisciplinaripre- e post-test con i pazienti e le famiglie che hannoalterazioni ereditarie dell’emostasi

no già stati posti alla base di un documento della EuropeanAssociation for Haemophilia and Allied Disorders prodot-to da un gruppo di lavoro interdisciplinare [1] che specifi-ca in modo molto dettagliato le singole competenze richie-ste a seconda delle diverse patologie e nei differenti contesticlinici.

L’esperto in emostasi e trombosi costituisce pertanto unafigura professionale multidisciplinare unica, con competen-ze cliniche e di laboratorio, da mettere a disposizione dellestrutture ospedaliere per il management dei pazienti con pa-tologie trombotiche e/o emorragiche. Vanno superati i limitiesistenti nella formazione post-laurea che, a livello clinico,tendono tuttora a separare artificiosamente l’esperto in ma-lattie emorragiche, prevalente in ambito ematologico, dal-l’esperto in malattie tromboemboliche, prevalente in ambitointernistico, con limitato training in entrambi i settori. An-che a livello della diagnostica di laboratorio la specifica for-mazione post-laurea non prevede un training completamente

adeguato alla specificità del settore. Per possedere una suffi-ciente autonomia professionale, a seconda delle circostanze,del contesto organizzativo (corsia o laboratorio) e delle di-mensioni della struttura, l’esperto in emostasi e trombosi de-ve possedere competenze di livello 2 o 3. Il livello 3 è sem-pre richiesto per operare in piena autonomia nei confrontidei pazienti con malattie dell’emostasi e trombosi o per ladirezione di una specifica sezione di laboratorio dedicata aquesto settore.

La pratica clinica nel settore dell’emostasi e della trom-bosi richiede, come sopra menzionato, un’integrazione del-l’esperienza clinica con la diagnostica di laboratorio. Le Ta-belle 2 e 3 riassumono i livelli di competenza e i test dilaboratorio più utilizzati.

L’elenco completo delle patologie dell’emostasi e del-la trombosi è rinvenibile in [1]. Le principali categorienosografiche sono riportate nella Tabella 4.

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Tabella 3 Principali test di laboratorio

Coagulazione APTT, PT, fibrinogeno, D-dimero, tempo di trombina, tempo di reptilase, dosaggio dei singoli fattori della coagulazione,dosaggio del fattore von Willebrand, screening e dosaggio degli anticorpi antifosfolipidi, dosaggio degli inibitori naturalidella coagulazione (antitrombina, proteina C, proteina S), della resistenza alla proteina C attivata, dell’omocisteinaTest in biologia molecolare per fattore V di Leiden e protrombina G20210A. Test di identificazione e dosaggio degli inibitoriacquisiti dei fattori della coagulazioneDiagnostica molecolare (anche a livello prenatale) di malattie ereditarie dell’emostasiIndagini molecolari per la predizione di risposta ai farmaciTest per il monitoraggio dei nuovi anticoagulanti orali

Fibrinolisi Tempo di lisi del coagulo, dosaggio del plasminogeno e dei principali fattori del sistema fibrinolitico

Piastrine Esame dello striscio del sangue periferico, aggregometria, studio della funzionalità piastrinica primaria, citofluorometria

Altri Point of care testing (POCT), ricerca di anticorpi anti-PF4/eparinaNumerosi altri test rientrano nell’ambito di ricerca o sono di utilità tuttora incerta (es. tromboelastografia, tempo di emorragiae test surrogati del medesimo)

Nota: dove disponibili, i dosaggi devono essere effettuabili con test sia funzionali sia immunologici

Disponibilità di offerta formativa pubblica

A livello europeo la disciplina dell’emostasi e della trombo-si sta emergendo come una specialità autonoma, ben defini-ta e con crescenti acquisizioni di competenze scientifiche eprofessionali. L’origine culturale della disciplina risiede nel-l’ambito dell’ematologia generale con importanti intersezio-ni nella Medicina Interna, al cui interno il settore dell’emo-stasi e trombosi assume via via crescente importanza. L’in-terazione fra le specifiche competenze del clinico ematologoe internista esperto in emostasi e trombosi con la Medicinadi Laboratorio applicata a questo settore e con la Medici-na Trasfusionale richiede peculiarità di collaborazione e or-ganizzative tali da assicurare una completa integrazione deidati clinici e di laboratorio nel momento dell’applicazionedelle informazioni nel management del singolo paziente.

