i UADERNI MONITOR • 2015 · 2017. 6. 23. · I Q U A D E R N I DI 2 Quaderno di Monitor • 2015...

SUPPLEMENTOALLA RIVISTA

MONITOR • 2015 UADERNIi

MEDICINA DIFENSIVA

Diffusione e impatto economicoUn modello di valutazione

ME

DIC

INA

DIF

EN

SIV

A

SUPPLEMENTO ALLA RIVISTA MONITOR • 2015

MEDICINA DIFENSIVA


I QUADERNI DI

➔ Elementi di analisi e osser vaz ione del sistema salute

I Q

UA

DER

NI

DI

2

Quaderno di Monitor • 2015

Supplementoalla rivista trimestrale Monitordell’Agenzia nazionaleper i servizi sanitari regionali

Direttore editorialeFrancesco Bevere

Direttore responsabileChiara Micali Baratelli

EditoreAgenzia nazionaleper i servizi sanitari regionaliVia Puglie, 23 - 00187 RomaTel. 06.427491www.agenas.it

Editing e graficaPierrestampaViale di Villa Grazioli, 500198 Roma

StampaCentro stampa AgenasRegistrazionepresso il Tribunale di Roman. 560 del 15.10.2002

L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) è un ente pubblico non economico nazionale,

che svolge una funzione di supporto al Ministero della salute e alle Regioni per le strategie di sviluppo e

innovazione del Servizio sanitario nazionale.

Obiettivi prioritari di Agenas sono la ricerca sanitaria e il supporto tecnico-operativo alle politiche di governo

di Stato e Regioni, all’organizzazione dei servizi e all’erogazione delle prestazioni sanitarie, in base agli

indirizzi ricevuti dalla Conferenza Unificata.

Agenas realizza tali obiettivi tramite attività di ricerca, di monitoraggio, di valutazione e di formazione

orientate allo sviluppo del sistema salute.

L’Agenzia oggi | Presidente Giuseppe Zuccatelli Direttore generale Francesco Bevere

Consiglio di amministrazione Alessandro Cosimi, Domenico Mantoan

Collegio dei revisori dei conti Francesco Alì (Presidente), Nicola Begini, Andrea Urbani

I settori di attività dell’Agenzia | Monitoraggio della spesa sanitaria e dei Lea • Organizzazione dei servizi sanitari

• Qualità e accreditamento • Innovazione, sperimentazione e sviluppo, Hta • Supporto alle Regioni in piano di rientro e riqualificazione

• Educazione continua in medicina

www.agenas.it | Sul sito dell’Agenzia sono disponibili tutti i numeri di e i Quaderni di Monitor

Finito di stamparenel mese di aprile 2015

Codice ISSN 2282-5975

Periodico associatoall’Unione StampaPeriodica Italiana

Sommario

MEDICINA DIFENSIVA


ED I TO R I A L E

Medicina difensiva. Ripartire dal rapporto medico-pazientedi Francesco Bevere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

La medicina difensiva nel contesto del Ssn in relazione all’appropriatezza e alla sicurezza delle cure di Alessandro Ghirardini, Rosetta Cardone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

La ricerca Agenas sulla medicina difensiva. Le ragioni di una sceltadi Quinto Tozzi, Roberta De Blasi, Giulia De Matteis, Barbara Labella, Giovanni Caracci . . . . . . . . . 13

Less is more: un approccio di sistema contro la medicina difensivadi Antonino Cartabellotta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

L A R I C E R C A

Medicina difensiva: sperimentazione di un modello per la valutazione della sua diffusione e del relativo impatto economicodi Massimiliano Panella, Carmela Rinaldi, Fabrizio Leigheb, Quinto Tozzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

L’esperienza della Regione Lombardiadi Davide Mozzanica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

La risposta dei professionisti sanitari della Regione Marche di Massimo Esposito, Elisabetta Esposto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

La migliore difesa è la qualità. Il contributo della Regione Sicilianadi Tommaso Mannone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Il progetto nella Regione Umbriadi Paola Casucci, Carla Gambarini, Margarete Tockner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

La medicina difensiva e il contenzioso giudiziario nella legislazione nazionaledi Alessandra De Palma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

I Q

UA

DER

NI

DI

3

MED IC INA D I F ENS IVA

ED I TOR I A L E

Medicina difensiva. Ripartire dal rapporto medico-paziente

di Francesco BevereDirettore Generale Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

Molti di noi hanno fatto questo giu-ramento, ripreso dal codice dideontologia medica, dove, all’arti-colo 3, vengono declinati i doveri

generali del medico e i principi che devono ispi-rare e uniformare tale attività. La medicina èscienza dell’uomo per l’uomo e la sola idea cheun atto del medico possa essere ispirato da un in-teresse differente da quello della protezione dellavita, stride, poiché è in netta antitesi con l’essenzastessa della scienza medica. Si comprende, quindi, quanto è forte il contrastotra la missione del medico e quel fenomeno tantodibattuto negli ultimi tempi chiamato “medicinadifensiva”. La medicina difensiva identifica quella tendenzadi tipo cautelativo che induce il medico a pre-scrivere prestazioni diagnostiche e terapeutichenon sempre strettamente necessarie alla salute delpaziente, cosicché nell’eventualità in cui dovesseinstaurarsi un contenzioso per colpa medica, ilprofessionista sanitario, per evitare qualsiasi ad-debito di responsabilità, possa addurre l’alibi “dell’aver fatto tutto quello che si poteva fare”.

Qualche decennio fa comportamenti di questotipo venivano considerati fenomeni di eccessivoscrupolo, da parte di pochi medici, ed erano orien-tati sostanzialmente a prevenire patologie rite-nute particolarmente complesse da diagnosticare.La medicina difensiva dei nostri giorni certa-mente non ha niente a che vedere con questotipo di scrupolo ed è invece sintomo di nuovepreoccupazioni da parte dei medici. Preoccupa-zioni che discendono dalla reciproca consapevo-lezza che il rapporto fiduciario tra il medico e ilproprio assistito è mutato nel tempo. È cresciutol’atteggiamento di difesa del medico e quello piùcritico da parte dell’assistito che, sempre più con-sapevole dei propri diritti, è desideroso di cono-scere a fondo tutti gli aspetti che riguardano la suasalute. La medicina difensiva è uno degli effettidella sfiducia tra medici e assistiti. Questi comportamenti hanno determinato ef-fetti negativi sul complessivo sistema sanitario: sipensi all’aumento delle liste di attesa, all’inap-propriatezza delle prestazioni diagnostico-tera-peutiche, al conseguente aumento dei costi a ca-rico delle Aziende sanitarie, alle pressioni che

I Q

UA

DER

NI

DI

4

(…) Perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichicadell’uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò con responsabilità

e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale. (…)DA IL GIURAMENTO DI IPPOCRATE

Editoriale

subiscono gli operatori sanitari, alle difficoltà areperire adeguate coperture assicurative.Tra le cause del fenomeno, oltre alla maggiorepresa di coscienza dei propri diritti da parte delcittadino, vi sono le pressioni dei mass media,l’utilizzo sempre più diffuso di internet e, non ul-tima, l’evoluzione giuridica del concetto e dellefunzioni della responsabilità rispetto ai compor-tamenti e ai possibili errori medici. Un ruolo importante è da addebitare anche all’eccessiva e generica pubblicizzazione degliepisodi di cosiddetta malasanità, che ha attribuitoal nostro Servizio sanitario nazionale un’imma-gine fortemente negativa, nonostante sia ancoraoggi tra i migliori sistemi sanitari in Europa e nelmondo. Contemporaneamente è nato un mercatoparallelo e, attraverso apposite campagne pubbli-citarie, viene offerta assistenza gratuita a coloroche intendono instaurare contenziosi nei con-fronti di ospedali e medici, per ottenere risarci-menti. E così è cresciuto il business degli avvocati,dei testimoni e di alcune compagnie di assicura-zione di settore. Questo nuovo scenario ha effetti devastantisull’immagine e sulla professionalità dei nostrimedici, gli assistiti sono sempre più disorientati,le istituzioni sono alle prese con la ricerca diogni possibile soluzione al problema che, allostato attuale, ha raggiunto proporzioni tali daprodurre un possibile impatto negativo anchein termini di sostenibilità del nostro Serviziosanitario nazionale.Il Ministro Lorenzin proprio in questi giorni haistituito un’apposita Commissione nazionale co-stituita da 24 esperti, tra magistrati, avvocati, me-dici chirurghi e medici legali con funzioni con-sultive, per affrontare tutte le problematiche sultema della medicina difensiva e della responsabi-lità professionale.Ricordiamo che anche il Decreto Balduzzi, pro-prio con l’intento di tutelare la salute e porre unfreno al fenomeno della medicina difensiva, ha in-trodotto gli articoli 3 e 3 bis e il gruppo di lavoro

istituito presso il Ministero della salute, nell’am-bito del programma di revisione della spesa coor-dinato dalla Direzione Generale della Program-mazione sanitaria, che ha esaminato questo temarintracciando diverse proposte e soluzioni.Personalmente, prima di individuare ogni possi-bile soluzione tecnica e normativa ritengo sianecessario ripartire proprio dal rapporto tra ilmedico e il suo assistito.Pensiamo alla comunicazione tra operatori sanitarie pazienti nei nostri ospedali. Il più delle volte citroviamo di fronte a un flusso unidirezionale da partedei medici, con il principale interesse di trasferireinformazioni tecnico-specialistiche ai pazienti, conun linguaggio altamente professionale, di difficilecomprensione per i non addetti ai lavori, il più dellevolte utilizzando anche termini in lingua inglese.Ci siamo concentrati troppo sulle capacità di cu-rare il sintomo e la malattia, dedicando pocotempo al rapporto con la persona e tutto ha finitoper alterare il rapporto fiduciario tra i diversi at-tori del sistema e i pazienti. William Osler sosteneva che “è molto più im-portante sapere che tipo di persona ha quellamalattia, piuttosto che sapere che tipo di malat-tia ha quel paziente”. Dobbiamo impegnarci a promuovere e incorag-giare il personale sanitario a dedicare maggioredisponibilità e tempo al rapporto con i propri as-sistiti, così da ristabilire un equilibrio tra l’esigenzadel medico e degli altri operatori sanitari di in-tervenire sul fronte tecnico-specialistico e i biso-gni del paziente che, nell’accettare e subire tali in-terventi, vuole essere considerato persona nellasua interezza. Come sempre il presupposto di tutto sono lepersone e se il rapporto tra le persone è costruitosulla fiducia, sull’ascolto, sulla comprensione esull’attenzione per l’altro, l’organizzazione sanita-ria migliora, il professionista sanitario non si senteminacciato, ma piuttosto si sente libero di espri-mere al meglio la propria professionalità e la pro-pria competenza, migliora il rapporto con il pa-

I Q

UA

DER

NI

DI

5


ziente e con i suoi familiari, si riduce l’insorgeredi conflitti e, di conseguenza, anche la possibilitàdi questi ultimi di generare contenziosi.In attesa dei risultati dei lavori della Commissioneistituita dal Ministro, questa possibile terapiad’urto per affrontare il tema della medicina di-

fensiva appare di facile applicazione. Si tratta di unapproccio non strettamente tecnico, preventivo esenza ulteriori costi per il nostro Sistema sanita-rio che, se applicato, potrebbe sorprendere nonpoco per i risultati che potranno essere raggiuntianche in breve tempo, a vantaggio di tutti.

