Identificazione dei criteri per le lesioni infette:

Biofilm, colonizzazione critica, riconoscimento dei segni e sintomi locali di infezione

Mario ANTONINI (Infermiere Stomaterapista/Wound Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee

– ASL11 Empoli mantonini11@alice.it

Corso d’aggiornamento

Lesioni acute e croniche: dalla diagnosi al Trattamento Prato – 23 ottobre 2012

INFEZIONE

• L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un microbo da parte di un ospite, per distinguerla dalla malattia, che è la manifestazione clinica di un danno derivante

dall’interazione ospite-patogeno.

Catena delle INFEZIONI

AGENTI: Batteri Virus

Funghi Parassiti

SERBATOI PERSONE: Malati (noti o

meno), Portatori AMBIENTE: Attrezzature, strumentario, dispositivi medici, soluzioni, acqua,

aria, superfici

VIE DI TRASMISSIONE: Per contatto (diretto e

indiretto) Per via aerea Per droplets

Tramite veicoli Tramite vettori

PORTE D’INGRESSO: Mucose (congiuntive)

Cute lesa Tratto gastrointestinale

Tratto respiratorio

OSPITI SUSCETTIBILI

“NIL BY MOUTH9”

• Prevenire nausea e vomito nel post-operatorio

• Protezione dell’anastomosi chirurgica

• Il digiuno diminuisce la quantità di Collagene presente nella ferita anastomotica

ALIMENTAZIONE PRECOCE

• Il piccolo intestino recupera le sue funzioni dopo 4-8 ore

• L’alimentazione entro le 24 ore è tollerata e gli alimenti vengono assorbiti

• L’alimentazione aumenta la forza ed il deposito di collagene nella ferita anastomotica

• L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite

• L’alimentazione Enterale precoce riduce la frequenza delle setticemie

1. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic

review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.

L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un organo

metabolico ed immunologico che serve come una

barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono

nel suo interno11.

La concentrazione batterica all’interno del cieco

raggiunge la cifra di 1012 organismi per millilitro di feci.

Sangue portale e linfonodi mesenterici sono solitamente

sterili e questo sottolinea l’efficacia della barriera

intestinale.

2. BIBLIOGRAFIA: MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71: 1-

11.

Cellule Umane Agenti Patogeni

10 100

1 : 10

RAPPORTO AGENTI PATOGENI/CELLULE UMANE

Apply tube feeding in patients in whom early oral nutrition cannot be initiated, with special regard to those8:

• Undergoing major head and neck or gastrointestinal surgery for cancer

• In whom oral intake will be inadequate (<60%) for more than 10 days

Placement of a needle catheter jejunostomy or naso-jejunal tube is recommended for all candidates for TF undergoing major abdominal surgery.

3. BIBLIOGRAFIA: A. Weimann, M. Braga, L. Harsanyi, A. Laviano, O. Ljungqvist, P. Soeters, K.W. Jauch, M. Kemen, J.M. Hiesmayr, T. Horbach, E.R. Kuse,

K.H. Vestweber “ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation”. Elsevier, Clinical Nutrition 2006, 25,

224-244.

Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in ambito

operatorio consente una ripresa precoce DELL’ALIMENTAZIONE

ENTERALE in pazienti che non saranno in grado di alimentarsi

per un lungo periodo dopo la Chirurgia addominale (es. HIPEC

CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE INTRAOPERATORIA).

• TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal

tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI STERILI, come ad

esempio il COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e

Torrente Ematico2.

4. Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph

nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.

1. La Traslocazione Batterica si verifica negli umani.

2. Prevalenza del 15% nella chirurgia d’elezione; più frequentemente nei pazienti con occlusione intestinale e immunocompromessi

3. La Traslocazione Batterica è associata con un incremento dell’incidenza delle complicanze settiche.

4. Associazione tra flora batterica intestinale e infezioni nosocomiali (Apparato Gastro-Intestinale come riserva di batteri ed endotossine).

3Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al.

(1994) “The prevalence of gut

translocation in humans”.

Gastroenterology, 107, 643-649.

4MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999)

“Gut origin of sepsis: a prospective study

investigating associations between

bacterial translocation, gastric microflora

and septic morbidity”. Gut, 45, 223-228.