Altre professionalità del SSN (es. biologi, infermieri, tec-nici di laboratorio, ecc.) possono collaborare in questo set-tore. Tuttavia, qualora si richieda un intervento diretto sulpaziente anche solo in forma della raccolta dell’anamnesipersonale e familiare, allo scopo di individuare il problemaclinico e/o di acquisirne il consenso per successive indagini,si richiede che il personale sanitario sia laureato in Medicinae Chirurgia oppure appartenga a un profilo sanitario autoriz-zato a operare nell’ambito di un protocollo definito detta-gliatamente (es. infermieri professionali). I laureati in disci-pline biologiche, biotecnologiche, chimiche, statistica, ecc.non possono operare direttamente sul paziente, pur essendospesso indispensabili all’ambito organizzativo.

Formazione curriculare e training: requisiti di base

• Laurea in Medicina e Chirurgia o laurea in Scienze Infer-mieristiche con relativa iscrizione all’albo professionale.Il personale sanitario in possesso di tali titoli può esse-re autorizzato a specifici interventi soprattutto nell’ambi-to della medicina primaria purché abbia completato un

training di formazione professionale finalizzato a tali at-tività. Purtroppo, non sono disponibili training o masterformalizzati.

• Possesso di diploma in una delle seguenti scuole di spe-cializzazione di area medica (v. Decreto Ministeriale 1agosto 2005 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale 5 no-vembre 2005 n. 285—Supplemento Ordinario n. 176“Riassetto Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria”):

(a) Scuola di specializzazione in EmatologiaÈ la principale scuola che fornisce specifica forma-

zione in termini di conoscenze di base e di abilità profes-sionali relativamente alle malattie dell’emostasi e del-la trombosi. In particolare, nell’allegato al Decreto Mi-nisteriale, l’area dell’emostasi e della trombosi vieneespressamente richiamata fra le attività caratterizzantielettive a scelta dello studente. Tuttavia, la sua attua-zione viene lasciata alla libertà dei singoli direttori discuola:

“Le attività caratterizzanti elettive a scelta dello stu-dente utili all’acquisizione di specifiche e avanzate co-noscenze nell’ambito della tipologia Ematologia sononelle aree dell’Emostasi e Trombosi, dell’Immunoema-tologia e Terapia Trasfusionale, dell’Ematologia Tra-piantologica, soprattutto mediante le seguenti attività:

– area emostasi e trombosi;– valutazione clinica e funzionale di pazienti con pato-

logie emorragiche;– principali procedure di laboratorio di screening di

pazienti con sindromi emorragiche e trombofiliche;– terapia delle sindromi emofiliche;– approccio alla valutazione dei difetti molecolari delle

principali malattie trombotiche;– approccio clinico alla terapia anticoagulante”.

(b) Scuola di specializzazione in Medicina InternaL’area dell’emostasi e trombosi è generalmente com-

presa, al pari di tutti gli altri settori della vasta gamma

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Tabella 4 Principali disordini dell’emostasi per i quali si richiede uno specifico training

Disturbi acquisiti della coagulazione

– Gravi emorragie in ostetricia, traumi e chirurgia

– CID (coagulazione intravascolare disseminata)

– Emorragie associate a malattie renali ed epatiche

– Emorragie connesse a terapie anticoagulanti e antitrombotiche

– Disturbi acquisiti della coagulazione nei pazienti di età adulta (inibitori per FVIII, FIX, FXI e VWF)

– Disturbi acquisiti della coagulazione nei bambini

– Eventi avversi nel corso del trattamento utilizzato in condizioni di sanguinamento grave (emoderivati, farmaci pro-emostatici)

Disordini emorragici congeniti∗

– Emofilia A e B

– Malattia di Von Willebrand (VWD)

– Altri disturbi della coagulazione (deficit dei fattori XIII, XI, X, VII, V, V + VIII e II, afibrinogenemia, ipofibrinogenemia,disfibrinogenemia, deficit combinato dei fattori vitamina K-dipendenti)

∗Il training deve includere:

– capacità di effettuare una consulenza multidisciplinare alle famiglie e offrire e gestire la diagnosi prenatale;– gestione della gravidanza in portatrici di emofilia o di altri deficit rari di fattori della coagulazione e gestione dei neonati;– gestione del trattamento sostitutivo con concentrati dei fattori della coagulazione emoderivati e ricombinanti