I Q

UA

DER

NI

DI

6

La medicina difensiva nel contesto del Ssn in relazione all’appropriatezza e alla sicurezza delle cure

La medicina difensiva nel contesto del Ssn in relazione all’appropriatezza e alla sicurezza delle cure di Alessandro Ghirardini, Rosetta CardoneDirezione Generale della Programmazione sanitaria, Ministero della salute

La medicina difensiva è divenuta, negliultimi anni, una delle problematiche dicrescente impatto sulle politiche sanita-rie dei Paesi industrializzati, compreso il

nostro, anche perché strettamente collegata altema della sicurezza delle cure, degli eventi avversie delle eventuali responsabilità professionali.La diffusione della medicina difensiva si collega al-l’aumento dei sinistri derivati a seguito di atti sa-nitari in cui viene chiamata in causa una possibileresponsabilità medica, fenomeno che negli ultimianni mostra una tendenza all’incremento, indottoanche dall’evoluzione giuridica del concetto edelle funzioni della responsabilità sanitaria, ri-spetto a comportamenti ed eventi avversi riferibilia possibili errori. Il fenomeno è collegato anche al-l’accresciuta sensibilizzazione delle associazioni adifesa dei diritti del malato, alla maggiore presa dicoscienza dei propri diritti da parte del cittadino,all’aumento delle aspettative, alla pressione deimass media e ai mutamenti intervenuti nell’ambitodella relazione medico-paziente. Gli sviluppi tecnico-scientifici e la rapida intro-duzione di innovazioni nel sistema consentono iltrattamento di patologie prima ritenute incurabili;permane tuttavia un limite di inguaribilità asso-ciato a un discreto margine d’errore e rischio pro-fessionale, data la difficoltà di cura di tali patolo-gie complesse, tanto da non permettereun’immediata individuazione del limite tra erroree alea terapeutica.

Sono disponibili studi che segnalano come alcunifattori, fortemente caratterizzanti i sistemi sanitari,quali l’età dei pazienti, lo stato sociale, l’etnia, lagravità della malattia e la complessità della cura, ladurata della degenza nonché le caratteristichedell’ospedale e i volumi di attività, contribui-scono in modo significativo alla rischiosità del si-stema. Attualmente sta avanzando una linea di pensierosecondo la quale gli interventi sanitari devonofondarsi sul concetto di valore di ciò che viene ef-fettuato, ovvero dei rischi, dei costi e dell’effica-cia. La medicina difensiva espone i pazienti aesami superflui con evitabili rischi correlati eproduce costi inutili per il Ssn, influendo negati-vamente sull’appropriatezza delle cure e spesso in-nescando circuiti che autoalimentano interventila cui valenza diagnostico-terapeutica è dubbia. Contenere il fenomeno induce una profonda ri-flessione sulla cultura e sull’etica dei sistemi sanitari.Vi sono principi a cui si deve fare riferimento a par-tire dal principio del beneficere et non maleficere, del ri-spetto per l’autonomia del malato e del principio digiustizia. In particolare è eticamente giustificatovalutare le conseguenze sociali di una decisione cli-nica presa nell’interesse del malato, affinché i van-taggi e gli svantaggi si ripartiscano equamente suscala sociale. In questa valutazione sarebbe irreali-stico e anche controproducente per lo stesso benedella persona che si vuole tutelare, rifiutare a prioriqualunque considerazione economica.

I Q

UA

DER

NI

DI

7


L’impatto della medicina difensiva, come moda-lità erogatrice di procedure medico-chirurgicheintraprese per ridurre il rischio di una possibiledenuncia, ma che non portano benef ìci ai pa-zienti, è particolarmente rilevante sul fronte dellaspesa, tenendo conto che la medicina difensiva ditipo diagnostico ha un impatto maggiore sui co-sti rispetto a pratiche di medicina difensiva di tipoterapeutico.Anche se i dati di letteratura sui costi della me-dicina difensiva sono insufficienti, esistono alcunistudi, tra cui quello di D.P. Kessler e M.B. Mc-Clellan, che, analizzando i dati provenienti dal si-stema Medicare degli USA, hanno stimato che gliinterventi di contrasto alle pratiche di medicinadifensiva, potrebbero consentire una riduzionedella spesa sanitaria, compresa in un range dal 5%al 9%, senza che ciò abbia conseguenze in terminidi mortalità o di occorrenza di complicanze me-diche: l’attuale fase di spending review in corsoin Italia è il terreno sul quale attuare quanto in-dicato.Per evitare che le analisi costo-beneficio si ridu-cano a un mero calcolo numerico, si deve spostarel’attenzione verso il concetto di valore delle pre-stazioni sanitarie. È evidente che nello sforzo perminimizzare i rischi e massimizzare i benef ìci sidebbano prendere in considerazione anche aspettieconomici: la limitazione delle risorse è unaspetto che non può essere trascurato, ma do-vrebbe essere sempre considerata in una visualeampia e di sistema, valutando con attenzione lepriorità e l’impatto delle scelte operate. Tali principi ispirano il Codice di deontologia medica,in particolare l’art. 13 (Prescrizione e trattamento te-rapeutico): “… Le prescrizioni e i trattamenti de-vono essere ispirati ad aggiornate e sperimentateacquisizioni scientifiche tenuto conto dell’uso ap-propriato delle risorse, sempre perseguendo il be-neficio del paziente secondo criteri di equità…”.In questo ambito di complessità, è necessario in-centivare le strategie di miglioramento della qua-lità dell’assistenza sanitaria che comprendono daun lato la diffusione della cultura della sicurezza,

innanzitutto attraverso l’analisi degli eventi avversie ricercando soluzioni, procedure e cambiamentiorganizzativi e gestionali ad hoc, dall’altro attra-verso il rafforzamento di politiche condivise perl’appropriatezza clinica e organizzativa. Per quanto riguarda il primo aspetto, il migliora-mento della sicurezza, e di conseguenza il con-trasto alla medicina difensiva, è delineato nelle po-litiche sanitarie che il Ministero della salute,d’intesa con le Regioni, ha provveduto a definire.Le linee programmatiche nazionali in tema di si-curezza hanno trovato una loro cornice istituzio-nale nell’Intesa Stato-Regioni del marzo 2008 esono in armonia con quanto previsto dalla Rac-comandazione sulla sicurezza delle cure del Consigliodell’Unione europea del 2009. Tra gli interventi messi in atto figurano l’attiva-zione dell’Osservatorio nazionale di monitorag-gio degli eventi sentinella presso il Ministero el’Osservatorio per i sinistri presso l’Agenas, nelcontesto del Sistema informativo per il monito-raggio degli errori in sanità (Simes). L’obiettivodei sistemi di segnalazione, oltre a quello di con-sentire una misurazione del fenomeno, è di co-stituire un volano di cambiamento organizzativoe culturale, favorendo un approccio all’errore nonfinalizzato alla ricerca della responsabilità indivi-duale, bensì all’individuazione dei fattori latenti,legati all’organizzazione, compreso l’insieme delleregole che determinano le modalità lavorative, lapresenza di protocolli, linee guida o sistemi dicontrollo. Atteso che l’errore umano non puòessere del tutto eliminato, l’organizzazione devetendere a creare le condizioni affinché l’errore siaper quanto possibile evitabile e un ambiente incui i professionisti possano esprimere al meglioprofessionalità e competenza.Il fattore cruciale nelle politiche per la sicurezzaè rappresentato dalla riflessione e analisi delle at-tività cliniche e degli eventuali eventi avversi alfine di mettere in atto i cambiamenti organizza-tivi che possono ridurre le vulnerabilità del si-stema. Per sostenere le strutture sanitarie in que-sto complesso percorso, il Ministero della salute,

I Q

UA

DER

NI

DI

8


contestualmente al sistema di segnalazione, ha at-tivato un programma di elaborazione e diffu-sione di Raccomandazioni per la sicurezza, foca-lizzate prioritariamente alla prevenzione deglieventi sentinella; al momento sono disponibili16 Raccomandazioni, per le quali è in corso, daparte di Agenas, il monitoraggio dell’implemen-tazione a livello aziendale. È inoltre disponibile ilManuale per la sicurezza in sala operatoria e la checklist per la sicurezza in sala operatoria.Un ruolo chiave è quello dell’appropriatezza,che deve essere fortemente promossa tramite ladiffusione, l’utilizzo e il monitoraggio di lineeguida, protocolli diagnostico-terapeutici e rac-comandazioni. Anche in base alle esperienze internazionali ènecessario definire un percorso per contrastarela medicina difensiva che definisca alcuni puntinodali; in particolare gli approcci più appro-priati sono:definizione delle modalità di aderenza alle lineeguida cliniche e alle pratiche evidence-based;utilizzo di sistemi qualificati di formazione einformazione sanitaria anche sostenuti dallenuove tecnologie; utilizzo di sistemi di supporto diagnostico-terapeutico alla decisione clinica.

Per quanto riguarda il primo punto un uso piùdiffuso delle linee guida clinico-pratiche evidence-based ha il potenziale per ridurre le variazioni in-giustificate nella pratica assistenziale, di migliorarela qualità e la sicurezza delle cure e di contenerela spesa.Nell’ambito dell’iniziativa denominata Choosingwisely (Scegliere saggiamente), numerosi esperti divarie specialità statunitensi, afferenti a 50 diversesocietà scientifiche, hanno recentemente pubbli-cato un manuale con oltre 130 esami e procedurecomuni considerate inappropriate. La letteratura suggerisce, ai fini di contrastare il ri-corso alla medicina difensiva, la necessità per tuttii sistemi sanitari di disporre di linee guida, di con-dividere i dati clinici e promuovere la loro tra-sparente pubblicazione.