5Emori TG, Gaynes RP (1993) “An overview of nosocomial

infections, including the role of the microbiology laboratory” Clin

Microbiol Rev, 6, 428-444.

6Marschall JC, Christou NV, Meakins JL (1993) “The gastrointestinal tract; the undrained abscess of multiple

organ failure”. Ann Surg, 218, 111.119.

MECCANISMI

Traslocazione Batterica7

Eccessiva crescita della flora batterica

intestinale

Fame (nulla x os) Malnutrizione proteica Occlusione intestinale …..

Immunodeficienza

Immunosoppressori Leucemia Limfoma Shock emorragico

Incremento della permeabilità intestinale

Lesione termica Shock emorragico …..

5. Berg RD “Mechanism promoting bacterial translocation from the gastrointestinal tract”.

Protesi Biologica

1. Nutrizione Enterale (nulla x os)

Catetere Vescicale

Catetere Venoso

Centrale

2. Traslocazione Batterica

E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente dalla densità cellulare, ovvero un meccanismo che molte

cellule batteriche della stessa specie utilizzano per comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato

quanto la concentrazione di molecola segnale all'interno di cellule della popolazione batterica è alta. In questo modo la molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a

sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni, determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie

metaboliche o processi cellulari specifici13.

QUORUM SENSING

6. Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9:

133-137

QUORUM SENSING

Quorum

Sensing14

Virulenza

Colonizzazione

(interazione

con l’ospite)

Cellula

Batterica

Biofilm

(formazione)

7. Thomas CM, Nielsen KM “Mechanism of, and barriers to, horizontal gene transfer between bacteria”. Focus on horizontal gene

transef review. Volume 3. Settembre 2005.

1. Nutrizione Enterale (nulla x os)

Catetere Vescicale

Protesi Biologica

Catetere Venoso

Centrale

2. Traslocazione Batterica

3. Quorum Sensing

Gli organismi unicellulari solitamente mostrano due distinte

modalità di comportamento.

1. La prima è la familiare forma fluttuante, o

PLANCTONICA, nella quale le cellule separate fluttuano

o nuotano indipendentemente in un supporto liquido.

2. La seconda è lo stato AGGREGATO, o sessile, in cui le

cellule sono strettamente vincolate e fermamente

attaccate l'una all'altra ed anche, di solito, ad una

superficie solida.

La modifica del comportamento è attivata da un meccanismo

di comunicazione chimica che differisce tra le specie (Quorum

Sensing). Alcune specie, ad esempio, possono produrre segnali

di "quiescenza", che inducono le cellule planctoniche

circostanti al cambiamento verso lo stato sessile, attraverso

una differente espressione dei geni della cellula.

• Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato

microbico, caratterizzato da una comunità sessile di

cellule irreversibilmente attaccate ad un substrato, ad

una interfaccia oppure tra loro, immerse in una matrice

di Sostanza Polimerica Extracellulare (EPS) che loro

stessi hanno prodotto. Le cellule del Biofilm esibiscono

un fenotipo alterato con riguardo al tasso di crescita ed

al gene trascrizionale quando si confronta con le loro

libere controparti15.

• I Biofilms proteggono i microrganismi dalle

perturbazioni esterne, permettendo la comunicazione

tra microbi e maggiore virulenza.

BIOFILM

8. Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April

2002.

• La formazione di un biofilm inizia con l'ancoraggio di

microrganismi liberamente fluttuanti ad una superficie. I primi

"coloni" aderiscono alla superficie inizialmente attraverso deboli

e reversibili.

• Se i batteri colonizzatori non sono immediatamente separati dalla

superficie, possono ancorarsi più stabilmente utilizzando

molecole di adesione cellulare, come i PILI.

• I primi colonizzatori facilitano l'arrivo di altre cellule mettendo a

disposizione diversi siti di ADESIONE CELLULARE e iniziano a

costruire la matrice che permette l'integrità del biofilm. Alcune

specie non sono in grado di attaccarsi autonomamente ad una

superficie, ma spesso riescono ad ancorarsi alla matrice o ai

colonizzatori precedenti. Una volta che la colonizzazione ha avuto

inizio il biofilm cresce tramite divisioni cellulari e integrazione di

batteri esterni, anche di altre specie.