Disordini piastrinici congeniti e acquisiti e angiopatie

– Pseudotrombocitopenia

– Trombocitopenia in gravidanza

– Trombocitopenia immune (auto- e allo-)

– Trombocitopenia post-trasfusionale

– Porpora trombotica trombocitopenica

– Sindrome emolitico-uremica

– Disturbi della funzione piastrinica congeniti (es. sindrome di Bernard-Soulier, malattia di Glanzmann) e acquisiti

– Trombocitopenia indotta da eparina

– Altre trombocitopenie da farmaci

– Teleangectasia e disturbi correlati (es. Rendu-Osler-Weber)

– Patologie del connettivo (es. sindrome di Marfan)

Disturbi trombotici∗

– Tromboembolismo venoso, in generale e in sedi meno frequenti (sistema portale, seni venosi cerebrali, arti superiori, ecc.)

– Trombofilia congenita (es. difetti inibitori naturali, FV di Leiden, protrombina G20210A)

– Tendenze trombotiche acquisite (es. APS§, PNHˆ, HIT° e MPN#)

– Porpora fulminante

∗Il training deve includere:

– meccanismi e fattori di rischio nel tromboembolismo venoso e arterioso;– monitoraggio degli anticoagulanti e fibrinolitici in laboratorio;– complicazioni post-trombotiche;– trattamento e profilassi del tromboembolismo venoso in gravidanza;– terapie specifiche nei disturbi trombotici (es. filtri cavali);– reazioni avverse agli anticoagulanti, agli antipiastrinici e alle terapie trombotiche

§Anti-phospholipid syndrome; ˆparossistic nocturnal hemoglobinuria; °heparin induced thrombocytopenia; #myeloproliferative neoplasms

delle patologie umane, senza particolare ulteriore speci-ficazione. Non prevede formalmente attività caratteriz-zanti elettive a scelta dello studente nel settore dell’e-mostasi e trombosi, anche se alcuni direttori di scuolaprevedono un percorso elettivo per il trattamento delle

malattie tromboemboliche. Non risulta peraltro analogaattenzione nei confronti delle malattie emorragiche.

(c) Scuola di specializzazione in Biochimica Clinica e Pa-tologia Clinica

Sono ammessi anche studenti privi della laurea in

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Medicina e Chirurgia (es. biologi). La formazione teo-rica e il tirocinio pratico prevedono la diagnostica del-l’emostasi all’interno dell’iter formativo. Tuttavia, i cre-diti formativi complessivi non permettono, almeno invia teorica, che lo specializzando raggiunga il livellodi competenza e autonomia richiesto, per cui è utile:(a) approfondire tale formazione anche attraverso espe-rienze interattive tra laboratorio e corsia; (b) che le So-cietà scientifiche si facciano promotrici di un contributospecifico alla formazione continua.

La diagnostica di laboratorio e integrazione con illaboratorio centrale di analisi

In genere, nelle strutture ospedaliere le indagini di biochi-mica clinica, ematologia e coagulazione vengono centraliz-zate in un unico laboratorio, in quanto parte integrante delladisciplina “Medicina di Laboratorio”.

Per quanto riguarda i test emocoagulativi, tutti i laborato-ri clinici sono in grado di eseguire in modo accurato i test diprimo livello. La partecipazione a controlli di qualità inter-laboratorio assicura un livello di qualità adeguato allo scree-ning pre-operatorio e al controllo della terapia anticoagu-lante orale con dicumarolici. Anche alcuni test di screeningdella trombofilia eseguiti in biologia molecolare (es. fatto-re V di Leiden), o la ricerca immunochimica, del D-Dimeroo degli anticorpi anti-fosfolipidi possono essere adeguata-mente effettuati a questo livello. Qualora la diagnostica ri-chiesta riguardi casi più complessi, quali quelli riferibili adalterazioni nei precedenti test, al sospetto di una malattiaemorragica congenita o di una forma trombofilica, oppuresi sospettino disturbi acquisiti quali la coagulazione intra-vascolare disseminata (CID), la piastrinopenia da eparina,le piastrinopenie da farmaci o di natura immune, l’inibito-re acquisito di fattori della coagulazione (emofilia acquisita)oppure vi sia la necessità di monitorare la terapia eparinica,ecc., si rende necessaria l’integrazione a livello specialisticodi competenze avanzate (livello 3, vedi Tab. 1) del clinico edel laboratorista, ove le due figure non coincidano.

