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IDAO – Intervista Disturbi dell’Alimentazione e Obesità

Struttura di cura

Cartella n° data compilazione

Setting (ambulatorio, DH-Dayservice, struttura di ricovero riabilitativa, struttura di ricovero per acuti)

Generalità Cognome e Nome M F

Data di nascita età

CF

Recapiti e-mail tel

Residenza città provincia

indirizzo

ASL

Inviante (MMG/PdLS, psichiatra/psicologo, altro specialista, autoriferito,)

Nome e Recapito dell’inviante

Nome e Recapito del MMG/PdLS

Stato civile (celibe/nubile, coniugato/a-convivente, separato/divorziato, vedovo/a) figli n°

Collocazione socioambientale (vive solo, con famiglia d’origine, con famiglia acquisita, con altri familiari o altre

persone, in struttura residenziale psichiatrica, in struttura residenziale non-psichiatrica, senza fissa dimora)

anni scolarità titolo di studio specializzazione (nessuno, elementare, media inf,

diploma, laurea) occupazione (disoccupato, casalinga, studente, operaio, agricoltore, impiegato, libero professionista, dirigente,

pensionato)

Struttura della famiglia

Madre vive con il paziente SI NO Padre vive con il paziente SI NO Contattabili SI NO

fratelli sorelle

Figli età

Nonni

Caregiver

separazione genitori SI NO età momento della separazione

occupazione padre occupazione madre

Problema emergente/motivo dell’accesso

Aspettative del paziente

Consenso a contattare MMG/PLS SI NO Firma del paziente

Familiari SI NO

Altri specialisti SI NO Firma dei genitori ( se minore)

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ASSESSMENT PSICOPATOLOGICO

Anamnesi

disturbi alimentari infantili (0-12 anni) SI NO

età d’esordio, durata e descrizione

diete seguite per almeno un mese n°

età 1^ dieta autoprescritta O prescritta da un medico O

età d’esordio restrizioni autoprescritte binge eating

mangiare di notte vomito autoindotto

abuso anoressanti abuso lassativi

abuso duretici

frequenza ultimi 3 mesi restrizioni autoprescritte grazing

iperfagia prandiale vomito autoindotto

senza risveglio con risveglio

abuso di anoressanti abuso di diuretici

abuso di lassativi masticare e sputare

ore settimanali di cammino attività sportiva

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EVENTI TRAUMATICI e di PERDITA

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Colloquio Psicologico/psichiatrico Da solo o accompagnato Approccio con l’intervistatore Aspetto Umore Tratti ansiosi Tratti ossessivi Bassa autostima nucleare Perfezionismo clinico Insoddisfazione corporea Instabilità affettiva/relazionale Depersonalizzazione/derealizzazione Alterazione della senso-percezione e ideazione Sonno Lamentela principale e domanda

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Motivazione apparente

Dinamiche familiari

Attività di studio e lavoro

Relazioni interpersonali e sociali

Relazioni affettive e sessualità

Peso, diete. Stili alimentari e attività fisica in famiglia

Interessi e divertimenti

Ricoveri in ambiente psichiatrico (epoca e tipo)

Per DA (epoca e tipo) Psicoterapie in passato (durata di almeno 3 mesi) O In corso (durata e soddisfazione) Psicofarmaci in passato (epoca, durata e tipologia) In uso (durata e tipologia)

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Membri significativi della famiglia (indicare se deceduti e epoca) Componenti età occupazione Vive con

paziente

Qualità

relazione

Problemi

psichiatrici

Altro

Nonni paterni

Nonni materni

Padre Madre Fratelli

Compagno/coniuge Figli

Figli adottivi

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Assessment psicodiagnostico psicometrico

EDI – 3 (Garnel DM, 2008 – Ver. It. Giannini M, Pannocchia L, Dalle Grave R, Muratori F,

Viglione V)

EAT – 26 (Garfinkel PE and Garner DM, 1979 – Versione it. Cuzzolaro M e Petrilli A, 1988)

BES – (Gormally et al., 1982)

