IDENTIFICAZIONE E DISCUSSIONE DI TRACCIATI ELETTROCARDIOGRAFICI PATOLOGICI A SUPPORTO

DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA.

Dr.ssa Cellura Serena Manuela C.P.S. Infermiere Coordinatore

U.O.C. CARDIOLOGIA/UTIC

P.O. Paolo Borsellino - Marsala

Marsala, 23 Novembre 2019

La sottoscritta CELLURA SERENA MANUELA In qualità di relatore all’evento XXIII CONGRESSO REGIONALE FADOI/ANIMO SICILIA MARSALA, 22/23 NOVEMBRE 2019 ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

e

che detti rapporti non sono tali da poter influenzare l’attività di docenza espletata nell’ambito dell’Evento nel senso di pregiudicare la finalità esclusiva di educazione/formazione dei professionisti della Sanità nell’attività formativa

OBIETTIVO

L’infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico.

Questo permette di allertare precocemente il medico, prevedere possibili complicanze, partecipando in modo più attivo e consapevole all’iter diagnostico-terapeutico del paziente.

Cos’è l’Elettrocardiogramma?

L’ECG è la rappresentazione grafica dell’attività elettrica del cuore.

L'insorgere degli impulsi nel miocardio porta alla generazione di differenze di potenziale, che variano nello spazio e nel tempo e che possono essere registrate tramite gli elettrodi posti sulla superficie corporea, grazie alla conducibilità del liquido interstiziale.

E’ quindi espressione dell’eccitamento e non della contrazione cardiaca.

Peculiarità dell’ECG

Il normale tracciato ECG presenta una sequenza di deflessioni positive e

negative, denominate «onde», separate da alcuni tratti rettilinei, denominati

«segmenti», sequenza che si ripete a ogni ciclo cardiaco.

Il tracciato ECG è riportato su carta millimetrata con il tempo in ascissa (con

scala di un secondo ogni 25 mm) e l'ampiezza in ordinata (con scala di un

millivolt ogni 10 mm).

Le misure sul piano cartesiano: in ordinata la tensione, in ascissa il tempo

La carta elettrocardiografica ha una quadrettatura di dimensioni standard: le

linee orizzontali e verticali sono esattamente a 1 mm di distanza; come

riferimento visivo, ogni 5 linee orizzontali e verticali, se ne riporta una più

marcata.

L'asse orizzontale, leggendo da sinistra a destra, rappresenta il tempo. Alla

velocità standard della carta di 25 mm/s, ogni mm rappresenta 0,04 secondi.

L'asse verticale corrisponde all’ampiezza delle varie componenti

elettrocardiografiche.

Le misure in mm della carta

Assistenza Infermieristica

Le azioni infermieristiche per la preparazione del paziente sono:

• Garantire privacy e comfort al pz.

• Assicurare un ambiente sufficientemente riscaldato

• Far assumere al pz una posizione rilassata, eventualmente con gli occhi chiusi, disteso con torace, polsi e caviglie scoperte

• Rimuovere ev. scarpe, calze (collant), orologi, bracciali, reggiseno, maglia intima, peli sul torace (eventuale tricotomia)

• Effettuare il lavaggio delle mani

• Controllare che l’elettrocardiografo sia funzionante, la batteria carica o attaccato alla rete

Assistenza Infermieristica

• Verificare la presenza di tutto il materiale occorrente

• Rispettare la privacy del paziente, ricoprendo il torace con un telino, se si devono effettuare registrazioni prolungate o in più tempi

• Inumidire la zona interessata (polsi, caviglie e torace) con semplice cotone imbevuto di acqua o gel conduttore (favoriscono anche l’aderenza in presenza di peli) per i polsi è consigliabile inumidire la parte dorsale esterna piuttosto che la mediale interna (poiché le prominenze ossee favoriscono una migliore conduzione)

• Applicare gli elettrodi monouso, igienici e più confortevoli per il pz.

ECG comprende 12 registrazioni

6 dagli arti:

3 bipolari (I, II, III)

3 unipolari (aVR, aVL, aVF)

6 dal torace:

Unipolari toraciche o

precordiali (V1-V6)

Derivazioni toraciche o precordiali Visualizzano l'attività elettrica del cuore sul piano frontale e

orizzontale

E' fondamentale il corretto posizionamento degli elettrodi:

V1: quarto spazio intercostale sulla parasternale dx

V2: quarto spazio intercostale sulla parasternale sx

V3: tra V2 e V4

V4: quinto spazio intercostale sulla emiclaveare sx

V5: quinto spazio intercostale sulla ascellare anteriore sinistra

V6: quinto spazio intercostale sulla ascellare anteriore media.