Infine, mentre il livello organizzativo precedente può as-sicurare un’adeguata copertura dei bisogni assistenziali ediagnostici di un ospedale di medio-piccole dimensioni, peri centri terziari, in genere regionali o sovra-provinciali, sirichiede che all’interno del laboratorio venga istituita unaspecifica sezione per i test dell’emostasi e della trombosi.

Questa sezione dovrà essere posta sotto la diretta respon-sabilità di un esperto di Medicina di Laboratorio o di un cli-nico esperto di emostasi e trombosi con livello formativo 3.In ogni caso, sarà necessaria l’integrazione fra competenzelaboratoristiche e cliniche.

Le indicazioni precedenti sono cogenti in quanto moltitest dell’emostasi sono tuttora scarsamente standardizzabi-li e utilizzano campioni che devono essere processati entro

1–3 ore o appropriatamente congelati e conservati a −80 °C.Inoltre è conveniente che, sulla base delle alterazioni dei te-st di screening, lo specialista responsabile individui la se-quenza a cascata più appropriata dei test di approfondimen-to secondo una conoscenza razionale delle diverse possibi-lità diagnostiche. Inoltre, il responsabile deve essere in gra-do di valutare l’urgenza e la gravità di eventuali alterazioniche possono risultare anche in eventi fatali o invalidanti, e diavviare test di particolare complessità.

In ordine alla necessità di effettuare analisi su materia-le fresco o correttamente congelato e scongelato e secon-do sequenze razionali, i test dell’emostasi e della trombosinon possono essere effettuati in laboratori fortemente con-solidati, che operino a livello sovra-provinciale e quindi cheprevedono il trasporto dei campioni a notevoli distanze dalpunto nel quale viene eseguito il prelievo. Questa modalitàcreerebbe un ostacolo fortissimo all’interazione multidisci-plinare tra le professionalità di corsia e quelle di laboratorio,unica possibilità di effettuare e interpretare in maniera otti-male i test di laboratorio nell’ambito della storia clinica diciascun paziente (medicina personalizzata).

Ruolo nelle strutture ospedaliere e territoriali del SSN

L’esperto in emostasi e trombosi è il referente presso la strut-tura nella quale lavora per tutte le problematiche inerenti idisturbi dell’emostasi e della trombosi (vedi Tab. 4) nonchéper il monitoraggio delle terapie anticoagulanti e antitrom-botiche e il monitoraggio della terapia sostitutiva in pazienticon carenza congenita o acquisita di fattori della coagula-zione. Si propone un’articolazione organizzativa generale intre livelli.

• Nelle strutture ospedaliere di dimensioni medie, indicati-vamente con un bacino di utenza non superiore a 200.000abitanti, si richiede la presenza o la reperibilità dell’e-sperto in emostasi e trombosi con competenza almeno dilivello 2. Il referente sarà responsabile per la stesura diprotocolli diagnostici e terapeutici delle malattie dell’e-mostasi, oltre che dei protocolli di prevenzione, e monito-rerà congiuntamente con il responsabile della farmacia ilconsumo dei farmaci (emoderivati o ricombinanti) per iltrattamento delle coagulopatie congenite e acquisite, mo-nitorerà la terapia anticoagulante e le sue complicanze,collaborerà con le strutture esistenti per l’ottimizzazionedell’uso dei farmaci anticoagulanti, degli emocomponentie degli emoderivati, e coprirà il fabbisogno di prestazio-ni di consulenza e ambulatoriali del bacino di riferimentodella struttura cui appartiene. Tale esperto potrà essere in-dividuato in uno specialista in Ematologia o in MedicinaInterna con adeguato training secondo un livello almenodi tipo 2 (vedi Tab. 2) e potrà essere non esclusivamente

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dedicato allo specifico settore dell’emostasi e della trom-bosi. Tale esperto si integrerà con il Laboratorio di analisidel proprio ospedale.