BIOFILM

BIOFILM E LESIONI CRONICHE

Alcuni studi hanno dimostrato che nei biofilms delle lesioni croniche, i batteri

sono aggregati in una matrice extracellulare nella forma di microcolonie

con alcuni microrganismi planctonici evidenti9.

9. Kirketerp-Moller K, Jensen P, Fazli M, Madsen KG, Pedersen J, Moser C, Tolker-Nielsen T, Hoiby N, Givskov M, Bjarnsholt T. “Distribution,

organisation, and Ecology of bacteriain Chronic Wounds”. Journal of Clinical Microbiology, Agosto 2008, p. 2717-2722.

1. Nutrizione Enterale (nulla x os)

Catetere Vescicale

Protesi Biologica

Catetere Venoso

Centrale

2. Traslocazione Batterica

3. Quorum Sensing

4. Biofilm

La presenza di capsule

protegge i batteri dalla

distruzione mediata da

Fagociti o

dall’attivazione del

complemento.

Pseudomonas Aeruginosa

Klebsiella Pneumoniae

Pseudomonas Aeruginosa

Escherichia Coli

La presenza

dei Pili

permette

l’adesione alle

cellule

bersaglio

(primo passo

del processo

di infezione).

Stafilococco Aureus

Streptococco I componenti Polisaccaridici

facilitano l’adesione alle cellule

bersaglio

VIRULENZA E PATOGENICITA’

• L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un microbo da parte di un

ospite, per distinguerla dalla malattia, che è la manifestazione clinica di un danno

derivante dall’interazione ospite-patogeno.

PATOGENICITA’: capacità del microrganismo di provocare una malattia

VIRULENZA: capacità del microrganismo di provocare effetti nocivi nell’ospite

• Trovare un ospite suscettibile

• Accesso a un tessuto bersaglio idoneo

• Evadere i meccanismi di difesa

L’INFEZIONE

1. Nutrizione Enterale

(nulla x os)

Catetere Vescicale

Protesi Biologica

Catetere Venoso

Centrale

2. Traslocazione

Batterica

3. Quorum Sensing

4. Biofilm

INFEZIONE

INFE

ZIO

NE

CONTAMINAZIONE

Tutte le ferite possono acquisire microrganismi. In assenza di idonee condizioni nutritive e fisiche per ciascuna specie microbica, o in caso di incapacità di evadere le difese dell’ospite, esse non si riprodurranno e non potranno persistere, e quindi la loro presenza è soltanto temporanea e la guarigione della ferita non risulterà ritardata.

COLONIZZAZIONE

Le specie microbiche crescono e si riproducono con successo, ma non provocano danni nell’ospite e non provocano l’infezione della ferita.

INFEZIONE

La crescita, la proliferazione e la penetrazione nei tessuti dell’ospite provoca lesioni cellulari e reazioni immunologiche manifeste nell’ospite. La guarigione della ferita è interrotta. Fattori locali possono fare aumentare il rischio di infezione.

COLONIZZAZIONE CRITICA

Condizione in cui la carica

batterica raggiunge un livello

in cui interferisce con la

guarigione, ma non produce i

classici segni e sintomi di

infezione.

- Fase di passaggio dalla

colonizzazione all’infezione

- Transizione verso una

persistenza batterica /

infiammazione cronica

WOUND INFECTION CONTINUUM

La diagnosi di COLONIZZAZIONE CRITICA1 è fatta in base a due principali segni:

• Cessazione nella progressione verso la guarigione (nonostante la ferita riceva ciò che è considerato

una terapia efficace);

• Assenza di cellulite.

Altri segni a sostegno di questa definizione sono:

• Tasso di essudato presente sulla ferita;

• Odore anormale;

• Variazione nel colore dell’essudato (spesso macchie verdi/blu);

• Eccessivo tessuto di granulazione (discolorazione, rosso opaco/rosso brillante);

• Letto della ferita pallido, edematoso che non appare granuleggiante;

• > del dolore.