Tutto ciò richiede un forte committment e quindila presenza di politiche chiare nazionali, regionalie aziendali che indichino, di concerto con i pro-fessionisti, le modalità univoche di comporta-mento in relazione alle condizioni cliniche, all’ef-ficacia e alle risorse. In tal senso dovrebbero esseredelineati degli strumenti volti a definire, quandoopportuno e nel rispetto dell’autonomia profes-sionale, gli ambiti di prescrivibilità delle presta-zioni. Tali indicazioni devono avere l’obiettivo diorientare le scelte prescrittive a favore di presta-zioni specialistiche con maggior profili di appro-priatezza, sicurezza ed efficacia. Questo approcciorichiede, oltre alla realizzazione di linee di indi-rizzo per le prescrizioni condivise con i profes-sionisti, l’istituzione di un programma di forma-zione ai diversi livelli istituzionali e un sistema diverifica e monitoraggio delle prescrizioni. Le nuove regole di accreditamento in corso diadozione in Italia, grazie al prezioso lavoro del Ta-volo per la revisione della normativa per l’accre-ditamento, cosiddetto Trac, rappresentano un vo-lano rilevante in questa logica. Nella Tabella 1sono indicati i criteri/fattori di qualità previsti nel“Disciplinare tecnico” predisposto dal Tavolo eapprovato dalla Conferenza permanente per irapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Au-tonome, con specifica Intesa il 20 dicembre 2012.Partendo dalla consapevolezza che le diversecomponenti dei sistemi assistenziali complessipossono determinare, interagendo tra loro, con-dizioni di vulnerabilità dei processi assistenziali,è necessario diffondere metodologie organizza-tive che, nella logica dei percorsi organizzativo-assistenziali, consentano un approccio il più pos-sibile sistematico alla cura del paziente. Già nel 2002, Reason scriveva che “gli uominisono fallaci ed errori si verificano anche nelle mi-gliori organizzazioni. Non possiamo cambiarela condizione umana, ma possiamo cambiare lecondizioni in cui gli uomini lavorano”; tale con-sapevolezza deve contribuire a spostare il focusdegli interventi di miglioramento della qualitàdell’assistenza dalla responsabilità individuale al-

I Q

UA

DER

NI

DI

9


l’analisi delle diverse componenti del sistema.Certamente, le linee guida e i protocolli opera-tivi, comprese le linee di indirizzo per la pre-scrizione, rappresentano strumenti di lavoro utilia garantire, in sicurezza, il soddisfacimento dei bi-sogni di salute del paziente e ad agevolare lescelte diagnostico-terapeutiche in funzione delleconoscenze scientifiche disponibili; esse devonoessere applicate nel rispetto, da parte dei profes-sionisti, degli obblighi deontologici e della prio-ritaria esigenza di tutela della salute del paziente.Tuttavia, per far sì che le prestazioni effettuate se-condo le linee guida costituiscano garanzia di ap-propriato trattamento e di sicurezza delle cure,queste devono essere adeguatamente contestua-lizzate nello scenario di riferimento e costituitein percorsi organizzativo-assistenziali. Come è noto, i percorsi organizzativo-assistenzialiconsentono di disporre di una serie di indicazioni,rivolte sia alla gestione della patologia, sia alleesigenze organizzative che sono sottese al sod-disfacimento del bisogno complessivo di salutee degli aspetti globali di assistenza alla persona.Il percorso assistenziale si ispira, infatti, all’esigenza diprendersi cura del paziente in modo partecipato eproattivo, gestendone i bisogni di cura e di riabi-litazione, garantendo l’eventuale sostegno psico-logico e sociale e offrendo, pertanto, un’assistenzacoordinata lungo il continuum della malattia.

Partendo dalla consapevolezza che l’organizzazionerappresenta un fondamentale strumento di pro-mozione della salute, è auspicabile che i livelli or-ganizzativi sottesi alle diverse realtà assistenzialisiano progressivamente implementati, per consen-tire l’accantonamento delle modalità di interventoindividualiste e informali, a vantaggio di quellecondivise e formali. Tale approccio organizzativo-assistenziale consente di incrementare l’affidabilitàdel sistema, ricollocare in una giusta dimensione leaspettative del paziente e le scelte dei professioni-sti, conferendo una nuova valenza, più partecipatae trasparente, alla relazione medico-paziente. I percorsi organizzativo-assistenziali consentonodi superare la tendenza all’autoreferenzialità, cheè ancora oggi caratteristica di alcuni ambiti pro-fessionali, e inoltre, fornendo la certezza di unpercorso clinico ben orientato nel complesso si-stema assistenziale di riferimento, favoriscono unavisione che, dalla logica per prestazioni, si sposta allalogica per prodotto-risultato, in un approccio di si-stema che accresce la resilienza e favorisce l’ac-countability.I cambiamenti nei comportamenti dei professio-nisti richiedono un percorso lungo che dovràprevedere la disponibilità di dati clinici di esito, idati sui ricoveri ospedalieri, insieme alla revi-sione e all’aggiornamento delle norme che rego-lano la responsabilità medica.

I Q

UA

DER

NI

DI

10

1° Attuazione di un sistema di gestione delle strutture sanitarie

2° Prestazioni e servizi

3° Aspetti strutturali

4° Competenze del personale

5° Comunicazione

6° Appropriatezza clinica e sicurezza

7° Processi di miglioramento e innovazione

8° Umanizzazione

Tabella 1 Criteri previsti nel “Disciplinare tecnico” realizzato dal Tavoloper la revisione della normativa per l’accreditamento (Trac)

DescrizioneCriteri/Fattori di qualità


Ai fini dell’appropriatezza, della sicurezza e qua-lità delle cure la formazione gioca un ruolo stra-tegicamente rilevante da realizzarsi sia nella faseaccademica di preparazione dei giovani profes-sionisti sia, in modo continuativo, per l’intera at-tività professionale. La formazione deve consentire ai professionisti diaffrontare il cambiamento in sanità rafforzando gliaspetti del lavoro in team, dell’auto-riflessione,della valutazione delle attività e gli strumenti permigliorare. Dalle istituzioni internazionali (Unione europeae Oms) arrivano indicazioni per introdurre nei si-stemi nazionali un approccio evidence-based nellaformazione e nella pratica e fornire ai professio-nisti e ai manager le competenze e le conoscenzenecessarie per valutare le prestazioni di assistenzasanitaria collettiva e individuale, anche ponendolein relazione ai bisogni della popolazione, i gap conla pratica corrente e utilizzare le migliori pratichee gli strumenti necessari a sviluppare azioni direttea migliorare l’assistenza sanitaria. Nella Tabella 2vengono indicati i principali obiettivi formativi egli ambiti di intervento promossi a livello inter-nazionale.La formazione ha peculiarità differenti a secondadel contesto, universitario o continua. I sistemi di gestione della formazione nelleAziende sanitarie devono puntare a un cambia-mento culturale e valoriale riferito al lavoro dei

professionisti e cognitivo relativo alle conoscenzegià possedute, garantendo agli operatori l’acqui-sizione della flessibilità necessaria a gestire le in-novazioni e i cambiamenti dentro i contesti dicura. Inoltre è necessario costruire contesti di ap-prendimento complesso, anche attraverso l’uso dimetodologie e strumenti quali la simulazione,che incidono non tanto sull’acquisizione di co-noscenze o di nuove tecniche, ma sui modelli co-gnitivi e culturali alla base dell’agire professionale.Il Ministero della salute ha concordato con laConferenza dei Presidi delle Facoltà di Medicinae Chirurgia un documento di indirizzo che pre-vede CFU obbligatori nell’ambito dei corsi dilaurea. Analoga iniziativa è in corso con gli altricorsi di laurea interessati. Su questo aspetto fondamentale sono in corso nu-merosi programmi, quali i corsi di formazioneFad, per medici, infermieri e per farmacisti terri-toriali e ospedalieri. Infine, per favorire un lin-guaggio comune e rendere confrontabili le espe-rienze disponibili, è stato prodotto un Glossariodi termini sulla sicurezza, sulla base di analoghidocumenti internazionali. Alla luce di ciò appare opportuno che tutto il si-stema si prefigga quale obiettivo un cambiamentoculturale che veda al centro dei principi guida lanecessità di bilanciare il principio della non col-pevolezza (no blame) con quello dell’essere re-sponsabili delle proprie azioni (accountability).

I Q

UA

DER

NI

DI

11

Sviluppo e mantenimento delle competenze tecniche

Utilizzo delle evidenze scientifiche e dei dati

Comunicazione efficace

Identificazione, prevenzione e gestione degli eventi avversi

Fattori umani e ambientali

Tabella 2 Principali obiettivi formativi e ambiti di intervento a livello internazionale

DominiObiettivi

Migliorare l’efficacia e l’efficienza

Ricercare e utilizzare “la buona scienza”

Far fronte al continuo cambiamento

Favorire la cooperazione e l’integrazione

MED IC INA D I F ENS IVAI

QU

AD

ERN

I D

I

12

Ciò è anche alla base delle riflessioni contenutenelle Conclusioni del Consiglio dell’Unione eu-ropea sulla sicurezza dei pazienti e la qualità del-l’assistenza medica, compresi la prevenzione e ilcontrollo delle infezioni associate all’assistenza sa-

nitaria e della resistenza agli antimicrobici, appro-vate il 1° dicembre 2014 nel corso del Consigliodei Ministri della salute, che rappresentano per iPaesi Ue e la Commissione europea, la direttricesulla quale impostare le policy in questo ambito.

BIBLIOGRAFIAConclusioni del Consiglio sulla sicurezza dei pazienti e laqualità dell’assistenza medica, compresi la prevenzione eil controllo delle infezioni associate all’assistenza sanitariae della resistenza agli antimicrobici, Gazzetta ufficialedell’Unione europea, 6 dicembre 2014, C 438/0511Choosing Wisely: an initiative of the Abim Foundation2013 (www.choosingwisely.org)Intesa Stato Regioni e Province autonome su “Disciplinareper la revisione della normativa dell’accreditamento”, 20dicembre 2012 (Rep. Atti 259/CSR)Kahan JP, Loo M van het. Defining appropriate health care.Eurohealth 1999; 5(3): 16-18Lavis JN, Anderson GM. Appropriateness in health caredelivery. Definitions, measurement and policy implications.CMAJ. 1996;154:321-328Materia E. Appropriatezza: origini, implicazioni, valutazione.Tendenze Nuove 2003;4-5:343-354Ministero della salute, Manuale di formazione per ilgoverno clinico: Appropriatezza, luglio 2012www.salute.gov.it/portale/temi/p2_5.jsp?lingua=italiano&area=qualita&menu=formazione

Pronovost PJ, Goeschel CA. Time to Take Health DeliveryResearch Seriously. Jama. 20 luglio 2011; Vol. 306, No. 3:pp.301-11Reason J. Human error : model and management. BMJ2000; 320:768-770Reason J. Diagnosing “vulnerable system syndrome”: anessential prerequisite to effective risk management. QualHealth Care 2001; December; 10 (Suppl 2): ii21–ii25Reason J. Combating omission error though task analysisand good reminders. Qual Health Care 2002; Mar 11(1):40-4Sharpe VA, Faden AI. Appropriateness in patient care: Anew conceptual framework. Milbank Q.1996;74:115-138Sharpe VA. “The politics, economics and ethics of“appropriateness”. Kennedy Inst Ethics J. 1997;7:337-343Thomas EJ, Brennan TA. Incidence and types ofpreventable adverse events in elderly patiens. BMJ 2000;320: 741-44

La ricerca Agenas sulla medicina difensiva. Le ragioni di una scelta


di Quinto Tozzi, Roberta De Blasi, Giulia De Matteis, Barbara Labella, Giovanni CaracciAgenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