• Nelle strutture ospedaliere di più grandi dimensioni, conbacino di utenza fra 200.000–600.000 abitanti, è appro-priata la presenza di un esperto di emostasi e trombosi concompetenze di livello 3, esclusivamente dedicato al setto-re, preferibilmente strutturato con l’affidamento di un’u-nità operativa semplice (o complessa). Nel Laboratoriocentrale di analisi si richiede la presenza di una specifi-ca sezione dedicata ai test dell’emostasi e della trombosiche operi in modo integrato con l’esperto di emostasi etrombosi. Si richiede, oltre alle competenze relative allestrutture medie, la possibilità di dosare l’eparina median-te determinazione del fattore X attivato, di attivare pro-cedure di screening per trombocitopenia eparina-indotta.Ove sia presente un centro di riferimento per i pazienticon patologie emorragiche ereditarie è necessario che ilLaboratorio sia in grado di misurare i fattori della coagu-lazione e determinare i livelli dei loro inibitori (titolazionedegli inibitori).

• Nelle strutture di riferimento a servizio dell’intera regio-ne, o con bacino di utenza superiore a 600.000 abitanti,è richiesta la presenza di un “centro” dedicato alle ma-lattie dell’emostasi e della trombosi. L’articolazione orga-nizzativa del suddetto centro potrà essere rappresentata daun’unità operativa dipartimentale semplice (o complessa)o da un’unità interdipartimentale, diretta da un espertocon competenze di livello 3 e responsabilità diretta ver-so i pazienti. In questi centri si richiede generalmente unLaboratorio specificatamente dedicato. Questo Laborato-rio potrà essere all’interno del centro medesimo, sotto ladirezione del responsabile del centro, ove in possesso dispecifiche competenze di laboratorio, oppure, più gene-ralmente, operare all’interno di una realtà dipartimentaledi Medicina diagnostica di Laboratorio sotto la responsa-bilità di un esperto in Medicina di Laboratorio con com-petenze professionali specifiche di livello 3 (vedi Tab. 2).In ogni caso, deve essere assicurata una stretta integrazio-ne fra le competenze cliniche, con responsabilità direttaverso i pazienti, e competenze diagnostiche.

In questi “centri” è richiesta la presenza di personale me-dico (generalmente almeno due unità), uno o più infermierie personale generico di supporto. Devono essere eseguibilitutti i test dell’emostasi indicati nella Tabella 3.

All’interno di ogni singola regione o di un consorzio fraregioni, un’organizzazione a rete comprendente questi tre li-velli potrebbe assicurare la presenza (o almeno la reperibili-tà) 24 ore su 24,365 giorni l’anno, di un esperto in emostasie trombosi, con possibilità di accesso alla diagnostica di la-boratorio più appropriata ai singoli casi, anche in condizioninon routinarie.

Infine, esistono in Italia alcuni centri di riferimento di ri-lievo nazionale sviluppatisi storicamente in genere nell’arcodegli ultimi decenni, dotati di un proprio Laboratorio inter-no, che rappresentano eccellenze scientifiche, professiona-li e tecnologiche in grado di costituire punti di riferimentonazionali per i casi più complessi e le forme più rare. Es-si primariamente sperimentano nuove tecnologie diagnosti-che, nuovi trattamenti e nuovi farmaci. Talora il livello dispecializzazione è tale da renderli strutture di livello inter-nazionale in specifici settori. Tali centri dovrebbero essereopportunamente integrati nelle reti regionali.

L’esperto di emostasi e trombosi e/o l’unità operativa diemostasi e trombosi, ove presente un’unità complessa diematologia, risiede generalmente all’interno della medesi-ma, salvo i casi nei quali altre unità complesse abbiano ac-quisito un riconosciuto livello di eccellenza nel settore o in-tendano sviluppare tale livello. In questo secondo caso, èauspicabile un’integrazione fra le diverse unità complesse.

A livello delle cure primarie (medici di medicina gene-rale) è possibile delegare l’esecuzione di piani terapeuticio di monitoraggio della terapia anticoagulante a un espertodi emostasi e trombosi con competenze almeno di livello 2.Per molte malattie rare (es. emofilie, trombofilie) si rendonoindispensabili forme di collaborazione sulla base di proto-colli di reciproca collaborazione con le strutture ospedalieredi riferimento.

Ricadute sul SSN

• Miglioramento del livello di diagnosi e cura nelle malattieemorragiche e trombotiche.

• Counseling multidisciplinare al paziente e alla famigliadelle forme ereditarie dei difetti dell’emostasi e dellatrombosi.