…nei lattanti e bambini fino ad un anno? V6: speculare a V3 posizionata a destra, poiché il cuore è ancora in posizione centrale

Casi particolari…

In caso di paziente con amputazioni di uno o piu’ arti le derivazioni periferiche possono essere applicati in un punto qualsiasi del moncone dell’arto o alla radice dello stesso. Ogni arto infatti è considerato dal punto di vista elettrico, un segmento a bassa resistenza per cui il potenziale elettrico è sostanzialmente lo stesso in tutti i suoi punti.

Se il paziente presenta delle medicazioni e gessi che impediscano l’esatta collocazione degli elettrodi è possibile, per le periferiche, cercare un punto libero qualunque dell’arto (anche la sola punta delle dita); mentre per le precordiali cercare altri punti di repere oppure valutare, come ultima soluzione, alla rinuncia dell’esame.

L’ECG normale presenta una serie di onde positive e negative, indicate con le lettere da P a T. • La distanza tra due onde è detto segmento e rappresenta un periodo in cui non si registrano differenze di potenziale. • I periodi che comprendono tratti ed onde, sono definiti intervalli. Esempio intervallo P-Q o P-R (inizio onda P - inizio onda Q).

SEGMENTI-TRATTI

• Segmento P-R: (fine onda P - inizio complesso QRS).

Gli atri sono totalmente depolarizzati

• Segmento S-T: (fine onda S - inizio onda T).

I ventricoli sono totalmente depolarizzati

INTERVALLI

• Intervallo P-R: Tempo conduzione atrioventricolare

• Intervallo Q-T: Tempo depolarizzazione ripolarizzazione ventricolare

ONDE

• Onda P: Depolarizzazione atri

• Complesso QRS: Depolarizzazione ventricoli: setto, apice, base

• Onda T: Ripolarizzazione ventricoli

Il sistema di Conduzione Cardiaco

E' costituito da:

Nodo seno-atriale (pacemaker fisiologico)

Tratti internodali (conduzione atriale)

Nodo atrio-ventricolare

Sistema di conduzione intraventricolare (fascio di His, tronco comune e branche destra e sinistra)

Fibre di Purkinje

a. Nodo SA - Pacemaker dominante con una

frequenza intrinseca di 60 - 100 bpm.

b. Nodo AV - Pacemaker di supporto con una

frequenza intrinseca di 40 - 60 bpm.

c. Cellule Ventricolari - Pacemaker di supporto

con una frequenza intrinseca di 20 - 45 bpm.

Analisi del Ritmo

Step 1: Calcolo della frequenza.

Step 2: Determinare la regolarità.

Step 3: Analisi delle onde P.

Step 4: Determinare l’intervallo PR.

Step 5: Determinare il QT.

Step 6: Determinare il QRS.

Step 1: Calcolo della Frequenza

Prima Opzione Contare il numero di onde R in una striscia di 6 secondi di

ritmo, quindi moltiplicare per 10.

3 sec. 3 sec.

Step 1: Calcolo della Frequenza

Seconda Opzione Cerca un’onda R che giace su una linea in grassetto.

Conta il numero di quadrati sino alla seconda onda R. Se la seconda onda R giace vicino al primo quadrato la freq è 300, 2 quadrati - 150, 3 quadrati - 100, 4 quadrati - 75, etc. (cont)

ONDA R

Parametri del RS

• Frequenza 60 - 100 bpm

• Regolarità regolare

• Onde P normale

Step 2: Il ritmo è regolare?

Guarda le distanze R-R (usando un calibro o tracciando con una

penna su un foglio).

Regolare (uguale distanza?) Occasionalmente irregolare?

Regolarmente irregolare? Irregolarmente irregolare?

R

R

Step 3: Analisi delle onde P

Ci sono le onde P? Ben visibili in D2 e V1

Hanno la stessa forma?

Le P si succedono a intervalli regolari?

C’è un’onda P prima di ogni QRS?

Step 4: Analisi dell’intervallo PR

L'intervallo PR (o PQ) è il tempo che intercorre tra il passaggio dell’impulso dal nodo seno-atriale al nodo atrio-ventricolare.

Viene misurato dall'inizio dell'onda P all'inizio dell'onda Q.

Ha una durata fisiologica compresa tra 0,12 e 0,20 sec e varia in relazione alla F.C.

Step 5: Analisi dell’intervallo QT

L'intervallo QT esprime il tempo necessario al miocardio ventricolare per depolarizzarsi e ripolarizzarsi.