Da qualche decennio si parla semprepiù di errori sanitari; molte cosesono state fatte in questo ambito emolte altre possono e se ne do-

vrebbero ancora fare. L’errore, a prescindere dallesue conseguenze dirette e indirette, è come notoun evento con una connotazione sempre negativae a volte drammatica. In ambito sanitario l’erroreassume, in primis per le conseguenze sulla salutee l’alto impatto emotivo ed etico, una valenza ul-teriormente accentuata e sovente tale da distor-cere, in una visione spesso superficiale, emozio-nale, frettolosa e di parte, la comprensione dellereali dinamiche e di alcuni aspetti del suo stessosignificato e, conseguentemente, delle misure og-gettivamente più appropriate per prevenirlo. Un aspetto, non raramente sottovalutato ma diparticolare rilevanza in questi tempi di grandescarsità di risorse, sono le conseguenze economi-che degli errori; conseguenze sia più o meno di-rette in termini di inefficienza e sprechi (aliasinappropriatezza organizzativa e clinica per ec-cesso), sia soprattutto indirette relative a un uso al-ternativo e appropriato ai reali bisogni di quellestesse risorse. Ciò vale in vario modo e misura pertutti: per il paziente, per i suoi parenti, per chicommette l’errore, per l’organizzazione in cui siverifica e per la popolazione generale.Il legame, non sempre evidente ma reale, tra er-rori e Medicina Difensiva (MD) è che una pre-scrizione basata su MD è tecnicamente un errore

in quanto non la si doveva fare oppure non è statafatta ma la si doveva fare (è cioè inappropriata pereccesso o per difetto). Errori e MD portano in-fatti sempre al concetto spesso difficile e scivolosodell’appropriatezza. Tema cardine della medicinamoderna a volte però interpretata ed erronea-mente applicata in senso meccanicistico per li-mitare in un’ottica ragionieristica, miope e limi-tativa l’indispensabile discrezionalità clinica. Altrevolte, invece, l’appropriatezza è invocata ed er-roneamente applicata ove non è possibile appli-carla, cioè se non ci sono o non ci possono es-sere evidenze sufficientemente oggettive eservono altri metodi per fare le cose giuste o pergiudicare cosa è sbagliato. Mai però l’appropria-tezza deve essere utilizzata come alibi per farecome ci pare, eludendo le responsabilità che sonosempre dietro a ogni scelta clinico-assistenziale eorganizzativo-gestionale.L’interesse, certamente non recente, per la MDderiva principalmente da questi concetti cui è daaggiungerne però un altro importante e fonda-mentale: l’impatto a volte devastante ma sempreimportante che la MD ha su moltissimi operatorisanitari (medici in particolare) e soprattutto suiloro comportamenti.Nel determinismo generale della MD, insieme adaltri fattori, gioca un ruolo assolutamente crucialee del tutto particolare la qualità delle informazionidi cui dispone chi, coscientemente o no, la mettein atto ma anche, e in particolar modo per l’ul-

I Q

UA

DER

NI

DI

13


teriore significato, chi è tenuto a prenderla inconsiderazione. È infatti sulla qualità delle infor-mazioni (veridicità, completezza, accuratezza,tempistica, interpretabilità, fruibilità, etc.) che sca-turiscono i giudizi e le opinioni e da queste ov-viamente i comportamenti più o meno corretti.Un altro problematico aspetto a questo diretta-mente correlato è che queste dinamiche nonsono in genere percepite dagli operatori sanitari;su tali dinamiche nel momento decisionale si in-seriscono il vissuto cioè l’esperienza diretta e in-diretta, le componenti emozionali, quelle pseudo-razionali e quelle di contesto.Su questa base si inseriscono poi anche le aspet-tative non sempre corrette (ad esempio per i pa-zienti in una medicina spesso interpretata comemiracolistica) e le emozioni, di per sé ben pocorazionali, legate a un evento morboso o al lavo-rare in un contesto del tutto particolare comequello sanitario. È da questo complesso, pocoevidente e dinamico insieme, che scaturiscono lemotivazioni principali della MD e delle aspetta-tive dei pazienti.Un elemento fondamentale a questo riguardo èil vissuto dell’errore in quanto in grado di deter-minare e distorcere alcuni comportamenti daparte dei pazienti, ed è fortemente influenzato an-che da altri fattori quali l’informazione più omeno completa ed esatta di cui si dispone, leesperienze soggettive, la qualità vera del rapportoe della comunicazione medico-paziente e leaspettative non sempre reali nella capacità dellamedicina e dei sistemi sanitari di guarire.Conseguentemente e parallelamente a questecondizioni è andata sempre più diffondendosi lapratica della MD quale istintivo, grossolano e inrealtà non efficace strumento di difesa da errorie/o dalle conseguenti, vere o presunte, accuse diaverli commessi; il tutto sostanzialmente nellavana speranza di evitare eventuali conseguenze ri-sarcitorie e giudiziarie.L’equivoco o meglio l’errore di base che dà ori-gine ai comportamenti di MD è la intuitiva con-vinzione, in realtà soggettiva perché non suffra-

gata da reali evidenze oggettive, che tali compor-tamenti aumentino la propria sicurezza ridu-cendo il rischio di essere coinvolti in procedi-menti penali e/o risarcitori.Sistematicamente sottovalutato o non conside-rato sia l’impatto economico (non viene visto ose visto è giustificato il nesso tra il loro spreco og-gettivo di risorse e la carenza di risorse che sem-pre loro in genere giustamente lamentano) sia irischi intrinseci che una iper o una ipo prescri-zione comporta per il paziente e quindi (altroelemento spesso ignorato) anche per il medico. A questo si aggiunge una realtà condizionantequasi mai presa in considerazione: la paura di es-sere accusati ingiustamente. È proprio in questoingiustamente l’etiologia profonda e primitiva dimolti comportamenti distorti (cioè errati). I me-dici infatti sono per loro natura abituati a convi-vere con la possibilità di sbagliare e di questo im-plicitamente si assumono sempre o quasi semprela responsabilità; è però intollerabile il solo pen-siero di essere accusati ingiustamente dopo averfatto realmente il possibile per il paziente; accusea volte fatte in buona fede, ma da qualche tempoanche e sempre più spesso opportunistiche. È questo essere trascinati nel tunnel senza luce diuna giustizia quasi mai rapida ed essa stessa sog-getta a rischio di commettere errori che innescala paura e a volte l’angoscia e i comportamentidifensivi, ed è proprio questo elemento che è ne-cessario quantomeno attutire, se si vuole vera-mente affrontare il problema della MD. È cioè unproblema di cultura legato a strutturati elementidi contesto.In realtà la vera, oggettiva e realistica prevenzionedel rischio di commettere errori e di essere de-nunciati può derivare solo dalla messa in atto disistematiche attività di prevenzione metodologi-camente più appropriate degli errori e da unacorretta ed esaustiva comunicazione con i pa-zienti/parenti (aspetto quest’ultimo spesso dram-maticamente trascurato, ma che funge spessis-simo da detonatore per le richieste risarcitorie perveri o presunti errori).

I Q

UA

DER

NI

DI

14


In altri termini la sicurezza degli operatori sani-tari può (e deve) solo passare dalla sicurezza deipazienti. Non si può cioè neppure immaginare diessere “al sicuro” senza che realmente lo sianoprima i pazienti; in altri termini gli operatori sa-nitari corrono meno rischi solo se i pazienti cor-rono meno rischi; ogni altro approccio è pura eillogica illazione emotiva.Come tutti sanno, o dovrebbero sapere, la valuta-zione della rischiosità e l’aumento della sicurezzadei pazienti utilizza da tempo una metodologiaben solida e precisa e non può essere (come fa laMD) limitata a semplici intuizioni o deduzionidettate dal buon senso, dall’esperienza o dalleemozioni contingenti. Il problema a volte è cheper gli operatori sanitari è spesso più facile e piùcomodo adottare comportamenti di MD piutto-sto che mettere in atto sistematicamente tecnichedi valutazione e di riduzione del rischio. Ciò av-viene sovente per ignoranza (nel senso di non sa-pere che la sensazione di sicurezza data dalla MDè del tutto falsa e presunta) e dipende dal fatto chela sua messa in atto è solo apparentemente razio-nale e conseguenza di una sempre presente anchese non sempre cosciente componente emotiva. Di tale diffuso comportamento nel nostro Paesesi è parlato molto, ma sovente più sulla base diemozioni contingenti e convinzioni soggettive,dando spesso luogo a variegate opinioni nonsempre suffragate da dati sufficientemente og-gettivi, recenti, completi e quindi veritieri; a ciòconsegue che a volte non lo siano i comporta-menti che da dette opinioni derivano.Uno dei problemi principali, peraltro non semprecorrettamente percepito, è che spesso mancano onon sono recenti o completi o attendibili i dati inmerito all’incidenza del fenomeno nel nostrospecifico contesto sanitario nazionale, alle suecause evidenti e profonde e a tutte le sue conse-guenze.Ciò ha delle ricadute importanti sulla percezionedel fenomeno a livello di popolazione, a voltesullo stesso versante istituzionale e altre volte an-cora su quello professionale, contribuendo in tal

modo ad aggravare indirettamente la visione nonoggettiva, l’entità e le conseguenze del fenomeno.Storicamente il problema degli errori in ambitosanitario origina negli anni ’70 negli Stati Uniti,ma è nel 2000 con il report To err is human del-l’Institute of Medicine che si focalizza fortementel’attenzione del mondo sanitario e della popola-zione generale sulla sicurezza della sanità. NegliStati Uniti venivano infatti stimati da 44.000 a98.000 i morti ogni anno a causa degli errori me-dici. Questi dati sono stati successivamente proiet-tati nella realtà italiana, commettendo un paleseerrore metodologico, e comunicati ai media senzatener conto del nostro specifico contesto e in par-ticolare delle profonde differenze culturali, orga-nizzative e normative tra i due sistemi sanitari.Nel nostro Paese il risultato è stato di crearenella popolazione e negli stessi operatori sanitariopinioni sovente falsate e non oggettive in me-rito all’entità del fenomeno e alla rischiosità dellestrutture sanitarie; ciò ha contribuito all’ulte-riore deterioramento del rapporto medico-pa-ziente e del clima lavorativo, diffondendo sempredi più la MD e aumentando, spesso paradossal-mente, il rischio di errori a questa come dettosovente collegato. L’aumento costante del con-tenzioso medico legale tra pazienti/parenti e isti-tuzioni/professionisti sanitari è uno degli indi-catori più rappresentativi di questa condizione,mentre il malessere diffusissimo oggi tra i medicine è al contempo sintomo e concausa.Elemento cardine delle prestazioni sanitarie defi-nite come difensive è la loro inappropriatezzacioè prestazioni erogate senza sufficienti evidenzescientifiche e quindi non dovute e non necessa-rie. Partendo dal concetto che una prestazione sa-nitaria non difensiva in genere dovrebbe essereappropriata, una azione/non azione sanitaria con-notata come difensiva è da considerare inappro-priata per eccesso o per difetto (o positiva/negativa) e quindi, come detto, anche un errore. Da qui il concetto che la MD positiva (inappro-priatezza per eccesso) rientra anche nel concettodi spreco, mentre la MD negativa (inappropriatezza

