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I Sistemi Sanitariinfluenza sullo stato di salute della comunità

Prof. Plinio Fabiani20/11/2008

Facoltà di Psicologia

Corso di Medicina Sociale

L’evoluzioneUn sistema sanitario è l’insieme delleorganizzazioni, delle istituzioni e dellerisorse dedicate alla produzione di azionisanitarie.WHO, The World Health Report 2000, Health Sistems: improvingperformance www.who.int

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La rivoluzione industriale ha cambiatol’assetto demografico e sociale dellenazioni ed ha creato nuove esigenze

Sviluppo della popolazione,Urbanizzazione, Capitalisti,

Proletariato

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La Rivoluzione industriale

Stimolo formidabile per la nascita e sviluppodella sanità pubblica moderna

Gli stati iniziano ad assumersi la responsabilitàdi garantire

Lotta alla povertà e malattie

Bonifica delle città

Tutela assistenziale

Bismark

1883 istituzione l'assicurazione obbligatoria controle malattie (2/3 operai, 1/3 imprenditori)

1885 legge per l’istituzione di assicurazione controgli infortuni sul lavoro completamente a carico deidatori di lavoro

1889 legge per pensione a invalidi ed anziani

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Germania

• 88% della popolazione AssicurazioniSociali,

• 9% Assicurazioni Private,• 2% assistenza sanitaria gratuita,• 1% scoperto

Assicurazione sociale

Obbligatoria per i redditi <€40.500/anno

Scelta traAssicurazione sociale eAssicurazione privata

se >€40.500/anno

Chi raccoglie i soldiI Fondi malattia raccolgono e gestiscono

direttamente le quote versate dagliaderenti.

Le contribuzioni, al sistema di AS o AP, sonoobbligatorie.

I Fondi malattia sono attualmente 453, maall’inizio degli anni ’90 erano più di 1200!!!

I Fondi malattia assicurano 72 milioni dipersone, mentre le 52 compagnie diassicurazione private coprono circa 7 milionie 100 mila cittadini.

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La seconda guerra mondiale fanascere una nuovaconsapevolezza sociale

William Beveridge

1939 Churchill incarica Beveridge, economista, diridisegnare il welfare britannico

1942 viene presentato il Beveridge report, cheprevede l’istituzione del NHS

1948 Il NHS UK ha il compito di assicurare ilmiglioramento dello stato fisico e mentale dellapopolazione, nonché la prevenzione la diagnosi e lacura delle malattie, garantendo un’adeguataallocazione delle risorse

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Principi del NHS di Beveridge

• universalità di accesso basata sulla cittadinanza

• finanziamento del sistema attraverso la fiscalitàgenerale

• gratuità delle prestazioni nel punto di erogazione

Beveridge: chiara evoluzione delmodello Bismark

• Bismark– Il concetto di

assicurazione siassocia a quello dirisarcimento del danno

• Beveridge– Promozione della

salute– Integrazione diversi

livelli assistenziali– Finanziamento

assicurato dallo statoattraverso il prelievofiscale

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Sistemi basati su assicurazionisociali e Sistemi Universalistici

• Sistemi basati sulleassicurazioni sociali– Germania,– Svizzera,– Francia,– Spagna,– Olanda,– Giappone

• Sistemi Universalistici– Gran Bretagna– Italia– Grecia– Portogallo– Svezia– Danimarca– Commonwelth

Il sistema sanitario Italiano

• prima fase: dalla fondazione dello statoitaliano alle seconda guerra mondiale

• seconda fase: dalla nascita della repubblica al1978

• terza fase: anni ‘90

• quarta fase: il federalismo e laregionalizzazione

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dalla fondazione dello stato italianoalle seconda guerra mondiale

1888 legge Crispi - Pagliani

DirezioneGenerale di

Sanità

ConsiglioSuperiore

Mediciprovinciali

Consigliprovinciali

Medicicondotti

Ufficialisanitari

Assistenzaai poveri

Francesco Crispi

dalla fondazione dello stato italianoalle seconda guerra mondiale

1888 legge Crispi - Pagliani

• la popolazione raddoppia in 25 anni (33milioni all’inizio del ‘900)

• la mortalità generale scenda dal 26 al 20‰

• la speranza di vita alla nascita sale dai 35anni del 1882 ai 43 del 1901

ma la situazione assistenziale è nel caos…

1934 T.U.LL.SS.

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Società di Mutuo Soccorso

• Il primo maggio del 1877 nasceva aMilano la Società di Mutuo Soccorso traMacchinisti e Fuochisti delle Ferroviedell'Alta Italia, raccogliendo iscrizioni trasoggetti che lavoravano in diverse città nelNord .