• Miglioramento dell’appropriatezza delle terapie, anchecon riguardo al rapporto costo-efficacia e al conseguenterisparmio economico nell’utilizzo dei farmaci antitrom-botici (anche attraverso la predizione individuale della ri-sposta al farmaco, ove possibile), degli emoderivati e de-gli altri fattori della coagulazione di origine plasmaticao ricombinante sulla base di una migliore appropriatezzad’uso.

• Riduzione del rischio clinico inerente il mancato o erratouso delle terapie di profilassi antitrombotica o antiemor-ragica.

• Integrazione con la medicina del territorio, le reti regio-nali e la rete nazionale delle malattie rare.

• Presenza di presidi qualificati per la formulazione di pia-ni diagnostico-terapeutici sviluppati a livello regionale onazionale.

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Proposte

L’incompletezza del curriculum post-universitario con ri-guardo al settore dell’emostasi e della trombosi richiede diessere urgentemente colmata con il riconoscimento forma-le dell’esperto in emostasi e trombosi secondo criteri rico-nosciuti dal SSN. L’acquisizione della qualifica di espertoin emostasi e trombosi richiede un training specifico, for-malmente definito e certificato, anche attraverso l’interventodelle Società scientifiche.

Nel frattempo, lo specifico livello di competenza potreb-be essere assicurato oltre che all’interno della scuola di spe-cializzazione in ematologia, l’unica a includere un trainingsia pure spesso insufficiente in questo settore, anche all’in-terno della scuola di specializzazione in Medicina Interna. Inentrambe le specialità, l’attuale profilo disciplinare e forma-tivo richiede di essere rivisitato secondo le indicazioni delpresente documento. In un’ottica di approccio multidiscipli-nare, il medico di laboratorio esperto in emostasi e trombo-si rappresenta competenze professionali complementari allecompetenze cliniche esercitate direttamente sul singolo pa-ziente. Tali competenze, di elevata qualificazione, lo rendo-no figura indispensabile al raggiungimento degli obiettivi diun’adeguata assistenza nel settore dell’emostasi e trombosi.Anche per il medico di laboratorio, specialista in biochimicaclinica o in patologia clinica, l’attuale profilo disciplinare eformativo richiede di essere rivisitato secondo le indicazionidel presente documento.

A livello organizzativo del SSN, la non sufficiente e/ola non omogenea presenza dell’esperto in emostasi e trom-bosi o delle unità di emostasi e trombosi richiedono la ne-cessità di correggere queste carenze organizzative. La ca-pillare presenza dell’esperto/unità di emostasi e trombo-

si deve trovare un’adeguata collocazione all’interno dellestrutture ospedaliere, preferibilmente nell’ambito delle uni-tà operative complesse di Ematologia, di Medicina Interna,dei servizi immunotrasfusionali o in unità integrate clinico-laboratoristiche, specificamente strutturate per lo scopo, alivello del Laboratorio centrale di analisi.

Le Società firmatarie si impegnano a sostenere un’azio-ne congiunta volta a sostenere presso gli stakeholders dellasanità pubblica la necessità di correggere sia le limitazioninella formazione professionale sia le carenze organizzativeindividuate in questo documento. Le Società firmatarie indi-viduano nelle competenti autorità sanitarie locali, regionalie nazionali, e nel Ministero dell’Istruzione, dell’Universi-tà e della Ricerca i propri interlocutori istituzionali. Inoltre,ritengono necessaria una partecipazione attiva delle nume-rose associazioni di volontariato che raggruppano pazienticon malattie emorragiche e trombotiche, favorita da una re-sponsabile informazione dell’opinione pubblica attraverso imedia regionali e nazionali.

Ringraziamenti Si ringraziano inoltre per il loro contributo criticoalla stesura e revisione del documento Pasquale Pignatelli (SIMI), Ma-rio Plebani (SIBioC), Angiola Rocino (AICE), Gina Rossetti (SIMTI),Mauro Silingardi e Giorgio Vescovo (FADOI), Sophie Testa (SIMeL),Alberto Tosetto (FCSA).

Conflitto di interesse Nessuno.

Bibliografia

1. Astermark J, Negrier C, Hermans C et al (2009) Euro-pean curriculum for thrombosis and haemostasis. Haemophilia15:337–344