I Q

UA

DER

NI

DI

15


per difetto) non è uno spreco ma una prestazionedovuta in termini di evidenze scientifiche e quindiun costo dovuto. La sommatoria tra MD positiva(preponderante) e negativa (minoritaria) dà l’im-patto economico della MD in generale.L’entità del problema anche in Italia è sicuramenterilevante; i dati oggettivi sono però scarsi e par-ziali e la percezione, come detto, spesso distorta econ una diffusa, forte e condizionante compo-nente emotiva tale da farne uno dei principali ele-menti etiologici della MD.L’approccio per una corretta comprensione delproblema finalizzato a una sua soluzione razionalee duratura non può quindi che essere sistemico epertanto non può prescindere da una conoscenzapiù approfondita delle sue molte cause, delle lorocomplesse dinamiche e interrelazioni e delle mol-teplici e gravi conseguenze, la cui scarsa evidenzanon significa affatto che siano non importanti enon pericolose. Solo dopo la loro individuazione,la loro pesatura e la valutazione della reale fatti-bilità si possono programmare prima, progettarepoi e successivamente attuare gli interventi cor-rettivi da sottoporre poi sempre e comunque a va-lutazione della loro reale efficacia. Interventi spotsono di fatto una terapia palliativa, neppure sin-tomatica, e un ulteriore spreco di risorse.Quando si verifica un grave evento avverso, leconseguenze possono coinvolgere tre tipi divittime:

prima vittima: è ovviamente il paziente e la fa-miglia coinvolta;seconda vittima: è il personale sanitario coin-volto (in termini di vissuto e del conseguentecambiamento dei comportamenti professionalie non solo); terza vittima: è la stessa organizzazione sanita-ria (in termini di ripercussioni negative sia sulpersonale, sia sull’organizzazione, sia di tipoeconomico); tale aspetto è, nonostante il ve-rosimilmente notevole impatto sull’efficienzae sull’efficacia, molto poco conosciuto e quasimai sinora è stato preso in adeguata conside-razione.

Le conseguenze dei comportamenti difensivipossono essere di varia natura, ma hanno quasisempre un’importante valenza emotiva e perquesto sovente innescano una spirale negativa intermini di reattività, atteggiamenti clinici, orga-nizzativi e gestionali: l’essere coinvolti, o avere uncollega coinvolto, in un vero o presunto graveevento avverso cambia, in genere negativamente,le opinioni e quindi i conseguenti comporta-menti dei pazienti o dei loro familiari, degli ope-ratori sanitari e a volte anche delle stesse orga-nizzazioni sanitarie. La natura e gli esiti di questicomportamenti non sono sempre evidenti, spessonon sono tecnicamente corretti e sono solo ap-parentemente razionali; il tutto dà luogo a unapericolosa falsa sicurezza. Da ciò deriva in parteil dilagare della MD e delle sue importanti con-seguenze. Da notare inoltre che il cambiamento dei com-portamenti a seguito di un errore vero o presuntoè sostanzialmente indipendente dall’essere real-mente colpevoli; è cioè sufficiente solo l’accusa diaver commesso l’errore che scatena i comporta-menti difensivi ex post e l’esito dopo molti annidel giudizio avverrà quando detti comportamentisaranno ormai consolidati sia nel singolo sia, pereffetto domino, nel contesto lavorativo.Conoscere quindi le cause, le dinamiche e il realeimpatto del fenomeno ha rilevanza cruciale nellascelta delle azioni migliori da mettere in atto percontrastare il problema. Tali azioni però per essererealmente efficaci non possono essere scotomiz-zate e disgiunte da una visione, un approccio euna programmazione e gestione realmente siste-mica che tenga conto di tutti i molti (e spesso sco-modi) fattori etiologici profondi e poco o nullaevidenti. Una notazione specifica è da fare inmerito all’entità dell’impatto economico dellaMD; la cifra di 10 miliardi di euro è da intenderecome uno spreco non completamente eliminabilesoprattutto ope legis nel senso che, se è possibile edoveroso intervenire su quegli aspetti della MDsicuramente non appropriati, è molto difficilefarlo per quella vasta area grigia dell’appropria-

I Q

UA

DER

NI

DI

16


tezza in cui le evidenze scientifiche sono troppodeboli, incerte e si sovrappongono o contrastanocon la indispensabile elasticità discrezionale deimedici nelle decisioni inerenti i singoli casi clinici.Ciò ovviamente non può essere un alibi per i me-dici per reiterare comportamenti difensivistici,ma neppure una pericolosa e dannosa tentazionedecisionale di normare ambiti così delicati e ne-cessari alla qualità delle cure.Presentiamo in questo Quaderno il Progetto diricerca corrente “Medicina difensiva: sperimen-tazione di un modello per la valutazione della suadiffusione e del relativo impatto economico”,coordinato da Agenas, finanziato dal Ministerodella salute e svolto negli anni 2013-2014.L’obiettivo principale di questo studio pilota Age-nas, che ha coinvolto quattro Regioni (Lombar-dia, Marche, Sicilia, Umbria), è stato quello disperimentare e validare una metodologia di valu-tazione e analisi del fenomeno MD al fine di met-tere a disposizione delle istituzioni nazionali, re-gionali e aziendali tale strumento, estendendo incaso successivamente questa analisi e valutazionesu tutto l’ambito nazionale e/o regionale. Altriprimari obiettivi dello studio sono stati acquisireinformazioni preliminari in merito all’incidenzadella MD nelle nostre strutture sanitarie e definirecon maggior precisione le sue cause e le sue di-namiche per migliorare la gestione degli inter-venti finalizzati al suo contrasto. La pratica me-dica difensiva si origina, come detto inprecedenza, da cause diverse e non tutte imme-diatamente evidenti; esse non possono quindi es-

sere analizzate in modo univoco o con un mo-dello di analisi semplice che fornisce informazionilimitate e che inevitabilmente conduce a solu-zioni parziali, non definitive e non efficaci.Nella letteratura primaria internazionale sonodisponibili innumerevoli e differenti tipologie distudi originali sul tema della medicina difensiva,tuttavia essi sembrerebbero basarsi su limitate evi-denze e pertanto, allo stato attuale, non è possibiledeterminare conclusioni diffusamente estensibilisull’entità globale, le reali cause, e i costi del fe-nomeno.Il progetto parte dalla ricerca di una corretta de-finizione di MD così come intesa dalla letteraturainternazionale.Sono stati quindi posti come riferimento di basedei quesiti di ricerca coerenti con gli obiettivi delprogetto e su questi è stata analizzata e sintetizzatatutta la relativa letteratura internazionale. È stato quindi progettato e realizzato un questio-nario allineato, anche per la confrontabilità deidati, con detta letteratura.Il questionario è stato somministrato con tecno-logia web based e su base volontaria a medici inprevalenza ospedalieri di tutte le principali spe-cialità di quattro Regioni (Lombardia, Marche, Si-cilia, Umbria); la numerosità del campione otte-nuto è significativa per gli obiettivi e lo scopo delprogetto (validazione del modello di valutazionedella MD).Sono stati quindi elaborati i dati e costruito un re-port. Gli obiettivi e gli output del progetto sonostati raggiunti.

I Q

UA

DER

NI

DI

17


Less is more: un approccio di sistema contro la medicina difensiva

di Antonino CartabellottaPresidente Fondazione Gimbe

Lo studio pilota condotto da Agenas inquattro regioni (Lombardia, Marche, Si-cilia, Umbria) ha restituito un quadrorealistico delle percezioni dei medici

italiani sulla medicina difensiva. Oltre la metà(58%) di quasi 1.500 medici ospedalieri intervi-stati dichiara di praticare la medicina difensiva, unfenomeno che pressoché tutti (93%) percepi-scono in aumento. Tra le principali cause i mediciintervistati indicano la legislazione sfavorevole(31%), il timore di essere citati in giudizio (28%)e le eccessive richieste, pressioni e aspettative dipazienti e familiari (14%). Gli stessi medici, con-sapevoli di esagerare, suggeriscono due strategie percontrastare la medicina difensiva: una maggioreaderenza alle evidenze scientifiche (49%) e la re-visione delle norme che disciplinano la respon-sabilità professionale (47%).Considerato che la medicina difensiva genera unsovrautilizzo di servizi e prestazioni sanitarie (far-maci, test di laboratorio, indagini strumentali, vi-site specialistiche, ricoveri), Agenas ha stimatoun impatto economico per la sanità pubblica di 9-10 miliardi di euro all’anno, in linea con le valu-tazioni della Commissione parlamentare di in-chiesta sugli errori in campo sanitario e sullecause dei disavanzi sanitari nella relazione di finelegislatura del gennaio 2013 [1].Negli ultimi anni, caratterizzati da una crisi di so-stenibilità della sanità pubblica e dalla vertiginosacrescita del contenzioso medico-legale, diverse

istituzioni e organizzazioni hanno realizzato in-dagini ed eventi per valutare l’impatto economicodella medicina difensiva e formulare svariate pro-poste per arginare il fenomeno (Box 1).Nel marzo 2013 la Fondazione Gimbe ha lanciatoil progetto Salviamo il nostro Ssn [2], di cui la CartaGimbe per la Tutela della Salute e del Benessere dei Cit-tadini Italiani [3] rappresenta il documento pro-grammatico. Considerato che l’art. 25 della CartaGimbe afferma che “la pratica della medicina di-fensiva deve essere contrastata con informazioni eazioni a tutti i livelli, aumentando la consapevo-lezza sociale dei rischi e dei costi che genera”,viene qui riportata la posizione istituzionale dellaFondazione sulla medicina difensiva.

1.IL SOVRAUTILIZZO DI SERVIZI E PRESTAZIONI SANITARIE: QUALI DETERMINANTI?

L’enorme impatto economico della medicina di-fensiva stimato da Agenas – così come da altre in-dagini riportate nel Box 1 – è riferito all’overuse diservizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappro-priate: farmaci, test diagnostici, visite specialistiche,ricoveri. Tuttavia, il sovrautilizzo non consegueesclusivamente alla medicina difensiva, ma a numerose determinati tra loro sinergiche (Figura 1) che devono essere tenute in considera-zione per fronteggiare adeguatamente il fenomeno.

I Q

UA

DER

NI

DI

18


I Q

UA

DER

NI

DI

19

Omceo Provincialedi Roma

Cosmec

Chi si difende da chi? E perché? I dati della prima ricerca nazionale sulla medicina difensivaRoma, 23 novembre 2010• Estensione nazionale di un’analoga indagine già realizzata a livello provinciale dall’Omceodi Roma nel 2008, pubblicata nel rapporto La medicina difensiva in Italia in un quadro compa-rato: problemi, evidenze e conseguenze.