BUT – (Cuzzolaro M, Vetrone G, Marano G, 1999)

SCL- 90 ( Derogatis, 1994)

Core-om

BDI (Beck Depression Inventory – Beck, 1996))

Disabilità psicosociale

CIA (versione 3.0 – Bhon e Fairburn, 2008 – Ver. Italiana Dalle Grave R, Calugi S)

Pre-adolescenti e adolescenti

EDE – (Fairburn e Cooper, 2003)

CBCL – (Achenbach, 1992)

CAPS – (Child Adolescent Perfetionism Scale – Flette et al., 2000)

PBI – (Parental Bonding Index – Parker et al., 1979)

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Conclusioni Diagnostiche

DIAGNOSI AREA DAO (AN-R, AN-BP, BN, BED, ARFID, OSFED, Pica, Ruminazione,

UFED)

Codice DSM – 5

Codice ICD – 10

Comorbilità psichiatrica (Disturbo d’Ansia, Disturbi Depressivo, Psicosi, DOC,

Disturbi di Personalità)

Codice DSM – 5

Codice ICD – 10

Disturbo da Uso di Sostanze

Codice DSM – 5

Codice ICD – 10

Disturbo da abuso di Alcol

Codice DSM – 5

Codice ICD – 10

Dipendenze Comportamentali

Codice DSM – 5

Codice ICD -10

Altre Addiction

Servizi Sociali Attivi – Si – NO Altri Servizi Attivi (Psichiatria,

SeRD, Dietologia, NPI, Psicologia Clinica)

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PIANO TERAPEUTICO AREA PSICOSOCIALE

Data Intervento

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ASSESSMENT METABOLICO NUTRIZIONALE

ANAMNESI FISIOLOGICA e FAMILIARE Nascita a termine O pretermine O Peso alla nascita _____ (IntraUterineGrowthRetard,

SmallGA, AppropriateGA, LargeGA)

Allattamento (materno, artificiale)

Menarca ___ Ciclo mestruale (Regolare, Irregolare con oscillazioni della durata ≥ 7gg)

Amenorrea attuale SI NO dura da mesi

In passato per ≥ 3 mesi SI NO

N° totale di mesi (escluse gravidanze)

Ultimo ciclo provocato spontaneo

Menopausa età d’inizio (Fisiologica Chirurgica)

Gravidanze a termine

Interruzioni spontanee aborti spontanei

Alvo (regolare, stipsi, alterno) Diuresi (fisologica, nicturia, poliuria)

Fumo (> 10 sig/die, interruz > 10 aa, interruz < 10 aa)

Familiarità (Card.Isch, ictus/mal.tromboemb, dislipidemia, T2DM, ipertensione arteriosa, obesità)

Familiarità per problemi psichiatrici

INFORMAZIONI RELATIVE al PESO Peso al quale ritiene di sentirsi meglio massimo accettabile

massimo (gravidanze escluse) età

massimo (gravidanze incluse) età

minimo (dopo i 15 anni) età

Sovrappeso fra 0 e 12 aa SI NO fra 13 e 20 aa SI NO

Oltre i 20 aa SI NO

Madre SI NO padre SI NO

Maschi: età dello sviluppo puberale

Donne: età del menarca

N° caffè assunti/die Ore di sonno a notte

Farmaci assunti

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Anamnesi alimentare

GIORNATA ALIMENTARE

Colazione bevanda ________________ solido __________________in genere non fa colazione O

Spuntini a metà mattina _____________________________

a metà pomeriggio __________________________

dopo cena ________________________________

di notte ____________________________________

Pranzo 1° 2° C P F Cena 1° 2° C P F Mensa o tavola calda ? ___ giorni a settimana

Snack (panino, pizza, …) ? ____ giorni a settimana

Quanti bicchieri di Vino beve al giorno? Superalcolici, liquori _________ (freq sett)

[<=10% Kcal/die (U 40g, D 30g)]

Totale Unità alcoliche al giorno Una Unità Alcolica corrisponde a 12 g di etanolo; una tale quantità è contenuta in un bicchiere piccolo (125 ml) di vino di media gradazione, o in una lattina di birra (330 ml) di media gradazione o in una dose da bar (40 ml) di superalcolico.