L’art. 32 della costituzione(pubblicata dalla Gazzetta Ufficiale del 7 dicembre 1947)

• La Repubblica tutela la salute come fondamentalediritto dell'individuo e interesse della collettività, egarantisce cure gratuite agli indigenti.

• Nessuno può essere obbligato a un determinatotrattamento sanitario se non per disposizione dilegge. La legge non può in nessun caso violare ilimiti imposti dal rispetto della persona umana.

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dalla nascita della repubblicaal 1978

Art.32 della Costituzione

ma in realtà…

• casse mutue e società di mutuo soccorso

• enti ospedalieri

• enti provinciali

1970 istituzione delle regioni

1978 Legge 833 Istituzione del SSN

Legge 833 1978

• 1. (I princìpi). - La Repubblica tutela lasalute come fondamentale dirittodell'individuo e interesse della collettivitàmediante il servizio sanitario nazionale.

• La tutela della salute fisica e psichica deveavvenire nel rispetto della dignità e dellalibertà della persona umana.

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Legge 833 1978

• Il servizio sanitario nazionale è costituito dalcomplesso delle funzioni, delle strutture, deiservizi e delle attività destinati alla promozione, almantenimento ed al recupero della salute fisica epsichica di tutta la popolazione senza distinzionedi condizioni individuali o sociali e secondomodalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadininei confronti del servizio. L'attuazione del serviziosanitario nazionale compete allo Stato, alle regionie agli enti locali territoriali, garantendo lapartecipazione dei cittadini.

Legge 833/78

Lo stato si riserva compiti generali diprogrammazione e finanziamento del sistema

Le regioni garantiscono l’integrazione socio-sanitaria

I comuni gestiscono la USL

USL: 50-200 mila abitanti

uno o più comuni

un comitato di gestione (politico)

Vengono applicati i principi di universalità,finanziamento dalla fiscalità generale,gratuità delle prestazioni

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Stato

Prelievo fiscale

FondoSanitarioNazionale

Regioni

USL

Finanziamento dellaSanità secondo la legge 833 1978

Trasformazione della sanità

• Aumento dell’aspettativa di vita e dellapopolazione anziana

• Aumentata prevalenza delle patologiecronico degenerative

• Sviluppo delle biotecnologie• Diffusa richiesta di servizi e migliori

prestazioni

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Aumento della spesa sanitaria1982-1991

Spesa Sanitaria 1982-1998

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Legge 111 del 1991:

• Scioglimento dei Comitati di Gestione

• Nomina degli Amministratori Straordinari

• Mentre in passato si partiva dall'analisi deibisogni, oggi si parte dal bilancio dello Stato e sivaluta quali sono le risorse disponibili

• A causa delle risorse limitate occorre compiereuna scelta

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anni ‘90

D.Lgs. 502/92 legge di riordino

D.Lgs. 517/93

D.lgs. 229/99 riforma Bindi

Livelli essenziali ed uniformi di assistenza

Funzioni legislative ed amministrative inmateria di sanità alle Regioni

Le USL diventano Aziende

Dir. Generale - Dir. San. - Dir.Amministrativo

Piena responsabilità finanziariadelle Regioni

• Lo scostamento fra fondi ricevuti e spesesostenute dal SS regionale deve essereripianato attraverso– mobilizzazione di fondi regionali– imposizione di tributi regionali

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Ruolo dei Comuni

• perdono ogni ruolo nella gestione delle USL• mantengono funzione di indirizzo e

controllo attraverso la Conferenza deiSindaci

• In caso di manifesta inattuazione del pianolocale possono chiedere la revoca o di nondisporre la conferma del direttore generale

Sistema di finanziamento

• Nel 1995 vengono introdotti i DRG (diagnosticrelated group). In sostanza cambia il sistema difinanziamento degli ospedali in quanto, da allora,l'attività ospedaliera non è più retribuita sulla basedel costo per giornata di degenza (come erasempre avvenuto prima), ma sulla base dellaprestazione erogata, classificata secondo 492categorie omogenee di diagnosi (i DRG appunto),ognuna con uno specifico corrispettivoeconomico.