• Indagine svolta su un campione rappresentativo di 2.783 medici.• Percezione dei medici: il 78,2% dei medici si sente più a rischio di ricevere un esposto o una denuncia rispetto al passato e il 65,4% si sente sotto pressione nella pratica clinicaquotidiana.

• Stima dell’impatto economico: 11,8% della spesa sanitaria, ovvero quasi 13 miliardi di eurosprecati ogni anno per test diagnostici, farmaci, visite specialistiche e ricoveri verosimilmenteinappropriati.

La medicina difensiva in tempi di crisi: qualcosa che il Paese può ancora permettersi? Roma, 14-15 maggio 2013In occasione del convegno vengono formulate diverse proposte:• Maggiore attenzione agli aspetti di relazione e comunicazione tra medico e paziente, sia durante la formazione di base che attraverso l’Ecm.

• Promozione del ricorso alla conciliazione in caso di errori medici.• Utilizzo di strumenti volti a monitorare la congruenza delle scelte cliniche.• Sviluppo di linee guida e raccomandazioni cliniche che definiscano l’approccio diagnosticopiù corretto e pattern clinici condivisi, evitando ridondanze ed esami inutili.

Cineas

Cimo

Cassa di assistenzaintegrativadei giornalistiitaliani (Casagit)

Troppa sanità fa male: appropriatezza prescrittiva ai tempi della medicina difensivaRoma, 25 novembre 2014Il convegno è dedicato all’inappropriatezza, che include anche tutti gli esami inutili generatidalla medicina difensiva, oltre ai ricoveri dei malati cronici che necessiterebbero di assistenzasul territorio, al ricorso a farmaci falsamente innovativi ma esageratamente costosi, alle disuguaglianze che alimentano sprechi.

Università di Roma Tor Vergata,Ceis

Medicina difensiva. Un problema per il futuro dell’assistenza sanitaria tra regole che la inducono e regole che la riduconoRoma, 18 dicembre 2014Nel ribadire un impatto della medicina difensiva per oltre 10 miliardi di euro, in occasione del convegno si propone di: • Procedere a un radicale ripensamento della responsabilità professionale fondata sull’atto medico e sul rapporto medico-paziente.

• Ricostruire il sistema intorno al nuovo paradigma di prestazione dei servizi sanitari, soprat-tutto ospedalieri, come servizi integrati in organizzazioni complesse, considerando l’erroremedico non necessariamente in termini di colpa, ma come un rischio insito nell’attività.

Box 1 Indagini, studi ed eventi sulla medicina difensiva in Italia (2010-2014)

Le assicurazioni in sanità: una soluzione condivisa è possibileMilano, 24 settembre 2013• Il convegno presenta le Indicazioni sulla scelta della polizza responsabilità civile professionale per

operatori sanitari: un vademecum per medici e personale sanitario che chiarisce le definizionitecniche fornendo strumenti per stipulare consapevolmente il contratto di RC professionale.

• Alle compagnie assicuratrici viene proposto tramite l’Associazione nazionale fra le impreseassicuratrici (Ania) di dedicare il 10% dei fondi destinati alla Fondazione Ania per la sicurezzastradale ad attività di formazione e prevenzione del rischio clinico.

Responsabilità medica nella società che cambiaOristano, 10 maggio 2014; Lamezia Terme, 16 maggio 2014; Salerno, 5 giugno 2014; Spoleto, 6 ottobre 2014Vengono proposte diverse strategie per superare le logiche di conflittualità, evitando il ricorsoai tribunali per risolvere i contenziosi tra medici e pazienti:• Creare compagnie di tipo mutualistico possedute da ospedali (o enti pubblici).• Porre un tetto alle richieste di risarcimento.• Adottare un sistema no blame per risarcire il paziente di fronte all’evento avverso senza ne-cessariamente trovare la colpevolezza del medico; tale sistema potrebbe essere finanziato ri-ducendo del 10% i costi della medicina difensiva (stimati tra 10 e 14 miliardi di euro)liberando le risorse necessarie a coprire rischi e risarcimenti.

• Promuovere la prevenzione del danno, attraverso la riduzione dei rischi grazie al sistema del risk management.


Nel progetto Salviamo il nostro Ssn, la Fonda-zione Gimbe ha tradotto e adattato al contestoitaliano la tassonomia sugli sprechi in sanità diDon Bervick et al. [4] (Tabella 1), che non pre-vede una voce specifica per la medicina difensiva,ma la considera una determinante della Catego-ria 1 (Sovrautilizzo di servizi e prestazioni sanita-rie inefficaci e inappropriate).L’espansione della medicina difensiva è avvenutain un contesto culturale, professionale e socialecondizionato dall’imperativo more is better: infatti,

i sistemi sanitari di tutti i Paesi industrializzati sisono progressivamente ipertrofizzati per offrire unnumero sempre maggiore di prestazioni diagno-stico-terapeutiche, che incrementano la spesa sa-nitaria e aumentano la soddisfazione di cittadinie pazienti, spesso senza migliorarne lo stato di sa-lute. Inoltre, gli stessi sistemi sanitari hanno co-struito perverse logiche di finanziamento e in-centivazione di erogatori e professionisti, basatesulla produzione e non sull’appropriatezza delleprestazioni.

I Q

UA

DER

NI

DI

20

Figura 1 Le determinanti del sovrautilizzo di servizi e prestazioni sanitarie

OVERUSE

MEDICINADIFENSIVA

CONFLITTIDI INTERESSE

TURNOVERDELLE TECNOLOGIE

ASPETTATIVEDEI PAZIENTI

MEDICALIZZAZIONEDELLA SOCIETÀ

MODALITÀDI FINANZIAMENTOE INCENTIVAZIONE

ORIENTAMENTOGIUDIZIARIO


Dal canto loro i medici, ispirati dal modello ip-pocratico, avvertono il dovere professionale diaiutare i pazienti sfruttando l’intero armamentarioa loro disposizione, perché morte e malattia de-vono sempre essere combattute a ogni costo. Tut-tavia, bisogna riconoscere che decisioni e pre-scrizioni non sono immuni da conflitti diinteresse oggi alimentati da vari fattori [5]: sedu-zioni dell’industria farmaceutica e tecnologica,organizzazioni sanitarie che incentivano la pro-duzione di servizi, reciproca solidarietà tra colleghiche genera offerta e induce domanda. Pertanto, se è indubbio che il timore di conse-guenze medico-legali per aver tralasciato qualcosaspinge i professionisti a prescrivere ogni possibiletest diagnostico e a mantenere un approccio te-rapeutico molto aggressivo, è altrettanto vero chela medicina difensiva configura spesso un legit-timo paravento per giustificare tutte le inappro-priatezze prescrittive. Se così non fosse, i conten-ziosi da eccessi diagnostici e terapeutici nonsarebbero in costante ascesa, testimoniando che lamedicina difensiva, di fatto, non riesce nemmenoa raggiungere il suo obiettivo primario [6]. Questo panorama estremamente variegato ècompletato da sentenze giudiziarie discutibili eavvocati senza scrupoli che contribuiscono a in-crementare il contenzioso medico-legale, a cui ipazienti si aggrappano perché il sistema è incapace

di ridurre le loro aspettative nei confronti di unamedicina mitica e di una sanità infallibile [7]. In-fatti, consistenti evidenze dimostrano che i pa-zienti tendono a sovrastimare i benef ìci e a sot-tostimare i rischi degli interventi sanitari [8]:questo rende insostituibile il ruolo del medico nelfornire al paziente informazioni bilanciate su ri-schi e benef ìci degli interventi sanitari, permet-tendogli di sviluppare aspettative realistiche eprendere decisioni realmente informate, dimi-nuendo il ricorso alla medicina difensiva e i con-seguenti sprechi [9].

2.IL MOVIMENTO LESS IS MORE

Per combattere il sovrautilizzo di servizi e pre-stazioni sanitarie, complesso fenomeno profes-sionale, etico, sociale ed economico, da alcunianni si è progressivamente diffuso a livello in-ternazionale il movimento less is more [10] percontrastare un’idea di salute che si allontanasempre più dal concetto di assenza di malattia ecambiare la visione della medicina e dell’assi-stenza sanitaria.La crescita esponenziale di iniziative e progetti fi-nalizzati a promuovere l’approccio less is more te-stimonia che non si tratta di un episodio isolato,né di una moda temporanea.

I Q

UA

DER

NI

DI

21

Categoria sprechi % Miliardidi euro*

Tabella 1 Impatto degli sprechi sul Servizio sanitario nazionale

Sovrautilizzo di interventi sanitari inefficaci o inappropriati

Frodi e abusi

Costi eccessivi di tecnologie sanitarie e beni/servizi non sanitari

Sottoutilizzo di interventi sanitari efficaci o appropriati

Complessità amministrative

Inadeguato coordinamento dell’assistenza

26 5,72

21 4,62

19 4,18

12 2,64

12 2,64

10 2,20

* 22 miliardi di euro di sprechi/anno calcolati proiettando la stima di Berwick D.M. et al. [4] (20% della spesa sanitaria) sui 110 miliardi di euro di finanziamento pubblico in Italia


Choosing Wisely è una delle iniziative più note:lanciata dall’Abim Foundation in collabora-zione con Consumer Reports nel 2012 [11], hainvitato le società scientifiche statunitensi a pre-disporre, tenendo conto delle evidenze scien-tifiche e del buon senso, un elenco di “cinqueprestazioni sanitarie che medici e pazienti do-vrebbero mettere in discussione perché a rischioelevato di inappropriatezza”, puntando sul re-cupero della relazione medico-paziente per di-scutere della inutilità di queste prestazioni edei rischi associati. Oltre 70 società scientifichehanno pubblicato le loro liste e altre sono inprocinto di farlo [12]; inoltre Choosing Wisely hainnescato un vivace dibattito sul possibile im-patto clinico, economico e sociale dell’iniziativa[13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. In Italia una inizia-tiva analoga, estesa anche a società scientifichenon mediche, è stata lanciata da Slow Medicine[20] con il progetto Fare di più non significa faremeglio [21].Il British Medical Journal, sulla scia di un numeromonografico pubblicato nel 2002 [22], ha lan-ciato la campagna Too Much Medicine [23] persensibilizzare professionisti e pazienti sui rischiper la salute e sullo spreco di risorse conseguentiall’eccesso di medicalizzazione [24]; tutti gliarticoli pubblicati sulla rivista sono archiviati inuna sezione dedicata [25]. Jama Internal Medicine (già Archives of Internal Me-dicine) nella sezione Less is more raccoglie evi-denze per dimostrare che “meno sanità mi-gliora la salute” [26]: a oggi sono stati pubblicati161 articoli [27].La conferenza internazionale sull’overdiagnosis,lanciata nel 2013 dal Dartmouth Institute forHealth Policy and Clinical Practice, è giunta alla3ª edizione, quest’anno ospitata dai National In-stitutes of Health [28] con il supporto di presti-giose organizzazioni internazionali, tra cui ilCentre for Evidence-based Medicine di Oxforde il British Medical Journal [29].Altre iniziative internazionali condividono lapreoccupazione che la sanità di oggi prevede

“troppa medicina e poca assistenza” [30]: Mini-mally Disruptive Medicine [31, 32], Right Care Al-liance [33], Do No Harm Project [34].