I valori normali dell'intervallo QT corretto sono compresi fra 0.30 e 0.44 (0.45 per le donne) secondi.

Intervallo QT

Sindrome del QT lungo cause iatrogene

cause genetiche (mutazione del DNA)

Sindrome del QT corto alterazioni elettrolitiche (K - Na).

Step 6: Analisi del complesso QRS

Il complesso QRS è la registrazione elettrica di superficie della depolarizzazione del ventricolo sinistro.

La durata massima del complesso QRS in qualsiasi derivazione non deve superare 0,10 secondi (ECG standard eseguito con una velocità di scorrimento della carta di 25mm al secondo, non deve superare i 2 quadratini e mezzo).

Complesso QRS

Nel caso di disturbi della conduzione intraventricolare la morfologia del complesso QRS può essere indicativa di:

Blocco di branca destra

Blocco di branca sinistra

Emiblocco anteriore sinistro

Formazione dell’aritmia

Le aritmie possono nascere da problemi nel:

Nodo SA

Cellule Atriali

Giunzione AV

Cellule Ventricolari

Aritmie

Aritmie Sinusali

• Battiti Prematuri

• Aritmie Sopraventricolari

• Blocchi AV

• Aritmie Ventricolari ed Arresti Cardiaci

Bradicardia Sinusale

• Frequenza < 60 bpm

• Regolarità Normale

• Il nodo SA scarica più lentamente ma l’impulso è condotto normalmente (PR e QRS normali).

• E’ una condizione fisiologica in atleti e sportivi allenati, a volte dovuta all’assunzione di farmaci .

Tachicardia Sinusale

• Frequenza > 100 bpm

• Regolarità Normale

• Il nodo SA scarica più velocemente ma l’impulso è condotto normalmente

• E’ una risposta normale ad uno stress fisico e psicologico e non ad una aritmia primaria.

Ritmo Giunzionale

• Frequenza < 60 bpm

• Regolarità Normale

• Il nodo SA non scarica e il PM del cuore diventa il Nodo AV

• Può essere iatrogeno o idiopatico, spesso compatibile con la vita ma per la sua instabilità di F.C. è indicato l’impianto di PM nella maggior parte dei casi.

Aritmie

• Aritmie Sinusali

Battiti Prematuri

• Aritmie Sopraventricolari

• Blocchi AV

• Aritmie Ventricolari ed Arresti Cardiaci

Contrazioni Atriali Premature

Deviazione dal RS

Originano dall’atrio, pertanto la contrazione ventricolare è uguale ad una contrazione normale ma anticipata.

Benigni, molto diffusi nella popolazione.

Contrazioni Ventricolari Premature

Deviazione dal RS

I battiti ectopici originati nei ventricoli risultano in ampi e bizzarri QRS

Più eventi di fila (doppiette, triplette) sono chiamati RUN e potrebbero esitare in una TV.

Aritmie

• Aritmie Sinusali

• Battiti Prematuri

Aritmie Sopraventricolari

• Blocchi AV

• Aritmie Ventricolari ed Arresti Cardiaci

Aritmie Sopraventricolari

• Fibrillazione Atriale

• Flutter Atriale

• Tachicardia Parossistica Sopraventricolare

Fibrillazione Atriale

Deviazione dal RS

Nessuna depolarizzazione atriale organizzata, così non vi è alcuna onda P normale (gli impulsi non originano dal nodo SA).

L’attività atriale è caotica (risultando una frequenza irregolare).

Comune, colpisce il 2-4% della popolazione, più del 5-10% se > 80 aa

In alcuni casi la FC può raggiungere valori molto elevati (140-180 bpm)

Flutter Atriale

Deviazione dal RS

Nessuna onda P. presenza di onde F (di flutter note come “dente di sega”) formate ad una frequenza di 250 - 350 bpm.

Soli alcuni impulsi conducono il nodo AV.

L’impulso è condotto ogni 2°, 3° o 4° stimolo atriale ma in modo fisso, è SEMPRE ritmico.

Aritmie

• Aritmie Sinusali

• Battiti Prematuri

• Aritmie Sopraventricolari

Blocchi AV

• Aritmie Ventricolari ed Arresti Cardiaci

Blocchi AV

Blocco AV 1° Grado

Blocco AV 2° Grado tipo Mobitz 1

Blocco AV 2° Grado tipo Mobitz 2

Blocco AV 3° Grado

Blocco AV 1° Grado

Intervallo PR costante e prolungato > 0.20 sec

Ogni onda P è seguita da un complesso ventricolare, ogni impulso che origina dal nodo del seno è condotto ai ventricoli.