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Finanziamento del Sistema

Stato

MMG

DistrettiOspedali

Regioni QuotacapitariaQuota

capitaria

DRG

AziendeOspedaliere

ASL

Federalismo in SanitàLegge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3

"Modifiche al titolo V della parte seconda dellaCostituzione”

Completa autonomia regionale nellaorganizzazione e gestione della tutela della salutepur nel rispetto di quanto definito dallo stato inmateria di uniformità di diritti di tutti i cittadini

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Federalismo in sanità

• Graduale discostamento del trasferimento erarialedal dato storico del 2000 fino a completosvincolamento nel 2013, quando le regionipotranno contare solo sulle proprie entrate,integrate per le regioni più “povere” da un fondoperequativo nazionale.

• La tutela della salute entrerà in competizione congli altri settori di competenza regionale

Decreto Legislativo 18 febbraio 2000, n. 56Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell'art. 10 della legge 13.5.1999, n. 133.

Il Sistema Americanole “riforme incrementali”

Riforme parziali, sotto la spinta di interessisettoriali, raramente per iniziativa dei poteri politici

Con ogni riforma si sono create e successivamenteconsolidate aree di protezione che hannocontribuito ad impedire una riforma complessiva

Il risultato è una rigidità inefficienza ed inequità delsistema

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Il Sistema Americanole “riforme incrementali”

1900 Opposizione di AMA, imprenditori e partedel sindacato alla riforma German-style

1935 La grande depressione: Roosvelt emana laSocial Security Act (disoccupazione e vecchiaia).Fioriscono le assicurazioni volontarie dicompagnie no-profit

Seconda Guerra Mondiale: blocco dei salari, gliimprenditori offrono assicurazioni sanitarie

Il Sistema Americanole “riforme incrementali”

1965 Johnson fa approvare Medicare e Medicaid,bloccati dall’assassinio di Kennedy, comeemendamento del Social Security Act

1971 Nixon approva HMO’s come compromessoalla riforma universalistica di Edward Kennedy

Anni ‘90 sconfitta dei Clinton

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Il Sistema Americanole “riforme incrementali”

HMO: forti condizionamenti sull’attivitàprescrittiva dei medici con solo temporaneorallentamento della spesa sanitaria

Riduzione o annullamento dei benefici assicurativiai dipendenti

Riduzioni di concessioni a Medicaid in molti stati

Clima di immensa pressione sui medici e sigliassistiti

Lasituazioneattuale inUSA:

problemidi equità

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Finanziamento del sistema

Assicurazioni pubbliche

• Medicare, per gli anziani

• Medicaid, per poveri – bambini edonne in gravidanza

Assicurazioni privateEssenzialmente si tratta di organizzazioni del

tipo HMO che garantiscono l’assistenzaospedaliera, specialistica ed ambulatorialea fronte di una quota fissa annuale

Sono forme assicurative che non vengonoofferte dal Sistema ma nascono direttamentedentro le industrie.

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La precarizzazione del mercato del lavoro e ilcontenimento dei salari, alla base della crescitaeconomica degli anni ’90, hanno avuto un effettoduplice e contraddittorio sul livello di coperturasanitaria dei cittadini americani.

Se da un lato, infatti, una parte della popolazione abasso reddito ha potuto beneficiare dall’assicurazionebasata sull’impiego grazie all’inclusione nel mondo dellavoro, dall’altro lato i bassi salari hanno determinatoper una buona parte di nuovi lavoratori, loscivolamento in una fascia di reddito troppo alta perpoter usufruire di Medicaid ma insufficiente persostenere i costi di un’assicurazione privata.

Poiché gli anziani godono tutti di Medicare, i nonassicurati (quindi non coperti per l’accesso a nessunservizio sanitario!) sono tutti giovani ma nonpoveri, infatti la > parte di loro ha un reddito annuo di25000$ annui.

Il 18 giugno 1999 l’AMA sottoscrive con altre 6 società scientifiche americane la Dichiarazione a favore della copertura sanitaria universale in America

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La quadratura del cerchio• In un regime di scarse risorse è impossibile

conciliare

Universalità Globalità

Qualità

Sistema americano: tutte le prestazionidi alta qualità ma non per tutti

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Sistemi universalistici: l’equità è ilvalore fondamentale

Sistemi universalistici: l’equità è ilvalore fondamentale