Dolci ________ (freq sett)

Olio __________ (cucchiai/die)

Acqua _________ (litri/die)

Bevande gassate _________ (litri/sett)

FFQ

7D Record

Livello di attività fisica (IPAQ): basso, medio, elevato

MET-min a settimana (MET level x minutes of activity/day x days per week)

Atteggiamento verso AF (negativo, dubbio , positivo)

Ha tempo e modo per impegnarsi in AF ? SI O NO O

Disabilità (TSD-OC): %

COMPORTAMENTO ALIMENTARE caratterizzato da

1. iperfagia prandiale O 2. binge eating (abbuffata compulsiva) O

____v/die 3. piluccamento o grignotage O 4. emotional eating O 5. night eating (intake > 30% Kcal/die) O 6. bramosia selettiva o craving (ai pasti o ad

alcuni pasti) O 7. restrizione O 8. avversione selettiva (cibi tabù) O 9. mericismo (ruminazione) O 10. splitting (masticare e sputare) O

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ANAMNESI PATOLOGICA

App.Cardiovascolare (CHD, ipert arteriosa, vasculopatie perif, …)

App.Endocrinologico (PCOS, tireopatie, alt metab glucidico, …)

App.Gastrointestinale (GERD, litiasi biliare, NAFLD, NASH, …)

App.Respiratorio (Rischio Respiratorio: disturbi del sonno, russamento,

dispnea)

Epworth Scale: score ______

App.Osteoarticolare

App.genito-urinario:

Cute e annessi (irsutismo - linea alba, dorso, cosce, periareolare; alopecia; acne

attuale o pregressa)

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ESAME OBIETTIVO Strutt.scheletrica : circ. polso : [esile (< 16..3 cm ) O; media (16.3-17.5 cm ) O; robusta ( > 17.5 cm ) O]

Peso Stat BMI

peso rif (BMI 20 per struttura esile; 22.5 per struttura media, 25 per struttura robusta):

Percentili Infanzia Peso Stat BMI (< 97%) (Cacciari E et al: Eur J Clin Nutr 2002)

Età statur (Tanner) Peso desiderabile (a parità percentile statura) (Tanner)

W (vn : U < 94 cm D < 80 cm; Rischio aum: U 94-101 – D: 80-87; Rischio molto aum: U => 102 – D: => 88) .

PressArteriosa sPO2 (vn > 90%, 1 dito per ogni mano) FC

Esami di laboratorio (compenso glicemico, assetto lipidemico, assetto protidemico, Pre-albumina, C3

– C4, emocromo (sideremia, transferrinemia, ferritinemia), funzionalità, epatica, renale, tiroidea,

elettroliti ematici, amilasi, LH/FSH, PRL, …)

BIOIMPEDENZOMETRIA

Resistenza

Reattanza pA <30aa: U:6-8°; D 6-7°

<50aa: U 5.5-6°; D 5-6°

<70aa: U5-5.6°; D 4.8-

5.2

FM (%) FM (kg) FFM (%) FFM (kg)

BCM <30aa: U>50%; D>

49%

<50aa: U >43%; D >40

<70aa: U >40%; D >38

BCMI vn > 8 < 8 maln

> 15 atleta

ECW <30aa: U 43-45%;

D 43-47%

<50aa: U 46-49%;

D 48-50%

<70aa: U 50-52%;

D 52-55%

TBW <30aa: U 65%;

D 62%

<50aa: U 60%;

D 58%

<70aa: U 58%;

D 55%

CALORIMETRI

A

VO2 VCO2 QR Ossidaz CHO

Ossidaz Lipidica

DEXA

FM (%) FM (kg) FFM (%) FFM (kg) BMD (t-score) BMD (z-score)

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DIAGNOSI AREA METABOLICO-NUTRIZIONALE