Blocco AV 2° Grado

TIPO 1

Frequenza irregolare, l’Intervallo PR si allunga progressivamente, sino a quando l’impulso è completamente bloccato, scompare il QRS

Gli impulsi che originano dal nodo del seno non vengono condotti ai

ventricoli, nell’ECG non tutte le onde P sono seguite da un complesso

ventricolare.

Blocco AV 2° Grado

TIPO 2

Frequenza del polso regolare, ma non tutti gli impulsi atriali vengono condotti, l’impulso viene trasmesso ai ventricoli solo ogni secondo o terzo o n-esimo impulso atriale e la conduzione avviene 2:1 o 3:1

Blocco AV 3° Grado

Onde P sono completamente bloccate nella giunzione AV.

I QRS originano indipendentemente dopo la giunzione.

Atri e ventricoli si contraggono in maniera dissincrona.

La frequenza del pacemaker ventricolare è di 30-45 bpm.

Aritmie

• Aritmie Sinusali

• Battiti Prematuri

• Aritmie Sopraventricolari

• Blocchi AV

Aritmie Ventricolari ed Arresti Cardiaci

Tachicardia Ventricolare

Deviazione dal RS

L’impulso è generato nei ventricoli (onda P non identificabili, QRS larghi e regolari, FC 100-300 bpm).

Eziologia: Esiste una via di rientro in un ventricolo (causa più comune). La TV può essere con e senza polso.

Se senza polso > ACC > Defibrillatore

Fibrillazione Ventricolare

Deviazione dal RS

L’impulso è completamente anormale.

Eziologia: Le cellule ventricolari sono depolarizzate in modo random. Nell’FV vi è improvvisa assenza di polso > ACC > defibrillatore.

Asistolia

Non vi è alcun impulso elettrico, tutti I PM naturali del cuore sono inattivi > ACC > BLS e farmaci (ADR)

Eziologia: Ipovolemia, Ipossia, Acidosi, Ipotermia, Iper/Ipokaliemia, Ipoglicemia, Intossicazioni, Tamponamento cardiaco, Pneumotorace iperteso IMA, TEP, Trauma.

Dissociazione Elettromeccanica

C’è attività elettrica spesso ritmica ma non vi è alcuna risposta meccanica all’impulso > ACC > BLS e farmaci (ADR)

Eziologia: analoghe all’asistolia, più frequenti cause di natura meccanica (IMA estesi o tamponamenti cardiaci).

Ritmo da PM

PROBLEMI CHE SI POSSONO RISCONTRARE EFFETTUANDO UN ECG

INVERSIONE DEGLI ELETTRODI

Il segno che fa sospettare un’inversione delle derivazioni periferiche (braccio destro e braccio sinistro) è la negatività della D1 e la positività della AVR.

TREMORI MUSCOLO-SCHELETRICI

Gli artefatti elettrocardiografici presenti sulla linea

isoelettrica sono provocati da tremori muscolari:

Rigidità dell’utente dovuta alla tensione

Contrazioni involontarie da patologie

Presenza di stimolatori midollari

Presenza di fonti elettriche nelle vicinanze

Cattivo contatto tra i cavi e gli elettrodi periferici.

DESTROCARDIA

Se permangono la D1 negativa e AVR positiva e gli

elettrodi sono posizionati correttamente si può

ipotizzare una destrocardia.

Casi particolari…

Attenzione all’adulto in quanto alla registrazione di un determinato ECG si può verificare che nella derivazione D3 compaiano le onde negative, creando il sospetto di pregresso infarto inferiore.

Per verificare la veridicità del tracciato è necessario fare inspirare aria al paziente e fare trattenere il respiro, quindi registrare l’ECG.

Le onde con questa manovra possono positivizzarsi escludendo così la diagnosi di pregresso infarto.

Sindrome Coronarica Acuta (SCA)

RITMO SINUSALE O FA?

FA O FLUTTER?

TV O FV?

STEMI O NSTEMI?

TV O FV?

ECG CORRETTO O CON ELETTRODI INVERTITI?

STEMI O NSTEMI?

TAKE HOME MESSAGE

• E’ fondamentale posizionare correttamente gli elettrodi, perché da quello dipende l’individuazione di anomalie elettrocardiografiche che possono salvare la vita al paziente.

• Riconoscere gli indicatori di corretto posizionamento:

Verificare che l’onda P sia positiva in D1 e AVL

Verificare la normale progressione dell’onda R nelle derivazioni precordiali

Grazie per l’attenzione