10. Kingsley A. “The Wound Infection Continuum and its Application to Clinical Practice”. Ostomy Wound Manage. 2003 Jul;49(7A Suppl):1-7.

WOUND INFECTION CONTINUUM

EPIDEMIOLOGIA

PIEDE DIABETICO: incidenza annuale delle ulcere 2,5 – 10,7%

ULCERE ARTI INFERIORI: 1% negli adulti; 3,6% nelle persone oltre i 65aa

ULCERE DA PRESSIONE: incidenza nei soggetti anziani 10-25%

FERITE CHIRURGICHE: circa il 22%

FATTORI DI RISCHIO

IL RISCHIO DI INFEZIONE DELLA FERITA AUMENTA CON:

Qualsiasi fattore che debiliti il paziente, comprometta la resistenza immunitaria o riduca l’irrorazione dei tessuti, ad esempio:

• Comorbilità – diabete mellito, immunocompromissione, ipossia/scarsa irrorazione dei tessuti dovuta ad anemia o malattia arteriosa/cardiaca/respiratoria. Insufficienza renale, neoplasia, artrite reumatoide, obesità, malnutrizione.

• Farmaci – corticosteroidi, agenti citotossici, immunosoppressori, antibiotici.

• Fattori psicosociali – ricovero in ospedale/casa di cura, scarsa igiene personale, stile di vita poco sano.

Determinate caratteristiche della ferita oppure bassi standard di igiene nella cura della ferita:

CARATTERISTICHE DELLA FERITA CHE POSSONO AUMENTARE IL RISCHIO DI INFEZIONE

FERITE ACUTE FERITE CRONICHE

Intervento chirurgico contaminato

Tessuto necrotico o corpo estraneo

Procedura operatoria di lunga durata

Lunga durata

Trauma con trattamento ritardato

Grandi dimensioni e/o profondità

Tessuto necrotico o corpo estraneo

Localizzazione anatomica nei pressi di un sito potenzialmente contaminante (es. zona anale)

Paziente portatore di UCS bilaterale

In prossimità della sostituzione mensile di tutori ureterali, terapia antibiotica preventiva (sempre lo stesso

antibiotico)

Svillupo di una alterazione cutanea (assenza di infiltrazioni di urine)

Tampone (positività per Candida)

Resistenze agli antibiotici

DIAGNOSTICA

INDICAZIONI PER IL PRELIEVO DI CAMPIONI PER ANALISI MICROBIOLOGICHE DALLA FERITA

Ferite acute con segni di infezione1

Ferite croniche con segni di infezione2 in propagazione o sistemica1

Ferite croniche infette che non hanno risposto al trattamento o mostrano di deteriorarsi malgrado un

trattamento antimicrobico adeguato

Se richiesto dal protocollo locale di monitoraggio per microrganismi farmacoresistenti 1In pazienti che mostrano segni di sepsi sono importanti le colture ematiche, e andrebbero prese in

considerazione anche colture di campioni provenienti da altri probabili siti di infezione 2Considerare anche ad alto rischio le ferite croniche con segni di infezione localizzata, p. es. guarigione

ritardata (o bloccata), in pazienti che soffrono di diabete mellito o arteropatia periferica, o che prendono

farmaci immunosoppressori o cortisonici

DIAGNOSTICA

PRELIEVO

Tamponamento della ferita

Ago-aspirazione

Biopsia

Esame fuorviante; identificazione di microrganismi colonizzanti la superficie invece di patogeni.

Tecnica di LEVINE. Pr

oced

ure

inva

sive

Evitare di interpretare un referto microbiologico isolatamente – considerare sempre il contesto formato dal paziente e dalla ferita e, nel caso, consultare un microbiologo o uno specialista di malattie infettive

TRATTAMENTO

Non è stato ancora chiarito quali siano il metodo e l’agente più indicati per la pulizia delle ferite infette. Tuttavia, per contribuire a ridurre la carica batterica della ferita può essere opportuno usare con giudizio

l’irrigazione con soluzione antisettica (a temperatura corporea)