Il movimento less is more affonda le radici su treprincìpi fondamentali che dovrebbero essere con-divisi tra tutti gli attori della sanità:essere consapevoli che test diagnostici e tratta-menti inappropriati causano danni reali;integrare le migliori evidenze scientifiche nelledecisioni cliniche, rispettando preferenze easpettative del paziente;ottimizzare le scarse risorse disponibili, ridu-cendo gli sprechi.

2.1. Essere consapevoli che test diagnosticie trattamenti inappropriati causano danni reali

Accanto alla ragionevole certezza che tutti i trat-tamenti (farmacologici e non) possono causare ef-fetti avversi anche molto gravi, il sovrautilizzo ditest diagnostici, seppur minimamente invasivi,può determinare complicanze anche severe. Per tale ragione è stato proposto di rimodulareil motto primum non nocere, ritenuto obsoletoperché il livello di rischio del paziente, maipari a zero, deve essere sempre valutato in re-lazione ai potenziali benef ìci degli interventisanitari prescritti ed erogati. First do no netharm può essere una ragionevole evoluzionedel motto [35], a patto di interpretarlo semprenel contesto dei princìpi morali e dell’auto-nomia del paziente nell’esprimere le sue pre-ferenze. Probabilmente è questa la motiva-zione per cui gli eccessi diagnostici eterapeutici (overdiagnosis e overtreatment), inparte generati dalla medicina difensiva e oggicausa di una consistente quota di sprechi, nonriescono ad abbattere il contenzioso medico-legale, ma determinano paradossalmente il loroprogressivo e costante aumento.Ad esempio, i test di imaging aumentano i rischida radiazioni (infertilità, cancro) e, attraverso il fe-nomeno dell’overdiagnosis, comportano ulteriori

I Q

UA

DER

NI

DI

22


interventi diagnostico-terapeutici non necessari,che a loro volta aumentano i rischi per il pazientee i costi per la sanità. L’overdiagnosis, “epidemiamoderna” [36], si verifica quando in soggettiasintomatici viene diagnosticata una malattia chenon sarà mai sintomatica, né causa di mortalitàprecoce. Nel senso più ampio del termine, l’overdiagnosis include tutte quelle situazioni checontribuiscono a etichettare come malate le per-sone sane, con problemi lievi e/o a basso ri-schio: l’eccesso di medicalizzazione, gli inter-venti terapeutici non necessari (overtreatment), lamodifica delle soglie diagnostiche delle malattie,l’invenzione di nuove entità patologiche (diseasemongering). Oggi sono numerose le patologie perle quali è stata documentata overdiagnosis: per al-cune di queste le evidenze sono preliminari e inparte speculative, per altre invece più robuste edefinitive [37] (Box 2).Anche se il driver fondamentale è costituito dalprogresso tecnologico, numerosi fattori contri-buiscono al fenomeno della overdiagnosis: l’evolu-zione delle tecnologie diagnostiche che permet-

tono di identificare anomalie anche minime, gliinteressi dell’industria, la continua espansionedelle definizioni di malattia, la definizione dinuove entità patologiche, l’orientamento dell’au-torità giudiziaria a condannare l’underdiagnosis,ma non l’overdiagnosis, i sistemi sanitari che in-centivano la medicalizzazione, la percezione so-cio-culturale che more is better e che la diagnosiprecoce è scevra di rischi.Nella pratica sono quattro le situazioni che con-tribuiscono ad alimentare il fenomeno dell’over-diagnosis.1.Screening in soggetti asintomatici. Consi-stenti evidenze scientifiche dimostrano che gliscreening oncologici identificano numerose le-sioni non evolutive che non diventeranno maisintomatiche, né saranno causa di mortalità pre-coce: si tratta delle cosiddette pseudo-diseases o inconsequential diseases. Infatti, contrariamentealla percezione sociale che i tumori sono sem-pre malattie gravi e fatali, alcune neoplasie re-grediscono spontaneamente, non progredisconoo crescono così lentamente che il paziente

I Q

UA

DER

NI

DI

23

Asma Il 30% dei “pazienti” etichettati come asmatici potrebbero non essere affettidalla malattia e il 66% potrebbero non necessitare di alcuna terapia.

Carcinoma mammario Sino a un terzo dei tumori identificati dallo screening potrebbero essere sovradiagnosticati.

Carcinoma tiroideo

Carcinoma polmonare

Carcinoma prostatico

Diabete gestazionale

Embolia polmonare

La maggior parte dei casi che contribuiscono all’aumento dell’incidenza potrebbero essere sovradiagnosticati.

Almeno il 25% dei tumori identificati dallo screening potrebbero essere sovradiagnosticati.

Un tumore identificato con l’antigene prostatico specifico (PSA) ha un rischiodel 60% almeno di essere sovradiagnosticato.

L’espansione della definizione classifica come malata almeno una donna gravidasu cinque.

L’aumentata sensibilità dei test diagnostici identifica emboli sempre più piccoli che potrebbero non richiedere terapia anticoagulante.

Una controversa definizione classifica un soggetto su 10 come malato; notevoli preoccupazioni rispetto all’overdiagnosis di molti anziani.

Ipercolesterolemia Sino all’80% dei soggetti con colesterolo quasi normale in trattamento permanente con statine potrebbero essere sovradiagnosticati.

Osteoporosi L’espansione della definizione di malattia si traduce nel fatto che molte donne a basso rischio trattate farmacologicamente hanno rischi superiori ai benef ìci.

Box 2 Esempi di overdiagnosis

Insufficienza renale cronica


muore con il tumore e non per il tumore. Que-sti dati sono confermati da studi autoptici cherilevano nella popolazione generale un’elevataprevalenza di neoplasie subcliniche (mammella,prostata, tiroide) che accompagnano il pazientesino alla morte in maniera assolutamente silente.Analogamente, uno screening cardiologico insoggetti asintomatici e/o a basso rischio può de-terminare una overdiagnosis di aterosclerosi co-ronarica con conseguente overtreatment.

2.Aumentata sensibilità dei test diagnostici insoggetti sintomatici. Il progresso tecnologicoha determinato un progressivo aumento dellasensibilità analitica sia dei test di laboratorio, ingrado di rilevare concentrazioni sieriche sem-pre più basse, sia di quelli di imaging, capaci diidentificare lesioni sempre più piccole. Questaevoluzione, se da un lato ha portato a valoriprossimi al 100% la sensibilità dei test diagno-stici (capacità di identificare i veri malati), dal-l’altro ne ha enormemente diminuito la speci-ficità (capacità di escludere i soggetti sani). In altre parole, se è sempre meno probabile cheun test diagnostico risulti falsamente negativoin soggetti malati, il numero di falsi positivi cre-sce parallelamente all’evoluzione tecnologica. Di conseguenza vengono diagnosticate patolo-gie sempre più lievi che vengono trattate congli stessi approcci terapeutici delle forme mo-derate-severe, contribuendo a sovrastimare l’ef-ficacia dei trattamenti.

3.Overdiagnosis incidentale. La diffusione indi-scriminata delle tecniche di imaging che esplo-rano addome, torace, pelvi, testa e collo identi-fica lesioni incidentali in oltre il 40% deisoggetti sottoposti ai test diagnostici per altre in-dicazioni. Considerato che la maggior partedei cosiddetti incidentalomi sono lesioni benignee che solo un numero molto esiguo di pazientitrae beneficio dalla diagnosi incidentale di untumore maligno, la maggior parte di soggettisperimenta ansia ed effetti collaterali conse-guenti a ulteriori test diagnostici e terapie peruna anormalità che non avrebbe mai causato al-

cun problema o per la quale una diagnosi pre-coce non migliora comunque l’esito. Comedimostrano vari studi, il rapido incremento nel-l’incidenza di alcune neoplasie maligne (mela-noma, carcinoma della tiroide e della prostata),contrapposto a tassi di mortalità relativamentestabili, rappresenta una suggestiva conseguenzadell’overdiagnosis, dovuta sia allo screening sia al-l’identificazione di incidentalomi [38].

4.Ampliamento dei criteri diagnostici dellemalattie. La continua modifica dei criteri dia-gnostici di numerose malattie contribuisce a in-crementare il numero di soggetti malati, tantoche oggi l’intera popolazione anziana risulta af-fetta da almeno una condizione cronica, nono-stante goda di ottima salute. L’ampliamento deicriteri diagnostici riguarda sia malattie asinto-matiche, come l’osteoporosi, sia condizionicome le disfunzioni sessuali femminili, dovesemplici problemi comportamentali vengonoclassificati come malattie, identificando nuoveentità nosografiche (diseases mongering [39]).Ampliando le definizioni di malattia e abbas-sando i valori soglia, soggetti a basso rischio ocon problemi molto lievi vengono etichettaticome malati: considerato che in queste popo-lazioni si riducono i potenziali benef ìci deitrattamenti, aumenta la possibilità che il loroprofilo rischio/beneficio sia sfavorevole. Ad esempio, molti soggetti trattati a lungo ter-mine per valori di colesterolo quasi nella normao per una osteoporosi near-normal non speri-menteranno mai l’evento (sindrome corona-rica acuta, frattura) che costituisce l’obiettivo deltrattamento. La modifica dei criteri diagnosticidelle malattie viene effettuata da panel di espertidi organizzazioni e società scientifiche chemantengono relazioni finanziarie con l’industriafarmaceutica e tecnologica [40], che a sua voltatrae diretto beneficio dall’espansione del pool dipazienti potenzialmente trattabili [41]. Dalcanto suo, l’industria mantiene ben salda l’in-fluenza sui medici e sulla società, grazie al fi-nanziamento di organizzazioni professionali,

I Q

UA

DER

NI

DI

24


associazioni di pazienti, fondazioni di ricerca,campagne di sensibilizzazione sulle malattie,iniziative di formazione continua.

Le legittime preoccupazioni sulle conseguenzedell’overdiagnosis non escludono la consapevo-lezza che ancora oggi molti pazienti non hannoaccesso a tecnologie diagnostico-terapeutiche ne-cessarie a mantenere e migliorare il proprio sta-tus di salute. Tuttavia, in questo momento parti-colarmente critico per la sostenibilità della sanitàpubblica è indispensabile recuperare risorse spre-cate nell’erogazione di prestazioni sanitarie e ser-vizi inappropriati e potenzialmente dannosi.