Malnutrizione per eccesso O obesità (eccesso di massa grassa: FM > 26.5 U, 38.4 D

%

o FMI > 7 U, 10.6 D Kg/m2) WHO – Physical Status - 1995; Deurenberg P et al: Int J Obes 1998, 22, 1164-1171 e 1999, 23, 537-542

Val.rif popolazione italiana Coin A et al: Clin Nutr 2008, 27, 87-94

Complicanze (dilipidemia, alterazione del metab glicemico, cardiopatia ischemica, ipert arteriosa, osteoartrosi, NAFLD, NASH)

Sindrome metabolica (NCEP-ATP III, JAMA 285:2486-2497, 2001): presenza di 3 o più dei seguenti

criteri: O

Obesità addominale (circonferenza vita: uomini >102 cm, donne >88 cm) O

Ipertrigliceridemia (>150 mg/dl) O

Basso colesterolo HDL (U < 40 mg/dl; D < 50 mg/dl) O

Ipertensione arteriosa (PA > 130/85 mmHg) O

Iperglicemia (a digiuno >110 mg/dl) O

Malnutrizione per difetto O riduzione della massa magra (FFMI < 18.7 U, 14.9 D

Kg/m2 e/o FMI < 4.2 U, 6 D Kg/m2) Val.rif popolazione italiana Coin A et al: Clin Nutr 2008, 27, 87-94

Complicanze (amenorrea, insuff cardiaca, insuff renale, alterata immunocompetenza, lesione da decubito, lesioni trofiche cutanee,

alterato assetto protidemico

Consulenze ed indagini strumentali richieste

videat cardiologico O ecocardiogramma O test da sforzo O

videat fisiatrico O esami di laboratorio O

videat broncopneumologico O MOC O

altro:

TEST di Supporto

FFQ

7D-Record

IPAQ

TSD-OC

Epworth Scale

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PIANO TERAPEUTICO AREA METABOLICO NUTRIZIONALE

FABBISOGNO ENERGETICO E DI NUTRIENTI

MB: U = 66 + (13.7 x Kg) + (5 x cm) - (6.8 x aa); D = 665 + (9.6 x Kg) + (1.7 x cm) - (4.7 x aa) (Harris Benedict)

Bambini: 22.1 + (31.05 * peso) + (1.16 * statura) (SINPE 2002)

Weir: 1.44 (3.94 VO2 + 1.11 VCO2 – 2.1N ur)

LAF Misurato (ArmBand/Actigraph)

Stimato: LAF di riferimento (LARN 2012): (<3 aa: 25°=1.35; 50°=1.57; 75°=1.69) (3-9 aa: 25°=1.42; 50°=1.57; 75°=1.69) (> 10 aa: 25°=1.66;

50°=1.73; 75°=1.85) (adulti: profilo ipocinetico=1.45; att.fisica scarsa=1.6; att.fisica moderata=1.75; marcato impegno

motorio=2.1)

PRESCRIZIONE DIETETICA Alimenti non graditi preferiti

- - - - pizza O

- - - -

- - - -

- - - -

Schema alimentare :

Col h10 -

-

pranzo : 1° 2° C P F h17 -

snack : gg/sett panino O, pizzetta O, frutta O, succo di frutta O, yogurt O

mensa : gg/sett (alimenti disponibili:

cena : 1° 2° C P F h23

INTEGRAZIONE PER OS

PRESCRIZIONE FARMACOLOGICA

ALLEGATI

DIARIO ALIMENTARE O LISTA ALIMENTI TABU O LISTA ATTIVITÀ ALTERNATIVE O

SCHEDA DI ADERENZA AL TRATTAMENTO O

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ASSESSMENT DIETISTICO

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Allegati Diario Alimentare 7 giorni

Lista Alimenti Proibiti Lista Attività Alternative al cibo Scheda di aderenza al trattamento

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Ricovero in Riabilitazione intensiva appropriato SI O NO O

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Epicrisi a 3 mesi

Epicrisi a 6 mesi

Epicrisi a 12 mesi