In determinate circostanze, e specialmente nelle ferite chirurgiche, può bastare l’aggiunta di misure di controllo dell’infezione, oltre a pulizia, debridement e drenaggio, per riportare la carica batterica ad un livello

che permetta la guarigione

Generalmente andrebbe evitato l’uso topico di antibiotici nella gestione delle ferite infette, per minimizzare il rischio di allergia e lo sviluppo di

resistenze batteriche

Nella cura delle ferite infette gli antibiotici topici vanno usati solo in determinate circostanze e solo da parte di medici esperti (p. es. il

metronidazolo topico può essere usato per il trattamento del cattivo odore nelle ferite neoplastiche)

FERITE ACUTE P.es. ferite chirurgiche o traumatiche, oppure ustioni

Infezione localizzata Infezione in progressione

Segni e sintomi classici:

-Insorgenza o aumento del dolore

-Eritema

-Calore localizzato

-Essudato purulento

Piressia – nelle ferite chirurgiche di solito da 5 a 7

giorni dopo l’intervento

Guarigione ritardata (o bloccata)

Ascesso

Cattivo odore

Come per l’infezione localizzata e in più

Ulteriore propagazione dell’eritema

Linfangite

Crepitus nei tessuti molli

Degenerazione/deiscenza della ferita

Note

Ustioni – anche rigetto dell’innesto cutaneo; nelle ustioni a tutto spessore il dolore non è sempre una

caratteristica dell’infezione.

Ferite profonde – indurimento, estensione della ferita, inspiegabile aumento della conta dei leucociti o segni di

sepsi possono essere indizi di infezione profonda di una ferita (cioè subfasciale).

Pazienti immunocompromessi – segni e sintomi possono essere alterati e meno evidenti

• I criteri ‘cellulite’ e ‘pus/ascesso’ sono stati identificati dallo studio Delfi come i più importanti

e possono essere considerati come diagnostici di un’infezione.

• La CELLULITE è definita come una ‘infezione diffusa della cute e dei tessuti sottocutanei,

caratterizzata da dolore locale, irritazione, edema ed eritema’.

• Un ERITEMA DI GRADO SEVERO può essere definito come un arrossamento doloroso diffuso intorno

ad una ferita.

0

5

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15

20

25

30

Cellulite/eritema

Secrezione purulenta

• L’identificazione del tasso di infezione dipende dai

criteri utilizzati4.

11. Ayliff GAJ, Brightwell KM, Collins BJ, et al. Surveys of hospital infection in the Birmingham region. J Hygiene (Cambridge). 1977;79:299–314.

FERITE CRONICHE P.es. ulcere del piede diabetico, ulcere venose degli arti inferiori, ulcere arteriose degli arti inferiori o del piede, o ulcere da pressione

Infezione localizzata Infezione in progressione

Insorgenza, aumento o variazione del dolore

Guarigione ritardata (o bloccata)

Edema perilesionale

Tessuto di granulazione sanguinante o friabile (facilmente

lesionabile)

Caratteristico cattivo odore o cambiamento nell’odore

Discolorazione del letto della ferita

Essudato in aumento, alterato o purulento

Indurimento

Pocketing

Bridging

Come per l’infezione localizzata ed in più:

Degenerazione della ferita

Eritema che parte dal margine della ferita

Crepitus, calore, indurimento o discolorazione che si propagano

nell’area perilesionale

Linfangite

Malessere o altro peggioramento aspecifico delle condizioni

generali del paziente

Note

In pazienti immunocompromessi e/o con neuropatia motoria o sensoriale, segni e sintomi possono essere alterati e meno evidenti. Ad

esempio nei pazienti diabetici con ulcera infetta al piede e neuropatia periferica il dolore può non essere molto pronunciato.

Ulcere arteriose – ulcere originariamente asciutte possono divenire bagnate in corso di infezione.

Bisogna tenere presente che nel piede diabetico l’infiammazione non è necessariamente un segno di infezione, e potrebbe invece essere

associata ad esempio all’artropatia di Charcot.

Identificazione dei criteri per le lesioni infette:

Biofilm, colonizzazione critica, riconoscimento dei segni e sintomi locali di infezione

Mario ANTONINI (Infermiere Stomaterapista/Wound Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee

– ASL11 Empoli mantonini11@alice.it