2.2. Integrare le migliori evidenze nelle decisioni cliniche, rispettando le preferenze del paziente

Evidence-based medicine (Ebm) e processo de-cisionale condiviso (Pdc) sono due competenzeprofessionali indispensabili per migliorare la qua-lità dell’assistenza, ottimizzare l’utilizzo delle ri-sorse e migliorare l’esperienza di cura dei pazienti,ma la loro potenziale sinergia continua a esseresottovalutata [42]. Se l’Ebm “inizia e finisce conil paziente” [43], secondo il movimento less is moreil medico – dopo aver identificato e valutato lemigliori evidenze disponibili e averle integratecon la sua esperienza – deve definire attraverso ilPdc un percorso di cura individualizzato, tenendoconto delle migliori evidenze scientifiche, valu-tando le condizioni cliniche del paziente e ri-spettandone preferenze e valori. Le evidenzescientifiche devono sempre orientare la scelta ditest diagnostici e trattamenti perché, nonostanteil fascino delle innovazioni tecnologiche e far-macologiche, poche di queste novità hanno unreale impatto sulla salute [44]. Ovviamente nes-suna fiducia incondizionata nelle evidenze, siaperché l’efficacia di almeno il 50% degli interventinon è mai stata adeguatamente valutata [45], siaperché i pazienti inseriti nelle sperimentazioni cli-niche hanno caratteristiche troppo diverse da

quelli assistiti nel mondo reale [46, 47] e la valu-tazione della loro generalizzabilità è molto com-plessa [48]. Il Pdc viene fortemente sostenuto perché i me-dici hanno l’obbligo etico di coinvolgere i pa-zienti nelle decisioni terapeutiche consideratoche sono proprio loro – insieme a familiari e ca-regiver – a “subire le conseguenze” di queste de-cisioni. Inoltre, le evidenze dimostrano che unmaggiore coinvolgimento dei pazienti li rendepiù informati e consapevoli nel valutare rischi ebenef ìci delle diverse opzioni terapeutiche, oltreche più soddisfatti delle consultazioni cliniche, an-che se non conosciamo ancora l’impatto del Pdcsugli esiti assistenziali [49]. Il Pdc ha due obiettivi fondamentali: fornire ai pa-zienti informazioni complete sul profilo rischi-benefìci delle diverse opzioni terapeutiche e con-siderare nel processo decisionale i loro valori eloro preferenze. Quando il medico propone al paziente le possi-bili opzioni terapeutiche si assiste spesso a un di-sallineamento delle aspettative: in condizioni cri-tiche tutti i pazienti hanno soprattutto bisogno disperanza, che assume la fisionomia di un nuovofarmaco, di un intervento chirurgico sperimen-tale, di terapie non convenzionali, di ulterioriconsulti. Il medico si trova spesso impreparato agestire queste esigenze della persona malata e,non riuscendo a mettere in campo l’empatia, nongli resta che prescrivere con il solo obiettivo dirassicurare il paziente, oggi sempre più vittima divenditori di speranze senza scrupoli.In realtà, viene spesso ignorato che la persuasionedel paziente rappresenta una componente essen-ziale della moderna pratica clinica: secondo Shawed Elger [50], i medici che vogliono persuadereil paziente con modalità evidence-based dovrebberoassicurarsi di:rimuovere i preconcetti del paziente al fine disgombrare il campo e cogliere le sue reali aspet-tative;fornire informazioni evidence-based sui benef ìcie i rischi degli interventi sanitari;

I Q

UA

DER

NI

DI

25


offrire un’interpretazione razionale di questeinformazioni, incluse le proprie convinzionisulla migliore decisione;utilizzare la razionalità, pur facendo leva sullasfera emotiva del paziente;evitare di generare nuovi preconcetti;essere sensibili al cambiamento delle preferenzedel paziente, perché una persuasione efficacepuò modificare le sue prospettive.

La persuasione è uno strumento molto potenteche il medico deve utilizzare con grande profes-sionalità: infatti, se non utilizza le migliori evi-denze scientifiche disponibili o se non mantieneun atteggiamento di trasparenza, la persuasioneetica rischia di sfociare in manipolazione pater-nalistica. Peraltro, in un momento in cui gli spre-chi conseguenti all’overuse e all’underuse erodonopesantemente le risorse del Ssn, una evidence-ba-sed persuasion, oltre a rinforzare l’alleanza paziente-medico, migliora l’appropriatezza delle scelte deipazienti, riduce il consumismo sanitario e il con-tenzioso medico-legale, offre un contributo rile-vante nel ridurre gli sprechi e, in ultima analisi, nelmigliorare la sostenibilità dei sistemi sanitari.

2.3. Ottimizzare le scarse risorse disponibiliriducendo gli sprechi

Le determinanti del sovrautilizzo di servizi e pre-stazioni sanitarie (Figura 1) hanno progressiva-mente generato un’involuzione dell’obiettivo delSsn, che oggi finisce per identificarsi con l’eroga-zione di servizi e prestazioni sanitarie, a dispettodi quanto sancito dalla legge 833/1978 che lo isti-tuiva per “promuovere, mantenere, e recuperare lasalute fisica e psichica di tutta la popolazione”. Chi spalleggia la non sostenibilità del Ssn è con-sapevole che il mercato della sanità è regolatodall’offerta di servizi e prestazioni sanitarie ingrado, al tempo stesso, di modulare e soddisfarela domanda dei cittadini: da un lato inducendo iconsumi (professionisti, Aziende sanitarie), dal-l’altro attuando il razionamento implicito (poli-

tica sanitaria). Questo equilibrio continua a so-pravvivere indisturbato, sia perché il finanzia-mento di servizi e prestazioni sanitarie si basa sucriteri quantitativi che non tengono conto dellaloro efficacia e appropriatezza, sia perché la sod-disfazione dei cittadini costituisce un potentestrumento di consenso elettorale. Tuttavia, oggiche il tema della sostenibilità irrompe prepoten-temente sulla scena, l’equilibrio offerta-domandarischia di saltare perché l’involuzione del Ssn hagenerato una ipertrofia di strutture e servizi e unlivello di inappropriatezza di prestazioni che il fi-nanziamento pubblico non è più in grado dimantenere.Se è vero che i tagli lineari alla sanità rischiano dierodere il diritto costituzionale alla tutela della sa-lute, la consapevolezza che le risorse non sono in-finite deve indurre a limitare gli sprechi, limitandointerventi sanitari inefficaci e inappropriati permantenere la qualità dell’assistenza e contribuirealla sostenibilità del Ssn. In questo processo, oltrea promuovere tutti gli interventi di prevenzionenon medicalizzata, inclusi quelli volti a modificarei determinanti sociali della salute, è indispensabilediffondere l’approccio less is more che oggi sem-bra l’unica strada per raggiungere il triplice obiet-tivo che tutti i sistemi sanitari dovrebbero perse-guire: migliorare l’esperienza di cura del paziente,migliorare lo stato di salute delle popolazioni e ri-durre il costo pro-capite per la spesa sanitaria[51]. Infatti, secondo il principio di giustizia di-stributiva, se l’etica del razionamento appartienealla politica, l’etica della riduzione degli sprechi èlegata anche alla professionalità dei medici, con leloro prescrizioni diagnostico-terapeutiche [52]. Diconseguenza, guidati da un equilibrato mix di evi-denze e buonsenso, i medici dovrebbero collabo-rare con le istituzioni per identificare gli interventisanitari inefficaci, inappropriati e dal low value, cheriducono l’efficacia dell’assistenza, aumentano ilrischio clinico per i pazienti e determinano un in-gente spreco di risorse [53, 54, 55, 56]. E quandole evidenze scientifiche non supportano le ri-chieste del paziente, il medico ha sempre il dovere

I Q

UA

DER

NI

DI

26


etico di rifiutarle per contribuire a riformularel’imperativo socio-culturale more is better – che hatrasformato il cittadino/paziente in consumatore– in less is more, vessillo di una medicina parsi-moniosa [57].

CONCLUSIONI

Nella sua estrema complessità la medicina difen-siva è solo una delle determinanti del sovrautilizzodi servizi e prestazioni sanitarie, fenomeno con-seguente alle variabili interazioni tra numerose ca-tegorie di stakeholder in sanità (Figura 1). Diconseguenza, qualunque soluzione proposta perarginare il fenomeno della medicina difensivanon può prescindere dalla necessità di interventi

sociali e culturali di sistema, in particolare dalla re-sponsabilità pubblica di informare adeguatamentei cittadini sull’efficacia, sicurezza e appropriatezzadegli interventi sanitari. Le tristi vicende del me-todo Di Bella e di Stamina rappresentano, infatti,solo la punta dell’iceberg di quell’asimmetriainformativa tra il mondo della ricerca e quellodella sanità, che genera aspettative irrealistichedei cittadini nei confronti di una medicina miticae di una sanità infallibile. In ogni caso, nel per-correre la lunga e faticosa strada tracciata dal mo-vimento less is more, occorre sempre ricordareagli innumerevoli scettici e detrattori che: “L’ar-ticolo 32 della Costituzione tutela il diritto alla sa-lute dei cittadini italiani, ma non garantisce loroun accesso illimitato e indiscriminato a servizi eprestazioni sanitarie” [3].

BIBLIOGRAFIA1. Atti Parlamentari XVI Legislatura. Camera dei Deputati.

Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori incampo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitariregionali. Relazione conclusiva: Roma, 22 gennaio 2013.Disponibile a: http://documenti.camera.it/_dati/leg16/lavori/documentiparlamentari/indiceetesti/022bis/010/INTERO.pdf. Ultimo accesso: 8 marzo 2015

2. Fondazione Gimbe. Salviamo il Nostro Ssn. Disponibile a:www.salviamo-SSN.it. Ultimo accesso: 8 marzo 2015

3. Carta Gimbe per la Tutela della Salute e del Benesseredei Cittadini Italiani. Ver. 1.2 del 18 dicembre 2014.Disponibile a: www.gimbe.org/carta. Ultimo accesso: 8marzo 2015

4. Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating waste in UShealth care. Jama 2012;307:1513-6

5. Heath I.Overdiagnosis: when good intentions meetvested interests—an essay by Iona Heath. BMJ2013;347:f6361

6. Greenberg J, Green JB. Over-testing: why more is notbetter. Am J Med 2014;127:362-3

7. Smith R. The NHS: possibilities for the endgame. Thinkmore about reducing expectations. BMJ 1999;318:209-10

8. Hoffmann TC, Del Mar C. Patients’ expectations of thebenefits and harms of treatments, screening, and tests: asystematic review. Jama Intern Med 2015;175:274-86

9. Korenstein D. Patient perception of benefits and harms:the achilles heel of high-val

i UADERNI MONITOR • 2015 · 2017. 6. 23. · I Q U A D E R N I DI 2 Quaderno di Monitor • 2015...

Documents

Transcript of i UADERNI MONITOR • 2015 · 2017. 6. 23. · I Q U A D E R N I DI 2 Quaderno di Monitor • 2015...